Кататонія - симптоми та лікування

Кататонія - комплекс психомотоних та вегетативних порушень.

Цей синдром вперше описав німецький психіатр К. Кальбаум у 1874 році. Через неоднозначність його діагностичних критеріїв, класифікації та інших особливостей цей психопатологічний феномен викликав чимало суперечок серед лікарів та вчених.

Довгий час кататонія прирівнювалася до шизофренії. Наприклад, у міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10), що використовується в Росії, цей розлад діагностується у рамках кататонічної шизофренії. Таке трактування не відображає багатогранності симптомів кататонії та суттєво звужує рамки її діагностики, через що виявляють хворобу не завжди.

В американському посібнику з психічних розладів DSM-V кататонія займає вже окрему секцію. В останній версії МКБ-11, яку планують ввести найближчим часом, кататонія розуміється як синдром психомоторних порушень, при якому одночасно виникають один або кілька симптомів - ступор, каталепсія, воскова гнучкість, мутизм (повна відсутність рухів та мови), негативізм, "застигання" у певній позі, манерність, стереотипія (безцільне повторення слів або рухів), психомоторне збудження, гримасування, автоматичне повторення чужої мови та дій.

Кататонічний ступор

Етіологія

Кататонія може виникати з кількох причин:

  • на тлі певних психічних розладів, включаючи розлади настрою (наприклад, депресію , біполярний афективний розлад , дистимію ), шизофренію; шизотипічний розлад , гострий психоз або інші первинні психотичні розлади та розлади нервового розвитку; 
  • через вживання психоактивних речовин, включаючи ліки;
  • як вторинне розлад по відношенню до існуючих неврологічним (наприклад, скроневої епілепсії) або ендокринним порушенням.

Так як кататонічний синдром спостерігається не тільки при шизофренії, але і при інших станах, існують різні підходи до патогенезу та лікування такого розладу.

Симптоми кататонії

Симптоми кататонічного синдрому різноманітні. Здебільшого пов'язані з рухової сферою. Найчастіше зустрічаються такі прояви розладу:

  • кататонічний ступор або субступорозні явища (найчастіший, "класичний" симптом) - повне або часткове пригнічення рухів, пацієнти довго сидять або стоять нерухомо;
  • каталепсія - збереження однієї й тієї ж, іноді вкрай незручної пози протягом тривалого часу;
  • воскова гнучкість - тривале збереження пози, яку надає пацієнтові лікар чи інша людина;
  • негативізм - опір при спробі змінити положення частин тіла, при цьому пацієнт докладатиме невелику силу;
  • кататонічне збудження - підвищена рухова активність, невпорядкована і не спрямована на будь-що (наприклад, похитування);
  • ехолалія/ехопраксія - копіювання слів та рухів лікаря;
  • манерність - химерні або недоречні рухи, що повторюються (наприклад, вітання).

Ступор та каталепсія

У зв'язку з тим, що кататонія часто розвивається і натомість інших психічних розладів, появі симптомів може передувати погіршення депресії , манії чи психозу.

При розвитку однієї з найважчих форм - фебрильної кататонії - приєднуються вегетативні симптоми: виникає гіпертермія, лихоманка та кахексія різного ступеня. Такий стан супроводжується затьмаренням свідомості.

Патогенез кататонії

На жаль, поки що немає єдиного погляду на патогенез кататонії.

Одна з найбільш популярних гіпотез ґрунтується на нестачі гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) у базальних гангліях. У нормі цей медіатор нервової системи знижує інтенсивність емоційних реакцій, наприклад, гніву, страху чи тривоги.

Дослідження показують, що порушення зв'язку між корковими структурами, таламусом і базальними гангліями відіграють важливу роль у виникненні кататонічних симптомів, у зв'язку з чим крім клінічної оцінки щодо кататонії важливо враховувати результати нейровізуальних і нейропсихологічних обстежень.

Базальні ганглії, таламус та кора головного мозку

Інша гіпотеза припускає, що кататонія - це реакція на стрес, що виникає через виражену тривогу. Вчені описують епізоди "тривалого заціпеніння", які пізніше стали діагностичними критеріями кататонії як реакції на смертельну небезпеку, що викликає різкі негативні емоції. Тому автори припускають, що кататонічні розлади безпосередньо пов'язані з афективними розладами та іншими психічними захворюваннями, що супроводжуються вираженою тривогою.

У сучасній літературі часто трапляються випадки кататонії, викликаної різким скасуванням бензодіазепінових транквілізаторів та клозапіну. Ці препарати застосовуються при лікуванні кататонічного розладу та супутнього йому психічного захворювання. Під час такої терапії використовується механізм збільшення активності ГАМК в базальних гангліях, що надає позитивний ефект. Але при різкій відміні зазначених препаратів нерідко виникає феномен "рикошетної кататонії", у якому моторні симптоми посилюються. У таких випадках повернення бензодизепінів та клозапіну вже не призведе до покращення стану, тому найчастіше потрібна електросудомна тепарія (ЕСТ).

Класифікація та стадії розвитку кататонії

За період вивчення кататонії існувало кілька класифікацій, систематизують цей розлад. К. Кальбаум виділяв три групи синддрому. В основному вони відрізнялися ступенем вираженості симптомів та характером перебігу захворювання. Надалі, коли Е. Крепелін відніс кататонію до форми раннього недоумства, цей розлад стали описувати як украй важкий синдром, а м'які форми кататонії не виділялися як окрема категорія.

Сьогодні залежно від прогнозу та ступеня вираженості симптомів виділяють два види кататонії – доброякісну та злоякісну. Останній вид інакше називають летальною чи фебрильною кататонією. Вона є найбільш важкою формою захворювання, оскільки загрозливому життю хворого. Через ризик розвитку набряку головного мозку та поліорганної недостатності фебрильна кататонія потребує невідкладної медичної допомоги.

Насправді найчастіше використовується класифікація кататонії, заснована на закономірності перебігу основного захворювання чи переважання синдромів порушення чи загальмованості. За цими ознаками автори розрізняють малу (м'яку) та розгорнуту кататонію. Такий поділ дозволяє запобігти недостатній діагностиці розладу та своєчасно розпочати лікування кататонічного синдрому.

Враховуючи підходи до діагностики, можна класифікувати кататонію залежно від факторів, які провокують такий стан. Так, згідно з МКБ-11 і DSM-V, може зустрічатися:

  • Кататонія пов'язана з іншими психічними розладами. В даному випадку мова йде про кататонічну шизофренію (коли моторні порушення є основним проявом захворювання), афективні порушення з кататонічними проявами та інших розладах. Варто зазначити, що останнім часом увагу лікарів привертають кататонічні порушення при обсесивно-компульсивному розладі, інших формах шизофренії, а також при захворюваннях, що розпочалися у дитячому віці (зокрема, при аутизмі).
  • Кататонія як наслідок соматичних захворювань. До цього розділу входять патології з метаболічними порушеннями: кататонічні симптоми виявляються при гіпонаріємії, неврологічних, інфекційних (наприклад, ВІЛ-інфекція) та інших хворобах.
  • Кататонія неуточнена. До цього підтипу відноситься кататонія, при якій не вдалося виявити прямий зв'язок з іншими психічними та соматичними розладами. Цей розділ викликає численні суперечки серед лікарів, тому вивчення інших форм кататонії є важливим завданням психіатрії. Її вирішення дозволить вирішити проблему діагностичних критеріїв та поглядів на тактику лікування.

Окремо від основних типів кататонічних розладів у МКХ-11 винесено кататонію, що виникає через прийом психоактивних речовин, у тому числі нейролептиків.

Ускладнення кататонії

Основні негативні наслідки кататонії пов'язані з несвоєчасною діагностикою та неправильним підходом до лікування цього розладу.

Лікування пацієнтів з кататонією, особливо з важкими формами, пов'язане з труднощами догляду за такими хворими, що може спричинити розвиток небажаних наслідків, таких як:

  • пневмонія - може виникнути через труднощі вживання їжі у пацієнтів з мутизмом та ризику аспірації (попадання залишків їжі при вдиху);
  • ризик тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії ( ТЕЛА ) через нерухомість людей з кататонією;
  • метаболічні порушення - у зв'язку з тим, що люди з кататонією можуть довгий час не їсти і не пити, організм зневоднюється та виснажується;
  • некроз м'яких тканин - утворення пролежнів.

Пролежні та їх локалізація

У стані кататонічного збудження пацієнт становить небезпеку, оскільки може зашкодити як собі, і оточуючим.

Ускладнення важких форм кататонії важко піддаються лікуванню через труднощі контакту пацієнта з лікарем.

Діагностика кататонії

При діагностиці кататонії важливою є правильна клінічна оцінка стану пацієнта та вміння розпізнати специфічні симптоми. Особлива увага приділяється збору анамнезу. Нерідко у процесі збору скарг та огляду пацієнта з'ясовується, що він вживав психоактивні речовини, що сприяють розвитку кататонічного синдрому. При аналізі клінічних даних враховується можливість виникнення симптомів кататонії на тлі різних психічних захворювань як вторинні психоутворення або через призначене психотропне лікування, що відіграє важливу роль при виборі тактики лікування.

Для виявлення хвороби застосовуються психометричні шкали. Найбільш популярною є шкала кататонічних розладів Буша-Френсіса (BFCRS). Вона дозволяє встановити наявність кататонічних симптомів та оцінити їх тяжкість за певний проміжок часу. Також використовують NCRS та інші оціночні шкали.

До перспективних методів діагностики відносяться нейровізуалізація – електроенцефалографія (ЕЕГ), КТ, МРТ – та нейропсихологічні обстеження. Вони дозволяють припустити, де локалізуються порушення, які у головному мозку. Це також необхідно для подальшого вивчення феномену кататонії.

Диференціальну діагностику слід проводити з іншими захворюваннями, що супроводжуються руховими розладами. Одним із порушень, що мають клінічні подібності з кататонією, є хвороба Паркінсона. Однак при цьому захворюванні є ряд специфічних симптомів, таких як тремор, апраксія ходьби (часті, переривчасті, човгаючі кроки), які не зустрічаються при синдромі кататонії.

Також варто диференціювати кататонію від шизофренії, що протікає з негативними, астенічними розладами, гострими психозами, що супроводжуються руховим збудженням, конверсійними розладами та іншими станами, за яких відзначається виражена рухова загальмованість або збудження та неврологічна симптоматика.

В результаті діагностики можна укласти, чи потрібна госпіталізація та в якому відділенні варто проводити лікування (у соматичному чи психіатричному).

Лікування кататонії

Найбільш ефективним методом лікування кататонії є застосування препаратів групи бензодіазепінових транквілізаторів. Найчастіше для цього використовують лоразепам. У деяких дослідженнях йдеться про позитивні результати з використанням препаратів групи антагоністів NMDA-рецепторів - амантадин і мемантин.

Електросудомна терапія. Якщо медикаментозне лікування не дало належного результату, то вдаються до іншого найбільш дієвого та безпечного способу – електросудомної терапії (ЕСТ).

При електросудомній терапії до голови пацієнта кріпляться електроди і мозок піддається серії електричних ударів. Пацієнт у своїй перебуває під впливом анестезії. Використання міорелаксантів та анестетиків значно знизило можливі ризики, сучасна ЕСТ рідко призводить до будь-яких ускладнень.

Електросудомна терапія

Ефективність наведених методів лікування ґрунтуються на патофізіологічних механізмах виникнення кататонічного синдрому – допамінергічний дисбаланс у лобовій долі, базальних гангліях та стовбурі мозку.

Щоб уникнути погіршення стану пацієнта, тобто розвитку злоякісного нейролептичного синдрому, лікарі та вчені часто рекомендують відмовитись від нейролептичного лікування при кататонії. Це з блокадою допаміну, яка посилює симптоми кататонії. Однак, на думку деяких авторів, ефективність наведених вище методів лікування є сумнівною через недостатню доказову базу та нечисленність повних рандомізованих досліджень. Так, навіть прийом високих доз лоразепаму не завжди має стійкий ефект у разі хронічної кататонії, а застосування ЕСТ має ряд протипоказань, що обмежує можливість його застосування у хворих на кататонію. У зв'язку з цим розробляються альтернативні гіпотези ефективних методів терапії, такі як стимуляція блукаючого нерва.

Останніми роками підвищилася увага до ідіопатичної кататонії (яка виникає самостійно). Тому пацієнти, які мають супутні психічні розлади, не отримують ефективного лікування. Щоб впоратися з кататонією, яка розвинулася на тлі інших захворювань (афективних розладів, шизофренії, епілепсії, розладів аутистичного спектру), потрібно передусім призначати лікування, що відповідає основному діагнозу. Так, за результатами досліджень, усунути симптоми вторинної кататонії та покращити прогноз захворювання дозволяє прийом атипових нейролептиків, антидепресанотів та карбамазепіну. Це означає, що для призначення адекватної терапії важливим є ретельний аналіз кожного клінічного випадку, індивідуальний підбір психофармакотерапії з урахуванням усіх супутніх захворювань,

На особливу увагу заслуговує надання медичної допомоги при фебрильній кататонії. Вона потребує невідкладного медичного втручання: насамперед проводяться реанімаційні заходи, щоб підтримати оптимальне життєзабезпечення організму. Підтримується електролітний баланс, необхідні заходи для нормалізації роботи серцево-судинної, легеневої системи та відновлення діурезу. Для запобігання розвитку ускладнень застосовується антибактеріальна терапія. Після нормалізації соматичних показників у найкоротші терміни необхідно проведення ЕСТ.

Прогноз. Профілактика

Декілька десятків років тому вважалося, що кататонія має вкрай несприятливий прогноз. Однак через розширення діагностичних критеріїв та винесення захворювання на окрему секцію в міжнародній класифікації зараз можна стверджувати, що багато видів кататонії, зокрема її м'які форми, не мають істотного впливу на соціальну адаптацію та інвалідизацію пацієнта. Такі форми піддаються лікуванню, їхній прогноз сприятливий. Найгіршим прогнозом має злоякісна кататонія, яка може закінчитися смертю.

Рецидиви кататонії найчастіше спостерігаються при ідіопатичному варіанті захворювання та кататонії, що виникла на тлі афективних розладів.

Найчастіше результат кататонічного синдрому залежить від розвитку основного захворювання і своєчасно призначеного необхідного лікування.

Головним профілактичним заходом щодо розвитку кататонічного синдрому є своєчасна діагностика цього розладу та негайне призначення адекватної терапії.