Інвагінація кишечника - симптоми та лікування

Інвагінація кишечника - це використання однієї частини кишки в іншу, в результаті якого розвивається кишкова непрохідність.

Інвагінація однієї кишки в іншу

Дане захворювання є комбінованим видом механічної непрохідності, так як воно поєднує в собі елементи обтурації (закриття просвіту кишки інвагінатом) та країн гуляції (стиснення судин, що живлять кишку).

Найчастіше до причин виникнення інвагінації кишечника відносять:

  • вікові особливості сполучної тканини у немовлят (украй рухливий купол сліпої кишки та недостатність ілеоцекального клапана, що відокремлює тонку кишку від товстої);
  • незрілість нервової системи, яка просто дає збій – порушується баланс між скороченнями поздовжніх та кругових м'язів кишки, а також виникає спазм вищележачого та парез (повне розслаблення) нижнього відділу кишки.

Додатковими факторами ризику можуть стати:

  • вірусні та кишкові інфекції;
  • посилена моторика (наприклад, у відповідь прийом проносних);
  • кишкова форма алергії;
  • муковісцидоз;
  • туберкульоз очеревини та кишечника.

Також є припущення, що інвагінацію кишок може провокувати саме аденовірусна або ротавірусна інфекція. Вони вражають спочатку Пейєрові бляшки кишечника, а потім мезентеріальні лімфовузли (лімфовузли брижі тонкої кишки), де відбувається розмноження вірусу. Цю тезу правильніше співвіднести з більшістю вірусних інфекцій, наприклад, із сімейством пікорновірусів (вірус Коксакі, ентеровіруси).

Інвагінація кишечника зустрічається у абсолютно здорових немовлят у віці 4-9 місяців і є основною причиною кишкової непрохідності (85-90% випадків).

У дітей старшого віку ця патологія проявляється рідше і часто має органічне походження:

  • ембріональні спайки Лейна (мембрана Джексона);
  • ентероптоз - розташування петлів кишечника нижче за норму;
  • дивертикул Меккеля - вроджена аномалія клубової кишки;
  • поліпи товстої кишки;
  • кишкові подвоєння;
  • хвороба Геноха (геморагічний васкуліт);
  • гіперплазія (збільшення) лімфоїдної тканини;
  • новоутворення, зокрема злоякісні.

Хлопчики страждають на цю патологію частіше дівчаток майже вдвічі.

Симптоми інвагінації кишечника

Прояви інвагінації залежать від її виду та тривалості порушення. До основних симптомів можна віднести:

  • біль в животі;
  • плач, занепокоєння;
  • відмова від їжі;
  • блювання;
  • виділення із заднього проходу рожевого слизу - симптом "малинового желе".

Захворювання починається завжди раптово з вираженого занепокоєння, плачучи і болю в животі: дитина підтискає ніжки, плаче, відмовляється від їжі, ігор та пропонованих предметів. Так само несподівано біль припиняється, і дитина навіть може продовжити грати, приймати їжу, але через деякий час напад повторюється.

Раптове занепокоєння малюка при інвагінації кишечника

Такий хвилеподібний характер болю пояснюється рухом хвилі кишкової перистальтики: при скороченні кругових м'язів піхви (що обмежує частини) інвагінату в стінці (ущемленої частини) інвагінату виникає гіпоксія, внаслідок чого з'являється біль. На даному етапі можливе одно-або дворазове блювання рефлекторного характеру (на висоті больового синдрому). У дитини може бути нормальне випорожнення, температура, як правило, не піднімається.

Якщо в період перших нападів дитина залишиться без кваліфікованої медичної допомоги, то процес інвагінації розвиватиметься далі:

  • інтервали між "сутичками" будуть все коротшими;
  • біль поступово стане постійним;
  • дитина буде блідою, виснаженою, плаксивою, адинамічною, стане відмовлятися від їжі та ігор;
  • виникне блювання, яке принесе короткочасне полегшення або зовсім не полегшить стан.

ВАЖЛИВО: через деякий час після нападів вигляд і поведінка дитини не відповідатимуть слабкому больовому синдрому - такий стан слід розцінювати як дуже важкий, тому що при відмиранні стінки кишки біль припиняється, а патологічний процес прогресує. На цьому етапі важливим симптомом буде виділення із заднього проходу слизу, забарвленого в рожевий колір. Ця специфічна ознака виявляється:

  • у 70% випадків у перші 12 годин від початку захворювання (причому у 40% випадків – через 4 години);
  • у 30% випадків через 12 годин після початку захворювання.

У деяких випадках симптом "малинового желе" не виникає в жодний з періодів хвороби. Здебільшого таке буває у разі сліпо-ободової форми інвагінації. Це пов'язано з відсутністю обмеження та переважанням закриття просвіту кишки інвагінатом.

Прояви захворювання при сліпо-ободовій та товстокишковій формах інвагінації невиразні:

  • немає вираженого занепокоєння;
  • напади болю в животі стають менш інтенсивними та протікають із тривалими "світлими" проміжками;
  • блювання виникає лише у 20-25% маленьких пацієнтів.

Патогенез інвагінації кишечника

Інвагінація кишечника найчастіше є впровадженням проксимальної (ближньої) частини кишки в дистальну (дальню). По суті, це порушення одночасно є і утиском частини кишки, і закупоркою кишкової трубки, які надалі стають причиною патологічних змін у стінці кишки.

Механізм застосування однієї кишки в іншу

У стінці кишки є Мейсснерове та Ауербахове нервові сплетіння, які відповідають за те, щоб м'язи кишки скорочувалися та розслаблялися. При введенні в їжу незнайомого продукту - прикорму (наприклад, фруктового соку або нового пюре) відбувається подразнення стінок кишки і вищеописаних нервових сплетень. Внаслідок цього виникає спазм вищележачого відділу та парез (розслаблення, неможливість скоротитися) нижчележачого відділу, які в сукупності дають старт формуванню інвагінату: під впливом спастичних скорочень стінка кишки поступово починає втягуватись у її просвіт.

Оскільки разом із кишковою стінкою впроваджується і її живильна частина - брижа - виникає уповільнення і повна зупинка кровотоку у венозному руслі кишки, тобто венозний стаз. У результаті ці процеси призводять до набряку, артеріальної ішемії стінки та відмирання ураженої кишки. Тому дуже важливо вчасно розпізнати порушення та звернутися до лікаря.

Впровадження брижі в порожнину кишки

Класифікація та стадії розвитку інвагінації кишечника

Інвагінація може утворитися будь-якому відрізку кишечника. За класифікацією J. Waldschmidt (1990), зазвичай виділяють три анатомічні види інвагінації кишечника:

  • ілеоцекальна - використання тонкої кишки в ободочну (зустрічається в 94% випадків);
  • тонко-тонкокишкова - впровадження тонкої кишки в тонку (зустрічається в 5% випадків);
  • товсто-товстокишкова - впровадження товстої кишки в товсту (зустрічається в 1% випадків).

Анатомічна класифікація інвагінації кишечника

Ілеоцекальна інвагінація, у свою чергу, можна розділити на два підвиди:

  • сліпо-ободова інвагінація - використання сліпої кишки у висхідну ободову ("головка" інвагінату - сліпа кишка);
  • здухвинно-ободова інвагінація - використання клубової кишки у висхідну ободову через Баугиневу заслінку ("головка" інвагінату - здухвинна кишка).

За напрямком застосування інвагінату виділяють два типи інвагінації:

  • низхідна інвагінація - вищележача ділянка входить у нижчележачий (зустрічається рідко);
  • висхідна інвагінація - нижчележача частина кишки входить до вищележачої.

Висхідна та низхідна інвагінація

Інвагінація може протікати за трьома клінічними типами:

  • гострий перебіг (у 98,8% випадків) - впровадження кишок, що виникає вперше, з характерним гострим початком, що супроводжується явними проявами кишкової непрохідності;
  • рецидивуючий перебіг (у 0,7% випадків) – повторне впровадження кишок із гострим початком;
  • хронічний перебіг (у 0,5% випадків) - тривале використання кишок, у якому ознаки клінічної непрохідності виражені слабо.

Ускладнення інвагінації кишечника

При тривалому закритті просвіту кишки та закупорки судин виникне кишкова непрохідність, а потім некроз (відмирання) стінки ущемленої кишки. Некроз стінки ущемленої кишки може наступити через:

  • 6-12 годин при здухвинно-ободовій інвагінації;
  • 12-24 години при тонкокишковій інвагінації;
  • 36-48 годин при товстокишковій інвагінації.

Цей процес надалі здатний призвести до перфорації – утворення отвору в кишечнику.

Некроз та перфорація кишечника можуть стати причиною розвитку перитоніту. На це ускладнення вказуватимуть такі симптоми, як:

  • виражений больовий синдром;
  • спочатку занепокоєння, та був повне байдужість дитини;
  • здуття живота;
  • відсутність відходження газів та стільця;
  • виражене погіршення загального стану.

Однак наявність отвору в кишці рідко призводить до розвитку перитоніту, тому що ущемлена і вже некротизована кишка знаходиться всередині іншої здорової кишки.

Діагностика інвагінації кишечника

Діагностика інвагінації кишечника не викликає труднощів і включає огляд, який проводиться дитячим хірургом, і інструментальне обстеження.

Золотим стандартом вважається проведення ультразвукового дослідження (сонографії) органів черевної порожнини, оскільки воно є неінвазивним, швидким, безпечним, безболісним та високо інформативним методом. За допомогою сонографії можна діагностувати інвагінат не тільки на типових, але й на атипових ділянках кишківника, що підвищує точність встановлення та верифікації діагнозу.

У момент УЗ-дослідження лікар може визначити один із симптомів:

  • симптом мішені (за рахунок впровадження однієї кишки в іншу інвагінат на зрізі виглядає як мішень);
  • симптом "нирки із повітряним центром".

УЗ-ознаки інвагінації кишечника

При огляді хірург промацує живіт пацієнта. Таким чином він може виявити характерний симптом сліпо-ободової інвагінації (симптом Данса) - "зникнення" бані сліпої кишки і виявлення ніби порожній області правої клубової ямки. Додатковою ознакою може бути пальпаторне визначення інвагінату в черевній порожнині як додаткове утворення.

Дуже важливо зробити ректальне пальцеве дослідження. Воно може бути дуже інформативним, оскільки за його допомогою виявляються такі ознаки інвагінації, як:

  • розслаблені сфінктери ануса - симптом Гіршпрунга;
  • пальпується головка інвагінату (при його розташуванні в сигмовидної кишки);
  • евагінація - випадання головки інваріанту через атонічні сфінкстери анусу (виникає у тяжких випадках при товстокишковій інвагінації).

Також необхідно провести огляд вмісту прямої кишки і відділів, що лежать вище: при інвагінації можна виявити слиз малинового забарвлення і кров.

Додатковими методами можуть бути рентгенографія органів черевної порожнини, комп'ютерна томографія та іригографія.

Лікування інвагінації кишечника

Лікування інвагінації кишечника має на увазі дезінвагінацію - вивільнення ущемленої кишки. Відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ № 203 "Про затвердження критеріїв оцінки якості медичної допомоги", лікування інвагінації кишечника має проводитися не пізніше ніж через годину після встановлення діагнозу. Справа в тому, що патологічний процес у стінці ущемленої кишки дуже небезпечний. Тому важливо якомога раніше і максимально швидко зробити дезінвагінацію.

Виділяють два основні принципи лікування інвагінації: хірургічний (оперативний) та консервативний.

У разі важкого загального стану дитини необхідно провести передопераційну підготовку:

  • відновити водно-електролітний баланс;
  • знизити гіпертермію;
  • покращити мікроциркуляцію;
  • якомога раніше ввести антибактеріальні препарати.

Консервативна терапія

Лікування інвагінації кишечника тривалий час було винятково хірургічним, оскільки рівень діагностики був низьким. На даний момент за відсутності переконливих даних за перитоніт та некроз ущемленої кишки проводиться консервативне лікування за допомогою спеціальної маніпуляції – дезінвагінації повітрям. Ця процедура виконується під загальною анестезією і не завдає дитині болю. Суть її полягає у веденні спеціальної трубки - ректального зонда із підключеною до нього системою нагнітання повітря та манометром (ректоскопом із під'єднаним балоном Річардсона). Під певним тиском повітря нагнітається в кишечник і за допомогою тиску газу інваріант розправляється.

Цей метод вважається золотим стандартом консервативного лікування інвагінації кишечника. Його ефективність підтверджена безліччю мультицентрових досліджень.

Також існує метод гідродезинвагінації, заснований на вплив гідростатичного тиску на інвагінат. Він має на увазі застосування клізми з нагнітанням теплого фізрозчину або барієвої суспензії під контролем рентген-установки, яка веде безперервну зйомку.

Варто зазначити, що метод із барієвою суспензією, на думку авторів, має один плюс: барій є досить щільною і важкою речовиною, що може дати більше шансів для консервативної дезінвагінації. Однак в даний час ця завись не застосовується, тому що може призвести до грізного ускладнення: якщо під час дезінвагінації відбудеться прорив стінки кишки, то барієва завись потрапить у черевну порожнину, звідки видалити її буде вкрай складно, що дасть поштовх до розвитку важкого перитоніту.

Сама по собі гідродезинвагінація у Федеральних клінічних рекомендаціях вказана як додатковий метод лікування, але вона менш краща.

Оперативне лікування

Хірургічне лікування інвагінації кишківника проводиться значно рідше. Для його проведення існують чітко сформульовані показання:

  • наявність перитоніту та верифікованого діагнозу "Інвагінація кишечника";
  • більше 24-48 годин з початку захворювання;
  • відсутність ефективності від трьох спроб консервативної дезінвагінації (пневмодезінвагінації).

За наявності відповідного обладнання та достатньої кваліфікації хірурга інвагінація усувається через лапароскопічний доступ. Якщо немає можливості зробити лапароскопічну дезінвагінацію, вдаються до відкритої методики, яка поступається лише частині післяопераційної реабілітації.

Терміни реабілітації дуже індивідуальні і залежать від багатьох факторів. Прийнято вважати, що після лапароскопічного вивільнення ущемленої кишки реабілітація протікає простіше і швидше за рахунок зменшеного больового синдрому.

Прогноз. Профілактика

У разі своєчасного звернення за медичною допомогою та вчасно проведеного лікування прогноз є сприятливим. Швидше за все, про цю проблему через 1-2 роки батьки (а вже дитина і поготів) не згадають, оскільки наслідків жодних немає.

Зазвичай після пневмодезинвагінації потрібно, щоб дитина знаходилася в стаціонарі протягом 24 годин. Однак якщо інвагінація кишечника відбулася на тлі, наприклад, кишкової інфекції, необхідно пройти курс стаціонарного лікування з приводу захворювання, яке призвело до інвагінації, так як не усунувши проблему можна спровокувати рецидив інвагінації.

У важких випадках з некрозом кишки виконується видалення відмерлої ділянки та проводиться накладання кишкової стоми (виведення кишки на передню черевну стінку та формування протиприродного анусу). У цій ситуації прогноз залежатиме від тяжкості вихідного та післяопераційного стану та тяжкості септичного процесу.

Специфічної профілактики інвагінації кишечника немає, оскільки її причини зумовлені дитячим віком. Проте знизити ризик виникнення даної патології може правильне запровадження прикорму.