Ішемія нижніх кінцівок - симптоми та лікування

Ішемія нижніх кінцівок – це хронічний патологічний стан, що характеризується дефіцитом кисню у тканинах ніг. Його основними ознаками є біль та дискомфорт у м'язах, які змушують людину робити перепочинки під час ходьби.

Дефіцит кисню у тканинах ніг

Нестача кисню в тканинах ніг виникає через порушення кровотоку в артеріях.

Перед усім серцево-судинних захворювань 18 % посідає патології магістральних і периферичних артерій нижніх кінцівок. Вони зустрічаються приблизно у 3-4% населення, а в похилому віці - у 5-10%.

Артерії нижніх кінцівок

Найчастішими причинами ішемії є такі захворювання артерій ніг, як:

  • атеросклероз (хронічне прогресуюче звуження просвіту артерії атеросклеротичними бляшками);
  • ендартеріїт та тромбангіїт (запальні захворювання артерій);
  • тромбоз (звуження або закупорка артерії згустками крові);
  • травми стінки артерії.

Більш ніж 97% випадків основною причиною ішемії ніг є атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Це захворювання розвивається внаслідок запалення та порушення роботи ендотелію – клітин внутрішнього шару артерій. Воно супроводжується появою атеросклеротичних бляшок (скупченням холестерину та інших утворень у шарі артерії) та призводить до зміни руху крові по судинах.

Атеросклеротичні бляшки у стінках судини

Природний перебіг атеросклерозу артерій ніг ​​призводить до локальних ускладнень - крововиливу в ядро ​​атеросклеротичної бляшки, утворенню виразок, атероматозу (появі "біологічного сміття" в центрі бляшки), кальцинозу, тромбозу, що клінічно посилює ішемію.

Пусковим механізмом атеросклерозу можуть стати будь-які фактори ризику:

Морфологічні ознаки атеросклерозу різною мірою є у більшості людей. Наявність факторів ризику посилює прогресування атеросклерозу та прискорює розвиток ішемії.

Симптоми ішемії нижніх кінцівок

Симптоми ішемії ніг залежить від ступеня тяжкості стану.

Безсимптомний перебіг

Ішемія не проявляє себе, якщо стенози (звуження) та зміни кровообігу незначні. Однак безсимптомний перебіг у клінічній практиці лікаря зустрічається рідко, оскільки пацієнт приходить на огляд за наявності проявів.

При цьому атеросклероз може залишатися безсимптомним протягом усього життя людини, тому він може не підозрювати наявність атеросклеротичних уражень в організмі.

Переміжна кульгавість

Переміжна кульгавість - це дискомфорт або біль у ногах, які виникають при ішемії під час фізичного навантаження (наприклад, ходьби) і змушують людину зупинитися і перепочити.

Переміжна кульгавість

До проявів кульгавості можна також віднести:

  • зроговіння та ламкість нігтів;
  • відсутність волосяного покриву;
  • оніміння пальців та стопи;
  • зниження температури шкіри.

У цьому стані кровотік у зоні ішемії може забезпечити м'язові тканини киснем, але під час спокою - за умов навантаження кисню не вистачає. При цьому анатомічні зміни значні, об'ємна швидкість кровотоку та перфузійний тиск (різниця між артеріальним та внутрішньочерепним тиском) знижені.

Критична ішемія кінцівки

У зв'язку зі значним ураженням перфузійний тиск у нозі критично знижений, а компенсаторні механізми не в змозі запобігти дефіциту кисню в тканинах. Це призводить до больового синдрому. Він представлений вираженим болем у спокої, який погано знімається наркотичними анальгетиками, особливо у нічний час. При діабетичній нейропатії біль може бути незначним.

На тлі цього стану виникають виразки на нігтьових фалангах пальців, в області п'яти і між пальцями. Вони можуть бути інфіковані та супроводжуватися целюлітом та запаленням лімфовузлів.

Виразки, що розвинулися у зв'язку з ішемією кінцівки

Виразки мають рвані краї. Їхнє дно вкрите фібринозним нальотом. Такі гангренозні зміни найчастіше вражають кінчики пальців, за відсутності інфекції можуть призвести до муміфікації та рідко – до мимовільної ампутації. У результаті при природному перебігу, неадекватному лікуванні чи його відсутність критична ішемія веде до втрати кінцівки.

Гостра ішемія кінцівки

Цей стан характеризується різким зниженням кровопостачання кінцівки, що загрожує її життєздатності. Воно виникає раптово на тлі уявного "повного благополуччя", що часто призводить до гангрени.

Основні причини критичної ішемії:

  • атеротромбоз - 41% випадків;
  • емболія (закупорка судини) - 36% випадків;
  • тромбоз протезів та зон ендоваскулярних втручань (операція на судинах без виконання розрізів) – до 16 % випадків.

Перші ознаки гострої ішемії: біль у ураженій кінцівці, почуття оніміння, похолодання, парестезії (мурашки). Шкіра стає блідою, пізніше доповнюється синюшним відтінком. При крайньому ступеню ішемії спостерігається "мармуровий малюнок". Температура шкіри різко знижена, особливо в області стопи та гомілки. Виникають виражені розлади чутливості, знижується м'язова сила в ураженій кінцівці (парез), або людина втрачає здатність рухатися (параліч).

Ознаки гострої ішемії кінцівки

Болючість при пальпації литкових м'язів є несприятливою ознакою, характерною для субфасциального набряку - ознаки важкої ішемії.

Подальший розвиток м'язової контрактури (болючого скорочення м'язів) свідчить про незворотне відмирання кінцівки і є предтечею гангрени.

Гангрена, спровокована прогресуванням гострої ішемії кінцівки

Патогенез ішемії нижніх кінцівок

Артерії несуть збагачену киснем кров до тканин. Після газообміну кров по венах назад повертається в серце та легені, де кров'яні тільця знову збагачуються киснем.

Особливим учасником кровопостачання є ендотелій. Він є високоактивним ендокринним органом та контролює кровообіг. Виділяючи певні медіатори, ендотелій впливає на тонус м'язової стінки судин, в'язкість та згортання крові, відмирання та поява гладком'язових клітин, розчинення тромбів та процес запалення. Його дисфункція призводить до появи атеросклерозу і, як наслідок, до ішемії нижніх коненостей.

Ендотелій

Точна причина порушення роботи ендотелію наразі невідома. В останні роки перевага надається запальній теорії. Так, ознаки неспецифічного запалення простежуються, починаючи з початкових стадій атеросклерозу до моменту дестабілізації бляшки та розвитку тромботичних ускладнень.

Фактори ризику, зазначені у першому розділі, сприяють пошкодженню ендотелію та посиленому пошкодженню клітин під час окислення. Через війну порушується баланс між захисними і ушкоджуючими функціями, блокується протизапальну дію молекул оксиду азоту. Активуються рецептори тромбоцитів, які сприяють утворенню тромбів. Вільні радикали та цитокіни лейкоцитів стимулюють проліферацію (розмноження) гладком'язових клітин стінки артерії. Організму стає складно перешкоджати тромбоутворення, порушується мікроциркуляція.

Прогресування атероматозних бляшок (скупчень зайвого холестерину) збільшує судинний опір, знижує капілярний кровотік та різницю між артеріальним та внутрішньочерепним тиском. Турбулентний (вихровий) потік крові призводить до подальшого розвитку атеросклерозу та повної закупорки артерії.

При повній закупорці артерії основна роль компенсації кровотоку переходить до м'язових колатералям - обхідних шляхів кровотоку, які забезпечують перетікання крові до нижчих тканин.

Колатералі при закупорці магістральної артерії

При зниженні перфузійного тиску нижче 20-30 мм рт. ст. настає виражена нестача кисню, в м'язових тканинах накопичуються продукти метаболізму, кислотність середовища збільшується, тим самим руйнуються нервові закінчення, призводячи до болів та проблем з харчуванням тканин. З порушенням мікроциркуляції крові та відсутністю газообміну в тканинах настає критична ішемія.

Класифікація та стадії розвитку ішемії нижніх кінцівок

Класифікація хронічної ішемії ґрунтується на вираженості хромоти, що перемежується. У Росії її прийнято класифікація Покровського А.В. Вона передбачає наявність чотирьох стадій захворювання.

СтадіяСимптоми
IПочуття похолодання, поколювання, мурашок, блідість шкіри,
ламкість і надмірне зростання нігтів, відсутність волосся,
біль при ходьбі не виникає
II аПереміжна кульгавість, що виникає більш ніж через 200 метрів
II бБіль виникає менше ніж 200 метрів ходьби
IIIБолі і в спокої, і вночі; рівноцінна критичній ішемії
IVРозвиток трофічних виразок та гангрени

В основу класифікації гострої ішемії за Савельєвим В.С. покладено клінічні прояви. Кожного ступеня ішемії характерні свої симптоми. У міру зростання ступеня тяжкості ішемії з'являються нові симптоми із збереженням попередніх. Течія може бути стабільною і регресуючою (погіршується).

Ступінь ішеміїКлінічні прояви
IОніміння стопи, болю та мурашки у стані спокою та при мінімальному
фізичному навантаженні; при стабільному перебігу та вираженій
компенсації кровотоку по обхідних шляхах не загрожує
життєздатності кінцівки
IIНаявність рухових порушень, необхідне відновлення
судин кінцівки поновлення її роботи
II aПарез кінцівки (м'язова сила ослаблена), активні
та пасивні рухи збережені
II бПараліч кінцівки (активні рухи відсутні), можливі
пасивні рухи, рухливість суглобів збережена
II вСубфасціальний набряк м'язів: при промацуванні литкових м'язів
виникає виражений біль.
IIIВиражені ішемічні ушкодження тканин кінцівки,
необоротний характер; розвиток м'язових контрактур (скорочень)
різному рівні; прогноз життєздатності кінцівки сумнівний
III aДистальні контрактури (відсутність пасивних рухів
у гомілковостопному суглобі, пальцях стопи)
III бТотальна контрактура кінцівки (відсутність пасивних рухів
у колінному суглобі); відновлення кровотоку кінцівки
ускладнюється вираженим реперфузійним синдромом (відсутністю
адекватного кровотоку в тканинах); прогноз для життя без лікування
сумнівний
IVРозвиток гангрени кінцівки, єдиний порятунок – ампутація
ноги або її частини

Ускладнення ішемії нижніх кінцівок

У третини пацієнтів із захворюваннями артерій нижніх кінцівок протягом п'яти років після діагностування хвороби розвивається критична ішемія. Протягом року вона може призвести до низки серйозних ускладнень: 35% хворих загрожує ампутація, 18% – смерть, і лише 45% пацієнтів вдається уникнути інвалідизації.

У країні щорічно виконують близько 30 тисяч ампутацій. При високих ампутаціях летальність досягає 8,9-21,1%, а п'ятирічна виживання - 45%.

Ішемія кінцівок – серйозна соціальна проблема. Це пов'язано з її високою частотою, тяжкістю перебігу та прогресуванням, що призводить до інвалідизації людей працездатного віку.

У пацієнтів з атеросклерозом периферичних артерій високий ризик ураження артерій, що забезпечують кров'ю міокард і головний мозок, а відтак розвитку інфаркту міокарда та гострого порушення мозкового кровообігу (ОНМК). Ризик інфаркту міокарда у пацієнтів з переміжною кульгавістю підвищується на 20-60%, а ймовірність ВНМК - на 40%. При цьому щорічна смертність від ОНМК у пацієнтів з хромотою, що перемежується, становить 4-6 %.

Діагностика ішемії нижніх кінцівок

Діагностика вимагає уточнення історії хвороби та аналізу скарг, огляду, фізикального обстеження та інструментальної діагностики.

Первинна діагностика

На наявність захворювань артерій ніг ​​вказуватимуть такі фактори:

  • Дані аналізу скарг та історії хвороб:
  • порушення ходьби;
  • біль у стані спокою;
  • наявність уражень інших артеріальних басейнів.
  • Результати огляду та фізикального дослідження:
  • зміни пульсації, помічені під час пальпації (систолічне тремтіння, аускультативний шум);
  • невигойна виразка на нозі;
  • гангрена пальців;
  • блідість, зміна температури шкірного покриву, відсутність волосся, слабкий розвиток мускалутури.

Диференційна діагностика

У більшості випадків потрібно диференціювати захворювання периферичних артерій з нейрогенною хромотою, що перемежується, яка виникає на тлі здавлення нервових корінців на виході з хребетного каналу.

З появою виразково-некротичних ускладнень лікар проводить обстеження, щоб відрізнити ішемічні виразки від венозних та нейропатичних. Артеріальні виразки, якщо робота нервів не порушена, будуть болючими та чутливими.

Інструментальна діагностика

Вимірювання кісточково-плечового індексу - неінвазивний метод обстеження артерій кінцівок. Його суть полягає у вимірюванні систолічного артеріального тиску на плечових артеріях та артеріях стопи після лежання на кушетці протягом 10 хвилин. Це дослідження досить достовірно, тому його можна використовувати як метод першої лінії.

Показники кісточково-плечового індексу

Індекс ≤ 0,9 вказує на захворювання нижніх кінцівок. Високі значення говорять про підвищений тонус артерій, який характерний для пацієнтів з цукровим діабетом та/або хронічною хворобою нирок. При прикордонному значенні потрібен тест із навантаженням.

Тредміл-тест з вимірюванням кісточково-плечового індексу дозволяє аналізувати зміни кровотоку при фізичному навантаженні. Цей метод є актуальним при прикордонних значеннях індексу. Якщо показники дослідження після бігової доріжки у межах норми, то розглядаються альтернативні діагнози.

Ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) – метод діагностики першої лінії. Він дозволяє оцінити анатомію ураження, рух крові по судинах та морфологію, а також перевірити результати лікування. Для визначення характеру ураження використовується вимірювання ступеня стенозу та критерії якісного та кількісного аналізу спектра кровотоку.

Ультразвукове дуплексне сканування підколінної артерії

При значному стенозі збільшується систолічна швидкість кровотоку та змінюється контур діапазону. Осторонь стенозу реєструється магістрально змінений кровотік: у 75-90 % випадків він набуває колатерального типу.

Колатеральний спектр кровотоку

КТ-ангіографія необхідна для уточнення анатомії ураження та планування операції. З цією метою внутрішньовенно вводиться контрастна речовина. Зображення моделюється із серії поперечних сканувань.

Серія знімків пацієнта з вираженим ураженням артерій кінцівок

Йодмістка контрастна речовина підвищує ризик розвитку дисфункції нирок та (рідко) алергічних реакцій.

Інвазивна ангіографія необхідна у разі, якщо неинвазивные методи обстеження не допомогли встановити діагноз. Даний метод проводиться в умовах рентгенопераційної. Він призначений для аналізу локалізації ураження та визначення методу лікування.

Оклюзія здухвинної артерії.  Встановлено провідник для балонної ангіопластики та стентування

Лікування ішемії нижніх кінцівок

Лікування ішемії ніг спрямоване на усунення симптомів, викликаних ураженням артерій, зниження ризику розвитку ускладнень та їх профілактику. Успіх лікування залежить здебільшого від самого пацієнта та дотримання призначень лікаря.

Ліпідознижувальна терапія

Лікування статинами покращує прогноз захворювань артерій ніг ​​та сприяє збереженню кінцівки. Завдяки такій терапії рівень ліпопротеїдів низької щільності повинен стати меншим за 1,8 ммоль/л або знизиться мінімум на 50 %, якщо вихідний показник цієї сполуки знаходиться в межах 1,8-3,5 ммоль/л.

Як показали спостереження, статини дозволили знизити загальну смертність та частоту серцево-судинних подій.

Антигіпертензивна терапія

Прийом препаратів, що знижують артеріальний тиск, зменшує ризик розвитку подій, пов'язаних із погіршенням стану кінцівок. Згідно з діючими європейськими рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертонії, цільовий рівень артеріального тиску повинен бути меншим за 140/90 мм рт. ст.

Антиагреганти

Антиагреганти – це препарати, що перешкоджають формуванню тромбів за допомогою гальмування процесів "склеювання" тромбоцитів. Вони застосовуються для профілактики розвитку критичної ішемії та серцево-судинних ускладнень.

Антиагреганти слід рекомендувати симптомним та оперованим пацієнтам із захворюванням артерій ніг. До цих препаратів відносяться аспірин, клопідогрел і тикагрелор.

Аспірин у низьких дозах доведено, що дозволяє у пацієнтів з симптомами ішемії знизити ризик розвитку таких серйозних ускладнень, як нефатальний інфаркт міокарда та інсульт.

Клопідогрел і тикагрелор, згідно з дослідженнями, перевершують аспірин щодо зниження ризику смертності серед пацієнтів із захворюваннями артерій ніг ​​та цукровим діабетом.

Лікування ускладнень з боку стопи

Пацієнтам із захворюваннями артерій ніг ​​та цукровим діабетом необхідно:

  • Правильно оцінювати передвиразкові стани: наявність тріщин шкіри та мацерацій (розчісок) може стати причиною порушень живлення тканин ніг.
  • Щодня робити ванни з мильним розчином, стежити за чистою шкірою, виконувати елементарні гігієнічні процедури.

Ці прості маніпуляції допоможуть знизити можливість появи виразок і уникнути ампутації.

Лікування цукрового діабету

Цукровий діабет збільшує ризик прогресування ішемії, підвищує ризик ампутації та смерті пацієнта. Тому діабетикам обов'язковий прийом цукрознижувальних препаратів та/або інсулінотерапія, контроль рівня глюкози в крові та глікованого гемоглобіну (сполучення гемоглобіну з глюкозою).

Лікувальна фізкультура

Тренувальна ходьба - це ефективний метод лікування симптомів кульгавості. Вона збільшує швидкість, дистанцію та тривалість прогулянок без болю. Сприятливий ефект спостерігається через 3-6 тижнів.

До основних біомеханічних принципів досягнення користі від ЛФК належать:

  • розвиток колатеральних (обхідних) приток крові;
  • оптимізація біоенергетики м'язової тканини;
  • покращення плинності крові, здатності еритроцитів бути несприйнятливими до факторів утворення тромбів.

Тренувальна ходьба

Лікарське лікування переміжної кульгавості

Деякі препарати дозволяють збільшити дистанцію безболісної ходьби. Одним з таких лікарств є цілостазол. Він рекомендується пацієнтам з ішемією не тільки для збільшення дистанції ходьби, але й для покращення якості життя.

Також доведено ефективність алпростадилу та илопросту. Внутрішньовенне вливання цих препаратів рекомендується для лікування болю, що виникає у стані спокою, та стимуляції регенерації виразок у пацієнтів із критичною ішемією.

Хірургічне лікування ішемії

Оперативне відновлення прохідності кровотоку кінцівки - найбільш оптимальний метод усунення ішемії ніг, викликаної морфологічними змінами артерій.

Реконструктивні операції на артеріях можливі у більшості пацієнтів із захворюваннями артерій ніг. У цьому деяким хворим виконуються повторні реконструкції.

Питання, пов'язані з показаннями та протипоказаннями до операції, залежать від багатьох факторів. Вони вирішуються індивідуально із серцево-судинним хірургом.

Можливі оперативні втручання:

  • Ендоваскулярні процедури - відновлення судин без розрізів:
  • транслюмінальна балонна ангіопластика - введення в артерію тонкої трубки з маленьким балоном, який дозволить розширити русло судини;
  • стентування - поміщення в просвіт судини пружного металевого каркаса, що розширює просвіт артерії.
  • Відкриті операції:
  • шунтування синтетичними судинними та/або аутовеними протезами - створення додаткового обхідного шляху кровопостачання;
  • відкрита та/або закрита ендартеректомія - видалення атеросклеротичних бляшок;
  • пластика латками.
  • Гібридні операції - проводяться при багатоповерховому та поєднаному ураженні артерій, поєднують у собі технології рентген-операційної та традиційної хірургії.

Балонна ангіопластика

Нетрадиционные методы восстановления кровотока мало доказаны и несут, скорее, историческую ценность. Они могут использоваться только как "последний шанс" спасения конечности.

Прогноз. Профилактика

Адекватное лечение, соблюдение рекомендаций врача, наблюдение и анализ динамики заболевания сердечно-сосудистым хирургом дают большие шансы на благоприятный исход, позволяют улучшить качество жизни и снизить риск инвалидизации.

Прогноз сохранения нижних конечностей зависит от анатомии поражения артерий, симптомов ишемии, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия воспринимающего дистального русла.

Методы профилактики ишемии заключаются в избегании факторов риска заболеваний артерий ног.

Отказ от курения и алкоголя

Результаты исследований доказывают, что риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и ампутации выше у пациентов с ишемией, продолжающих курить. Чтобы помочь в борьбе с этой пагубной привычкой, во многих медицинских организациях работают кабинеты отказа от курения табака. Также существуют препараты, способствующие отказу от курения.

Соблюдение низкохолестериновой диеты

Следует избегать приёма жирной, жареной и солёной пищи; включить в рацион овощи и продукты, богатые клетчаткой, ненасышенными жирными кислотами, флавоноидами (антиоксидантов) и витаминами. Рацион должен быть обогащён продуктами, содержащими витамины группы В и фолиевую кислоту.

Избавление от лишнего веса и физическая активность

Избыточная жировая ткань вызывает нарушает метаболизм липидов и приводит к артериальной гипертензии. Как показали современные исследования, на организм отрицательно влияют провоспалительные адипокины - гормоны жировой ткани. Эти субстанции ведут к нарушению работы эндотелия и прогрессированию атеросклероза.

Контроль артериального давления

По данным Фрамингемского исследования, которое длилось почти 65 лет, гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза. Причём этот риск зависит от степени гипертонической болезни.

Контроль уровня сахара в крови

Порушення переносимості глюкози підвищує ризик захворювань артерій утричі у чоловіків та у вісім разів у жінок. У зв'язку з цим необхідно правильно організовувати свій раціон, уникати великої кількості швидких вуглеводів (солодкого, випічки). По можливості варто замінити всі продукти із цукрозою на фрукти.

Диспансерне спостереження при супутніх захворюваннях

Підвищений рівень С-реактивного білка – маркера гострого запалення – пов'язаний із захворюваннями артерій. Доведено, що його концентрація вища у пацієнтів, яким надалі діагностували атеросклероз артерій нижніх кінцівок, і ще вища у хворих, яким проведена операція.