Холецистит хронічний - симптоми та лікування

Хронічний холецистит - це запалення жовчного міхура, що триває більше ніж півроку і характеризується зміною властивостей жовчі, дисфункцією жовчних проток і утворенням конкрементів (каменів).

Запалення жовчного міхура з утворенням каменів

Формування нерозчинних утворень у системі виведення жовчі є тривалим процесом. Воно найчастіше протікає у жінок. Це пов'язують із певними особливостями жовчних кислот, а також обміну холестерину, які взаємопов'язані з жіночими статевими гормонами – естрогенами та прогестероном.

Існує кілька етіопатологічних факторів, за яких підвищується ризик розвитку жовчнокам'яної хвороби. До них відносяться:

  • підлога - як уже зазначалося, частіше виникає у жінок;
  • генетична схильність - з'являються особливості метаболізму сполук, що є структурною основою каміння;
  • систематичне порушення дієти;
  • хронічний процес запалення, що протікає у жовчному міхурі та протоках;
  • порушення процесу виходу жовчі на фоні розвитку дискінезії структур та шляхів.

Головними причинами хронічного холециститу слід вважати:

  • тривале порушення дієти (більше шести місяців), тонусу сфінктерів жовчовивідних шляхів та фізико-хімічних властивостей жовчі з утворенням конкрементів (у 90% випадків);
  • інфікування жовчі та/або жовчного міхура патогенною (шигелами та сальмонелами) або умовно-патогенною мікрофлорою (кишковою паличкою, стрептококами та стафілококами), а також паразитами (аскаридами, лямбліями та іншими);
  • наявність в анамнезі двох і більше нападів гострого холециститу (болі у правому підребер'ї, порушення травлення, підвищення температури тіла та інші симптоми), неодноразово куповані консервативною терапією.

Крім того, причиною хронічного холециститу можуть бути токсини та генералізовані алергічні реакції.

Симптоми хронічного холециститу

Головним синдромом по праву слід назвати больовий. Пацієнт найчастіше відчуває біль у ділянці правого підребер'я (іноді в епігастрії – ділянці шлунка). Вона може бути як незначною, так і сильною з почуттям печіння і розпирання. Ті ж відчуття можуть локалізуватися в області надпліччя та/або у всій верхній кінцівці праворуч, правій половині шиї та нижній щелепі. Загострення може тривати від 20 хвилин до 5-6 годин. Біль з'являється не сам по собі, а після впливу вищеописаних провокуючих факторів.

Больові зони при хронічному холециститі

Наступним важливим синдромом є диспепсичний – порушення травлення. До найчастіших проявів останнього варто віднести діарею (часте рідке випорожнення), нудоту, блювоту з домішкою жовчі, порушення (зниження) апетиту, здуття живота.

Інтоксикаційний синдром характеризується різким та значним підвищенням температури тіла (до 39-40С), ознобом, пітливістю та вираженою слабкістю.

Вегетативна дисфункція також може супроводжувати загострення хронічного холециститу, виявляючись емоційною нестабільністю, нападами серцебиття, лабільністю артеріального тиску, дратівливістю тощо.

У 10-20% пацієнтів з некалькулозним (безкам'яним) хронічним холециститом симптоматика може сильно варіювати та виявлятися такими ознаками:

  • біль у серці;
  • порушення серцевого ритму;
  • утруднення ковтання;
  • болі по ходу всього стравоходу та/або по всій ділянці живота з метеоризмом та/або запорами.

Якщо говорити про загострення хронічного калькульозного холециститу, то слід зазначити жовтяничний синдром:

  • жовтяничність шкірних покривів;
  • іктеричність склер;
  • потемніння сечі;
  • знебарвлення калу.

Симптоми загострення хронічного холециститу

Цьому сприяє закриття (обтурація) жовчних проток камінням, що раніше перебувають і сформовані в жовчному міхурі - так звана "механічна жовтяниця".

Патогенез хронічного холециститу

Розвиток хронічного холециститу починається задовго до перших симптомів. Етіологічні фактори впливають комплексно та тривало. Головним, як говорилося вище, є неправильне харчування. Саме воно сприяє формуванню холестерозу жовчного міхура (появі холестеринових смужок/бляшок у його стінці), які згодом переростають у поліпи та/або конкременти.

Етапи розвитку хронічного холециститу

Після цього і паралельно цьому відбувається порушення тонусу стінки жовчного міхура та дисфункція сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів, через що жовч застоюється, чим посилюється формування каменів та диспепсія.

Симптоми хронічного холециститу починають виявлятися при надмірному пошкодженні стінки жовчного міхура камінням (або обтурації жовчних проток конкрементами) та інфікуванні жовчі. Паралельно відбувається зміна фізико-хімічних властивостей та біохімічного складу жовчі (дисхолії та дискринії), а також знижується зовнішньосекреторна функція печінки внаслідок пригнічення активності клітин печінки, що також посилює вже сформовані дисхолію та дисринію.

Шляхи влучення патогенної флори в жовчний міхур:

  • ентерогенний - з кишечника при порушеннях моторики сфінктера Одді та підвищення внутрішньокишкового тиску (кишкова непрохідність);
  • гематогенний – через кров при хронічних інфекційних (гнійних) захворюваннях різних органів та систем;
  • лімфогенний через лімфатичні судини, по шляхах відтоку лімфи від органів черевної порожнини.

Класифікація та стадії розвитку хронічного холециститу

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) хронічний холецистит кодується як К81.1.

Головною ознакою, якою можна охарактеризувати та класифікувати хронічний холецистит, звичайно ж, є наявність або відсутність конкрементів (каменів) у жовчному міхурі. У зв'язку з цим виділяють:

  • калькулозний холецистит;
  • некалькулозний (безкам'яний) холецистит (тут переважають запальні явища та/або моторно-тонічні розлади жовчного міхура та його проток).

Як уже зазначалося раніше, 85-95% людей (найчастіше жінки 40-60 років), які страждають на хронічний холецистит, мають камені в жовчному міхурі (тобто. хворі на хронічний калькулозний холецистит). Утворення конкрементів може бути первинним (при зміні фізико-хімічних властивостей жовчі), або вторинним (після первинного інфікування жовчі та розвитку запалення).

Якщо говорити про причинний фактор запального процесу, потрібно виділити такі форми захворювання (за частотою народження):

  • бактеріальний;
  • вірусний;
  • паразитарний;
  • алергічний;
  • імуногенний (немікробний);
  • ферментативний;
  • неясного походження (ідіопатичний).

Перебіг запального процесу також буває різним і залежить від багатьох факторів, включаючи індивідуальні особливості кожного організму. У зв'язку з цим виділяють чотири типи хронічного холециститу:

  • рідко рецидивуючий (один напад на рік чи рідше);
  • часто рецидивуючий (більше двох нападів на рік);
  • монотонний (латентний, субклінічний);
  • атиповий (що не входить до жодної з вищеописаних категорій).

Фази запалення значно відрізняються між собою, кожен пацієнт може відчути на собі:

  • загострення (яскрава клінічна картина, вираженість усіх симптомів);
  • затишне загострення;
  • ремісія (стійка, нестійка).

Тяжкість перебігу основного захворювання і кожного з загострень теж може змінюватись:

  • легка форма;
  • середня форма;
  • важка форма;
  • з ускладненнями та без.

Ускладнення хронічного холециститу

Холецистит хронічної форми розвивається тривалий час та його загострення відбувається "не на рівному місці". Що ж сприяє цьому загостренню? Насамперед неправильне харчування: надмірне вживання жирної, смаженої, солоної їжі, алкоголю і, як не дивно, навіть голод призводять до застою та підвищеної ймовірності інфікування жовчі. Саме ці фактори є головною причиною загострення та розвитку ускладнень. Також до причин загострення можна віднести літній вік, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, дисфункцію жовчних шляхів, хронічний стрес, наявність каменів у жовчному міхурі і навіть генетичну схильність.

Проте загострення хронічного холециститу (мається на увазі жовчна колька) є лише ланкою у розвитку таких грізних ускладнень, як:

  • холедохолітіаз - закупорка конкрементом загальної жовчної протоки, утвореної сполукою міхурової та загальної печінкової жовчних проток, з формуванням механічної жовтяниці;

Холедохолітіаз

  • деструкція стінки жовчного міхура з загрозою перфорації (внаслідок пошкодження жовчного міхура камінням та/або пролежнями від останніх);
  • холецистопанкреатит - формування запалення не тільки в жовчному міхурі, а й у підшлунковій залозі внаслідок порушення тонусу сфінктера Одді та/або закупоркою його каменем та неможливістю надходження панкреатичного та жовчного соків у дванадцятипалу кишку;
  • холангіт - запалення загальної жовчної протоки з розширенням останнього та можливим розвитком гнійного процесу;
  • водянка жовчного міхура (при тривалому захворюванні в латентній формі, з рідкісними рецидивами легкої/стертої форми та збереженні оклюзії міхурової протоки);
  • міхурово-кишкові нориці - формування сполучення між жовчним міхуром і кишечником через тривале існуюче запалення в першому і приляганні цих органів один до одного;
  • абсцес печінки та підпечінкового простору;
  • рак жовчного міхура.

Діагностика хронічного холециститу

У зв'язку з великою кількістю можливих грізних ускладнень хронічного холециститу дуже важливо якомога раніше розпізнати хворобу самому та підтвердити в медичній установі наявність цього захворювання.

Обстеження починається з огляду пацієнта лікарем-хірургом: звертається увага на наявність жовтяничності шкірних покровів, іктеричність склер, вимушене становище хворого у зв'язку з вираженим больовим та інтоксикаційним синдромами тощо). Потім огляд продовжується опитуванням пацієнта та пальпацією черевної стінки: уточнюються дані про дотримання дієти, особливості та локалізація больового синдрому, визначаються симптоми Мерфі, Мюссі та Шоффара (болючі відчуття при певних способах "промацування"), характерні для запалення жовчного міхура.

У загальному аналізі крові можна простежити ознаки неспецифічного запалення: збільшена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та збільшена кількість лейкоцитів (лейкоцитоз) зі зсувом формули вліво.

Біохімічний аналіз крові може виявити підвищення активності ферментів печінки, а саме АЛаТ, АСаТ, ГГТП та лужної фосфатази.

Більш детальну інформацію для встановлення діагнозу хронічного холециститу можна отримати, звичайно ж, за допомогою візуалізуючих методик:

1. УЗД органів черевної порожнини (гепатобіліарної зони) - визначається розмір жовчного міхура, товщина його стінки, наявність деформації та конкрементів у просвіті, розширені внутрішньо- та позапечінкові жовчні протоки, різні порушення моторики.

УЗ-картина хронічного холециститу

2. Холецистографія та холеграфія - рентгенконтрастні дослідження жовчного міхура та його проток. За 12-16 годин до обстеження пацієнт приймає контрастну речовину перорально (зазвичай напередодні увечері). Виконується кілька знімків у різних проекціях, після чого обстежуваний отримує жовчогінний сніданок (яєчні жовтки та вершкове масло), і через 20 хвилин також виконується кілька знімків. Виробляються ці дослідження з метою визначення положення, форми, величини та зміщення жовчного міхура, здатності концентрації та виштовхування жовчі (моторики).

Виконання холецистографії

3. Дуоденальне зондування проводиться з метою взяття проби жовчі, визначення флори та її чутливості до антибіотиків для адекватного лікування.

Лікування хронічного холециститу

Лікування хронічного холециститу може бути як консервативним, і хірургічним.

У зв'язку з тим, що 85-95% хворих на хронічний холецистит мають калькульозну (кам'яну форму) захворювання, з чим і пов'язаний розвиток грізних ускладнень, видалення жовчного міхура є єдиним можливим і найефективнішим способом профілактики останніх.

Операція при холециститі

Оперативне лікування хронічного холециститу (холецистектомія) є плановою операцією, а у разі важкого загострення - екстреною або навіть операцією "за життєвими показаннями". Залежно від тяжкості перебігу захворювання, її тривалості, кількості рецидивів, їх інтенсивності та стану пацієнта видалення жовчного міхура може здійснюватися кількома методиками:

  • класична холецистетомія (через розріз передньої черевної стінки довжиною близько 15 см у правому підребер'ї);
  • міні-холецистектомія (розріз у правому підребер'ї довжиною 4-6 см);
  • лапароскопічна холецистектомія (з використанням лапароскопічного інструментарію, тобто через "проколи" - чотири розрізи розміром по 5-10 мм);
  • міні-лапароскопічна холецистектомія (три проколи розміром по 3-5 мм) - використовується в поодиноких випадках за крайньої необхідності досягнення максимального косметичного ефекту.

Лапароскопічна та відкрита холецистектомія

Реабілітація після холецистектомії

Після видалення жовчного міхура пацієнту необхідно регулярно відвідувати лікаря протягом наступних трьох місяців, на 3–6–12 місяць слід здавати аналізи крові та проходити УЗД органів черевної порожнини. Також слід приймати жовчогінні препарати, харчуватися невеликими порціями 3-5 разів на добу та виключити жирну їжу. Якщо не перебудувати харчування, агресивна жовч, яка тече в кишечник, підвищує ризик раку прямої кишки.

Ультразвукова літотрипсія

При протипоказаннях до операції або при небажанні пацієнта оперуватися можна скористатися нехірургічним методом дроблення каміння ультразвуковою літотрипсією. Однак подрібнення та виведення каменів не є виліковуванням, і в 95-100% випадків конкременти формуються повторно через деякий час.

Ультразвукова літотрипсія

Медикаментозна терапія

У період загострення застосовуються знеболювальні (нестероїдні протизапальні засоби – НПЗЗ) та спазмолітичні препарати для зняття спазму мускулатури жовчного міхура та його проток.

Профілактику інфікування та санацію вогнища проводять антибіотикотерапією (цефалоспорини). Дезінтоксикацію здійснюється за допомогою розчинів глюкози та хлориду натрію. Також потрібне лікування диспепсичного синдрому: зазвичай для цього використовуються ферментні препарати.

Дієта

Коли захворювання знаходиться в стадії ремісії, необхідно суворо дотримуватися дієти: відмовитися від гострої, жирної та смаженої їжі.

Фізіотерапія та народні методи лікування

Пацієнти, які страждають на хронічний безкам'яний холецистит, лікуються у гастроентеролога. Можливе проведення фізіотерапії (електрофорез, грязелікування, рефлексотерапія, перебування на бальнеологічних курортах) та фітотерапії (прийом відварів деревію, пижми, жостеру).

Лікувальна гімнастика під час холециститу

Переконливих доказів користі спеціальної гімнастики під час лікування чи профілактики холециститу немає. Понад те, використання лікувальної гімнастики може бути небезпечним. Найчастіше захворювання зустрічається у вигляді хронічного калькульозного холециститу, фізичне навантаження в такому разі може призвести до ускладнень, таких як механічна жовтяниця. Пацієнту цілком достатньо знизити вагу та займатися звичайною лікувальною фізкультурою.

Прогноз. Профілактика

Порушення дієти у повсякденному житті зустрічається часто, тому формування конкрементів у жовчному міхурі не є чимось дивним. Імовірність прояву симптомів та ускладнень від утворення каменів у жовчному міхурі насправді низька. Дуже часто каміння у жовчному міхурі виявляються при обстеженні пацієнтів з іншими патологіями ШКТ та інших органів та систем.

Практично всі пацієнти, які перенесли видалення жовчного міхура, більше ніколи не відчувають симптомів, якщо останні не були викликані виключно камінням в жовчному міхурі.

Профілактичні заходи не можуть дати 100% гарантію запобігання розвитку хвороби, але значно зменшать ризики її виникнення. Перш за все, звичайно ж, необхідно пропагування здорового способу життя:

  • дотримання дієти;
  • відмова від пристрасті до переїдання, жирної, гострої та смаженої їжі;
  • обмеження або повна відмова від алкоголю;
  • регулярні заняття фізичною культурою.

Потрібно прагнути максимально уникати стресів, недосипань, тривалих та частих періодів голоду.

Для профілактики загострень вже поставленого діагнозу хронічного холециститу необхідно:

  • найсуворіше дотримання дієти та правил дробового харчування;
  • уникнення гіподинамії, стресів та важкого фізичного навантаження;
  • двічі на рік спостереження у хірурга;
  • не уникати санаторно-курортного лікування.

За доповнення статті дякуємо Роману Васильєву - гастроентерологу, науковому редактору порталу «Про Хвороби».