Холецистит гострий - симптоми та лікування

Гострий холецистит - це запальний процес, що стрімко прогресує, в жовчному міхурі. Камені, розташовані в цьому органі, - найчастіша причина цієї патології.

Гостре запалення жовчного міхура

Близько 20% пацієнтів, які надходять до чергового хірургічного стаціонару - це хворі з ускладненими формами жовчнокам'яної хвороби , до яких і належить гострий холецистит. У літніх пацієнтів це захворювання зустрічається набагато частіше і протікає важче через велику кількість соматичних захворювань. До того ж з віком відсоток народження гангренозних форм гострого холециститу зростає. Безкам'яний гострий холецистит зустрічається нечасто і є наслідком інфекційних захворювань, судинної патології (тромбозу міхурової артерії) або сепсису.

Пухирна артерія

Зазвичай захворювання провокують похибки в дієті - прийом жирної та гострої їжі, що призводить до інтенсивного жовчоутворення, спазму сфінктерів у жовчовивідних шляхах та жовчної гіпертензії.

Сприятливими факторами є захворювання шлунка, а зокрема гастрити зі зниженою кислотністю. Вони призводять до ослаблення захисних механізмів та проникнення мікрофлори в жовчовивідні шляхи.

При тромбозі міхурової артерії на тлі патології системи згортання крові та атеросклерозу можливий розвиток первинно гангренозної форми гострого холециститу.

Провокуючими факторами за наявності жовчнокам'яної хвороби можуть також послужити фізична активність, "тряса" їзда, яка призводить до зміщення каменю, закупорки протоки міхура і подальшої активації мікрофлори в просвіті міхура.

Зміщення каменю в жовчну протоку

Наявна жовчнокам'яна хвороба не завжди призводить до розвитку гострого холециститу, прогнозувати це досить складно. Протягом усього життя камені в просвіті міхура можуть себе не проявляти, а можуть у самий невідповідний момент призвести до серйозного ускладнення із загрозою для життя.

Симптоми гострого холециститу

У клінічній картині захворювання виділяють больовий, диспепсичний та інтоксикаційний синдроми.

Зазвичай початок захворювання проявляється печінковою колікою: інтенсивні болі у правому підребер'ї, що віддають у поперекову, надключичну ділянку та епігастрій. Іноді за наявності явищ панкреатиту болю можуть набувати оперізуючий характер. Епіцентр болю зазвичай локалізується в так званій точці Кера, що перебуває на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і краю реберної дуги. У цій точці жовчний міхур стикається з передньою черевною стінкою.

Крапка Кера

Поява печінкової коліки пояснюється різко зростаючою біліарною (жовчною) гіпертензією на тлі рефлекторного спазму сфінктерів, що знаходяться у жовчовивідних шляхах. Підвищення тиску в біліарній системі веде до збільшення печінки та розтягнення глісонової капсули, яка покриває печінку. Оскільки капсула містить дуже багато рецепторів болю (тобто. ноцерорецепторов), це призводить до виникнення больового синдрому.

Глісонові капсули

Можливий розвиток так званого холецистокардіального синдрому Боткіна. У такому разі при гострому холециститі виникають болі в серці, і навіть можуть з'явитися зміни на ЕКГ у вигляді ішемії. Подібна ситуація може ввести лікаря в оману, і в результаті гіпердіагностики (помилкового медичного висновку) ішемічну хворобу він ризикує не розпізнати гострий холецистит. У зв'язку з цим потрібно ретельно розбиратися в симптомах захворювання та оцінювати клінічну картину в цілому, враховуючи анамнез та параклінічні дані. Виникнення синдрому Боткіна пов'язане з наявністю рефлекторного парасимпатичного зв'язку між жовчним міхуром та серцем.

Після усунення печінкової коліки повністю біль не проходить, як при хронічному калькульозному холециститі. Вона трохи притупляється, набуває постійного розпираючого характеру і локалізується в правому підребер'ї.

За наявності ускладнених форм гострого холециститу больовий синдром змінюється. З виникненням перфорації жовчного міхура та розвитком перитоніту біль ставатиме розлитим по всьому животу.

Інтоксикаційний синдром проявляється підвищенням температури, тахікардією (частішанням пульсу), сухістю шкірних покривів (або, навпаки, пітливістю), відсутністю апетиту, головним болем, болями у м'язах та слабкістю.

Симптоми гострого холециститу

Ступінь підйому температури залежить від вираженості запалення, що протікає, в жовчному міхурі:

  • у разі катаральних форм температура може бути субфебрильною - від 37 ° C до 38 ° C;
  • при деструктивних формах холециститу – вище 38°C;
  • при виникненні емпієми (гнійника) жовчного міхура або перивезикального абсцесу можлива гетична температура з різкими підйомами та спадами протягом доби та зливним потом.

Диспепсичний синдром виявляється у вигляді нудоти та блювання. Блювота може бути як одноразової, так і багаторазової при супутньому ураженні підшлункової залози, що не приносить полегшення.

Патогенез гострого холециститу

Раніше вважалося, що основним фактором, що веде до розвитку гострого холециститу, є бактеріальний. Відповідно до цього призначалося лікування, спрямоване на усунення запального процесу. В даний час уявлення про патогенез захворювання змінилися і відповідно змінилася лікувальна тактика.

Розвиток гострого холециститу пов'язаний з блоком жовчного міхура, який запускає всі наступні патологічні реакції. Блок найчастіше утворюється в результаті вклинювання каменю в міхурову протоку. Це посилюється рефлекторним спазмом сфінктерів в жовчовивідних шляхах, а також набряком, що наростає.

Блок жовчного міхура

В результаті біліарної гіпертензії відбувається активація мікрофлори, що знаходиться в жовчовивідних шляхах, та розвивається гостре запалення. Причому вираженість біліарної гіпертензії залежить від ступеня деструктивних змін у стінці жовчного міхура.

Підвищення тиску у жовчовивідних шляхах є пусковим механізмом розвитку багатьох гострих захворювань гепатодуоденальної зони (холецистит, холангіт, панкреатит). Активація внутрішньоміхурової мікрофлори веде до ще більшого набряку та порушення мікроциркуляції, що, у свою чергу, значно збільшує тиск у жовчовивідних шляхах – порочне коло замикається.

Класифікація та стадії розвитку гострого холециститу

За морфологічними змінами в стінці жовчного міхура виділяють чотири форми гострого холециститу:

  • катаральний;
  • флегмонозний;
  • гангренозний;
  • гангренозно-перфоративний.

Різна виразність запалення передбачає різну клінічну картину.

При катаральній формі запальний процес торкається слизової оболонки жовчного міхура. Клінічно це проявляється болями середньої інтенсивності, інтоксикаційний синдром не виражений, виникає нудота.

При флегмонозної формі запалення торкається всіх шарів стінки жовчного міхура. Виникає інтенсивніший больовий синдром, лихоманка до фебрильних цифр, блювання і метеоризм. Може пальпуватися збільшений хворобливий жовчний міхур. Виявляються симптоми:

  • с. Мерфі - переривання вдиху при промацуванні жовчного міхура;
  • с. Мюссі - Георгієвського, інакше названий френікус-симптомом - більш хвороблива пальпація праворуч між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (точка виходу діафрагмального нерва);
  • с. Ортнера - болючість при биття по правій реберній дузі.

При гангренозної формі першому плані виступає інтоксикаційний синдром: тахікардія, висока температура, дегідратація (зневоднення), з'являються симптоми подразнення очеревини.

При перфорації жовчного міхура (гангренозно-перфоративна форма) превалює клінічна картина перитоніту: напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини (с. Менделя, с. Воскресенського, с. Раздольського, с. синдром.

Форми холециститу без відповідного лікування можуть перетікати з однієї в іншу (від катаральної до гангренозної), також можливий початковий розвиток деструктивних змін у стінці міхура.

Стадії гострого холециститу

Стадії гострого холециститу

Ускладнення гострого холециститу

Ускладнення можуть виникнути при тривалому перебігу нелікованих деструктивних форм гострого холециститу.

У разі відмежування запалення виникає перивезикальний інфільтрат. Його обов'язковий компонент - жовчний міхур, що у центрі інфільтрату. До складу найчастіше входить сальник, може включатися поперечно-ободова кишка, антральний відділ шлунка та дванадцятипала кишка. Виникає зазвичай через 3-4 діб перебігу захворювання. Водночас болі та інтоксикація можуть дещо зменшитися, а диспепсичний синдром купуватись. При правильно вибраному консервативному лікуванні інфільтрат може розсмоктатися протягом 3-6 місяців, при несприятливому – абсцедуватися з розвитком перивезикального абсцесу (характерний виражений інтоксикаційний синдром та посилення болю). Діагностика інфільтрату та абсцесу ґрунтується на анамнезі захворювання, даних об'єктивного огляду та підтверджується за допомогою ультразвукового дослідження.

Перитоніт - найгрізніше ускладнення гострого деструктивного холециститу. Він виникає при перфорації стінки жовчного міхура і вилити жовч у вільну черевну порожнину. Внаслідок цього виникає різке посилення больового синдрому, біль ставати розлитим по всьому животу. Інтоксикаційний синдром ускладнюється: пацієнт спочатку збуджений, стогне від болю, але з прогресуванням перитоніту стає апатичним. Перитоніту також характерні виражений парез кишечника, здуття живота та ослаблення перистальтики. При огляді визначається дефанс (напруга) передньої черевної стінки та позитивні симптоми подразнення очеревини. Ультразвукове дослідження виявляє наявність вільної рідини в черевній порожнині. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні помітні ознаки парезу кишечника.

Іншим серйозним ускладненням гострого холециститу є холангіт – запалення переходить на біліарне дерево. По суті, цей процес - прояв абдомінального сепсису. Стан пацієнтів при цьому тяжкий, виражений інтоксикаційний синдром, виникає висока гетична лихоманка з великими добовими коливаннями температури, проливними потами та ознобами. Печінка збільшується у розмірах, виникає жовтяниця та цитолітичний синдром.

Холангіт

При УЗД виявляється розширення внутрішньо- та позапечінкових проток. В аналізах крові – гіперлейкоцитоз, підвищення рівня білірубіну за рахунок обох фракцій, зростає активність амінотрансфераз та лужної фосфотази. Без відповідного лікування такі пацієнти досить швидко гинуть від явищ печінкової недостатності.

Діагностика гострого холециститу

Діагностика ґрунтується на сукупності анамнезу, об'єктивних даних, лабораторних та інструментальних досліджень. При цьому повинен дотримуватися принципу від простого до складного, від менш інвазивного до більш інвазивного.

При зборі анамнезу (під час опитування) пацієнти можуть вказувати на наявність жовчнокам'яної хвороби, що передують печінковим колькам, порушення дієти у вигляді вживання жирної, смаженої або гострої їжі.

Клінічні дані оцінюють за проявами больового, диспепсичного та інтоксикаційного синдромів. За наявності ускладнень, супутнього холедохолітіазу та панкреатиту можливий синдром холестазу та помірно виражений цитолітичний синдром.

З інструментальних методів діагностики найбільш інформативним та найменш інвазивним є ультразвукове дослідження. При цьому оцінюються розміри жовчного міхура, його вміст, стан стінки, навколишніх тканин, внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, наявність вільної рідини в черевній порожнині.

У разі гострого запального процесу у жовчному міхурі при УЗД визначається збільшення його розмірів (іноді значне). Зморщення ж міхура говорить про наявність хронічного холециститу.

При оцінці вмісту звертають увагу на наявність каменів (кількість, розміри та розташування) або пластівців, які можуть свідчити про наявність застою жовчі (сладжу) або гною у просвіті міхура. При гострому холецистит стінка жовчного міхура потовщується (більше 3 мм), може досягати 1 см, іноді стає шаруватою (при деструктивних формах холециститу).

Потовщення стінки жовчного міхура при гострому холециститі

При анаеробному запаленні можна побачити пляшечки газу в стінці міхура. Наявність вільної рідини в навколоміхуровому просторі та у вільній черевній порожнині говорить про розвиток перитоніту. За наявності біліарної гіпертензії на тлі холедохолітіазу або панкреатиту спостерігається розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток.

Оцінка ультразвукових даних дає можливість визначитися з лікувальною тактикою ще на етапі прийомного спокою: ведення пацієнта консервативно, операція в екстреному, терміновому чи відстроченому порядку.

Рентгенологічні методи дослідження проводяться при підозрі на блок жовчовивідних шляхів. Оглядова рентгенографія малоінформативна, оскільки камені в просвіті жовчного міхура зазвичай рентген неконтрастні (близько 80%) - вони містять невелику кількість кальцію, і візуалізувати їх вдається рідко.

У разі розвитку такого ускладнення гострого холециститу, як перитоніт, можна виявити ознаки парезу шлунково-кишкового тракту. Для уточнення характеру блоку жовчовивідних шляхів використовуються контрастні методи дослідження:

  • ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія - жовчовивідні шляхи контрастуються ретрограгдно через фатерів сосочок при проведенні дуоденоскопії;
  • черезшкірна чреспечінкова холецистохолангіографія - антеградне контрастування шляхом черезшкірної пункції внутрішньопечінкової протоки.

Якщо постановка діагнозу та проведення диференціальної діагностики утруднені, виконується комп'ютерна томографія живота. З її допомогою можна детально оцінити характер змін у жовчному міхурі, навколишніх тканинах та жовчовивідних протоках.

При необхідності диференціальної діагностики з іншою гострою патологією органів черевної порожнини можна виконати діагностичну лапароскопію та візуально оцінити наявні зміни жовчного міхура. Дане дослідження може бути виконано як під місцевою анестезією, так і під ендотрахеальним наркозом (останній переважно). При необхідності прямо на операційному столі вирішується питання про перехід на лікувальну лапароскопію, тобто виконання холецистектомії – видалення жовчного міхура.

Лабораторна діагностика полягає у виконанні загального аналізу крові, де виявляється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво та підвищення ШОЕ. Ступінь виразності цих змін залежатиме від виразності запальних змін у жовчному міхурі.

У біохімічному аналізі крові може бути невелике підвищення рівня білірубіну та активності амінотрансфераз за рахунок реактивного гепатиту у прилеглій печінковій тканині. Більш виражені зміни біохімічних показників виникають при розвитку ускладнень та інтеркурентних захворювань.

Лікування гострого холециститу

Пацієнти з гострим холециститом підлягають екстреній госпіталізації до хірургічного відділення стаціонару. Після проведення необхідних діагностичних заходів визначається подальша тактика лікування. За наявності тяжких ускладнень – перивезикального абсцесу, деструктивного холециститу з перитонітом – пацієнти підлягають екстреній операції після короткочасної передопераційної підготовки.

Підготовка полягає у відновленні обсягу циркулюючої крові, дезінтоксикаційної терапії шляхом проведення інфузії кристалоїдних розчинів в обсязі 2-3 літри. При необхідності проводитися корекція серцевої та дихальної недостатності. Виконується періопераційна антибіотикопрофілактика (до, під час та після оперативного втручання).

Оперативний доступ вибирається залежно від технічних можливостей клініки, індивідуальних особливостей пацієнта та кваліфікації хірурга. Найчастіше використовується лапароскопічний доступ, який найменш травматичний і дозволяє зробити повноцінну ревізію та санацію.

Лапароскопічна холецистектомія

Мінідоступ по травматичність не поступається лапароскопічним і має переваги у вигляді відсутності необхідності накладати пневмоперитонеум (обмежувати рухливість діафрагми). При виникненні технічних труднощів, вираженому спайковому процесі в черевній порожнині та розлитому перитоніті, доцільніше використовувати лапаротомний доступ: верхньосередня лапаротомія, доступ по Кохеру, Федорову, Ріо - Бранка. При цьому верхньосерединна лапаротомія менш травматична, тому що в даному випадку м'язи не перетинаються, проте при косих підреберних доступах більш адекватно відкривається простір для печінки для виконання оперативного втручання.

Операція полягає у виконанні холецистектомії. Слід врахувати, що наявність перивезикального інфільтрату передбачає певні технічні проблеми при мобілізації шийки жовчного міхура. Це веде до підвищеного ризику пошкодження елементів гепатодуоденальної зв'язки. У зв'язку з цим не слід забувати про можливість виконання холецистектомії від дна, що дозволяє чіткіше ідентифікувати елементи шийки.

Також існує операція «Прибрама», що полягає у видаленні передньої (нижньої) стінки жовчного міхура, прошиванні міхурової протоки в області шийки та мукоклазії (зняття слизової оболонки) шляхом електрокоагуляції задньої (верхньої) стінки. Виконання цієї операції при вираженому інфільтраті в області шийки міхура дозволить уникнути ризику ятрогенних пошкоджень. Вона може бути застосована як при лапаротомному, так і при лапароскопічному доступі.

Операція "Прибрама"

Якщо важких ускладнень гострого холециститу відсутні, то при надходженні пацієнта до стаціонару призначається консервативна терапія, спрямована на деблокування жовчного міхура. Застосовуються спазмолітики, М-холінолітики, інфузійна терапія для усунення інтоксикації, призначаються антибіотики.

Ефективним методом є виконання блокади круглого зв'язування печінки розчином новокаїну. Блокаду можна виконувати як наосліп за спеціальною методикою, так і під контролем лапароскопа при виконанні діагностичної лапароскопії та під контролем УЗД.

При неефективності консервативної терапії протягом 24 годин, ставиться питання проведення радикальної операції - холецистэктомии.

Важливе значення визначення лікувальної тактики має час, минуле з початку захворювання. Якщо проміжок становить до п'яти діб, то холецистектомія здійсненна, якщо понад п'ять діб, краще дотримуватися максимально консервативної тактики за відсутності показань до екстреної операції. Справа в тому, що на ранніх етапах перивезикальний інфільтрат ще досить пухкий, його можна поділити під час операції. Пізніше інфільтрат стає щільним, і спроби його поділу можуть закінчитися ускладненням. Звичайно ж, період у п'ять діб є досить умовним.

За відсутності ефекту від консервативного лікування та наявності протипоказань для виконання радикальної операції – важка патологія серцево-судинної та дихальної систем, перебіг п'яти діб з початку захворювання – краще вдатися до декомпресії жовчного міхура шляхом накладання холецистостоми.

Накладання холецистостоми

Холецистому можна накласти трьома способами: з міні-доступу, під лапароскопічним контролем та під контролем УЗД. Найбільш малотравматично виконувати цю операцію під УЗД наведенням та місцевою анестезією. Ефективними є також одно- і дворазові пункції жовчного міхура з санацією його просвіту під УЗД наведенням. Необхідна умова - проходження пункційного каналу через тканину печінки для профілактики жовчного струму.

Після усунення гострого запального процесу радикальну операцію проводять у холодному періоді через три місяці. Зазвичай цього часу достатньо розсмоктування перивезикального інфільтрату.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасному та адекватному лікуванні зазвичай сприятливий. Після радикальної операції необхідно певний період часу (не менше трьох місяців) дотримуватися дієти № 5 за винятком жирних, смажених та гострих страв. Прийом їжі повинен бути дрібним - невеликими порціями 5-6 разів на день. Необхідний прийом ферментів підшлункової залози та рослинних жовчогінних засобів (до операції вони протипоказані).

Профілактика полягає у своєчасній санації камененосіїв, тобто у виконанні холецистектомії у плановому порядку пацієнтам із хронічним калькулозним холециститом. Ще основоположник біліарної хірургії Ганс Кер сказав, що «носити камінь у жовчному міхурі, не те саме, що сережку у вусі». За наявності холецистолітіазу слід уникати факторів, що ведуть до розвитку гострого холециститу – не порушувати дієту.