Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - симптоми та лікування

Хронічна обструктивна хвороба легенів (ХОЗЛ) - захворювання, яке набирає обертів, просуваючись у рейтингу причин смерті людей віком від 45 років. За даними за 2020 рік, ця хвороба входить до трійки лідерів смертності населення. Вона знаходиться на третьому місці після ішемічної хвороби серця та інсульту  .

Ця хвороба підступна тим, що основні симптоми хвороби, зокрема, при тютюнопаленні виявляються лише через 20 років після початку куріння. Воно тривала година не дає клінічних проявів і може протікати безсимптомно, однак без лікування непомітно прогресує обструкція дихальних шляхів, яка стає незворотною і веде до ранньої непрацездатності та скорочення тривалості життя в цілому. Тому тема ХОЗЛ є у наші дні особливо актуальною.

Важливо знати, що ХОЗЛ - це первинне хронічне захворювання, у якому важливою є рання діагностика на початкових стадіях, оскільки хвороба має тенденцію до прогресування.

Якщо лікар поставив діагноз «Хронічна обструктивна хвороба легенів (ХОЗЛ)», у пацієнта виникає низки запитань: що це означає, наскільки це небезпечно, що змінити спосіб життя, який прогноз перебігу хвороби?

Отже, хронічна обструктивна хвороба легенів або ХОЗЛ – це хронічне запальне захворювання з ураженням дрібних бронхів (повітроносних шляхів), що призводить до порушення дихання за рахунок звуження просвіту бронхів. З часом у легенях розвивається емфізема. Так називається стан, при якому знижується еластичність легень, тобто їхня здатність стискатися та розширюватися в процесі дихання. Легкі при цьому постійно ніби в стані вдиху, в них завжди, навіть під час видиху, залишається багато повітря, що порушує нормальний газообмін і призводить до розвитку дихальної недостатності.

Поразка дрібних бронхів при ХОЗЛ

Основними причинами захворювання на ХОЗЛ є:

  • вплив шкідливих факторів довкілля;
  • тютюнопаління.

До інших причин відносяться:

  • фактори професійної шкідливості (пил, що містить кадмій, кремній);
  • загальне загрязнення довкілля (вихлопні гази автомобілів, SO 2 , NO 2 );
  • часті інфекції дихальних шляхів;
  • спадковість.

Симптоми хронічної обструктивної хвороби легень

ХОЗЛ – хвороба другої половини життя, що частіше розвивається після 40 років. Розвиток хвороби - поступовий тривалий процес, найчастіше непомітний для пацієнта.

Звернутися до лікаря змушують задишка і кашель - найпоширеніші симптоми захворювання (задишка майже постійна; кашель частий і щоденний, з виділеннями мокротиння вранці).

Типовий пацієнт з ХОЗЛ - людина, що курить 45-50 років, жаловатиметься на часту задишку при фізичному навантаженні.

Кашель - один із ранніх симптомів хвороби. Він часто недооцінюється пацієнтами. На початкових стадіях хвороби кашель має епізодичний характер, але пізніше стає щоденним.

Мокрота також щодо раннього симптому захворювання. На перших стадіях вона виділяється у невеликих кількостях, здебільшого вранці. Характер слизовий. Гнійне рясні мокротиння з'являється під час загострення захворювання.

Задишка виникає більш пізніх стадіях захворювання і відзначається спочатку лише за значної і інтенсивної фізичної навантаженні, посилюється при респіраторних захворюваннях. Надалі задишка модифікується: відчуття нестачі кисню під час звичайних фізичних навантажень змінюється тяжкою дихальною недостатністю і через час посилюється. Саме задишка стає частою причиною для того, щоб звернутися до лікаря.

Коли можна запідозрити наявність ХОЗЛ?

Ось кілька питань алгоритму ранньої діагностики ХОЗЛ:

  • Чи кашляєте Ви щодня кілька разів? Чи турбує це Вас?
  • Чи виникає при відкашлювання мокрота або слиз (часто/щодня)?
  • У Вас швидше/частіше з'являється задишка порівняно з однолітками?
  • Ви старше 40 років?
  • Чи курите Ви і чи доводилося курити раніше?

При позитивній відповіді більш ніж на 2 питання необхідно проведення спірометрії із бронходиляційним тестом. За показником тесту ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≤ 70 визначається підозра на ХОЗЛ.

Патогенез хронічної обструктивної хвороби легень

При ХОЗЛ страждають як дихальні шляхи, так і тканина найлегшого – легенева паренхіма.

Починається захворювання у дрібних дихальних шляхах із закупорки їх слизом, що супроводжується запаленням із формуванням перибронхіального фіброзу (ущільнення сполучної тканини) та облітерації (заростання порожнини).

При патології, що сформувалася, бронхітичний компонент включає:

  • гіперплазію слизових залоз (надлишкове новоутворення клітин);
  • слизове запалення та набряк;
  • бронхоспазм та закупорку дихальних шляхів секретом, що призводить до звуження дихальних шляхів та збільшення їх опору.

Процес гіперплазії слизових оболонок бронхів зі збільшенням їх товщини

Емфізематозний компонент призводить до руйнування кінцевих відділів дихальних шляхів - альвеолярних стінок та підтримуючих структур з утворенням значно розширених повітряних просторів. Відсутність тканинного каркасу дихальних шляхів призводить до звуження внаслідок тенденції до динамічного спаду під час видиху, що стає причиною експіраторного колапсу бронхів.

Звуження дихальних шляхів при ХОЗЛ

До того ж, руйнування альвеолярно-капілярної мембрани впливає на газообмінні процеси в легенях, знижуючи їхню дифузну здатність. В результаті цього виникають зменшення оксигенації (кисневого насичення крові) та альвеолярної вентиляції. Відбувається надмірна вентиляція недостатньо перфузованих зон, що призводить до зростання вентиляції мертвого простору та порушення виведення вуглекислого газу СО 2 . Площа альвеолярно-капілярної поверхні зменшена, але може бути достатньою для газообміну у стані спокою, коли ці аномалії можуть виявлятися. Однак при фізичному навантаженні, коли потреба в кисні зростає, якщо додаткових резервів газообмінних одиниць немає, виникає гіпоксемія - брак вмісту кисню в крові.

Гіпоксемія, що з'явилася при тривалому існуванні у пацієнтів з ХОЗЛ включає ряд адаптивних реакцій. Пошкодження альвеолярно-капілярних одиниць спричиняє підйом тиску в легеневій артерії. Оскільки правий шлуночок серця в таких умовах повинен розвивати більший тиск для подолання збільшеного тиску в легеневій артерії, він гіпертрофується та розширюється (з розвитком серцевої недостатності правого шлуночка). Крім того, хронічна гіпоксемія здатна викликати збільшення еритропоезу, який згодом збільшує в'язкість крові та посилює правошлуночкову недостатність.

Класифікація та стадії розвитку хронічної обструктивної хвороби легень

Стадії ХОЗЛ

Стадія перебігу ХОЗЛХарактеристикаНайменування та частота
належних досліджень
I. легкаХронічний кашель
та продукція мокротиння
зазвичай, але не завжди.
ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70%
ОФВ1 ≥ 80% належних величин
Клінічний огляд, спірометрія
із бронходиляційним тестом
1 раз на рік. У період ХОЗЛ –
загальний аналіз крові та рентгенографія
органів грудної клітки.
ІІ. середньотяжкаХронічний кашель
та продукція мокротиння
зазвичай, але не завжди.
ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 50%
ОФВ1 < 80% належних величин
Обсяг і частота
досліджень ті ж
III.важкаХронічний кашель
та продукція мокротиння
зазвичай, але не завжди.
ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 30%
≤ОФВ1 < 50% належних величин
Клінічний огляд 2 рази
на рік, спірометрія з
бронходиляційним
тестом та ЕКГ 1 раз на рік.
У період загострення
ХОЗЛ – загальний аналіз
крові та рентгенографія
органів грудної клітки.
IV. вкрай важкаОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70
ОФВ1 < 30% належних величин
ОФВ1 < 50% належних величин
у поєднанні з хронічною
дихальною
або правошлуночковою недостатністю
Обсяг та частота
досліджень ті ж самі.
Сатурація киснем
(SatO2) – 1-2 рази на рік

Ускладнення хронічної обструктивної хвороби легень

Ускладненнями ХОЗЛ є інфекції, дихальна недостатність та хронічне легеневе серце. Також у пацієнтів з ХОЗЛ із більшою частотою зустрічається бронхогенна карцинома (рак легенів), хоча вона не є безпосереднім ускладненням хвороби.

Бронхогенна карцинома

Дихальна недостатність - стан апарату зовнішнього дихання, при якому або не забезпечується підтримка напруги О 2 і 2 в артеріальній крові на нормальному рівні, або воно досягається за рахунок підвищеної роботи системи зовнішнього дихання. Виявляється, головним чином, задишкою.

Хронічне легеневе серце - збільшення та розширення правих відділів серця, яке відбувається при підвищенні артеріального тиску в малому колі кровообігу, що розвинулося, у свою чергу, внаслідок легеневих захворювань. Основною скаргою пацієнтів також є задишка.

Діагностика хронічної обструктивної хвороби легень

Якщо у пацієнтів кашель, виділення мокротиння, задишки, а також були виявлені фактори ризику розвитку хронічної обструктивної хвороби легенів, то у них має передбачатися діагноз ХОЗЛ.

Щоб встановити діагноз, враховуються дані клінічного обстеження (скарги, анамнез, фізикальне обстеження).

При фізикальному обстеженні можуть виявлятися симптоми, характерні для бронхіту, що тривало протікає: «годинного скла» та/або «барабанних паличок» (деформація пальців), тахіпное (прискорене дихання) і задишка, зміна форми грудної клітки (для емфіземи характерна бочкоподібна) рухливість її під час дихання, западіння міжреберних проміжків при розвитку дихальної недостатності, опущення меж легень, зміна перкуторного звуку на коробковий, ослаблене везикулярне дихання або сухі свистячі хрипи, які посилюються при форсованому видиху (тобто швидкому видиху). Тони серця можуть прослуховуватися важко. На пізніх стадіях може місце дифузний ціаноз, виражена задишка, з'являються периферичні набряки. Для зручності захворювання поділяють на дві клінічні форми: емфізематозну та бронхітичну. Хоча у практичній медицині частіше трапляються випадки змішаної форми захворювання.

Аналіз функції зовнішнього дихання

Найважливіший етап діагностики ХОЗЛ – аналіз функції зовнішнього дихання (ФЗД). Він необхідний як визначення діагнозу, але й встановлення ступеня тяжкості захворювання, складання індивідуального плану лікування, визначення ефективності терапії, уточнення прогнозу перебігу хвороби та оцінки працездатності. Встановлення відсоткового співвідношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ найчастіше застосовується у лікувальній практиці. Зменшення обсягу форсованого видиху в першу секунду до форсованої життєвої ємності легких ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 70 % - початкова ознака обмеження повітряного потоку навіть при збереженій ОФВ 1>80% належної величини. Низька пікова швидкість потоку повітря на видиху, що незначно змінюється при застосуванні бронходилятаторів, також говорить на користь ХОЗЛ. При скаргах, що вперше діагностуються, і змінах показників ФВС спірометрія повторюється протягом року. Обструкція визначається як хронічна, якщо вона фіксується не менше 3-х разів на рік (незважаючи на лікування), і діагностується ХОЗЛ.

Моніторування ОФВ 1  – важливий метод підтвердження діагнозу. Спіреометричний вимір показника ОФВ 1 здійснюється багаторазово протягом кількох років. Норма щорічного падіння ОФВ 1 людей зрілого віку перебуває у межах 30 мл на рік. Для пацієнтів з ХОЗЛ характерним показником такого падіння є 50 мл на рік та більше.

Бронхолітичний тест - первинне обстеження, при якому визначається максимальний показник ОФВ 1 , встановлюються стадія та ступінь тяжкості ХОЗЛ, а також виключається бронхіальна астма (при позитивному результаті), обирається тактика та обсяг лікування, оцінюється ефективність терапії та прогнозується перебіг захворювання. Дуже важливо відрізнити ХОЗЛ від бронхіальної астми, так як у цих захворювань, що часто зустрічаються, однаковий клінічний прояв - бронхообструктивний синдром. Однак підхід до лікування одного захворювання відрізняється від іншого. Головна відмінна ознака при діагностиці - оборотність бронхіальної обструкції, яка є характерною особливістю бронхіальної астми. Встановлено, що у людей з діагнозом ХОЗЛ після прийому бронхолітика відсоток збільшення ОФВ 1 - менше 12% від вихідного (або ≤200 мл), а у пацієнтів з бронхіальною астмою він зазвичай перевищує 15%.

Рентгенографія грудної клітки має допоміжне значення, оскільки зміни з'являються лише на пізніх стадіях захворювання.

ЕКГ може виявляти зміни, характерні для легеневого серця.

ЕхоКГ необхідна для виявлення симптомів легеневої гіпертензії та змін правих відділів серця.

Загальний аналіз крові - за його допомогою можна оцінити показники гемоглобіну та гематокриту (можуть бути підвищені через еритроцитоз).

Визначення рівня кисню в крові (SpO 2 ) – пульсоксиметрія, неінвазивне дослідження для уточнення виразності дихальної недостатності, як правило, у хворих із тяжкою бронхіальною обструкцією. Киснева насиченість крові менше 88%, що визначається у спокої, вказує на виражену гіпоксемію та необхідність призначення оксигенотерапії.

Лікування хронічної обструктивної хвороби легень

Лікування ХОЗЛ сприяє:

  • зменшення клінічних проявів;
  • підвищення толерантності до фізичного навантаження;
  • профілактики прогресування хвороби;
  • профілактики та лікування ускладнень та загострень;
  • підвищення якості життя;
  • зниження смертності.

До основних напрямів лікування відносяться:

  • ослаблення ступеня впливу факторів ризику;
  • освітні програми;
  • медикаментозне лікування.

Послаблення ступеня впливу факторів ризику

Відмова від куріння є обов'язковою. Саме це є найефективнішим способом, що знижує ризик розвитку ХОЗЛ.

Виробничі шкідливості також слід контролювати та знижувати їх вплив, застосовуючи адекватну вентиляцію та очищувачі повітря.

Освітні програми

Освітні програми при ХОЗЛ включають:

  • базові знання про захворювання та загальні підходи до лікування із спонуканням пацієнтів до припинення куріння;
  • навчання, як правильно використовувати індивідуальні інгалятори, спейсери, небулайзери;
  • практику самоконтролю із застосуванням пікфлоуметрів, вивчення заходів невідкладної самодопомоги.

Навчання пацієнтів займає значне місце у лікуванні пацієнтів та впливає наступний прогноз (рівень доказовості А).

Метод пікфлоуметрії дає можливість пацієнтові щодня самостійно контролювати піковий обсяг форсованого видиху - показник, що тісно корелює з величиною ОФВ 1 .

Пацієнтам з ХОЗЛ на кожній стадії показані фізичні тренуючі програми з метою збільшення переносимості фізичних навантажень.

Медикаментозне лікування

Фармакотерапія при ХОЗЛ залежить від стадії захворювання, тяжкості симптомів, вираженості бронхіальної обструкції, наявності дихальної або правошлуночкової недостатності, супутніх захворювань. Препарати, які борються з ХОЗЛ, поділяються на засоби для зняття нападу та для профілактики розвитку нападу. Перевагу надають інгаляційним формам препаратів.

Інгаляційне лікування ХОЗЛ

Для усунення рідкісних нападів бронхоспазму призначають інгаляції β-адреностимуляторів короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

Препарати для профілактики нападів:

  • формотерол;
  • тіотропія бромід;
  • комбіновані препарати (беротек, беровент).

Якщо застосування інгаляції неможливе або їх ефективність недостатня, то можливе застосування теофіліну.

При бактеріальному загостренні ХОЗЛ потрібне підключення антибіотиків. Можуть бути застосовані: амоксицилін 0,5-1 г 3 рази на добу, азитроміцин по 500 мг три доби, кларитроміцин СР 1000 мг 1 раз на добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін + клавуланова кислота цефуроксим 750 мг двічі на добу.

Зняттю симптомів ХОЗЛ також допомагають глюкокортикостероїди, які також вводять інгаляційно (беклометазону дипропіонат, флутиказону пропіонат). Якщо ХОЗЛ протікає стабільно, призначення системних глюкокортикостероїдів не показано.

Традиційні відхаркувальні та муколітичні засоби дають слабкий позитивний ефект у пацієнтів з ХОЗЛ.

У важких пацієнтів із парціальним тиском кисню (рО 2 ) 55 мм рт. ст. і менше у спокої показано киснедотерапію.

Прогноз. Профілактика

На прогноз захворювання впливає стадія ХОЗЛ та кількість повторних загострень. При цьому будь-яке загострення негативно позначається на загальному перебігу процесу, тому вкрай бажана якомога більш рання діагностика ХОЗЛ. Лікування будь-якого загострення ХОЗЛ слід розпочинати максимально рано. Важливо також повноцінна терапія загострення, у жодному разі не можна переносити його «на ногах».

Найчастіше люди вирішуються звернутися до лікаря за медичною допомогою, починаючи з II середньої стадії. При III стадії хвороба починає надавати досить сильний вплив на пацієнта, симптоми стають більш вираженими (наростання задишки та часті загострення). На IV стадії відбувається помітне погіршення якості життя, кожне загострення стає загрозою життю. Перебіг хвороби стає інвалідним. Ця стадія супроводжується дихальною недостатністю, не виключено розвитку легеневого серця.

На прогноз захворювання впливає дотримання хворим на медичні рекомендації, прихильність до лікування та здорового способу життя. Продовження куріння сприяє прогресу захворювання. Відмова від куріння призводить до уповільнення прогресування захворювання та уповільнення зниження ОФВ 1 . У зв'язку з тим, що захворювання має прогресуючий перебіг, багато пацієнтів змушені приймати лікарські засоби довічно, багатьом потрібні дози, що поступово зростають, і додаткові засоби в період загострень.

Найкращими засобами профілактики ХОЗЛ є: здоровий спосіб життя, що включає повноцінне харчування, загартовування організму, розумну фізичну активність та виключення впливу шкідливих факторів. Відмова від куріння – абсолютна умова профілактики загострення ХОЗЛ. Наявні виробничі шкідливості при постановці діагнозу ХОЗЛ - достатній привід для зміни місця роботи. Профілактичними заходами також є уникнення переохолоджень та обмеження контактів із хворими на ГРВІ.

З метою профілактики загострень пацієнтам із ХОЗЛ показана щорічна протигрипозна вакцинація. Людям з ХОЗЛ у віці 65 років і старше та пацієнтам при ОФВ 1 < 40% показана вакцинація полівалентною пневмококовою вакциною.