Карциноїд - симптоми та лікування

Карциноїд (карциноїдна або нейроендокринна пухлина) - повільно зростаючий тип злоякісних пухлин, що походить з клітин нейроендокринної системи.

Карциноидная опухоль

Нейроендокринна система (НЕС) - відділ ендокринної системи, клітини якої розсіяні по всьому організму і виконують регуляторну функцію органів та систем за допомогою вироблення гормонально-активних речовин.

Нейроэндокринная система

Карциноїдні пухлини можуть розвиватися в будь-яких органах, але частіше локалізуються в органах шлунково-кишкового тракту (ШКТ - шлунок, тонкий і товстий кишечник), легенях, тимусі, підшлунковій залозі та нирках.

Зважаючи на високу гормональну активність клітин НЕС, при розвитку пухлинного процесу (неконтрольованого поділу клітин), в кров надходить велика кількість гормонально-активних речовин. У медицині ця ситуація носить назву "Карциноїдний синдром" і може виявлятися у вигляді:

  • припливів;
  • персистуючої діареї (тобто затяжної - понад 14 днів);
  • фіброзного ураження правої половини серця;
  • болю у животі;
  • бронхоспазму.

Точні причини, що спричиняють карциноїдні пухлини, не відомі. Проте є низка факторів, що передбачають підвищений ризик розвитку цього захворювання:

  • Підлога - жінки мають більш високу ймовірність розвитку карциноїдної пухлини, ніж чоловіки.
  • Вік - здебільшого карциноїдні пухлини діагностуються у віці від 40 до 50 років.
  • Спадковість – наявність множинної ендокринної неоплазії (пухлини) I типу (MEN I) у найближчих родичів збільшує ризик розвитку карциноїдних пухлин. У пацієнтів з MEN I відбувається розвиток множинних пухлин у залозах ендокринної системи.

Симптоми карциноїду

Саме собою розвиток карциноїдної пухлини рідко має клінічні прояви. Усі основні симптоми пов'язані з вивільненням великої кількості гормонально-активних речовин у кров, тобто з карциноїдним синдромом.

Основними проявами карциноїдного синдрому є:

  • припливи;
  • діарея;
  • біль в животі;
  • задишка;
  • ураження серцевих клапанів;
  • шкірний висип.

Высыпание при карциноидном синдроме

Найчастіше пацієнтів із діагнозом «Карциноїдний синдром» спостерігає невролог або психіатр. Причиною цього є характер скарг, що свідчить про порушення у роботі центральної нервової системи.

Почервоніння обличчя та шиї – найчастіший симптом цієї хвороби.

Початок типового припливу раптовий. Йому характерно:

  • червоне фарбування обличчя та верхньої частини тулуба;
  • пітливість, що триває кілька хвилин.

Протягом дня напад може виникати кілька разів. Іноді він може супроводжуватися рясним сльозовиділенням і провокуватися прийомом алкоголю або їжі, що містить тірамін (шоколад, горіхи, банани). Часто цей стан розцінюється як менопаузальні припливи і залишається особливої ​​уваги.

Покраснение лица и шеи при карциноидном синдроме

Іноді зустрічаються і рідкісні симптоми карциноїдного синдрому, які є наслідком пухлин окремих типів клітин НЕС, чітко асоційовані з різними органами.

У підшлунковій залозі виділяють:

  • гастриноми (синдром Золлінгера - Еллісона);
  • інсуліноми;
  • віпоми (синдром Вернера - Моррісона);
  • глюкагономи.

Також існує ряд пухлин, які секретують (виробляють) ектопічні гормони, тобто крім основного органу в організмі, що виробляє певний гормон, в організмі розвивається пухлина, яка паралельно виділяє той же гормон.

Найчастіше зустрічається ектопічна продукція адренокортикотропного гормону (АКТГ), внаслідок чого пацієнти набувають зовнішнього вигляду, характерного для хворих із синдромом Іценко - Кушинга. Однак на практиці ці пухлини зустрічаються рідко і мають специфічну клінічну картину.

Патогенез карциноїду

Основна ланка у патогенезі всіх онкологічних захворювань - безконтрольне поділ клітин. Проте за розвитку пухлини в нейроэндокринной системі основна відмінність у тому, що клітини цієї тканини мають здатність виробляти гормонально-активні речовини.

Выделение гормонально-активных веществ карциноидной опухолью

НЕС є широкою клітинною мережею, розсіяною по всьому організму, яка, виділяючи гормонально-активні речовини, бере участь у регуляції роботи органів і систем. При розвитку пухлини та неконтрольованому розподілі дані клітини починають продукувати підвищену кількість гормонально-активних речовин.

Основна продукована вазоактивна речовина - серотонін. Однак припливи найчастіше відбуваються в результаті секреції калікреїну. Це фермент (прискорювач), який бере участь у освіті лізил-брадикініна. Далі цей поліпептид перетворюється на брадикінін - один із найпотужніших судиннорозширювальних речовин.

Іншими компонентами карциноїдного синдрому є:

  • діарея (пов'язана з підвищеною продукцією серотоніну, який значно збільшує перистальтику (скорочення порожнистих органів), залишаючи менше часу для всмоктування рідини у кишечнику);
  • фіброзне ураження серцевого м'яза (особливо правих відділів, що призводить до недостатності клапанів серця);
  • Бронхоспазму.

Патогенез ураження серцевого м'яза та бронхоспазму складний і включає активацію рецепторів серотоніну 5-НТ2В.

При знаходженні первинної пухлини в шлунково-кишковому тракті серотонін і калікреїн розпадаються в печінці, і прояви карциноїдного синдрому не виникають доти, поки в печінці не з'являються метастази, або карциноїдна пухлина не супроводжується печінковою недостатністю (цирозом).

Карциноїдні новоутворення бронхолегеневої локалізації можуть провокувати розвиток карциноїдного синдрому і без метастазів у печінці. Дані відмінності пов'язані з особливістю кровопостачання, при якому відтік крові від органів шлунково-кишкового тракту відбувається через печінку і фільтрується в ній, а відтік крові від органів грудної клітки відбувається відразу в системний кровотік.

Класифікація та стадії розвитку карциноїду

Класифікація карциноїдів ґрунтується на оцінці різних факторів.

I. По локалізації

Залежно від розташування первинної пухлини виділяють:

  • карциноїдні пухлини органів грудної клітки (легені, бронхи, тимус) – становлять близько 25% від загальної кількості пухлин НЕС;
  • пухлини травної системи складають понад 60% від загальної кількості пухлин НЕС.

ІІ. За ступенем диференціювання та потенціалу злоякісності

Ступінь
диференціювання
(Grade)
 
Число мітозів
(на 10 репрезентативних
полів зору)
Індекс
Ki-67,%
G 1Менш 2
2 і менше
G 2Від 2 до 20Від 3 до 20
G 3Понад 20Понад 20
  

Порівняння класифікацій ВООЗ 1980, 2000 та 2010 гг.

1980 рік2000 рік2010 рік
КарциноїдВисокодиференційована
ендокринна пухлина
Нейроендокринна пухлина G1
Високодиференційована
ендокринна карцинома
Нейроендокринна пухлина G1
Низькодиференційована
ендокринна карцинома
Нейроендокринна пухлина G2
Змішана
екзокринно-ендокринна
карцинома
Нейроендокринна пухлина G3
Псевопухлинні
ураження
Пухлиноподібні
поразки
Змішана
адено-нейроендокринна
карцинома
 
  

Пухлини ШКТ поділяються на:

  • високодиференційовані освіти з доброякісним перебігом чи невизначеним ступенем злоякісності;
  • високодиференційовані пухлини НЕС із низьким потенціалом злоякісності;
  • низькодиференційовані новоутворення з високим потенціалом злоякісності.

Пухлини бронхолегеневої локалізації поділяються на:

  • типовий карциноїд (низький потенціал злоякісності);
  • атиповий карциноїд (середній потенціал злоякісності);
  • великоклітинні нейроендокринні карциноми (високий потенціал злоякісності);
  • дрібноклітинний рак легені (вкрай високий потенціал злоякісності).

ІІІ. За функціональною активністю

Залежно від функціональної активності виділяють такі карциноїди;

  • функціонуючі (які виділяють гормонально-актвіні речовини);
  • нефункціонують (безсимптомні).

Стадії злоякісності

За міжнародною класифікацією онкологічних захворювань TNM відбувається стадування захворювання, оцінюються такі показники:

  • T1-4 - розмір та характеристики пухлини;
  • N1-2 - ураження регіонарних та віддалених лімфовузлів;
  • M0-1 - наявність метастазів (вторинного ураження здорових тканин та органів).

Ускладнення карциноїду

Основною причиною розвитку ускладнень є наявність тривало персистуючого карциноїдного синдрому, який може викликати такі ускладнення:

  • Ураження серцевого м'яза та підвищення ризику розвитку серцевої недостатності. Ознаки ураження серцевого м'яза включають:
  • втома;
  • задишку;
  • погану переносимість фізичного навантаження.
  • Кишкову непрохідність. При досягненні великих розмірів первинної пухлини, розташованої у просвіті кишечника, або при здавленні ззовні ураженими лімфовузлами можливий розвиток кишкової непрохідності. Симптоми обструкції кишечника включають важкі, переймоподібні болі в животі та блювоту. Ця ситуація потребує негайної госпіталізації до хірургічного відділення.Опухоль кишечника
  • Карциноїдний криз. При дуже високих концентраціях гормонально-активних речовин, що виробляються пухлиною в кров, можливий розвиток карциноїдного кризу. Він включає в себе:
  • гіпотензію (падіння артеріального тиску);
  • тахікардію (прискорене серцебиття);
  • аритмію;
  • тривалий приплив;
  • утруднення дихання;
  • дисфункція ЦНС.

Діагностика карциноїду

Першим та основним діагностичним прийомом є докладний збір скарг та анамнезу.

У зв'язку з різноманітністю синдромів хвороба може тривалий час ховатися під маскою інших захворювань, тим самим ускладнюючи постановку правильного діагнозу. Пухлини, що не функціонують, досить довго можуть протікати без симптомів і найчастіше виявляються випадково.

Після загальноклінічного обстеження, що включає стандартні аналізи крові, сечі, рентгенографії. При підозрі на наявність карциноїдної пухлини лікар вдається до наступних лабораторних та інструментальних методів діагностики:

  • оцінка рівня хромограніну А в крові – маркера нейроендокринних пухлин;
  • оцінка рівня 5-гідроксиіндолоцтової кислоти (5-ГІУК) у добовій сечі – продукт метаболізму серотоніну;
  • рентгенографія з пероральним контрастним препаратом (всередину);
  • езофагогастроскопія (ЕФГДС) з біопсією;

Эзофагогастроскопия (ЭФГДС) с биопсией

  • колоноскопія з біопсією;
  • капсульна ендоскопія;
  • бронхоскопія з біопсією;
  • УЗД черевної порожнини;
  • МСКТ органів грудної клітки та черевної порожнини з контрастним посиленням;
  • МРТ мозку;
  • позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ);
  • радіоізотопна сцинтиграфія з аналогами соматостатину.

За даними вищевказаних досліджень, націлених на визначення наявності пухлини та пошук її локалізації, лікарю необхідно виставити клінічну стадію захворювання та визначити поширеність пухлинного процесу (наявність метастазів).

Основним діагностичним моментом після встановлення наявності пухлини є морфологічне дослідження пухлинних тканин після виконання біопсії або дослідження видалених тканин після операції. На підставі цього дослідження встановлюється гістологічна природа пухлини, ступінь злоякісності, ураження лімфовузлів та стадія захворювання. Все це грає пряму роль у визначенні подальшого лікування та прогнозу захворювання.

Морфологическое исследование ткани опухоли

Лікування карциноїду

Схема лікування пацієнтів з карциноїдними пухлинами залежить від стадії захворювання та поширеності процесу.

Основними компонентами лікування є хірургія, хіміотерапія, променева та симптоматична терапія.

Оперативне лікування

Хірургічні операції при карциноїдних пухлинах виконуються за дотримання основних онкологічних принципів:

  • радикалізм (видалення злоякісної пухлини);
  • абластика (запобігання рецидиву та метастазування);
  • лімфодисекція (видалення лімфовузлів).

Можливі варіанти хірургічного лікування визначаються розмірами та локалізацією пухлини, її морфологічною картиною, наявністю метастазів та ускладнень основного захворювання.

Основна мета радикального лікування карциноїдної пухлини – її видалення у межах здорових тканин. При локальному пухлинному процесі в межах одного органу операція здатна повністю позбавити людину захворювання, проте іноді для цього можуть знадобитися великі за обсягом хірургічні втручання з резекцією (видаленням) декількох органів.

При далеко зайшов пухлинний процес і поширенні метастатичних клітин по організму хірургічне лікування не приносить бажаного успіху. В даному випадку потрібний системний підхід.

Хіміотерапія

Цей метод передбачає лікування за допомогою лікарських препаратів та призначається після результатів морфологічного дослідження. Мета хіміотерапії - придушення росту та знищення пухлинних клітин.

При прийомі даних препаратів діюча речовина потрапляє безпосередньо в кров і наносить системний вплив на всі тканини організму (системна хіміотерапія).

Існують методики проведення регіональної хіміотерапії, коли препарат вводиться до органу, порожнини або частини організму. Цей підхід застосовується для локального впливу на уражені тканини і використовується як компонент комбінованого лікування.

Променева терапія

Променева терапія - це метод лікування онкологічних захворювань із застосуванням високоенергетичних рентгенівських променів (гамма-промені). Він спрямований на знищення пухлинних клітин та запобігання їх росту.

Такий метод лікування карциноїдних пухлин проводиться, якщо проведення оперативного лікування неможливе (тяжкий загальний стан або загострення/декомпенсація хронічних супутніх захворювань може бути протипоказанням до виконання операції та призначення хіміотерапії), або при циторедуктивних втручаннях (коли не вдалося повністю видалити).

Лучевая терапия карциноида

Випромінювання виникає внаслідок роботи медичного лінійного прискорювача (спеціальний медичний прилад). Він знаходиться зовні тіла пацієнта і націлюється на область локалізації пухлини. Весь енергетичний потік рентгенівського випромінювання впливає зону пухлини, руйнуючи її клітини.

Принцип действия лучевой терапии

На сьогоднішній день медична апаратура і знання про цей метод лікування зробили крок вперед. При правильному плануванні процедури ефект радіотерапії максимально націлений на масу пухлини без значних впливів гамма-променів на здорові навколишні тканини.

Можливі різні модифікації застосування променевої терапії, залежно від способів доставки гамма-променів до пухлини.

Крім зовнішньої променевої терапії на сьогоднішній день існують методи впливу на пухлину зсередини, з близької відстані, максимально минаючи шкідливий вплив на здорові тканини.

При внутрішній променевій терапії (брахітерапія) використовується радіоактивна речовина, яка міститься безпосередньо в пухлинну масу або поруч із нею.

Симптоматичне лікування карциноїдного синдрому

Окремим компонентом лікування є лікування безпосередньо карциноїдного синдрому як прояву пухлини з метою підвищення якості життя та запобігання ускладненням.

Для придушення вироблення підвищеної кількості гормонально-активних речовин застосовуються:

  • аналоги соматостатину;
  • α-інтерферони.

Ці препарати впливають на головну ланку патогенезу, пригнічуючи підвищену секрецію гормонів, і тим самим пом'якшують клінічні прояви хвороби.

Результат хірургічного лікування пацієнта з діагнозом «Нейроендокринна пухлина (типовий карциноїд)» легені асоційований з АКТГ-ектопічним синдромом.

Фото до операции и спустя шесть месяцев после хирургического лечения

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання щодо сприятливий за умови раннього виявлення новоутворення, відсутності віддалених метастазів та успішного радикального хірургічного втручання.

Проаналізовано, що у радикально оперованих хворих 10-річне безрецидивне виживання становить 94%. Загальна 5-річна виживання всіх карциноїдних пухлин (незалежно від локалізації або стадії) коливається в межах від 70% до 80%.

Прогнозування залежить від стадії захворювання. Найкраще 5-річне виживання зареєстроване при локалізованій формі хвороби та можливості радикального лікування (93%). У групі за поширеної форми з метастатичним ураженням показники значно нижчі - 20-30%. Найбільш високі загальні показники 5-річної виживаності спостерігаються у пацієнтів з карциноїдною пухлиною апендикса та легень (95% та 80% відповідно) внаслідок низької швидкості інвазивного росту та розвитку метастатичної хвороби.

При распространённых формах карциноида возможен летальный исход. Причинами гибели пацинетов в таком случае обычно являются:

  • сердечная недостаточность, возникающая по причине поражения трикуспидального клапана;
  • кишечная непроходимость в результате спаечного процесса в брюшной полости;
  • раковая кахексия (крайняя степень истощения организма) или дисфункция различных органов (зачастую печени), связанные с отдалёнными метастазами.

Специфических профилактических мер по предупреждению карциноида не существует.