Хронічна ішемія головного мозку - симптоми та лікування

Хронічна ішемія головного мозку - це повільно прогресуюче ураження головного мозку, спричинене хронічною недостатністю мозкового кровообігу. Виявляється комплексом когнітивних, емоційних та рухових порушень. У вітчизняній літературі для позначення хронічної ішемії головного мозку використовується термін "дисциркуляторна енцефалопатія", який вдало відображає патогенез захворювання та включений до вітчизняної класифікації судинних захворювань головного мозку. На останній стадії захворювання розвивається в судинну деменцію.

Хронічна ішемія головного мозку

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) термін "дисциркуляторна енцефалопатія" відповідає синдром хронічної ішемії головного мозку. Цей термін є патофізіологічним, відсутній у "Неврологічному додатку до МКБ-10" та практично не використовується у міжнародній клінічній літературі.

Достовірних даних про кількість хворих на хронічну ішемію мозку немає, що пов'язано діагностичними труднощами. Вказуються такі цифри: щонайменше 700 осіб у 100 000 населення. З урахуванням збільшення тривалості життя та старіння населення, а також покращення діагностованості, кількість цих пацієнтів зростатиме. Хвороба зустрічається у людей старшого віку після 60 років.

Причини хронічної ішемії мозку різноманітні, можливе їх поєднання:

  • Артеріальна гіпертензія (підвищений артеріальний тиск).
  • Атеросклероз (поява бляшок та можлива закупорка) судин головного мозку.
  • Венозні дисфункції головного мозку: порушення тонусу вен (при черепно-мозкових травмах, гіпертонії, захворюваннях ендокринної системи, алкогольному та наркотичному сп'яніння), механічне порушення відтоку крові (застійні венозні дисфункції).
  • Цукровий діабет.
  • Порушення серцевого ритму, хронічна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, набуті вади серця.
  • Артеріальна гіпотензія (знижений артеріальний тиск).
  • Церебральний амілоїдоз (відкладення у стінці мозкових судин білка амілоїду).
  • Васкуліти (запалення стінки судин).
  • Спадкові ангіопатії: телеангіектазії (утворення випинань і аневризм у недостатньо міцних судинах), хвороба Віллебранда (епізодичні спонтанні кровотечі).
  • Спадкова дисплазія сполучної тканини, що призводить до змін артерій мозку та серця.
  • Порушення системи згортання крові.
  • Гіпергомоцистеїнемія (високий рівень гомоцистеїну, що збільшує ризик розвитку захворювань периферичних артерій).

Симптоми хронічної ішемії головного мозку

Для хронічної ішемії мозку характерний поступовий розвиток симптомів, неухильно прогресуючий перебіг, тривалий латентний період на початкових етапах хвороби, а також комбінація когнітивних (розумових), афективних (емоційних) та рухових порушень.

Когнітивні порушення визначають тяжкість та прогноз захворювання, корелюють з обсягом ураженої мозкової тканини.

  • 1 стадія - активні скарги на зниження працездатності, ослаблення пам'яті, стомлюваність, тривогу, депресію , нестійкість та уповільнення при ходьбі, запаморочення.
  • 2 стадія - зниження критики до свого стану та наростання когнітивних порушень. На зміни у стані здоров'я пацієнта звертають увагу близькі люди, але сам пацієнт стверджує, що з ним усе гаразд. Прогресують порушення пам'яті, проблеми при плануванні та вирішенні завдань, людині стає важко користуватися складними побутовими приладами, зростає соціальна ізоляція, мова стає біднішою, посилюються рухові порушення. Якщо на першій стадії працездатність та незалежність у побуті збережені, то вже на другій стадії пацієнт непрацездатний і частково залежний у побуті.
  • 3 стадія ( деменція ) - когнітивні порушення виражені, пацієнт не здатний розпізнавати особи або предмети, користуватися простими побутовими приладами (зубна щітка), виникають проблеми з одяганням, людина повністю залежна в побуті від сторонньої допомоги.

Симптоми судинної деменції

Двигуни: утруднення на початку руху, при поворотах, човгаюча хода, застигання під час ходьби, часті падіння, важко стояти або сидіти без підтримки, повернутися в ліжку.

Афективні (емоційні) порушення: депресія, тривога, неспокій, розлади сну , порушення поведінки, апатія, галюцинації, ейфорія, збудження, агресія.

Патогенез хронічної ішемії головного мозку

Хронічна ішемія мозку в основному розвивається з двох причин:

Атеросклероз великих судин мозку. Атеросклеротичні бляшки відкладаються всередині судини, це призводить до звуження судини та погіршення кровопостачання головного мозку. Крім того, від атеросклеротичної бляшки можуть відриватися невеликі фрагменти та закупорювати дрібні судини головного мозку.

Атеросклеротична бляшка

Порушення кровообігу в дрібних судинах головного мозку (церебральна мікроангіопатія). Основна причина ураження дрібних артерій головного мозку – підвищений артеріальний тиск. Артеріальна гіпертензія викликає склероз судинної стінки (у стінці судин відкладаються різні патологічні речовини (наприклад амілоїди та ліпіди), що веде до потовщення судин, зміни їх тонусу та реактивності, руйнування судинної стінки. Це призводить до погіршення кровопостачання головного мозку. у білій речовині утворюються множинні невеликі крововиливи, ділянки ішемії, руйнується мієлінова оболонка нервових волокон (демієлінізація), що в кінцевому підсумку призводить до загибелі нервових клітин та порушення роботи головного мозку.

Артерії головного мозку

Через особливості кровопостачання головного мозку підкіркову та перивентрикулярну (розташовану навколо шлуночків головного мозку) білу речовину (біла речовина головного мозку – це відростки нервових клітин або нервові волокна) страждає більшою мірою, ніж сіра речовина (самі нервові клітини). Пошкодження провідних шляхів призводить до порушення зв'язків між корою та підкірковими структурами, що визначає основні симптоми.

Класифікація та стадії розвитку хронічної ішемії головного мозку

Існує кілька класифікацій дисциркуляторної енцефалопатії.

На підставі етіологічних (причинних) факторів умовно виділяють п'ять клініко-патогенетичних типів:

  • Мікроваскулярний (мікроангіопатичний): захворювання розвивається через артеріальну гіпертензію, церебральну амілоїдну ангіопатію та церебральні васкуліти.
  • Макроваскулярний (атеросклеротичний): розвивається через стенозуючий атеросклероз магістральних артерій голови, аномалій великих судин, запалення великих судин.
  • Кардіальний: причина розвитку – захворювання серця: аритмії, ішемічна хвороба серця.
  • Венозний: розвивається через порушення венозного кровообігу та застою венозної крові.
  • Змішаний: причина хвороби - у комбінації цереброваскулярних та нейродегенеративних захворювань, наприклад, хвороби Альцгеймера, хвороба тілець Леві та інших.

Існує класифікація, яка виділяє чотири основні клінічні форми:

  • Гіпертонічна дисциркуляторна енцефалопатія
  • Субкортикальна артеріосклеротична енцефалопатія (САЕ).
  • Гіпертонічна мультиінфарктна енцефалопатія.
  • Атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія.
  • Хронічна судинна вертебрально-базилярна недостатність.
  • Змішані форми.

Залежно від ступеня вираженості когнітивних порушень виділяють три стадії захворювання:

  • 1 стадія – легкі когнітивні порушення, часткова працездатність та побутова незалежність;
  • 2 стадія - помірні когнітивні порушення, втрата працездатності та часткова залежність у побуті;
  • 3 стадія - виражені когнітивні порушення (деменція), повна залежність у побуті.

Ускладнення хронічної ішемії головного мозку

До ускладнень хронічної ішемії мозку можна віднести:

  • Гостре порушення мозкового кровообігу (ішемічний або геморагічний інсульт). Фактори ризику: виражений атеросклеротичний стеноз магістральних артерій голови та шиї, неконтрольована артеріальна гіпертензія, цукровий діабет у поєднанні з церебральною мікроангіопатією.
  • Деменція. Пізніше звернення до лікаря та відсутність адекватної терапії супутніх захворювань призводить до неминучого розвитку судинної деменції, яку можна розглядати як ускладнення та як несприятливий результат хронічної ішемії мозку.

Інсульт ішемічний та геморагічний

Діагностика хронічної ішемії головного мозку

Діагноз хронічної ішемії мозку часто є діагнозом виключення (тобто діагнозом, який ставиться після виключення інших причин). Особливо важка діагностика на ранніх стадіях, коли симптоми хвороби є досить неспецифічними і можуть маскуватися під депресією та невротичними розладами. Тому діагностика завжди комплексна, включає докладний анамнез, різні лабораторні та клінічні методи діагностики, консультацію лікарів інших спеціальностей та нейропсихологічну діагностику.

Докладний анамнез включає бесіду з родичами або найближчим оточенням хворого для з'ясування факторів ризику, наявності супутніх захворювань, характеру прогресування хвороби.

Дослідження неврологічного статусу : лікар невролог під час огляду пацієнта перевіряє силу у м'язах, чутливість на різних ділянках шкіри, рефлекси (за допомогою неврологічного молоточка), точність рухів, стійкість при стоянні та ходьбі. На підставі огляду лікар визначає зони ураження мозку (топічна діагностика).

Нейровізуалізаційні методи: КТ, МРТ головного мозку, МР-ангіографія (артерії та вени головного мозку), при необхідності рентгеноконтрастна церебральна ангіографія. Нейровізуалізація дозволяє виключити інші захворювання (пухлину, гідроцефалію) та підтвердити судинний характер порушень. Переважно МРТ головного мозку, на якій виявляються характерні для хронічної ішемії мозку зміни:

  • лейкоареоз – зміна білої речовини навколо шлуночків головного мозку (на малюнку 1, біле світіння навколо шлуночків);
  • лекоенцефалопатія - ураження білої речовини головного мозку (на малюнку 1 і 3, світлі ділянки у підкірковій речовині);
  • малі інфаркти, ішемічні інсульти (рис. 3);
  • множинні мікрокрововиливи (рисунок 2 - темні ділянки);
  • атрофія кори мозку.

Існує залежність між типом та вираженістю морфологічних змін мозкової речовини та стадією захворювання.

Зміни при хронічній ішемії мозку на МРТНейропсихологічне обстеження дозволяє виявити ступінь виразності та характер когнітивних та емоційних порушень, визначити збережені функції, на які можна спертися у подальшій нейрокорекційній роботі. Обстеження проводиться нейропсихологом з допомогою спеціальних завдань: тестів на увагу, пам'ять, мова, мислення, рухову координацію.

УЗД судин шиї та головного мозку дозволяє виявити ознаки гіпертонічної ангіопатії: потовщення та нерівна внутрішня поверхня судин, деформація, вигини, звивистість, зниження швидкості кровотоку, а також ознаки атеросклерозу: кількість атеросклеротичних бляшок, відсоток стенозу судин, ступінь небезпеки її фрагмент відірватися та закупорити судину).

ЕКГ, холтерівське моніторування та добовий моніторинг АТ необхідні для визначення ступеня тяжкості серцево-судинного захворювання як основного фактора хронічної ішемії мозку.

Консультація лікарів інших спеціальностей (терапевта, ендокринолога, гастроентеролога, нефролога, дієтолога) необхідні для своєчасного виявлення та лікування супутнього захворювання.

Загальноклінічний аналіз крові, дослідження ліпідного, вуглеводного обміну, показників функції нирок (креатинін, сечовина) та печінки (білірубін, трансамінази) необхідні для виявлення та корекції метаболічних порушень.

Лікування хронічної ішемії головного мозку

Лікування захворювання має бути комплексним і включати заходи щодо запобігання подальшому пошкодженню мозку, поліпшенню, стабілізації когнітивних порушень та корекції симптомів.

  • Адекватна гіпотензивна терапія. Важливо уникати надмірного зниження артеріального тиску.
  • Корекція гіперліпідемії. Статини (препарати зниження рівня холестерину в крові) уповільнюють розвиток атеросклерозу великих артерій, знижують в'язкість крові, позитивно впливають на ендотелій (внутрішню вистилку судин), перешкоджають запаленню судинної стінки та відкладення амілоїду.
  • Лікування цукрового діабету – постійний прийом гіпоглікемічних препаратів.
  • Тривалий прийом антиагрегантів - препаратів, що покращують плинність крові (аспірин, дабігатран, ривароксабан) у пацієнтів з вираженим атеросклерозом артерій голови та судинними осередками на МРТ.
  • При високому рівні гомоцистеїну необхідна фолієва кислота і вітаміни В6, В12.
  • Церебролізин ефективний при лікуванні судинної деменції у пацієнтів з легкими та помірними когнітивними порушеннями.
  • Інгібітори холінестерази (донепезил, галантамін) при судинній та змішаній деменції здатні певною мірою покращити когнітивні функції. Ефективність мемантину поки що не доведена.
  • Ніцерголін ефективний у пацієнтів з легкими та помірними когнітивними порушеннями.

Ефективність "вазоактивних засобів" (вінпоцетин, гінкго білоба) не доведена, можливий ефект "обкрадання" (погіршення кровотоку в зоні ішемії), а також неефективні антиоксиданти (альфа-ліпоєва кислота) при лікуванні когнітивних порушень.

Фізичні вправи позитивно впливають на когнітивні функції у пацієнтів із легкими когнітивними порушеннями та деменцією.

Велике значення мають заходи, спрямовані на підтримку та покращення якості життя пацієнта. З цією метою проводиться ерготерапія - метод підтримки та відновлення побутової повсякденної активності для забезпечення повноцінного життя пацієнта. В рамках ерготерапії пацієнти займаються різними повсякденними видами діяльності: особиста гігієна, їда, одяг, виконання домашніх обов'язків, турбота про інших людей, ігри.

Ерготерапія

Прогноз. Профілактика

Хронічна ішемія мозку є прогресуючим захворюванням, етіологічно та клінічно поліморфним. Прогноз захворювання залежатиме від наявності супутньої патології, ступеня її компенсації, ефективності лікування, стадії, на якій пацієнт звернувся до лікаря. На стадії легких когнітивних порушень прогноз досить сприятливий, можна на якийсь час загальмувати хворобу та запобігти настанню деменції. На стадії помірних когнітивних порушень стабілізувати та покращити стан значно важче, на стадії деменції – неможливо.

Профілактика хронічної ішемії мозку полягає у своєчасному виявленні факторів ризику цереброваскулярної патології, своєчасне та адекватне лікування супутньої патології (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань), дотримання дієти, систематичне адекватне фізичне навантаження, відмова від шкідливих звичок.

Розрізняють первинну та вторинну профілактику. Первинна профілактика проводиться у пацієнтів, які мають різні судинні фактори ризику (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія) до розвитку симптомів захворювання. Заходи первинної профілактики хронічної ішемії мозку збігаються з заходами, спрямованими на профілактику інсульту:

  • контроль за артеріальним тиском; іноді підвищення артеріального тиску суб'єктивно не відчувається (тобто артеріальний тиск може бути підвищеним, а людину нічого не турбує);
  • контроль за серцевим ритмом (порушення ритму серця – часта причина хронічної ішемії мозку та інсультів);
  • контроль за рівнем цукру та холестерину в крові;
  • контроль за вагою;
  • раціональне харчування - корисна середземноморська дієта: оливкова олія, багато овочів, фруктів, бобових, круп, горіхів, помірна кількість риби, морепродуктів, молочних продуктів, птиці, яєць, мало червоного м'яса та солодощів;
  • відмова від шкідливих звичок;
  • регулярне фізичне навантаження;
  • управління стресом: важливо навчитися правильно реагувати на стрес, щоб стрес не завдавав шкоди здоров'ю.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання подальшому пошкодженню головного мозку у пацієнтів із симптомами хронічної ішемії мозку. Вона полягає у адекватній терапії захворювань, які призвели до цереброваскулярних порушень.