Хламідіоз (хламідійна інфекція) - симптоми та лікування

Хламідійна інфекція (урогенітальний хламідіоз) - поширене інфекційне захворювання, яке вражає переважно органи сечостатевого тракту, збудником якого є Chlamydia trachomatis.

Інфекція передається статевим шляхом, рідше вертикальним (від матері новонародженому).

Chlamydia trachomatis

Поширеність

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), щороку у світі на урогенітальний хламідіоз хворіють 105 мільйонів людей. Лише у 2008 році у всіх країнах світу було зареєстровано 140 мільйонів випадків захворювання. У Російській Федерації захворюваність на урогенітальний хламідіоз за даними на 2014 рік склала 46,9 випадків на 100 000 населення. Найбільш висока захворюваність віком від 15 до 24 років.

Фактори ризику

Факторами ризику захворювання на хламідіоз є:

  • Незахищений бар'єрною контрацепцією (презервативом) статевий контакт.
  • Декілька статевих партнерів або новий статевий партнер.
  • Алкогольна чи наркотична залежність.
  • Раніше статева інфекція.

Причинами захворювання є інфікування певними серотипами хламідій (Chlamydia trachomatis). Це невеликі грамнегативні облігатні внутрішньоклітинні мікроорганізми, що паразитують у клітинах циліндричного епітелію, що вистилає слизову оболонку уретри, каналу шийки матки, прямої кишки, задньої стінки глотки, кон'юнктиви ока.

Як передається хламідіоз

Шляхи передачі інфекції:

  • Статевий контакт, включаючи вагінальний, анальний та оральний секс. Імовірність передачі при одноразовому статевому акті становить 68% від інфікованої жінки до чоловіка та 25% від інфікованого чоловіка до жінки.
  • Вертикальний - інфікування новонароджених ( кон'юнктивіт або пневмонія ) під час пологів від хворої матері під час проходження через пологові шляхи.

Чи можна заразитися хламідіозом побутовим шляхом

Контактно-побутовий шлях зараження хламідіями досі не доведений, але описані випадки інфікування слизової об'єкта при перенесенні руками виділень із статевих органів.

Симптоми хламідіозу

У 50% чоловіків та у 80% жінок хламідійна інфекція протікає безсимптомно. В інших випадках клінічні симптоми залежать від локалізації первинного інфікування.

Симптоми хламідіозу у чоловіків

У чоловіків проявом хламідійної інфекції є уретрит - запалення сечівника, що виявляється незначними слизово-гнійними виділеннями з уретри, які виявляються, як правило, тільки після тривалої затримки сечі. "Губки" зовнішнього отвору сечівника помірно гіперемовані та набряклі. Больові відчуття та свербіння в уретрі часто відсутні.

Уретрит при хламідіозі

Кільцеподібний баланіт - запалення головки статевого члена. Виявляється у вигляді кільцеподібних висипань округлої або неправильної форми, часто з мікроерозії та лусочками на поверхні. Найчастіше є симптомом реактивного артриту, але, як свідчать, буває самостійним проявом хламідіозу.

Кільцеподібний баланіт при хламідіозі

Симптоми хламідіозу у жінок

Симптомом хламідіозу у жінок є ендоцервіцит – запалення каналу шийки матки. Ендоцервіцит протікає з гнійно-слизовими виділеннями з піхви, аномальними кров'яними виділеннями, не пов'язаними з менструаціями (наприклад, під час або після статевого акту). Іншими симптомами хламідіозу у жінок є диспареунія (болючі відчуття під час статевого акту), рідко – дизурія (часте та хворобливе сечовипускання) та больові відчуття в області лобка та нижньої частини живота. При огляді шийки матки в дзеркалах виявляється її набряклість та гіперемія (почервоніння), мізерні слизові оболонки або гнійні виділення з цервікального каналу, рідко ерозії.

Проктит – запалення слизової пряма кишка. Виникає в обох статей внаслідок зараження при анальному статевому контакті. Проявляється болем, печінням або свербінням в області анусу, кров'яними або слизово-гнійними виділеннями з прямої кишки, рідше тенезмами (болючими позивами на дефекацію).

Фарингіт – запалення задньої стінки глотки. Виникає в обох статей внаслідок зараження при оральному статевому контакті і проявляється сухістю і болем у горлі, що посилюється при ковтанні. При огляді виявляється почервоніння та набряклість слизової оболонки задньої стінки глотки та мигдаликів. Найчастіше протікає безсимптомно.

Кон'юнктивіт – запалення слизової оболонки кон'юнктиви ока. У новонароджених виникає у перші два тижні після пологів внаслідок проходження через родові шляхи хворої матері. У дорослих - при заносі руками інфікованих виділень із статевих органів та при синдромі Рейтера внаслідок аутоімунних процесів. Передача хламідій від інфікованої матері до новонародженого відбувається у 50-60% випадків. Основними симптомами є печіння, біль, світлобоязнь, гіперемія кон'юнктиви, періорбітальний набряк, наявність слизово-гнійних виділень з очей.

Хламідійний кон'юнктивіт

Хламідіоз у дітей

Діти заражаються перинатальним шляхом та при статевому контакті; у виняткових випадках дівчатка молодшого віку можуть інфікуватися у разі порушення правил особистої гігієни.

Хламідії можуть вражати слизові оболонки вульви та піхви. Симптоми інфекції у дітей та дорослих схожі, проте у дівчаток вони більш виражені. Це з тим, що слизові оболонки вульви і піхви вони уражаються сильніше.

Пневмонія – запалення легень, зустрічається виключно у новонароджених. Розвивається в перші 3 місяці після пологів внаслідок аспірації інфікованого матеріалу під час проходження через родові шляхи хворої матері. Інфекція передається у 10-20 % випадків. Симптоми подібні до пневмонії, викликаними іншими бактеріальними агентами.

Патогенез хламідіозу

Життєвий цикл хламідій складається з двох фаз і відбувається у позаклітинному та внутрішньоклітинному середовищі. У позаклітинному середовищі хламідії існують у формі елементарних тілець, які є метаболічними неактивними інфекційними частинками, що функціонально є спороподібними структурами. При первинному зараженні елементарне тільце проникає у клітину господаря з утворенням протягом 6-8 годин сітчастих тілець. Використовуючи аденозинтрифосфат клітини господаря, сітчасті тільця починають розмножуватися, протягом 18-24 годин вони перетворюються на проміжні тільця, які, своєю чергою, реорганізуються на нові елементарні тільця.

Після закінчення наступних 36-42 годин клітина епітелію, позбавлена ​​аденозинтрифосфата, в результаті лізису руйнується і близько 200-300 нових елементарних тілець виходять у позаклітинний простір, заражаючи сусідні клітини господаря і починаючи новий цикл розмноження. Таким чином, обидві фази процесу займають від двох до трьох діб.

Життєвий цикл хламідій

Початкова клітинна відповідь на інфекцію є нейтрофільною інфільтрацією (скупченням нейтрофілів), за якою слідують лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини та еозинофільна інвазія (проникнення). Виділення цитокінів та інтерферонів зараженою епітеліальною клітиною ініціалізує запальний каскад клітинних реакцій.

Гуморальна реакція у відповідь на інфікування хламідіями призводить до вироблення секреторного імуноглобуліну A (IgA) та імуноглобуліну M (IgM) у перші дні-тижня після зараження, а пізніше - до утворення імуноглобулінів G (IgG). В імунопатологічній відповіді беруть участь основний білок зовнішньої мембрани (MOMP) та хламідійні білки теплового шоку (HSP).

Класифікація та стадії розвитку хламідіозу

Загальновизнаної клінічної класифікації урогенітального хламідіозу немає. Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду виділяє такі різновиди:

  • хламідійна інфекція нижніх відділів сечостатевого тракту Хламідійний цервіцит, цистит, уретрит, вульвовагініт;
  • хламідійні інфекції органів малого тазу та інших сечостатевих органів;
  • хламідійний епідидиміт, запальні захворювання органів малого тазу у жінок, орхіт;
  • хламідійна інфекція аноректальної області;
  • хламідійний фарингіт;
  • хламідійні інфекції, що передаються статевим шляхом, іншої локалізації;
  • хламідійний кон'юнктивіт.

Певної стадійності перебігу хламідійної інфекції немає. Після прихованого (інкубаційного) періоду, що триває від 7 до 21 дня з моменту зараження, приблизно у 50% чоловіків з'являються ознаки запалення сечовипускального каналу у вигляді мізерних виділень з уретри, а у 20% жінок - ознаки цервіциту у вигляді незначних вагінальних виділень кровотеч. В інших випадках хвороба протікає безсимптомно.

Надалі можливий розвиток захворювання за такими сценаріями:

  • Тривале безсимптомне носійство (персистенція). Немає жодних суб'єктивних та об'єктивних симптомів. Інфікування хламідіями виявляється при плановому скринінгу або конфронтації - обстеженні статевих партнерів з симптомами.
  • Тривалий рецидивуючий перебіг. Симптоми захворювання можуть тимчасово відновлюватися та мимовільно зникати.
  • Раніше розвиток ускладнень може виникати при перебігу захворювання з клінічними симптомами, так і при безсимптомному перебігу. Найчастіше це гострий процес.
  • Пізніше розвиток ускладнень виникає при тривалому безсимптомному (персистуючим) процесі. Характеризується хронічною рецидивною течією.

Ускладнення хламідіозу

Основними патогенетичними факторами розвитку ускладнень при урогенітальному хламідіозі є:

  • Рубцеві зміни у сечостатевих органах, зумовлене загибеллю клітин епітелію внаслідок їх інфікування хламідіями.
  • Коінфекція з іншими мікроорганізмами та вірусами та поширення запально-рубцевих змін, спричинених їх наявністю у верхніх відділах сечостатевого тракту. Рубцеві зміни відбуваються внаслідок зниження клітинного імунітету через зменшення кількості епітеліальних клітин.
  • Перенесення хламідій моноцитами, які, поширюючись по організму на суглоби та судини, перетворюються на тканинні макрофаги з подальшим формуванням фіброзних гранулем у уражених тканинах.

Епідідиміт – запалення придатка яєчка, часте ускладнення хламідійної інфекції у чоловіків. Може бути гострим та хронічним. Характеризується болем у ділянці мошонки, її набряком та гіперемією. При пальпації промацується ущільнений і болісний придаток яєчка. Хронічний процес призводить до спайкових змін і, як наслідок, до чоловічої безплідності .

Епідідіміт

Уретральна стриктура - звуження сечівника, рідкісне ускладнення у чоловіків. Клінічно характеризується утрудненим сечовипусканням.

Запальні захворювання малого тазу - часте та серйозне ускладнення у жінок, яке часто потребує госпіталізації для стаціонарної допомоги, включаючи внутрішньовенне введення антибіотиків та тестування для виключення тубооваріального абсцесу. Запальні захворювання малого таза є причиною трубного безпліддя у жінок та синдрому хронічного абдомінального болю. Ризик позаматкової вагітності у жінок із цим ускладненням у 7-10 разів вищий, ніж у жінок без нього. Хламідіоз є непрямою причиною смертності від позаматкової вагітності.

ВІЛ-інфекція - хламідійна інфекція значно збільшує ризик зараження ВІЛ через запальні процеси та зниження клітинного імунітету, особливо при анальних статевих контактах.

Рак шийки матки - у жінок з хламідійною інфекцією (особливо з серотипом G) ризик розвитку раку шийки матки у 6,5 рази вищий, ніж у жінок без інфекції.

Рак шийки матки

Передчасне переривання вагітності - у жінок з хламідійною інфекцією значно частіше відзначаються викидні та передчасні пологи, ніж у жінок без інфекції.

Реактивний артрит (синдром Рейтера) – характеризується асиметричним поліартритом, уретритом, кон'юнктивітом, виразками слизової оболонки рота, цирцинарним баланітом та долонно-підошовною кератодермією. Передбачається аутоімунна етіологія захворювання. Характерними є дві достовірно доведені асоціації: синдром Рейтера зазвичай виникає після інфекційного епізоду, і у 80 % пацієнтів позитивні результати дослідження на людський лейкоцитарний антиген – HLA-B27.

Синдром Фітц - Х'ю - Кертіса (перигепатит) - є ускладненням запальних захворювань малого тазу у жінок, при якому в результаті рубцевих змін утворюються множинні спайки між капсулою печінки, кишечником та очеревиною. Характеризується болем у животі, рідко – кишковою непрохідністю.

Діагностика хламідіозу

Для діагностики хламідіозу застосовуються мікроскопічні, цитологічні, бактеріологічні, серологічні та молекулярні лабораторні тести, а в деяких випадках інструментальні методи обстеження.

Показання для обстеження:

  • Наявність клінічних симптомів запального процесу в сечостатевих органах: виділень з уретри та піхви, дизурії, аномальних маткових кровотеч , абдомінального болю, болю та збільшення мошонки.
  • Наявність суб'єктивних та об'єктивних симптомів фарингіту та (або) проктиту при орально-генітальних та анальних статевих контактах в анамнезі.
  • Наявність одностороннього поліартриту, цирцинарного баланіту, кератодермій, кон'юнктивіту.
  • Чоловіче та жіноче безпліддя.
  • Викидні та передчасні пологи в анамнезі.
  • Випадковий статевий зв'язок без застосування засобів бар'єрної контрацепції (презерватива).
  • Будь-яка статева інфекція через можливу коінфекцію.
  • Наявність хламідійної чи будь-якої статевої інфекції у сексуального партнера.
  • Сексуальне насильство.
  • Майбутнє оперативне втручання на органах малого тазу за інших захворювань.

Оскільки хламідії знаходяться всередині клітин епітелію, головне завдання отримати якомога більше матеріалу, який їх містить. Найбільшу кількість епітелію можна отримати при зіскрібку діагностичним зондом зі слизової оболонки уретри, каналу шийки матки, кон'юнктиви ока, прямої кишки, задньої стінки глотки. При деяких ситуаціях можна використовувати змив із зазначених вище областей, але кількість епітелію в цих пробах буде значно меншою.

Гінекологічний мазок на хламідії

Проведені дослідження показали, що забір матеріалу з першої та середньої порції сечі не поступається ефективності зіскрібкам і може використовуватися для діагностики, особливо при масовому скринінгу.

Молекулярні методи дослідження

Російськими Федеральними клінічними рекомендаціями з діагностики та лікування хламідіозу рекомендовано застосування лише молекулярних методів дослідження, що мають чутливість 98-100 % та специфічність – 100 %:

  • Метод ампліфікації РНК - Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)
  • Метод ампліфікації ДНК - полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у режимі реального часу.

Для достовірної діагностики цими методами повинні дотримуватися певних умов:

  • у разі проходження пацієнтом антибактеріальної терапії забір матеріалу повинен проводитися не раніше ніж через два тижні після останнього прийому антибіотиків для методу NASBA і не раніше ніж через чотири тижні для ПЛР;
  • не дозволяється проводити огорожу під час менструації;
  • не рекомендований забір сперми.

Ефективність так званої "провокації" перед забором матеріалу у вигляді застосування біологічних, хімічних препаратів, алкоголю, гострої та солоної їжі для "підвищення" результатів діагностики не доведена.

Імунофлюоресцентний та цитологічний методи

Цитологічне та мікроскопічне дослідження, застосування методу прямої імунофлюоресценції, виявлення антитіл – імуноглобулінів класів IgA, IgM, IgG до хламідій, IgG до MOMP та HSP у крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) для діагностики хламідіозу не рекомендовано.

Імуноферментний аналіз (ІФА)

У деяких ситуаціях при підозрі на хламідійну інфекцію верхніх відділів сечостатевої системи у жінок доцільно визначати наявність антитіл класу G до хламідій методом ІФА, але практичну цінність це становить лише за наявності у жінки інструментально діагностованої трубної безплідності та високих показань рівня серореактивного білка в крові. У разі виявлення антитіл за таких випадків призначається протихламідійна терапія.

Посів на хламідії

Культуральне дослідження на клітинах McCoy є високочутливим і високоспецифічним методом діагностики, але національні та міжнародні керівництва не рекомендують його застосовувати у звичайній практиці через наявність більш дешевих методів молекулярної діагностики, які швидко виконуються і не поступаються йому за специфічністю і чутливістю. У деяких зарубіжних країнах він застосовується в судовій медицині в ситуаціях з юридичними наслідками, наприклад, у випадках сексуального насильства.

Експрес-тести

Діагностику хламідійної інфекції рекомендовано проводити лише молекулярно-біологічними методами. Експрес-тестами її виявити не можна.

Лікування хламідіозу

Лікування показано, коли хламідійна інфекція діагностована чи підозрюється.

Лікування хламідіозу антибіотиками

C. trachomatis сприйнятливі до антибіотиків, які порушують синтез ДНК та білка. У лікуванні застосовуються тетрацикліни, макроліди та хінолони. Національні та міжнародні керівництва рекомендують азитроміцин та доксициклін як препарати першої лінії для лікування хламідійної інфекції. Ефективність лікування цими препаратами сягає 95%. Альтернативним методом лікування є застосування еритроміцину , левофлоксацину та офлоксацину. Активним щодо C. trachomatis є і рифаміцин (рифалазил), який зважаючи на тривалий період напіввиведення, можна застосовувати в одноразовій дозі при лікуванні хламідійного уретриту у чоловіків та жінок з неускладненою інфекцією статевих органів.

Лікування неускладнених форм (уретриту, ендоцервіциту):

  • Доксициклін 100 мг – внутрішньо 2 рази на добу протягом 7 днів. Через фотосенсибілізуючу дію (посилення реакції на дію ультрафіолетових променів) не рекомендований до прийому в літній час. Через зв'язування кальцію не рекомендовано до призначення у вагітних жінок та дітей.
  • Азитроміцин застосовується у вигляді пероральної одноразової дози в 1 г. Проведені дослідження показують, що його ефективність у цій дозі практично не поступається семиденним курсом доксицикліном. Однак азитроміцин може викликати потенційно небезпечні для життя аритмії. Пацієнти з відомими аномаліями QT-інтервалу або препарати, що приймають для лікування аритмій, повинні отримувати доксициклін.
  • Офлоксацин 400 мг застосовується перорально 2 рази на добу протягом 7 днів.
  • Деякі європейські та російські керівництва пропонують використовувати для лікування неускладнених форм хламідіозу джозаміцин у дозі 500 мг перорально 3 рази на добу протягом 7 днів.

Лікування ускладнених форм (епідідиміту, реактивного артриту, ВЗОМТ). Застосовуються доксициклін, офлоксацин, джозаміцин у тих же дозуваннях, як і при лікуванні неускладнених форм, але тривалість їх застосування збільшується до двох-трьох тижнів. У деяких випадках рекомендовано на початку лікування застосовувати одноразово внутрішньом'язово цефалоспорин другого або третього покоління.

Лікування хламідіозу при вагітності. Доксициклін, офлоксацин та левофлоксацин протипоказані вагітним. Тому для лікування вагітних жінок застосовують макроліди - азитроміцин, еритроміцин, джозаміцин, а як альтернативна терапія - амоксицилін 500 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів.

Лікування екстрагенітальних форм хламідіозу (кон'юнктивіту, проктиту, фарингіту, пневмонії) не відрізняється від лікування ускладнених форм.

Відновлення мікрофлори

Немає переконливих доказів того, що після лікування антибіотиками потрібно відновлювати мікрофлору, наприклад, застосовувати пробіотики або вагінальні свічки з лактобактеріями. Таких рекомендацій немає ні в інструкціях до препаратів, якими лікують хламідіоз, ні у Федеральних клінічних рекомендаціях Російського товариства дерматовенерологів та косметологів. Відновлювати мікрофлору слід, якщо для цього є показання та після консультації з акушером-гінекологом.

Коли хламідіоз можна вважати вилікуваним

Контроль лікування рекомендовано проводити через 3-4 тижні після закінчення терапії методом ПЛР, через 2 тижні - культуральним дослідженням або NASBA. Критерієм вилікуваності є негативні результати тестів.

Чи можна лікувати хламідіоз народними засобами

Хламідіоз лікують антибіотиками під контролем лікаря. Самолікування неприпустимо і може призвести до серйозних ускладнень, наприклад, до запалення придатка яєчка у чоловіків і запальних захворювань малого тазу у жінок.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при ранньому виявленні та вчасно розпочатому лікуванні сприятливий. При неускладнених формах інфекції після одноразового курсу одужання настає у 95% випадків. Особи з ускладненими формами після проведеного лікування повинні перебувати на динамічному спостереженні та повідомляти про перенесене захворювання у разі звернення до інших фахівців.

Всі статеві партнери, якщо при контактах з ними були використані засоби бар'єрної контрацепції, повинні бути проліковані незалежно від результатів їх обстеження на наявність хламідіозу.

Єдиним ефективним заходом профілактики є використання презервативів при випадкових статевих контактах, включаючи оральний та анальний секс.

Зважаючи на безсимптомне перебіг інфекції особам, які мають кілька статевих партнерів на рік або випадкові статеві зв'язки, рекомендовано щорічне обстеження на наявність хламідій. Багатьма національними та міжнародними керівництвами рекомендовано плановий скринінг вагітних на хламідіоз.

Ефективність так званої "екстренної профілактики" після статевого акту шляхом введення в уретру або вагінально розчинів антисептиків ( хлоргексидину , "Мірамістину" , цидиполу) не доведена, тому міжнародними та національними керівництвами вона не рекомендована.

Розробка вакцини для урогенітальної хламідійної інфекції знаходиться у доклінічній фазі тестування вже протягом багатьох років, але ефективного препарату досі не створено.

За доповнення статті дякуємо В ладимиру Горському - венерологу, дерматологу, науковому редактору порталу «Про Хвороби».