Ішемічна хвороба серця (ІХС) - симптоми та лікування

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це гостре або хронічне захворювання, пов'язане із зменшенням або повною зупинкою кровопостачання м'язової тканини серця. ІХС виникає в результаті звуження просвіту артерій серця при появі в них атеросклеротичних бляшок. Приплив крові до серця та його харчування зменшується або припиняється зовсім, що призводить до розвитку ішемії. Найчастіше хвороба проявляється нападом болю у серці (стенокардією) і натомість фізичної чи емоційної навантаження. Якщо навантаження надмірне, може розвинутись інфаркт (омертвіння) міокарда.

Сужения просвета артерий сердца

У економічно розвинених країнах ІХС дуже поширена. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, смертність від захворювань серця та судин становить 31% і є найчастішою причиною смертей у світі. У Російській Федерації смертність від захворювань серця та судин становить 57%, з яких на ІХС випадає 29%.

Ішемічною хворобою серця страждають не лише літні, але й люди молодшого віку, наприклад чоловіки віком 40 років. Проте частота ішемічної хвороби серця значно збільшується із віком.

Причиною виникнення та розвитку ІХС є атеросклероз серцевих (коронарних) артерій, які постачають кров'ю міокард. Розрізняють модифіковані (змінювані) та немодифіковані (незмінні) фактори ризику розвитку ІХС.

Змінювані чинники, усунення чи корекція яких значно зменшують ризик виникнення та розвитку ІХС:

1. Куріння. Доведено, що куріння збільшує смертність від захворювань серця та судин (включаючи ІХС) на 50%. Слід зазначити, що ризик зростає з віком та кількістю викурених сигарет. Бензол, нікотин, аміак, чадний газ, що містяться в тютюновому димі, викликають підвищення артеріального тиску та збільшення частоти серцевих скорочень ( тахікардію ). Куріння посилює згортання крові та розвиток атеросклерозу, сприяє розвитку спазму серцевих артерій.

2. Високий рівень холестерину ( гіперхолестеринемія ). Завдяки численним дослідженням, проведеним у різних країнах світу, встановлено, що збільшення в крові рівня загального холестерину є незалежним фактором ризику розвитку ІХС як у чоловіків, так і у жінок. У осіб з помірним підвищенням рівня холестерину (5,2-6,7 ммоль/л) ішемічна хвороба серця зустрічається вдвічі частіше, ніж у людей з нормальним рівнем холестерину крові (менше 5,2 ммоль/л). При вираженому підвищенні холестерину (більше 6,7 ммоль/л) захворюваність на ІХС зростає в 4-5 разів. На ризик виникнення та розвитку ІХС найбільше впливає так званий "поганий" холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХСЛПНЩ).

3. Артеріальна гіпертонія. Ризик розвитку ІХС при стійкому збільшенні артеріального тиску підвищується втричі, особливо за наявності патологічних змін в органах-мішенях (наприклад, у серці та нирках).

4. Цукровий діабет. Атеросклероз та ІХС розвиваються на 10 років раніше у хворих на цукровий діабет у порівнянні з людьми, які не мають цього захворювання.

5. Зниження рівня "хорошого" холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХСЛПЗЩ) та підвищення вмісту тригліцеридів (ТГ) у крові.

6. Низька фізична активність (гіподинамія).

6. Надлишкова маса тіла ( ожиріння ).

7. Харчування із зайвою калорійністю та високим вмістом тваринних жирів.

8. Стресові фактори та тип особистості А (стрес-коронарний профіль). Для людей із так званим стрес-коронарним профілем (тип особи А) характерні такі риси: гнів, депресія, відчуття постійної тривоги, агресивність. Психоемоційний стрес у поєднанні із зазначеними особливостями особистості супроводжується високим викидом у кров катехоламінів. Це збільшує частоту скорочень серця, викликає підвищення артеріального тиску та посилює потребу серцевого м'яза в кисні.

Чинники, які не можуть бути змінені:

1. Чоловіча стать.

2. Літній вік.

3. Раннє розвиток ІХС (зокрема інфаркту міокарда) у близьких родичів пацієнта.

4. Менопауза та постменопаузальний період. Гормональна функція яєчників захищає жіночий організм від розвитку ІХС. Ризик розвитку захворювання у жінок зростає після настання менопаузи.

Слід наголосити, що ризик ІХС збільшується при поєднанні кількох факторів.

Симптоми ішемічної хвороби серця

Симптоми ішемічної хвороби серця залежать від клінічної форми захворювання. Основні форми:

  • раптова серцева (коронарна) смерть;
  • стенокардія ("грудна жаба", біль у серці);
  • інфаркт (омертвіння) міокарда;
  • кардіосклероз (заміщення м'язової тканини сполучної);
  • недостатність кровообігу;
  • порушення ритму серця;
  • безболева ішемія міокарда.

Симптоми раптової серцевої смерті

При раптовій серцевій (коронарній) смерті приблизно через три хвилини після зупинки кровообігу в клітинах кори головного мозку відбуваються незворотні зміни, тому потрібна негайна діагностика та надання невідкладної допомоги. Причина цього стану полягає в раптовій фібриляції шлуночків – збої серцевого ритму, що характеризується хаотичним скороченням м'яза серця з високою частотою.

Через 3-4 секунди після настання фібриляції з'являються запаморочення та слабкість. Через 15-20 секунд людина втрачає свідомість. Через 40 секунд розвиваються характерні судоми – одноразове тонічне скорочення скелетних м'язів. У цей час, тобто через 40-45 секунд, починають розширюватися зіниці і досягають максимального розміру через 1,5 хвилини. Максимально розширені зіниці вказують на те, що минула половина часу, протягом якого клітини головного мозку ще можна відновити. Дихання спочатку галасливе і часте, потім поступово уріжається. На другій хвилині раптової серцевої смерті дихання припиняється.

Симптоми стенокардії

При стенокардії, яка є однією з найчастіших клінічних форм ІХС, виникають напади болю або відчуття дискомфорту в області серця. Це відбувається через недостатнє кровопостачання серцевого м'яза (ішемії), яке пов'язане зі зменшенням припливу крові, але без розвитку некрозу (омертвіння) серцевого м'яза.

Найчастіше болі носять стискаючий і давить і виникають приступообразно. Найбільш типова локалізація болю за грудиною. У більшості випадків біль з'являється всередині грудної клітки, у верхній частині грудини, а потім поширюється на всю область серця. Рідше біль починається зліва, біля грудини, можлива її локалізація в епігастрії. Болі часто супроводжуються тяжкими відчуттями, почуттям смерті, "серцевої туги", іноді нудотою і навіть блювотою.

Для стенокардії характерна іррадіація (розповсюдження) болю в ліве плече або ліву руку (кисть, лівий мізинець), ліву лопатку, в шийну область, нижню щелепу та зуби, рідко - у праве плече, праву лопатку і навіть у поперекову область.

Потрібно відзначити, що в деяких випадках біль при стенокардії може локалізуватися не за грудиною, а в нетиповому місці, наприклад, тільки в місцях іррадіації або у правій половині грудної клітки.

Біль при стенокардії досить інтенсивний, але у кожного пацієнта її сила різна, що пояснюється порогом больової чутливості. Існують також безболі форми ІХС.

Чинники, що викликають напад стенокардії. Основними факторами, що викликають больові напади, є фізичне та емоційне навантаження, підвищення артеріального тиску та тахікардія (незалежно від причини її виникнення).

Основним клінічним симптомом спастичної стінокрадії є раптово виникаючий у стані спокою, поза зв'язком з фізичним навантаженням або підйомом артеріального тиску, напад інтенсивного болю в серці. Цей біль має, як правило, типову загрудинну локалізацію та розповсюдження і триває 10-20 хвилин. Характерною особливістю є поява нападів болю в проміжку часу від півночі до 8 години ранку, нерідко о 3-4 годині ночі. Приступи стенокардії іноді стають циклічними, як серій атак з 2-5 нападів, наступних одна одною з інтервалами від 2-15 до 30-60 хвилин. Напади стенокардії бувають одиночними, але можуть виникати регулярно: один раз на добу, один раз на тиждень чи місяць.

Симптоми інфаркту міокарда

Найхарактерніший симптом інфаркту міокарда – біль. Більшість пацієнтів болю у сфері серця є надзвичайно інтенсивними. Хворі характеризують їх як сильні, що давлять, стискають. Багато хворих відзначають інтенсивні пекучі або гострі "кинджальні" болі. У типових випадках у більшості хворих біль локалізується в загрудинній ділянці, проте досить часто захоплює зону зліва від грудини або навіть всю поверхню грудної клітки. Біль завжди триває кілька десятків хвилин. Під час больового нападу пацієнти відчувають страх смерті, приреченості, туги, бувають неспокійні і збуджені.

Патогенез ішемічної хвороби серця

В основі розвитку ІХС лежить звуження або повна закупорка серцевих артерій атеросклеротичними бляшками, а також тромботичними масами (при інфаркті міокарда). При захворюванні потреба міокарда у кисні та забезпечення його кров'ю не відповідають один одному. Серцевому м'язі не вистачає крові, яка доставляє кисень та поживні речовини до її клітин.

Однією з найпоширеніших форм ішемічної хвороби серця є стенокардія ("грудна жаба"). Розрізняють кілька патогенетичних видів стенокардії:

1. Стенокардія, зумовлена ​​збільшенням потреби міокарда у кисні. Підвищену потребу міокарда в кисні у хворих на стенокардію можуть викликати:

  • надмірне виділення адреналіну та порушення симпатичної нервової системи під впливом психоемоційної та фізичної напруги, при цьому виникає прискорене серцебиття (тахікардія);
  • прийом їжі, особливо переїдання та вживання продуктів, що викликають підвищену газоутворення у кишечнику;
  • статевий акт, що супроводжується емоційним та фізичним навантаженням, активацією серцево-судинної системи;
  • тахікардія будь-якого походження - при підвищенні температури тіла, надмірної функції щитовидної залози (тиреотоксикозі), хвилюваннях та переживаннях, фізичних навантаженнях та ін;
  • гіпокаліємія (зниження концентрації калію в крові);
  • вплив холоду, і навіть вдихання морозного повітря.

2. Стенокардія, що виникає внаслідок тимчасової нестачі забезпечення серцевого м'яза киснем. У цьому випадку звуження, спричинене бляшкою в серцевій артерії, посилюється "нашаруванням" додаткового спазму і, внаслідок цього, динамічним погіршенням коронарного кровотоку. Спазм артерій серця часто провокується холодом, психоемоційними стресовими ситуаціями та раптовим підвищенням артеріального тиску.

3. Змішана стенокардія (зустрічається найчастіше). У походження змішаної стенокардії грають роль збільшення потреби міокарда в кисні, і зниження кровотоку по серцевим артеріям, у результаті зменшується забезпечення міокарда киснем.

При стенокардії незалежно від її патогенетичного типу у серцевому м'язі відбуваються однотипні порушення обмінних процесів. Порушення енергетичного метаболізму у міокарді супроводжується зниженням його скорочувальної функції. Спочатку страждає на розслаблення серця під час діастоли (періоду розслаблення серцевого м'яза), далі порушується скорочення серця під час систоли (періоду скорочення серцевого м'яза). Порушення енергетичного метаболізму призводить до зміни перебігу електричних процесів на мембранах м'язових волокон, що спричиняє характерні для ішемії (недостатнього кровопостачання) міокарда зміни на ЕКГ.

Основною причиною інфаркту (омертвіння) міокарда є атеросклероз серцевих артерій (виникнення бляшок в артеріальній стінці), розрив атеросклеротичної бляшки та тромбоз (закупорка тромбом) артерії, що забезпечує кров'ю міокард. Важливе значення має спазм коронарних артерій.

В основі раптової серцевої смерті лежать такі патології:

  • фібриляція шлуночків - неузгоджені та дуже швидкі скорочення шлуночків;
  • тріпотіння шлуночків - скорочення шлуночків скоординовані, але їх частота занадто велика і викид крові під час систоли із серця в аорту не відбувається;
  • асистолія - ​​повне припинення діяльності серця;
  • електромеханічна дисоціація серця – припинення насосної функції лівого шлуночка за збереження електричної активності серця.

Класифікація та стадії розвитку ішемічної хвороби серця

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) ішемічна хвороба серця кодується як I25.

ІХС включає дев'ять захворювань:

  • Інфаркт міокарда (первинний, повторний):
  • із зубцем Q - великовогнищевий, крізь усю стінку міокарда;
  • без зубця Q - дрібновогнищевий, не настільки великий.
  • Раптова коронарна смерть або первинна зупинка серця. Смерть настає миттєво або в межах 1-6 годин, найчастіше спричинена фібриляцією шлуночків і не пов'язана з ознаками, що дозволяють поставити будь-який інший діагноз, крім ІХС.
  • Гострий тромбоз коронарних артерій без інфаркту міокарда. Розвивається на тлі тромболітичної терапії та/або черезшкірного коронарного втручання.
  • Стенокардія.
  • Інфаркт міокарда, перенесений раніше.
  • Ішемічна кардіоміопатія (недостатність кровообігу).
  • Безболева або "німа" ішемія міокарда - клінічна форма ІХС, при якій минуще порушення постачання серцевого м'яза кров'ю не супроводжується больовим нападом і виявляється лише за допомогою інструментальних методів обстеження.
  • Порушення серцевого ритму та провідності.
  • Гемодинамічно значущий атеросклероз коронарних артерій.

Але на практиці при стабільній (не гострій) ішемічній хворобі серця лікарі найчастіше користуються більш зручною, клінічною класифікацією. Вона включає чотири форми:

  • Стенокардія:
  • стабільна стенокардія напруги - існує більше одного місяця, характеризується стереотипними (однаковими) нападами болю або дискомфорту в області серця у відповідь на те саме навантаження;
  • вазоспастична стенокардія - виникає через спонтанний спазму коронарної артерії на фоні спокою або навантаження, зазвичай не призводить до інфаркту міокарда;
  • мікросудинна стенокардія - пов'язана зі спазмом мікросудин, розвивається рідко.
  • Постинфарктний осередковий кардіосклероз.
  • Безболева ішемія міокарда.
  • Ішемічна кардіоміопатія.

Відповідно до функціональної класифікації стенокардії, розробленої Канадським серцево-судинним суспільством, розрізняють такі класи стенокардії:

  • І клас. Повсякденне, звичайне фізичне навантаження (ходьба або підйом сходами) не викликає больового нападу. Біль з'являється в результаті інтенсивного, швидкого або тривалого навантаження.
  • ІІ клас. Спостерігається невелике обмеження повсякденної діяльності та звичної фізичної активності. Приступи болю виникають при ходьбі по рівному місцю в середньому темпі (від 80 до 100 кроків за хвилину) на відстань понад 500 метрів, при підйомі сходами більш ніж на один поверх. Ризик виникнення нападу стенокардії підвищується при емоційному збудженні, після їжі, у холодну та вітряну погоду, вранці після пробудження.
  • ІІІ клас. Виражене обмеження повсякденної фізичної активності. Приступи болю виникають при ходьбі в нормальному темпі по рівному місцю на відстань від 100 до 500 метрів та підйому на один поверх.
  • ІV клас. Мінімальне побутове та емоційне навантаження викликають біль, пацієнти не здатні виконати будь-яке фізичне навантаження без нападу стенокардії. Приступ болю виникає при ходьбі рівному місцю на відстань менше 100 метрів. Характерний біль у спокої, під час сну та при переході в горизонтальне положення.

Ускладнення ішемічної хвороби серця

До ускладнень ІХС належать аритмії серця та порушення провідності. Вони пов'язані з ішемією (недостатнім кровопостачанням) у ділянці синусового вузла, атріовентрикулярної сполуки та інших відділів провідної системи серця.

Порушення ритму та провідності часто ускладнюють перебіг інфаркту (омертвіння) серцевого м'яза. Хронічна ішемія (недостатнє кровопостачання) міокарда при ІХС викликає:

  • дифузний кардіосклероз (заміщення вогнища омертвіння серцевого м'яза сполучною тканиною);
  • зміна серцевого м'яза;
  • ішемічну кардіоміопатію (зниження скоротливої ​​здатності міокарда);
  • хронічну серцеву недостатність.

Серцева недостатність може ускладнювати перебіг різних форм ішемічної хвороби серця, але може бути її єдиним проявом.

Постинфарктний кардіосклероз діагностується через два місяці з моменту виникнення інфаркту міокарда. Діагностика ґрунтується на виявленні зони відсутності скорочення міокарда при ультразвуковому дослідженні серця, а також на підставі наявності різних аритмій серця та порушень провідності. Постінфарктний кардіосклероз сприяє розвитку недостатності кровообігу.

Смертельні випадки можуть бути як формою ІХС (раптова серцева смерть), так і ускладненням її перебігу при порушеннях ритму.

Діагностика ішемічної хвороби серця

Рання та своєчасна діагностика ІХС має велике значення. Стенокардію напруги з точною клінічною картиною (тобто з усіма класичними типовими характеристиками стенокардитичного болю) виявити порівняно легко. Однак ймовірний діагноз стенокардії необхідно підтвердити лабораторними та інструментальними методиками.

Лабораторна діагностика

Основним діагностичним показником є ​​ліпідний спектр. Його дослідження показано всім пацієнтам з ІХС. Всі інші лабораторні аналізи крові та сечі проводяться, щоб виключити супутні захворювання, що погіршують прогноз та перебіг ІХС: тромбоцитоз, тромбоцитопенію, еритремію, анемію , цукровий діабет та дисфункцію щитовидної залози.

Загалом за підозри на ІХС необхідно виконати:

  • розгорнутий загальний аналіз крові;
  • аналіз крові на глікований гемоглобін;
  • глюкозотолерантний тест (натще);
  • аналіз крові на креатинін, щоб обчислити швидкість клубочкової фільтрації;
  • біохімічний аналіз крові;
  • дослідження ліпідного спектру, зокрема загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої щільності («хорошого» холестерину), низької та дуже низької щільності.

Інструментальна діагностика

Запис ЕКГ під час нападу болю важлива, але не завжди вдається зафіксувати її під час болючого нападу, так як він триває недовго, пацієнт припиняє навантаження, зупиняється і приймає нітрогліцерин.

Важливо відзначити, що зміни ЕКГ під час больового нападу, а також у період між нападами можуть бути відсутніми.

Дуже важливо звертати увагу на зміни ЕКГ під час болючого нападу. Якщо змін немає, то ймовірність нестабільної ІХС менша, ніж за наявності змін, але повністю виключити ІХС не можна. У період між нападами зміни ЕКГ найчастіше відсутні.

Для встановлення діагнозу "ІХС" і "стенокардія" застосовується холтерівське ЕКГ-моніторування - реєстрація ЕКГ проводиться в умовах звичної для пацієнта активності протягом доби або довше. Під час добового моніторування обстежуваний веде щоденник добової активності, у якому відзначає час сну, режим харчування, вид і час фізичної активності, що виникають протягом доби симптоми (болі в серці, запаморочення, непритомні стани та ін.) та час їх появи. Добове холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє не лише діагностувати ІХС, а й виявити порушення ритму, а також ознаки високого ризику коронарних ускладнень.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование

Для виявлення ІХС, прихованої недостатності кровопостачання серця та оцінки резервів серцевого кровотоку використовуються навантажувальні ЕКГ-тести, які провокують ішемію (недостатнє кровопостачання) міокарда шляхом підвищення потреби серцевого м'яза в кисні.

Найчастіше застосовуються ЕКГ-проби з фізичними навантаженнями:

  • велоергометрія (ВЕМ);
  • тредміл-тест - проба з доріжкою, що біжить.

Велоэргометрия и тредмил-тест

Протипоказання для проведення навантажувальних тестів:

  • гострий інфаркт міокарда;
  • тяжкий ступінь недостатності кровообігу;
  • швидко прогресуюча або нестабільна стенокардія;
  • високий артеріальний тиск;
  • аневризми (випинання стінок) судин;
  • виражений аортальний стеноз (звуження аортального клапана);
  • гострий тромбофлебіт (закупорка вен нижніх кінцівок згустком крові);
  • виражені порушення серцевого ритму;
  • тяжка дихальна недостатність;
  • гострі інфекційні захворювання.

Критеріями позитивної проби з навантаженням, що свідчать про наявність ІХС є:

  • розвиток під час проби типового нападу стенокардії;
  • зміна інтервалу ST по "ішемічному" типу (кососходяще або горизонтальне зниження ST зі значною амплітудою та тривалістю);
  • виникнення різних шлуночкових порушень ритму при помірному навантаженні (менше 70% максимальної частоти серцевих скорочень);
  • напад задухи;
  • падіння артеріального тиску на 25-30% від вихідного рівня

Сцинтиграфія міокарда - радіоізотопне дослідження серця з навантаженням та у спокої. Цей неінвазивний і безпечний для життя метод дослідження допомагає діагностувати ІХС за кілька років до появи перших нападів стенокардії. Завдяки накопиченню ізотопу в життєздатній тканині міокарда можна оцінити повноцінність кровопостачання серця та відрізнити ІХС від болю в грудях.

До первинних неінвазивних методів діагностики також відноситься МРТ коронарних артерій та мультиспіральна комп'ютерна томографія коронарних артерій (МСКТ), яку можна доповнити контрастуванням.

Селективна коронарна ангіографія - дослідження коронарних артерій за допомогою рентгена після введення в них контрастної речовини через спеціальні катетери з плечової або стегнової артерії. У плановому порядку вона проводиться за дуже низької толерантності до навантажень, відсутності ефекту медикаментозної терапії, втрати працездатності пацієнта через часті больові напади. За допомогою ангіографії не можна поставити діагноз, але вона обов'язково проводиться після встановлення діагнозу, щоб підібрати метод оперативного лікування ІХС: аорто-коронарне шунтування або стентування артерій серця.

Селективная коронарная ангиография

Стабільну стенокардії слід відрізняти від інших форм стенокардії та інфаркту міокарда. Інфаркт міокарда відрізняється від стенокардії значно більшою інтенсивністю та тривалістю болів у ділянці серця, неефективністю прийому нітрогліцерину, характерними інфарктними ознаками на ЕКГ. При інфаркті міокарда спостерігаються збільшення ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів), підвищений вміст у крові кардіоспецифічних ферментів: КФК-МВ, ЛДГ-1, тропоніну Т та I.

При діагностиці вазоспастичної стенокардії під час селективної коронарографії не виявляють явних ознак атеросклеротичного ураження коронарних артерій. Однак коронарний спазм (звуження серцевих артерій) розвивається в ділянках з мінімальними атеросклеротичними змінами, що не впливають на кровообіг в артеріях серця ні у спокої, ні під впливом фізичного навантаження.

Одним із важливих факторів ризику розвитку вазоспастичної стенокардії є куріння. Сприяючим фактором може бути зниження магнію в крові (гіпомагніємія). Провокувати напад болю можуть гіпервентиляція (частішання дихання), локальне або загальне охолодження. На ЕКГ під час нападу з'являються характерні зміни.

"Німа" (безболева) форма ІХС може бути виявлена ​​при добовому моніторуванні ЕКГ по Холтеру. Безболева ішемія може бути самостійною формою ішемічної хвороби серця або поєднуватися з іншими її формами (аритміями та стенокардією).

Діагноз інфаркту міокарда заснований на типовій клінічній картині, даних ЕКГ, визначенні у крові біомаркерів некрозу серцевого м'яза.

Важливе значення у діагностиці інфаркту міокарда мають результати лабораторних досліджень:

  • загальний аналіз крові відбиває резорбційно-некротичний синдром (зумовлений всмоктуванням продуктів розпаду серцевого м'яза), характерні зміни у біохімічному аналізі сироватки крові;
  • маркерами загибелі клітин серцевого м'яза (міоцитів) є зміни концентрації у крові креатинфосфокінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аспартатамінотрансферази (АСАТ), вміст у крові міоглобіну, кардіотропонінів Т та I (TnT та TnI).

При УЗД серця виявляється найважливіша ознака інфаркту міокарда – порушення локальної скоротливості міокарда. Ехокардіографія дозволяє оцінити стан скорочувальної функції міокарда шляхом оцінки фракції викиду. А також виявити такі ускладнення гострого інфаркту, як утворення пристінкових тромбів (згустків крові) у порожнинах серця, поява аневризми серця, розрив міжшлуночкової перегородки або відрив сосочкових м'язів. У стаціонарі хворому проводиться екстрена селективна коронарна ангіографія. Під час цього дослідження можна виявити закупорену артерію та відновити її прохідність.

Діагноз раптової смерті повинен бути поставлений негайно протягом 10-15 секунд, при цьому не можна витрачати дорогоцінний час на визначення артеріального тиску, вислуховування тонів серця, пошуки пульсу на променевій артерії та запис ЕКГ. Пульс слід визначати лише на сонній артерії.

Діагноз клінічної смерті ставиться на підставі таких основних діагностичних критеріїв:

  • відсутність свідомості;
  • відсутність дихання або раптова поява шумного та частого дихання;
  • відсутність пульсу на сонних артеріях;
  • розширення зіниць;
  • зміна кольору шкіри, поява блідо-сірого забарвлення шкіри обличчя.

Лікування ішемічної хвороби серця

Лікування ІХС при стабільній стенокардії включає антиангінальні засоби, антиагреганти, що розріджують кров, корекцію рівня холестерину, психофармакологічні впливи, хірургічне лікування, санаторно-курортне лікування, усунення факторів ризику, фізичні тренування, зміну способу життя.

Медикаментозне лікування ІХС

Застосування антиангінальних препаратів є основою лікування стабільної стенокардії, оскільки вони зменшують дію основного механізму ІХС - невідповідність між потребою серцевого м'яза в кисні та доставкою його до неї.

Розрізняють такі групи антиангінальних засобів:

  • Нитраты (короткие и пролонгированные формы) - устраняют спазм, расширяют сердечные артерии, улучшают коронарный коллатеральный (обходной) кровоток (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат).
  • Блокаторы бета-адренергических рецепторов - уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличивают доставку кислорода к миокарду с помощью увеличения коллатерального (обходного) кровотока, обладают антиаритмической активностью и повышают порог возникновения фибрилляции желудочков (бисопролол, метопролол, небиволол).
  • Антагонисты кальция - тормозят вход ионов кальция внутрь клеток сердца и тем самым предупреждают их повреждение, расширяют коронарные артерии, уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей за счёт снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем, амлодипин).
  • Активаторы калиевых каналов - активируют калиевые каналы, благодаря чему блокируется поступление кальция в гладкомышечные клетки и расширяются коронарные артерии (никорандил).
  • Антиагреганты (препараты снижающие функциональную активность тромбоцитов) обязательно должны включаться в программу лечения ИБС. Наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота ("Кардиомагнил", "Тромбо-асс", "Аспирин-кардио") и клопидогрель.

Нормализация липидного профиля оказывает благоприятное влияние на состояние коронарного кровотока и уменьшает клинические проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений проводится с помощью диеты, средств, снижающих холестерин (статинов) и физической активности. Статины (аторвастатин, розувастатин) назначаются индивидуально в дозировках, способствующих снижению "плохого" холестерина до целевого уровня.

Пациента с острым инфарктом миокарда (ИМ) необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и увеличения шансов на выживание. Лечение определяется стадией инфаркта миокарда:

  • в остром и острейшем периоде цель лечения заключается в том, чтобы предотвратить увеличения очага омертвения сердечной мышцы, устранить боль и другие симптомы;
  • при переходе болезни в подострую стадию и в постинфарктном периоде цель лечебного воздействия - снизить риска рецидива и возможных осложнений.

Одной из главных задач терапии острого инфаркта является восстановление тока крови по сердечным артериям. Обязательно необходимо купировать боль. Интенсивность боли в этом периоде так велика, что пациент может погибнуть из-за остановки сердца от неё. Необходимо провести профилактику тяжёлых осложнений.

Для лечения острого ИМ применяют лекарственные препараты из различных фармакологических групп:

  • Обезболивающие препараты. Используются анальгетики из группы наркотических обезболивающих препаратов (морфин, "Омнопон", "Промедол") в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами ("Димедрол").
  • Тромболитическая терапия. Цель этой терапии - растворить тромб в сердечной артерии и восстановить магистральный кровоток в артериях сердца, а также предупредить дальнейшее тромбообразования. Восстановление тока крови направлено на предотвращение распространения зоны омертвения сердечной мышцы. Чем меньше зона некроза (омертвения), тем больше шансы больного на успешную реабилитацию, ниже риск возникновения осложнений, многие из которых являются опасными для жизни. Для растворения тромба внутривенно вводятся тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).
  • Атиагреганты. Препараты из этой группы влияют на клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Действие антиагрегантов препятствует склеиванию тромбоцитов, при этом улучшается кровоток. Основным применяемым препаратом является "Аспирин" (ацетилсалициловая кислота), также используются ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор, прасугрел и клопидогрель).

Хирургическое лечение ИБС

Восстановление кровотока по сердечным артериям возможно также с помощью хирургического лечения (стентирование или аорто-коронарное шунтирование). В основе процедуры коронарного стентирования лежит проведение баллонного катетера в узкий участок коронарной артерии под контролем рентгена. При этом атеросклеротическая бляшка "раздавливается", а просвет артерии сердца расширяется. После этого в сосуд может быть установлен стент - прочная сетчатая трубочка, напоминающая пружинку, которая повторяет рельеф сосуда и поддерживает его каркас.

Коронарное стентирование

Для ограничения зоны ишемии и некроза (омертвения) сердечной мышцы необходимо кроме восстановления кровотока в артериях сердца уменьшить нагрузку на сердце. С этой целью используются бета-блокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений.

Прогноз. Профилактика

На прогноз при ишемической болезни влияет:

  • наличие факторов риска и возраст;
  • выраженность симптомов стенокардии и её функциональный класс;
  • результаты инструментальных исследований, в частности проб с нагрузкой;
  • перенесённый инфаркт миокарда;
  • характер лечения ИБС, в том числе использование методов реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, стентирование).

Неблагоприятно влияют на прогноз следующие факторы:

  • недавний (до 1 года) инфаркт миокарда;
  • перенесённая внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
  • впервые возникшая стенокардия (после её стабилизации прогноз улучшается);
  • III и IV функциональный класс стенокардии;
  • усиление и увеличение продолжительности или появление приступов стенокардии в покое у больных со стабильной стенокардией напряжения;
  • кардиомегалия (увеличение сердца), нарушения ритма, сердечная недостаточность;
  • пожилой возраст;
  • изменения ЭКГ в покое;
  • артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка;
  • положительные результаты нагрузочной пробы (чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем более выражены изменения ЭКГ, тем хуже прогноз);
  • снижение фракции выброса, определяемой при проведении по УЗИ сердца;
  • многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарной ангиографии.

Профилактика ИБС

Профилактика ишемической болезни бывает первичная или вторичная. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития атеросклероза и ИБС и заключается в устранении или уменьшении действия обратимых факторов риска. Основными обратимыми факторами риска являются курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия (повышение холестерина).

Важнейшими мероприятиями в рамках первичной профилактики является нормализация образа жизни, что предполагает:

  • ограничить соль и жиры в пище;
  • контролировать артериальное давление;
  • быть физически активным - рекомендуются утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьба на лыжах и т. д.;
  • прекратить курить и отказаться от злоупотребления алкоголем: у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, риск развития ИБС значительно выше, чем у некурящих; курение значительно повышает риск внезапной смерти; атеросклероз сердечных артерий у курящих выражен сильнее, чем у некурящих;
  • устранить отрицательные психоэмоциональные стрессовые ситуации, создать состояние психического комфорта как на работе, так и дома, использовать психотерапию.

Меры профилактики прогрессирования ИБС (вторичная профилактика):

1. Контролировать уровень артериального давления. При повышении АД нужно принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) медикаментозные препараты, которые подбирает врач в зависимости от уровня давления и наличия сопутствующих заболеваний. Цель лечения - снизить артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. Идти к этому целевому уровню нужно постепенно и только под контролем лечащего врача.

2. Контролировать уровень холестерина. У больных ИБС уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л (желательно менее 4,0 ммоль/л), а уровень холестерина ЛПНП - менее 1,5 ммоль/л. Необходимо придерживаться здорового питания и принимать препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

Контроль АД и уровня холестерина

3. Прекратить курить. Курение и здоровье несовместимы! Отказ от этой вредной привычки значительно уменьшает риск инфаркта и инсульта независимо от возраста и стажа курения.

4. Увеличить физическую активность. Рекомендуются ходьба, езда на велосипеде, плавание. Нагрузка должна быть разумной и хорошо переносимой, не вызывать приступы стенокардии или появление одышки. Перед тем, как приступить к физическим упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.

5. Принимать лекарства. Обязательно следует постоянно принимать назначенные лечащим врачом медикаментозные препараты для улучшения самочувствия, повышения переносимости физических нагрузок и улучшения прогноза - увеличения продолжительности жизни.