Холера - симптоми та лікування

Холера - це гостре інфекційне діарейне захворювання, яке становить особливу небезпеку для людей. Він викликається бактеріями Vibrio cholerae. Проникаючи через рот, бактерії вражають слизову оболонку кишечника, порушуючи роботу травного тракту. За відсутності адекватного лікування хвороба може в короткий термін призвести до зневоднення, появи судомного синдрому та смерті.

Бактерії холери у кишечнику

Етіологія

Таксономія збудника холери:

  • домен – бактерії;
  • тип – протеобактерії;
  • клас – гамма-бактерії;
  • порядок - Vibrionales;
  • сімейство - Vibrionaceae;
  • рід - Vibrio (вібріони);
  • вид - Vibrio cholerae (холерний вібріон).

Холерний вібріон: будова

Різновидів Vibrio cholerae безліч, проте викликати спалахи холери здатні лише дві серогрупи – О1 та О139. Кожна з них має свої біотипи:

  • Vibrio cholera О1 classica – класичний біотип;
  • Vibrio cholera О1 El Tor - переважає в даний час;
  • Vibrio cholera О139 Bengal - відомий з 1992 року, став причиною великої епідемії холери в Бангладеш, Індії та інших сусідніх країнах.

Збудники холери є короткими вигнутими грамнегативними бактеріями. За своєю формою вони нагадують коми. Їх розмір досягає 0,4-0,6 мкм завширшки і 1,5-3 мкм завдовжки.

Бактерії рухливі, не утворюють спор та капсул. При посіві матеріалу їхньої колонії блакитного кольору нагадують зграю риб. Вони є факультативними анаеробами, оскільки здатні отримувати енергію і в умовах кисню, і без нього. Непогано ростуть на лужних живильних середовищах.

Холерні вібріони мають видоспецифічний антиген А і типоспецифічний антиген О. Вони містять генетичну інформацію бактерій і викликають імунну відповідь організму.

До факторів патогенності холерних вібріонів відносять:

  • джгутики - роблять бактерії рухливими;
  • фермент муциназа - розріджує слизовий бар'єр кишківника, полегшуючи доступ до поверхні його епітелію;
  • фермент нейрамінідазу - сприяє виробленню токсинів.

Збудник холери виділяє два види токсинів :

  • ендотоксин ліпополісахарид - суттєвої ролі у розвитку хвороби холери не грає, але потенційно може спровокувати імунну відповідь;
  • екзотоксин холероген - надає токсичну дію тільки на слизову оболонку кишечника, викликаючи масивний викид електролітів та рідини з її клітин, призводячи до діареї та зневоднення.

Бактерії дуже чутливі до кислот та спирту. У фекаліях за достатньої вологості та відсутності сонячного світла вони живуть до 150 днів, у вигрібних ямах – понад 100 днів, у ґрунті – до 60 днів, на фруктах та у вершковому маслі – до 30 днів. Досить добре виживають в умовах низьких температур та заморозки. При кип'ятінні гинуть миттєво, при температурі 56 ° С - за 30 хвилин. Їхньому знищенню сприяють більшість антибіотиків (в основному тетрацикліни та фторхінолони).

Епідеміологія

Джерело інфекції - тільки людина (хворий та носій). У перший тиждень хвороби він найбільш заразний.

Основні вогнища холери знаходяться в Африці, Південно-Східній Азії та Гаїті, але невеликі спалахи та поодинокі випадки захворювання реєструються у всьому світі. Середня щорічна кількість випадків хвороби – близько 5 млн осіб, померлих – близько 130 тисяч.

Вогнища холери

Механізм передачі - фекально-оральний (водний, харчовий та контактно-побутовий шлях). Основний спосіб передачі – водний. Другим за значимістю є харчовий шлях: через м'ясо, морепродукти, молоко, овочі та фрукти, що не зазнали адекватної термічної обробки.

Людина, перебуваючи в одному приміщенні з іншими людьми, не може їх заразити. Небезпечні лише виділення хворого (кал та блювотні маси), якщо вони потрапляють у рот здорової людини.

Основний механізм передачі вірусу

До групи підвищеного ризику розвитку хвороби відносяться люди з першою групою крові, хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та інших органів, відсутністю або зниженою кількістю соляної кислоти в шлунку (ахлоргідрією або гіпохлоргідрією).

Холера поширюється набагато легше, ніж інші гострі кишкові інфекції: вона раніше призводить до масивного виділення збудника холери зі спорожненнями та блювотними масами, які при цьому не мають неприємного запаху та забарвлення.

Потрапляючи у водоймища (у т. ч. у прибережні води морів), вібріони холери можуть довго зберігатися і навіть розмножуватися. Цьому сприяє тепла, стояча, трохи солонувата вода. Також розмноження та концентрація збудника можлива у зоопланктоні. Загалом холера є проблемою регіонів, де відсутнє адекватне знезараження та очищення питної води та не дотримуються правил гігієни.

Заражена вода в епідемічному регіоні

Сприйнятливість до хвороби висока. Сезонність найчастіше літньо-осіння. У містах захворюваність вища, ніж у селі. Найчастіше хворіють чоловіки.

Імунітет стійкий, але не захищає організм від зараження іншими видами холерних вібріонів. Летальність у світі - 1-3 %.

Симптоми холери

Інкубаційний період холери триває від кількох годин до п'яти діб. У середньому він становить 1-3 дні.

Починається хвороба завжди гостро, раптово. Основне, на що обов'язково потрібно звертати увагу – це нормальна температура тіла та відсутність болю в животі : спочатку виникає лише діарея (як правило, вночі чи вранці), блювання приєднується пізніше.

Скарги хворих майже завжди пов'язані з дегідратацією , тобто втратою та нестачею рідини в організмі. Їх турбує спрага, сухість у роті, осиплість голосу, погіршення апетиту, нудота, блювання (іноді фонтаном), млявість, слабкість, адинамія, рясний водянистий стілець. При цьому болючих відчуттів немає - тільки бурчання і неприємні відчуття в області пупка. Мова суха, покрита нальотом кольору крейди. Шкіра та слизові оболонки бліді, сухі, пружність та еластичність шкіри знижена. Зменшується кількість сечі, що виділяється (олігурія), з'являються судоми м'язів.

За своїм виглядом блювота нагадує каламутно-білу воду, запах відсутній. Частота блювоти та обсяг блювотних мас збільшуються. Самі позиви не супроводжуються напругою та нудотою.

Стілець спочатку захворювання калового характеру, потім набуває типового вигляду "рисової води". Він стає напівпрозорим, мутновато-білим з плаваючими сіруватими пластівцями. Запах відсутня. Інтервали між актами дефекації зменшуються, а обсяг відокремлюваного, навпаки, збільшується, аж до літра за один раз.

Ознаки холери

У міру розвитку хвороби риси обличчя хворого загострюються, очі западають, навколо них з'являються темні кола, погляд стає немиготливим, шкіра набуває попелястий відтінок, губи, вуха та ніс синіють. При промацуванні (пальпації) живота чути плескіт і переливання рідини. Сам живіт у цьому втягнутий. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск знижений.

Якщо хворому не надається допомога, то захворювання переходить у термінальну (останню) стадію: температура тіла знижується до 34-35 °С, наростає задишка, дихання стає патологічним (нездоровим), через тонічні судоми спостерігаються "поза борця", сеча не виділяється , різко зменшується обсяг циркулюючої крові, призводячи до гіповолемічного шоку, виникає сопор (глибоке пригнічення свідомості). М'язова сила шлунка та кишечника знижується: блювання змінюється гикавкою, діарея припиняється, спостерігається т.з. "зіючий анус" - при натисканні на живіт рідина вільно спливає назовні. Сопор змінюється комою, а потім настає смерть.

"Поза борця"

Холера у вагітних

Хвороба, як правило, протікає у тяжкій формі, може призводити до мимовільного переривання вагітності, особливо у третьому триместрі.

Холера у маленьких дітей

Діти молодше 3 років дуже погано переносять зневоднення, тому при холері у них швидко розвиваються грубі ураження нервової системи – генералізовані судоми, різка загальмованість та кома. На цьому фоні температура тіла часто підвищується до 37,1-38,0 ° С або стає ще вищою. Такий симптом може ускладнити постановку правильного діагнозу.

Дитина, що захворіла на холеру

Якщо лікування холери проводиться своєчасно та в повному обсязі, то важкий перебіг хвороби та летальний кінець, як правило, вдається запобігти.

Патогенез холери

Вхідні ворота інфекції – травний тракт. При попаданні до шлунка холерні вібріони частково гинуть. У людини з високою кислотністю шлункового соку можуть загинути всі бактерії, завдяки чому вона не захворює. При нормальній імунній системі заражаюча доза становить щонайменше 10 млн мікробних тіл.

Після подолання шлункового бар'єру бактерії досягають тонкої кишки. За допомогою фімбрій (ворсинок) вони прикріплюються до епітелію кишечника, не проникаючи в нього, починають активно розмножуватися та виділяти екзотоксин. Цей токсин викликає потужне виділення води та електролітів (натрію, калію, хлору) всередину кишечника, порівнянне з потопом. Товстий кишечник не встигає всмоктувати всю рідину назад, в результаті його тонус порушується - починається рясний пронос водою з електролітами та блювання.

Етапи розвитку холери

Через зневоднення, що розвивається, об'єм циркулюючої крові знижується, її консистенція згущується. Щоб компенсувати зміни, рідина з міжклітинного простору переміщається в судинне русло. Це веде до гіповолемії (подальшого зменшення об'єму крові), порушення кровообігу, дегідратаційного шоку, гострої ниркової недостатності та ацидозу (підвищення рівня кислотності). Наростає м'язова слабкість, знижується тонус кишечника, порушується робота серцевого м'яза, знижується вироблення енергії. Низька температура разом із накопиченою молочною кислотою призводять до судом. Якщо не зупинити процес і не заповнити обсяги втраченої рідини та електролітів – настає судинний колапс (різке падіння артеріального тиску) та відмова роботи внутрішніх органів, через що пацієнт помирає.

Класифікація та стадії розвитку холери

За типом клінічної картини :

  • Типова (шлунково-кишкова).
  • Атипова (може виникнути на тлі вагітності, імунодефіциту, алкоголізму , профілактичного прийому антибіотиків, протихолерної вакцинації, дистрофії та інших станів):
  • блискавична - характерно швидкий, бурхливий початок з дуже частою дефекацією та блюванням, дегідратаційний шок настає в перші 3 години від дебюту хвороби;
  • "суха" - характерно бурхливий початок, до розвитку діареї виникає виражений токсикоз та кома;
  • стерта - починається поступово, частота дефекації досягає 1-3 рази на добу, стілець кашкоподібний, виникає легка слабкість, діагноз встановлюють лише лабораторно, а при епідемії - на підставі історії хвороби (анамнезу);
  • безсимптомна – ознаки холери відсутні, постановка діагнозу можлива лише після лабораторного обстеження;
  • вібріоносійство - може бути реконвалесцентним (у одужуючих), транзиторним (у здорових людей в осередку зараження, коли організм успішно справляється з інфекцією на ранніх стадіях розвитку хвороби; триває менше трьох місяців) і хронічним (коли патоген присутній в організмі більше трьох місяців).

За ступенем тяжкості (ступеня зневоднення):

  • легка - відбувається скупчення токсинів, слабкість і млявість мінімальні, блювання та діарея виникають до 5 разів на добу та зберігаються до 3 днів, видимої дегідратації (втрати рідини) та ускладнень немає, тривалість хвороби не більше 5 днів;
  • середньотяжка - спостерігається помірна інтоксикація, діарея та блювання виникають до 15 разів на добу і зберігаються не менше 3 днів, дегідратація 1-2 ступеня, можливі ускладнення, тривалість хвороби не менше 5-7 днів;
  • тяжка (розвивається в середньому у 10% всіх хворих) - інтоксикація стає вираженою, діарея та блювання виникають до 20 разів на добу і зберігаються більше 3 днів, дегідратація 2-3 ступеня, розвиваються ускладнення, тривалість хвороби більше тижня;
  • вкрай важка - характерно раптовий початок, неприборкане блювання та діарея протягом перших 12 годин від початку симптоматики призводять до дегідратаційного шоку.

Тяжкість холери визначається за трьома критеріями:

  • ступеня ураження травного тракту;
  • виразності дегідратації;
  • наявності ускладнень.

Ступінь зневоднення

Ступінь
дегідратації
Відсоток
втраченої рідини
(стосовно
маси тіла)
Симптоми
I1-3%Спостерігається помірна спрага та сухість
слизових оболонок, невелика мінливість пульсу
II4-6%Жага стає вираженою, шкіра - сухою і блідою,
іноді синюшною, її пружність і еластичність знижені,
настає різка слабкість, виникає захриплість голосу,
судоми в литкових м'язах, тахікардія та помірне
зниження артеріального тиску
III7-10%Шкіра та слизові оболонки стають сухими та синюшними,
риси обличчя загострюються, очі западають, шкіра на руках
зморщується, втрачається звучність голосу (хворий говорить
тільки пошепки), виникають судоми, тахікардія,
артеріальний тиск знижується, надходження сечі
частково або повністю припиняється
IVПонад 10%Вищеперелічена симптоматика стрімко розвивається,
показник "верхнього" тиску опускається нижче 60 мм рт. ст.,
також знижується температура, синіє вся поверхня тіла,
навколо очей з'являються темні кола, западає живіт,
виникають загальні тонічні судоми,
розвивається гіповолемічний шок

По тривалості :

  • гостра - протікає трохи більше 1 місяці;
  • затяжна - протікає не більше 3 місяців;
  • хронічна – протікає довше, ніж 3 місяці.

За Міжнародною класифікацією хвороби (МКХ-10) :

  • холера, спричинена класичним біотипом холерного вібріона (код A00.0);
  • холера, спричинена холерним вібріоном біотипу El Tor (код A00.1);
  • холера неуточнена (код A00.9)

Ускладнення холери

  • гостра ниркова недостатність - наростає слабкість, кількість сечі, що відокремлюється, зменшується аж до анурії (її повної відсутності), виникає тахікардія , артеріальна гіпотонія , нудота;
  • серцево-судинна недостатність ( кардіоміопатії ) - порушується ритм серця, знижується артеріальний тиск, з'являється кашель, наростає слабкість;
  • холерний алгід (комплекс симптомів, що розвивається при 4 ступені зневоднення) - риси обличчя загострюються, артеріальний тиск різко падає, температура тіла опускається нижче 34,5 ° С, шкіра стає землесто-синюшною, холодною і липкою, легко збирається в складки, які не розправляються , виникають тривалі судоми, порушення свідомості плавно перетворюється на шок і, без допомоги, у смерть;
  • вторинні бактеріальні ускладнення (сепсис, пневмонія , абсцес та ін).

Діагностика холери

Для діагностики холери потрібні:

  • клінічний аналіз крові - збільшується кількість еритроцитів і лейкоцитів, помірно підвищується число нейтрофілів, знижується рівень моноцитів, ШОЕ в нормі або трохи вище за норму, спостерігається гіперхромія (інтенсивне фарбування еритроцитів);

Гіперхромія

  • загальний аналіз сечі - у досліджуваному матеріалі виявляється білок та патологічні циліндри;
  • біохімічний аналіз крові - знижується рівень калію та хлору, як компенсація підвищується рівень натрію;
  • копрограма (аналіз калу) - відзначається порушення перетравлення та всмоктування;
  • бактеріологічні посіви випорожнень, блювотних мас і води на різні середовища (лужний агар, 1% пептонну воду з телуритом калію, середовище Monsur, Cary - Blair та ін) - зростання бактерій спостерігається через 18-48 годин, при підозрі дослідження проводять триразово ;

Результати бакпосіву на холеру

  • реакція непрямої гемаглютинації крові (РНГА) з холерним еритроцитарним діагностикумом – дозволяє виявити антитіла сироватки крові, інформативна з 5-го дня хвороби, на наявність холери вказує діагностичний титр 1:160 і вище;
  • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) матеріалу від хворого - виявляє ДНК холерного вібріона. Для дослідження може також використовуватися вода або продукти, які, ймовірно, стали фактором передачі інфекції;
  • експрес-тести з моноклональними антитілами дозволяють виявити збудника хвороби протягом 5 хвилин.

Диференційна діагностика

Холеру слід диференціювати з такими захворюваннями:

  • інші гострі кишкові інфекції ( дизентерія , черевний тиф , сальмонельоз , ротавірусна інфекція ) - відрізняються підвищенням температури тіла, ознобом, болем у животі, різним кольором і консистенцією стільця, неприємним запахом випорожнень і хворобливою дефекацією;
  • отруєння речовинами - є зв'язок із вживанням конкретної хімічної речовини, відсутні ознаки зневоднення, часто спостерігаються розлади психіки і свідомості, збільшується або зменшується обсяг слини, що виділяється, виникає гостре порушення роботи органів;
  • ботулізм - є зв'язок із вживанням консервованих продуктів, особливо домашнього виробництва, відсутні ознаки зневоднення, порушується зір та дихання.

Лікування холери

Лікування холери здійснюється в інфекційному відділенні лікарні або відділенні реанімації та інтенсивної терапії для інфекційних хворих. Режим постільний, пацієнт повинен перебувати у боксі.

Основні завдання терапії :

  • відновити обсяг циркулюючої крові та електролітний склад тканин, щоб підтримати життя пацієнта;
  • впливати на збудника, щоб скоротити термін хвороби (антибіотикотерапія).

Відновлення втраченої рідини

На першому етапі обов'язковою є первинна регідратація - заповнення втраченої води та солей. Далі проводиться компенсаторна регідратація - корекція втрати води і електролітів, що триває. Рідина необхідно заповнювати після кожного епізоду дефекації. Загальний обсяг рідини, що надходить, повинен в 1,5 рази перевищувати обсяг губиться.

Якщо пацієнт може самостійно приймати рідину, йому призначають розчини з електролітами для пиття ( регідрон , ораліт, розчин Філіпса). В інших випадках залежно від ступеня ураження сольові розчини вводять внутрішньовенно ( трисоль , квартасоль, дисоль , лактасоль та ін).

Регідратація пацієнта з холерою

Антибактеріальні препарати

На тлі регідратаційної терапії, що триває, показано етіотропне лікування - прийом антибіотиків тетрациклінової або фторхінолонової групи спільно з заміщають препаратами (наприклад ентеролом ).

Як засоби, спрямовані на боротьбу зі збудником хвороби, можливе призначення препаратів калію та натрію. Також з'явилися відомості про користь препаратів цинку, які достовірно знижують обсяг калових мас, що виділяються, і зменшують тривалість діареї.

При холері протипоказані ердечні глікозиди та пресорні аміни, неприпустимо введення замінників крові, колоїдних розчинів та окреме введення глюкози та 0,9 % хлориду натрію. Колоїдні розчини тільки погіршать дефіцит рідини в судинах і викличуть колапс, а глюкоза і хлорид натрію, введені без сольових розчинів, не заповнять втрату електролітів, без яких просте вливання води безглуздо.

Дієта при холері

Для максимального хімічного і фізичного щадіння кишечника, а також для попередження бродильних процесів хворому показана дієта № 4 за Певзнером : вся їжа повинна бути протертою або приготовленою на пару, виключається вживання солодкого, борошняного, грубої клітковини, гострого, копченого, жирного та жирного. Прийом їжі здійснюється 5-6 разів на день, порції мають бути невеликими.

У фазі одужання незайвими будуть засоби, які нормалізують кишкову мікрофлору (пре- та пробіотики).

Вібріоносіям , як і хворим на холеру, призначається курс антибіотиків для усунення збудника.

Виписка хворих відбувається після нормалізації загального стану, зникнення ознак зневоднення, триразового негативного результату бактеріального посіву через дві доби після закінчення антибіотикотерапії та одноразового негативного результату посіву жовчі. У людей, чия робота пов'язана з харчовими продуктами та питною водою (харчовиків, працівників водоканалізаційного господарства), для виписки має бути не менше 5-ти негативних результатів посіву.

Диспансеризація перехворілих здійснюється протягом року: протягом місяця огляд проводиться раз на 10 днів, протягом перших 6 місяців - раз на місяць, протягом шести місяців - раз на 3 місяці.

Прогноз. Профілактика

При легкій і середньотяжкій формі холери прогноз відносно сприятливий, при важкій і вкрай важкій формі без адекватного лікування прогноз серйозний, часто настає смерть.

Профілактика холери

Заходи щодо профілактики виникнення та розповсюдження холери включають:

  • санітарно-епідеміологічний нагляд за станом та роботою об'єктів водопостачання, харчової промисловості та об'єктів громадського харчування;
  • у разі виникнення вогнища хвороби - негайна ізоляція хворого, виявлення джерела зараження, проведення заключної дезінфекції, обстеження людей, які контактували з хворим, та лікування носіїв захворювання.

За епідеміологічними показаннями, при загрозі поширення інфекції та зараження людей проводиться вакцинація холерною вакциною , також можливий прийом антибіотиків у профілактичних цілях. Зараз існує три види вакцин:

  • WC/rBS (Dukoral) - містить убиті цілі клітини холерних вібріонів;
  • CVD 103-Hg-R - містить живі ослаблені генетично модифіковані холерні вібріони;
  • Vaxchora (не зареєстрована в РФ) – ослаблена жива вакцина.

Вакцинація холерною вакциною

Ризик зараження холерою дуже легко знизити до мінімального, якщо дотримуватися ряду простих правил , перебуваючи в регіонах, де часто зустрічається захворювання (особливо актуально для мандрівників):

  • пити тільки ту воду, якою впевнені (кип'ячену, хімічно знезаражену, воду з магазинних пляшок із запаяною кришкою);
  • не вживати некип'ячену воду з-під крана та лід із такої води, не пити з річок, озер, басейнів та фонтанів;
  • частіше мити руки з милом та обов'язково перед їдою;
  • вживати тільки ту їжу, яка пройшла якісну термічну обробку, не є сирі морепродукти, ретельно мити овочі та фрукти кип'яченою водою та очищати їх від шкірки;
  • виконувати акти дефекації тільки у відведених для цього місцях, після відвідування вбиральні обов'язково мити руки з милом.