Кандидоз порожнини рота - симптоми та лікування

Кандидоз ротової порожнини - це інфекційне захворювання, викликане умовно-патогенними дріжджоподібними грибами роду Candida.

Кандидоз у роті

Кандидоз порожнини рота часто зустрічається у дітей (у новонародженому та грудному періодах, у молодшому віці) до 10 років, а також у людей похилого віку (старше 60 років), що пов'язано зі зниженням імунітету.

Причиною захворювання є дріжджоподібні мікроорганізми роду Candida, найчастіше  Candida albicans та Candida tropicalis. В нормі вони є в організмі людини завжди і не шкодять. Однак при впливі певних факторів грибки активізуються, їх концентрація зростає, що призводить до запалення слизової оболонки та утворення білого сирного нальоту.

Висока ймовірність поширення грибка у фекаліях (81%), на слизових оболонках порожнини рота (45-53%), у піхві (12,6%). Досить часто грибок активізується у вагітних на ІІІ триместрі (31-87%).

Провокуючі фактори поділяються на ендогенні (внутрішні) та екзогенні (зовнішні). Ендогенні фактори включають:

  • порушення обміну речовин, гіпотиреоз (брак гормонів щитовидної залози), ендокринні захворювання, цукровий діабет, стани при дефіциті заліза, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту і т. д.;
  • наявність набутого або вродженого імунодефіциту з різними його дефектами (дефекти Т- та В-лімфоцитів), СНІД;
  • гіповітаміноз;
  • захворювання жіночих статевих органів: кольпіт (вагініт), вульвіт , вульвовагініт , а також використання оральних протизаплідних препаратів. Їх застосування призводить до зайвого накопичення в епітелії піхви глікогену, молочної та оцтової кислот, які формують найбільш сприятливі умови для грибкових інфекцій;
  • тривале лікування антибіотиками;
  • гострі та хронічні інфекційні та неінфекційні загальні захворювання важкого ступеня: черевний тиф , холера, дифтерія , кашлюк , сифіліс , дизентерія , ВІЛ-інфекція , трихомоніаз , туберкульоз;
  • вагітність;
  • рахіт - захворювання дітей грудного та раннього віку, що характеризується розладом процесу утворення кісток та їх недостатньою мінералізацією;
  • недоношеність у дітей;
  • вік дітей (до 10 років) та людей похилого віку (старше 60).

Екзогенні причини вважаються пусковим механізмом, який "працює" у разі порушення місцевих захисних факторів. Екзогенні причини включають місцеві хімічні та механічні умови, які травмують цілісність шкірних покривів і слизової порожнини рота:

  • хімічні забруднення, нітрити, нітрати, радіація, радіонукліди;
  • погано прилеглі протези, зубний камінь , гострі краї зубів, гострі корені;
  • опіки миш'яковистої пастою, електричні опіки (електрофорез);
  • токсичні речовини, що мають канцерогенні та мутагенні властивості (наприклад резорцин і формалін).

Симптоми кандидозу порожнини рота

Особливості локалізації процесу відповідають клінічному варіанту. Кандидоз ротової порожнини проявляється у вигляді білого "твірного" нальоту та легковидаленої плівки. В окремих випадках після їх видалення виявляється ділянка гіперемії (почервоніння слизової оболонки у вигляді плями) та ерозії. Травматизація слизової оболонки ротової порожнини може поєднуватися з травмами мигдаликів, язика, червоної облямівки губ, куточків рота.

Кандидоз мови (кандидозний глосит) проявляється у вигляді нальоту жовтуватого і сірого відтінку. У деяких випадках бляшка язика просочується фібрином (нерозчинним білком, що виникає у відповідь на травму, запалення), формуються грубі плівки жовтувато-сірого кольору.

Кандидоз мови

Інша форма кандидозу язика - атрофічна, при цьому задня частина слизової оболонки язика перетворюється на відмерлу (атрофовану), пурпурову, суху, блискучу, ниткоподібну (від ниткоподібних сосочків) тканину. Є важковидалені біло-сірі покриття в центрі і на бічних поверхнях язика або в складках.

Кандидоз у кутах рота і кандидозний хейліт (запалення червоної облямівки губ) зазвичай виникають разом із кандидозним глосситом, і навіть із травматизацією слизової оболонки порожнини рота. Однак іноді утворюються самостійно. Шкіра в куточках рота стає мацерованою (набряклою від вологи), запаленою, вологою, покритою легковидаленим білим нальотом. Після видалення цього нальоту спостерігається гіперемована, розмита гладка поверхня. Кадидоз червоної облямівки губ зустрічається в окремих випадках.

Кандидоз у кутах рота

Кандидоз мигдаликів характеризується невеликою гіперемією глотки, дуг та мигдаликів. Області почервоніння виявляють за збільшенням (набухання) і за твердою білою плямою, яку можна легко видалити. При ковтанні кандидоз мигдаликів не викликає дискомфорту.

Кандидоз мигдалин

Патогенез кандидозу порожнини рота

Дріжджі гриби легко сапрофітують в організмі людини, тобто харчуються мертвими органічними речовинами. Першорядна роль в інфекції, викликаної грибами роду Candida, відводиться зниженню імунної функції організму, а саме поглинаючої (фагоцитарної) активності моноцитів та нейтрофілів (білих кров'яних тілець, що захищають організм від інфекцій). Також має значення порушення взаємозв'язку Т-і В-лімфоцитів та порушення функції Т-лімфоцитів.

У цьому випадку фагоцити, які в нормі повинні захоплювати і знищувати чужорідні частинки, поглинають деякі з видів дріжджоподібних грибів, але вбити не можуть. Такий процес називають незавершеним фагоцитозом. У цьому чужорідні агенти, поглинені клітинами імунної системи, залишаються життєздатними. Вони перебувають у сплячому стані і за хороших умов (наприклад при ослабленні імунітету) знову починають активно розмножуватися, викликаючи рецидив (відновлення) процесу.

Схема завершеного фагоцитозу

При зниженні імунітету відзначається зменшення рухливості фагоцитів та їхнього хемотаксису (рухової реакції на чужорідні клітини). Також знижується рівень ферменту мієлопероксидази, який має бактерицидну дію. Важливу роль у механізмах захисту при грибковій інфекції виконують залізовмісні метаболіти в сироватці та зовнішніх секретах - сидероферитин, трансферин та ін. Вони пригнічують (пригнічують) зростання грибів як in vivo (в організмі), так і in vitro (у пробірці).

Захисну функцію імунітету може знизити також імуносупресивна терапія, яку іноді використовують при аутоімунних захворюваннях або після трансплантації органів. Суть терапії полягає у прийомі цитостатиків та кортикостероїдних препаратів. Ці засоби пригнічують імунітет та порушують нормальний склад мікрофлори організму.

Класифікація та стадії розвитку кандидозу порожнини рота

Клінічна класифікація мікозів Н.Д. Шеклакова (1976 р.):

  • Поверхневий кандидоз. Має на увазі ураження слизових оболонок, шкіри та нігтів.
  • Хронічний генералізований (поширений) гранулематозний кандидоз - важка форма грибкового ураження, яка часто рецидивує та відрізняється тривалим перебігом. Може зачіпати слизові оболонки рота та статевих органів, шкіру обличчя, голови, рук та ніг, тулуби, нігті кистей та стоп, зуби, очі та внутрішні органи.
  • Вісцеральний (системний) кандидоз різних органів. Вражає внутрішні системи та органи.

Класифікація кандидозу за перебігом процесу:

  • Гостра течія:
  • Гострий псевдомембранозний кандидоз (молочниця). На слизових оболонках є білі сирні маси, нальот легко знімається, під ним виявляється гіперемована ділянка.
  • Гострий атрофічний кандидоз. Наліт відсутня, слизова оболонка суха, вона різко гіперемована. На мові спостерігається атрофія сосочків (тобто згладженість малюнка), мова гладка, має яскраво-червоний відтінок.
  • Хронічна течія:
  • Хронічний гіперпластичний кандидоз. На гіперемованій слизовій оболонці з'являються сіро-білі бляшки, які щільно спаяні зі слизовою оболонкою.
  • Хронічний атрофічний кандидоз. Найчастіше цей тип кандидозу у пацієнтів, які мають у роті ортопедичні конструкції (протези).

По локалізації кандидоз ротової порожнини буває декількох видів:

  • кандидозний стоматит – запалення слизової оболонки порожнини рота;
  • кандидозний гінгівіт - запалення ясен;
  • кандидозний глосит - запалення мови;
  • кандидозний хейліт - запалення губ та ін.

З урахуванням віку виділяють:

  • кандидозний стоматит новонароджених та дітей (молочниця);
  • кандидозний стоматит та глосит у дорослих;
  • кандидозний хейліт у вікових осіб та ін.

Клінічна класифікація кандидозу слизової оболонки порожнини рота вітчизняних стоматологів Г. Сосніна та Г. Бойка (1985 р.)

По течії:

  • гострий – захворювання триває менше двох місяців (катаральний, псевдомембранозний, ерозивно-виразковий);
  • хронічний – триває більше двох місяців (катаральний, атрофічний, гіперпластичний).

По локалізації уражень виділяють: хейліт (ангулярний), глосит, гінгівіт, палатініт (запалення м'яких тканин піднебіння), стоматит (множинні поразки).

За ступенем тяжкості:

  • Легка - особливого дискомфорту не завдає, пацієнтів непокоїть невелика стягнутість в окремих ділянках слизової оболонки порожнини рота.
  • Середня - турбує свербіж на всіх ділянках, уражених грибком, утруднене жування, пацієнту некомфортно говорити.
  • Тяжка - крім наявного сверблячки приєднується біль, кровоточивість, можливе підвищення температури.

Міжнародна класифікація стоматологічних хвороб на основі МКХ-10 (ВООЗ, Женева, 1997):

  • В37.0 - Кандидозний стоматит.
  • В37.00 - Гострий псевдомембранозний.
  • В37.01 - Гострий еритематозний (атрофічний).
  • В37.02 - Хронічний гіперпластичний (кандидозна лейкоплакія).
  • В37.03 – Хронічний еритематозний (атрофічний) – стоматит під знімним зубним протезом, спричинений кандидозною інфекцією.
  • В37.04 - Шкірно-слизовий кандидоз.
  • В37.05 - Кандидозна гранулема порожнини рота.
  • В37.06 - Ангулярний хейліт.
  • В37.08 - Інші уточнені прояви в порожнині рота.
  • В37.09 - Прояви в ротовій порожнині неуточнені.

Стадії розвитку захворювання:

  • Стадія адгезії - прикріплення мікроорганізму до слизової поверхні;
  • Стадія колонізації (розмноження) грибка у місці прикріплення;
  • Стадія інвазивного зростання з порушенням бар'єрних (перешкоджаючих) функцій слизової оболонки;
  • Стадія проникнення мікроорганізму в доступні тканини з подальшою дисемінацією (поширенням збудника інфекції кровоносними або лімфатичними шляхами).

Ускладнення кандидозу порожнини рота

Якщо лікування буде проведено несвоєчасно або неправильно, то гострий кандидоз може ускладнитися та перейти у хронічну чи інвазивну форму, яка важко піддається лікуванню. Крім того, можуть виникати такі ускладнення, як грибковий езофагіт, трахеїт, кандидоз шлунково-кишкового тракту, кандидозний сепсис. Висока ймовірність запалення статевих органів у жінок та чоловіків.

Зони, що піддаються інфікуванню кандидозом

Кандидозний езофагіт (запалення стравоходу). Симптоми: ознаки інтоксикації організму, здуття, печія, біль у горлі, дисфагія (проблеми з ковтанням твердої їжі), гіркота у роті або кислий присмак. Може призвести до виразки стравоходу, розриву стравохідної трубки, внутрішніх кровотеч, стриктури (звуження просвіту) стравоходу.

Кандидозний трахеїт (запалення трахеї). Симптоми: підвищення температури тіла до 37 °C, сильний біль у трахеї, грудній клітці, задишка та відчуття ядухи при кашлі, свербіж, печіння, болючість за грудиною або між лопатками, поява гнійників на шкірі. Че порізані виразки на стінках трахеї грибок може проникати в кров, що в подальшому призводить до сепсису.

Кандидоз шлунково-кишкового тракту. Candida проникає в кишечник і травмує слизову оболонку, викликаючи важку форму дисбактеріозу. Симптоми: нудота, блювання з кров'ю та білуватими плівками, підвищення температури тіла до 37-38 ° C, здуття та біль у верхній частині живота, діарея з домішкою білих пластівців. У разі перфорації стінки шлунка можуть виникнути серйозні наслідки, такі як перитоніт (запалення очеревини) або внутрішня кровотеча.

Перитоніт

Також до тяжкого ускладнення кандидозу ротової порожнини відноситься кандидозний менінгіт, який може призвести до летального результату. Найчастіше ускладнення виникає у хворих з тяжкими супутніми захворюваннями (імунодефіцит, декомпенсований цукровий діабет) та у людей зі зниженим імунітетом. Кандидозний менінгіт проявляється такими симптомами: підвищення температури тіла до 37,2-37,9 ° C, цефалгія (постійні головні болі), сонливість, геморагічний висип по всьому тілу, блювання, яке не приносить пацієнту полегшення, часто без попередньої нудоти. Можлива поява неврологічної симптоматики: порушення свідомості, вищої нервової діяльності, рухових розладів, чутливості, зору.

Небезпека захворювання полягає в різкому зниженні імунітету організму та швидкому поширенні інфекції у спинний та головний мозок. Також є складнощі при діагностуванні захворювання через стерту симптоматику і відсутність яскраво вираженого менінгеального синдрому (ознаки подразнення мозкових оболонок).

Приєднання вторинної інфекції. Запалені органи та тканини дуже чутливі до інших інфекцій. Найшвидше вони впроваджуються через виразки та тріщини з кровотечею. При приєднанні вторинної інфекції можуть виникнути виразково-некротичний стоматит або ангіна Венсана, сифілітична заїда, сифілітична дисфонія (порушення голосової функції) тощо.

Кандидозний сепсис – впровадження грибкової інфекції у загальний кровообіг. Тяжкий стан, при якому відбувається проникнення кандид у всі органи та тканини. Ознаки інтоксикації організму: нудота, блювання, біль у животі, розвивається тахікардія та гіпертермія тіла (підвищення температури понад 38 °C), виникає поліорганна недостатність (порушення роботи кількох функціональних систем організму), порушується діяльність центральної нервової системи (ЦНС). При такому стані лікування здійснюється тільки в реанімаційних відділеннях, тому що при несвоєчасному наданні допомоги та спеціальної терапії результат може бути летальним.

Діагностика кандидозу порожнини рота

У діагностику входять дані опитування, стоматологічний статус та результати мікологічного дослідження.

Слизова оболонка порожнини рота оцінюється за загальноприйнятими діагностичними критеріями:

  • колір (білий, червоний, поєднаний);
  • рельєф (гладкий, піднесений);
  • локалізація уражених ділянок за топографічними зонами: мова, щоки, м'яке та тверде піднебіння, дно порожнини рота, коміссури (місце з'єднання губ у кутах рота), губи, у тому числі, червона облямівка, ясна;
  • форма та розмір глибини ураження;
  • характер зв'язку з навколишніми тканинами (виявляється при пальпації);
  • контури та площа поразки.

Одним із найважливіших критеріїв є колір поразок:

  • Червоний відтінок слизова оболонка набуває через запальну судинну реакцію, при цьому цілісність слизової оболонки не порушується. Типово для еритематозної форми кандидозу.
  • Білий колір поразки:
  • кератичний тип - порушення процесу зрогування слизової порожнини рота (гіперпластична форма);
  • некротичний тип - цілісність епітелію порушена (псевдомембранозна ерозивно-виразкова форма).

Лабораторна діагностика

Перший етап – мікроскопічне дослідження патологічного матеріалу. Проводиться для виявлення збудника. Зіскрібки беруться зі слизових ротової порожнини і знімних протезів за допомогою бактеріологічної петлі або жолобуватого металевого зонда. Забір матеріалу здійснюється натщесерце вранці до чищення зубів або не менше ніж через 5 годин після їди.

Дослідити рідкий матеріал необхідно відразу після забору, оскільки швидке розмноження грибів не дає змоги адекватно оцінити їхню кількість. Забарвлення проводиться методом Грама, Боголепова, Романовського - Гімзе. При фарбуванні в тканинах можна побачити добре контуровані бластопори (безстатеві репродуктивні клітини грибів) та псевдоміцелій фіолетово-червоного або синього кольору.

Сівбу грибів здійснюють на середу Сабуро для отримання культури Candida. Дослідження проводять з метою визначити вид гриба, оцінити його кількість та визначити чутливість до антимікотиків (тобто з'ясувати, які препарати будуть найбільш ефективними у лікуванні). Розпізнавання чистої культури здійснюють двома найпростішими методами: визначення ферментативної активності зі зброджування цукрів; тест на зародкові трубочки (він позитивний Candida). Одноразове виділення Candida зі слизовою оболонкою 300 колоній в 1 мл розглядається як кандидоносійство. Діагноз підтверджується, якщо при повторному дослідженні у посіві виявлено збільшення кількості грибів, навіть якщо при первинному посіві їхня кількість була невеликою.

Культура Candida

Дріжджоподібні гриби є повноцінними антигенами (тобто організм упізнає їх як чужорідні), у зв'язку з цим у діагностиці застосовують серологічні реакції:

  • реакція аглютинація ( РА);
  • реакція непрямої (пасивної) гемаглютинації (РПГА-РНГА);
  • реакція зв'язування комплементу (РЗК);
  • реакція преципітації (РП)

Вони дозволяють розпізнати у сироватці крові наявність специфічних антитіл до компонентів збудника. Для дослідження пацієнту необхідно здати кров із вени.

Лікування кандидозу порожнини рота

Лікування орального кандидозу засноване на чотирьох основних принципах:

  • рання та точна діагностика інфекції;
  • усунення сприятливих факторів або основних захворювань;
  • оцінка типу кандидозної інфекції;
  • правильне використання протигрибкових препаратів та оцінка співвідношення ефективність/токсичність у кожному випадку.

Перед тим, як починати фармакологічне лікування, рекомендується спробувати немедикаментозні методи:

  • ретельно дотримуватись правил гігієни порожнини рота;
  • за наявності зубних протезів знімати їх на ніч (це сприятиме видаленню біоплівки, що утворюється на поверхні протезу);
  • полоскати рот антисептичними та антибактеріальними засобами, такими як хлоргексидин або гексетидин.

Ці заходи дуже ефективні для пацієнтів із зубними протезами. Згідно з одним із досліджень, при ретельному догляді за порожниною рота, рецидиви захворювання трапляються рідше.

У лікуванні грибкової інфекції ротової порожнини важливе місце займає етіотропна терапія - комплекс заходів, спрямованих на усунення причин захворювання. Причиною захворювання є гриби роду Candida, тому призначаються протигрибкові засоби (антимикотики). Препарати слід призначати з урахуванням результатів посіву, де вказується чутливість грибка до антимікотиків.

Таблиця 1. Класифікація протигрибкових препаратів

Групи препаратівМіжнародна назва препарату
ПолієниНістатин
Леворін
Натаміцин
Амфотерицин В
Азоли
Імідазоли


Тріазоли
Кетоконазол
Клотримазол
Міконазол
Біфоназол
Флуконазол
Інтраконазол
Препарати різних групТербінафін
Гризеофульвін
Нітрофугін
Калію йодид

При невеликому ураженні слизової оболонки рота застосовують місцеве лікування. Якщо інфекція поширюється на інші органи та системи, призначається системне лікування. При цьому завжди необхідно оцінювати співвідношення ефективності лікування та його токсичності для пацієнта.

Місцеве лікування кандидозу зазвичай включає застосування таблеток (пастилок) та полоскань порожнини рота:

Препаратами вибору місцевого лікування протягом багатьох років були ністатин і амфотерицин В, оскільки вони погано всмоктуються в кишечнику і практично повністю виводяться з організму без будь-яких негативних побічних ефектів. Суспензію слід тримати деякий час у роті, не проковтуючи. Таблетки ністатину потрібно розжовувати та довго тримати кашку у роті.

Суспензія флуконазолу  як місцеве лікування використовується не так широко, але цей препарат дає хороші клінічні результати, особливо щодо псевдомембранозного кандидозу. Рекомендується полоскати рота цим розчином протягом хвилини, потім виплюнути.

Таблетки міконазолу також вважаються ефективними при лікуванні кандидозу ротової порожнини, але у них висока вартість.

Системне лікування. Незважаючи на ефективність ліків, перерахованих вище, коли йдеться про поширення інфекції по організму або пацієнтів з ослабленим імунітетом, їх буде недостатньо. У таких випадках застосовують антимікотики системної дії.

Препаратом вибору є флуконазол ( Дифлюкан ) у дозах від 50 до 100 мг на день. Він має високу ефективність і добре переноситься пацієнтами. Якщо інфекція не буде сприйнятлива до флуконазолу, необхідно використовувати інші препарати, такі як ітраконазол ( Орунгал ) або вориконазол. Вориконазол так само ефективний, як флуконазол, але він все ще перебуває на стадії вивчення.

Таблиця 2. Антимікотичні препарати при грибковій інфекції

Примітка: Ч – чутливі, Р – резистентні.

ЗбудникФлуконазолІнтраконазолАмфотерицин В
С. albicansЧЧЧ
C. tropicalisЧЧЧ
C. parapsiliosisЧЧЧ
C. glabrata.Ч (15% Р)Ч (близько 50% Р)Ч (зріст Р)
C. kruseiРЧ (30% Р)Ч (зріст Р)
C. lusitaniaeЧЧЧ (зріст Р)

Необхідно пам'ятати, що застосування великих доз протигрибкових препаратів має на організм високий токсичний вплив.

При правильно підібраному лікуванні повне усунення симптомів кандидозу ротової порожнини відбувається приблизно через 12-15 днів. У разі хронічного перебігу захворювання курси лікування необхідно повторювати для виключення рецидиву. У деяких випадках терапія може тривати 1-3 місяці (2-6 курсів). Дозування препаратів та тривалість лікування підбирається в індивідуальному порядку. При вісцеральному кандидозі лікування необхідно проводити разом із лікарями-інфекціоністами чи мікологами.

Прогноз. Профілактика

Своєчасна діагностика та правильне лікування дають позитивний прогноз для хворого. Частота розвитку ускладнень кандидозу залежить від форми захворювання:

  • при легені - прогноз сприятливий, рецидиви не виникають;
  • за середньої форми ймовірність рецидивів існує;
  • при тяжкій - можливий перехід у хронічний перебіг з розвитком ускладнень. Отже, ускладнення виникають нечасто.

Рецидиви можуть виникнути, якщо не усунено провокуючий фактор. Це можливо у кількох випадках:

  • пацієнт не виконує рекомендації лікаря;
  • у пацієнта є супутні захворювання (наприклад, імунодефіцит, цукровий діабет);
  • неточна діагностика;
  • неправильно підібране лікування первинної грибкової інфекції.

У профілактиці молочниці порожнини рота велике значення має своєчасне лікування різних хронічних хвороб, оскільки вони часто призводять до зниження імунітету організму.

Для запобігання появі грибкової інфекції в ротовій порожнині необхідно:

  • Слідкувати за гігієною порожниною рота: правильно чистити зуби, не травмуючи слизову оболонку; після їди полоскати ротову порожнину спеціальними засобами.
  • Зубна щітка має бути індивідуальною, її потрібно міняти через кожні 2-3 місяці та ретельно мити після застосування.
  • Людям, які носять зубні протези, після прийому їжі необхідно ретельно їх мити за допомогою спеціальних засобів та дотримуватися правил зберігання.
  • Відмовитись від шкідливих звичок, таких як куріння, вживання алкоголю.
  • При лікуванні антибіотиками за призначенням лікаря необхідно приймати протигрибкові препарати та пробіотики (важливо пам'ятати, що антибіотики вбивають корисні бактерії в організмі).
  • Вчасно відвідувати лікаря-стоматолога для санації ротової порожнини.
  • Для запобігання появі молочниці у маленьких дітей необхідно регулярно мити та обробляти окропом пляшечки, соски, іграшки, з якими вони контактують.
  • Мамі, що годує, необхідно стежити за гігієною і станом грудей і вчасно лікувати тріщини і пошкодження сосків.