Іншорідне тіло прямої кишки - симптоми та лікування

Сторонні тіла в шлунково-кишковому тракті - ситуація, що часто зустрічається в клінічній практиці. З цією проблемою стикаються пацієнти всіх вікових груп.

Найчастіше сторонні тіла проникають у пряму кишку через анус. Найчастіше пацієнти добровільно вводять об'єкти у пряму кишку в сексуальних цілях. Іно рідними тілами, як правило, є скляні та пластикові пляшки, овочі, секс-іграшки, дерев'яні або латексні предмети.

Баклажан, введений у пряму кишку

У пряму кишку можуть потрапляти проковтнуті сторонні тіла, які попередньо проходять через весь шлунково-кишковий тракт. У таких випадках сторонніми предметами можуть бути курячі та рибні кістки, зубочистки, зубні протези. Нерідко діти ковтають дрібні іграшки чи батарейки. До сторонніх тіл також відносяться безоари (щільні грудки з кісточок або волосся), жовчні та калові камені.

Проковтування сторонніх тіл найчастіше відбувається випадково. Однак трапляються випадки, коли люди з психіатричними захворюваннями навмисно проковтують або вводять сторонні предмети у пряму кишку.

Якщо стороннє тіло пройшло стравохід, який є найменш розтяжним відділом травного тракту, воно вийде з організму через 4-6 днів. У поодиноких випадках час проходження стороннього предмета може розтягнутися до чотирьох тижнів.

Іноді сторонні тіла затримуються в організмі. Це відбувається в місцях природних фізіологічних або аномальних звужень та вигинів шлунково-кишкового тракту. Більш схильні до затримки сторонніх тіл пацієнти з вродженими особливостями травного тракту або ті, хто раніше переніс операцію на органах цієї системи.

Симптоми стороннього тіла прямої кишки

Пацієнти з сторонніми тілами, введеними в анус, зазвичай збентежені своїм станом і неохоче приходять на прийом до лікаря. У більшості випадків вони звертаються за невідкладною медичною допомогою тільки після множинних безуспішних спроб самостійно витягти сторонній предмет. У деяких випадках період між введенням іноземного тіла в пряму кишку та зверненням до медпункту досягає двох тижнів.

Часто пацієнти з сторонніми предметами в травному тракті (проковтнутими або введеними) не пред'являють скарг. Однак у ряді випадків їх турбують різні симптоми:

  • больовий синдром у прямій кишці та животі;
  • запор;
  • болючість дефекації у поєднанні з рідким випорожненням;
  • кровотеча із прямої кишки;
  • нетримання калу
  • здуття живота, нудота, блювання;
  • підвищення температури тіла та ін.

Всі ці ознаки, зазвичай, пов'язані з ускладненнями. Характер скарг залежить від локалізації, фізичних характеристик та складу стороннього тіла.

Патогенез стороннього тіла прямої кишки

Для раціонального підходу до вибору методу лікування при проникненні стороннього тіла в травний тракт потрібно розуміти природний перебіг проковтнутих або введених об'єктів. Ці знання дозволяють оцінити необхідність швидкого втручання.

Як показують спостереження, у 80% випадків проковтнуті сторонні тіла проходять через усі органи травного тракту і спонтанно виходять під час дефекації, не вимагаючи втручання. У поодиноких випадках сторонні предмети затримуються у місцях природних фізіологічних звужень та вигинів.

Шлунково-кишковий тракт та пряма кишка

Однією з природних ділянок звужень є анус. При введенні стороннього предмета в пряму кишку розтягуються анальні сфінктери - кільцеві м'язи, розташовані біля входу в пряму кишку. Після проникнення предмета глибше в кишечник м'язи стискаються, перешкоджаючи вилученню стороннього тіла.

Всі сторони, що затрималися, можуть призвести до розвитку різних ускладнень з важкими наслідками. Тому подібні затримки сторонніх тіл повинні розглядатися як потенційно небезпечні.

Ризик затримки та подальших ускладнень залежить від виду стороннього тіла. Наприклад, гострі та нерівні об'єкти, кістки риб та тварин, фольга та магніти частіше стають джерелами перфорації (розриву) стінки органу, в якому "застряг" сторонній предмет. Магніти є особливо небезпечними, оскільки вони можуть притягати інші одночасно проковтнуті сторонні тіла. Внаслідок своїх магнітних властивостей об'єкти можуть прикріплюватися один до одного через стінки різних частин шлунково-кишкового тракту, призводячи до потенційно фатальних ускладнень: завороту кишок, кишкової непрохідності , пролежнів, свищу прямої кишки , перфорації та ін.

Класифікація та стадії розвитку стороннього тіла прямої кишки

По локалізації сторонні тіла шлунково-кишкового тракту бувають стравохідними, шлунковими, тонкокишковими та колоректальними.

За механізмом проникнення сторонні предмети прямої кишки класифікуються на проковтнуті або введені.

Проковтнуті сторонні тіла додатково поділяються на тупі, гострі, довгі предмети, харчові конгломерати з проковтнутих кісточок або волосся (безоари) та об'єкти, що містять отруйні речовини (батарейки, наркотики). Ця класифікація необхідна визначення тактики лікування.

Сторонні тіла у пряму кишку потрапляють як із добровільному введенні, і недобровільному, т. е. внаслідок насильства. За своєю метою запровадження сторонніх предметів може мати сексуальний чи несексуальний характер. Грунтуючись на даних класифікаціях, типи введення сторонніх предметів у пряму кишку поділяють на чотири групи:

  • добровільно сексуальні (зустрічаються найчастіше);
  • добровільно несексуальні;
  • недобровільно-сексуальні;
  • недобровільно несексуальні.

Випадки недобровільного введення об'єктів у пряму кишку із сексуальною метою здебільшого пов'язані з згвалтуваннями.

Недобровільне введення об'єктів з несексуальною метою відбувається випадково і зустрічається у людей похилого віку, дітей або пацієнтів з психічними захворюваннями. Сторонніми об'єктами в подібних випадках можуть бути термометри або наконечники від клізми.

Добровільне введення об'єктів у пряму кишку з несексуальною метою використовується під час контрабанди наркотиків. Нелегальні препарати (кокаїн або героїн) пакують у латексні презервативи, потім ковтають їх або вводять у пряму кишку. Такі сторонні тіла дуже небезпечні для здоров'я: розірвавшись, вони спричиняють важку інтоксикацію, яка може призвести до смерті.

Ускладнення стороннього тіла прямої кишки

Сторонні тіла можуть травмувати тканини прямої кишки та інших відділів товстого кишечника. Симптоми ускладнень залежать від розмірів стороннього тіла, наявності у нього гострих країв, тривалості його перебування у прямій кишці, розвитку інфекції та інших факторів.

У Сполучених Штатах від ускладнень, викликаних проковтнутими сторонніми тілами, щорічно помирають від 1500 до 2750 пацієнтів. Хоча останні дослідження показують, що у більшості випадків проковтнуті сторонні тіла не призводять до смерті або до важких ускладнень.

Одним із ускладнень є кишкова непрохідність  . Вона виникає у зв'язку із застряганням стороннього предмета. Зазвичай він розташовується на рівні аноректальної лінії або вище за неї. Непрохідність супроводжується болючим болем при спробах випорожнити кишечник. Дефекація або повністю неможлива, або різко утруднена: відходить рідка частина калових мас. Іншими грізними ознаками непрохідності стають здуття, болі в животі, нудота і блювота.

Стороннє тіло може перфорувати (розірвати) стінку прямої кишки. Таке небезпечне ускладнення супроводжується сильними болями у прямій кишці та внизу живота, кров'яними або слизовими об'єктами з анального отвору. Слизові виділення з неприємним запахом із прямої кишки також можуть бути ознакою некрозу та/або сепсису. 

Внаслідок перфорації може виникнути парапроктит (гнійне запалення тканин навколо прямої кишки) або перитоніт (запалення очеревини). Ці ускладнення супроводжуються прискореним серцебиттям, підвищенням температури тіла, сильними болями в області прямої кишки та живота.

Гострий парапроктит

В окремих випадках проковтнутий або введений у пряму кишку сторонній предмет може мати системний токсичний вплив. Найчастіше токсичними сторонними тілами є батареї або пакети з наркотиками, введені з метою контрабанди. Їхній вміст, потрапляючи в організм людини, отруює його і може призвести до смерті. Наявність подібних сторонніх тіл потребує проведення додаткових клінічних та лабораторних досліджень.

Діагностика стороннього тіла прямої кишки

Історія захворювання дуже важлива у визначенні тактики лікування пацієнта з стороннім тілом у прямій кишці. Від інформації, яку він повідомить залежить планування діагностичних процедур і оцінка необхідності невідкладного лікування. Важливо враховувати тип стороннього тіла, давність захворювання, наявність ускладнень.

Найбільшою складністю є випадки, коли пацієнт відмовляється обговорювати подробиці свого захворювання. Часто він настільки збентежений через свій стан, що відмовляється повідомляти будь-які важливі факти. Процес діагностики та лікування такого пацієнта дуже складний. Усі медичні працівники, які беруть участь у наданні допомоги, мають бути готові надати такому пацієнтові психологічну підтримку під час обстеження.

Лікарю необхідно бути делікатним і мати високий професіоналізм, щоб акуратно і детально з'ясувати важливу для лікування інформацію:

  • вид стороннього тіла;
  • давність його запровадження;
  • спосіб його проникнення в організм: був він проковтнутий або введений;
  • спроби самостійного вилучення - це дуже важливо, оскільки іноді пряму кишку пошкоджує не само стороннє тіло, а предмети, які пацієнт використовував, намагаючись його витягти.

Під час бесіди з пацієнтом необхідно уточнити, чи не було введення стороннього предмета результат атом насильства. У разі підтвердження цього факту необхідно зв'язатися з правоохоронними органами. При цьому виконується фото- та відеофіксація сторонніх тіл, витягнутих із прямої кишки.

Обстеження пацієнта також має включати дбайливу пальпацію живота для виявлення симптомів перитоніту і пальпацію стороннього тіла через передню черевну стінку. Якщо сторонній предмет не пальпується , розташований у верхньому відділі прямої кишки або вище ректосигмовидного вигину (переходу сигмовидної кишки в пряму), необхідно виконати ректороманоскопію - візуальний огляд прямої та сигмовидної кишки жорстким або гнучким ендоскопом.

Ректороманоскопія

Перед пальпацією живота зазвичай проводиться пальцеве дослідження прямої кишки. При цьому оцінюється відстань від анального отвору до стороннього тіла та цілісність анального сфінктера. У разі добровільного введення стороннього тіла сфінктер ушкоджується рідко. У той самий час м'язовий спазм, викликаний стороннім предметом, може збільшити тонус анального сфінктера. Іноді сфінктер має очевидні ознаки зовнішнього та внутрішнього пошкодження, що потребує дбайливого обстеження. У більшості випадків пальцеве дослідження дозволяє виявити сторонні тіла в прямій дошці, так як місцем їх звичайної локалізації є ампула прямої кишки.

Багато авторів радять перед пальцевим дослідженням виконувати рентгенографію: це дозволить уникнути випадкової травми хірурга гострим стороннім тілом.

Рентгенологічне дослідження – ключовий момент діагностики після розмови та огляду пацієнта. Проста рентгенографія є способом вибору. Вона недорога і не пов'язана з високим променевим навантаженням. Щоб виявити просування стороннього тіла і те, що сталося внаслідок цього ускладнення, необхідно виконати серію знімків.

Більшість сторонніх тіл рентген-позитивні, тобто. видно на рентгенівському знімку, але маленькі тонкі об'єкти виявляються не завжди. Металеві об'єкти зазвичай легко ідентифікувати, проте кісткові, скляні та дерев'яні об'єкти невеликих розмірів важко виявити при рентгенологічному дослідженні.

Якщо пацієнт повідомив про введене або проковтнуте стороннє тіло, але на рентгенограмі нічого не визначається, необхідно виконати рентгенографію в бічній проекції. При виниклих ускладненнях на рентгенограмах можуть бути виявлені ознаки вільного газу в порожнині живота. Рентгенографію з контрастуванням (пасажем барію по кишечнику) у пацієнтів з сторонніми тілами проводити небажано, оскільки барієва суспензія, яка використовується як контрастна речовина, перешкоджає візуалізації при повторній ендоскопії.

Якщо стороннє тіло є рентген-негативним, тобто не визначається при простій рентгенографії, пацієнту показана комп'ютерна томографія черевної порожнини та тазу  . Це дослідження успішно замінює решту контрастних методів. Воно дозволяє візуалізувати форму, розмір, локалізацію, глибину проникнення стороннього предмета, і навіть стан оточуючих тканин, що важливо визначення тактики лікування. Комп'ютерна томографія особливо необхідна, якщо стороннє тіло перебуває в одному місці понад 24 годин: у разі зростає ризик потенційних ускладнень.

Цінність лабораторних досліджень при підозрі на стороннє тіло в прямій кишці невелика. Вона обмежується базовими показниками, які можуть знадобитися для передопераційної підготовки за необхідності оперативного лікування.

Лікування стороннього тіла прямої кишки

Всі сторонні тіла, що знаходяться в прямій кишці, повинні бути видалені. Вибір найкращої техніки видалення завжди був дилемою для клініцистів. Все залежить від ряду факторів: виду стороннього тіла, місця його розташування, тривалості перебування в шлунково-кишковому тракті, токсичності та ускладнень. Критерії доказової медицини вимагають під час виборів тактики лікування використовувати методи, які зменшать ризик ускладнень.

Існують різні алгоритми лікування пацієнтів з сторонніми предметами у прямій кишці. При виборі тактики видалення необхідно рухатися від простого до складного, від малоінвазивних процедур (простого ручного вилучення) до інвазивних (складних хірургічних втручань). Такий підхід забезпечує найкращі шанси на успіх із найменшим ризиком для пацієнта.

У 63-76% випадків сторонні тіла вдається видалити ендоскопічно: за допомогою спеціальних гнучких інструментів, введених у шлунково-кишковий тракт через анальний отвір. У 12-16% випадків необхідне хірургічне втручання.

Пацієнту з перфорацією і перитонітом слід дотримуватися повного голоду. Йому призначають внутрішньовенне введення рідин та антибактеріальних препаратів. Перед операцією пацієнту вводять зонд у шлунок та катетер у сечовий міхур для контролю функції нирок.

У пацієнта з перфорацією та перитонітом підвищений ризик запалення та виникнення тромбів у венах нижніх кінцівок. Подібні тромби можуть відірватись і потрапити до системи легеневої артерії, спричиняючи смертельно небезпечну тромбоемболію легеневої артерії . З цієї причини необхідно якомога раніше розпочати профілактику тромбоемболічних ускладнень та продовжувати її до виписки, особливо у пацієнтів похилого віку. З цією метою призначають спеціальні медикаменти та еластичне бинтування нижніх кінцівок. Також важливо якомога раніше розпочати активізацію пацієнтів після операції.

Навіть у разі очевидних показань до невідкладної лапаротомії (операції у черевній порожнині), за наявності ознак перитоніту рекомендовано насамперед спробувати витягти сторонній предмет із прямої кишки іншим способом, і лише потім приступати до операції. У 60-75% випадків спроба вилучення приносить успіх. При видаленні сторонніх тіл можуть використовуватися різні допоміжні інструменти : акушерські та кільцеві щипці, аспіратор, затискач Кохера та інші затискачі.

Інструменти для вилучення сторонніх предметів з прямої кишки

Вибір інструменту залежить від параметрів конкретного випадку. Наприклад, можна використовувати катетер Фолея , щоб просунути стороннє тіло ближче до ануса. Цей катетер вводять у пряму кишку трохи далі локалізації стороннього тіла, потім роздмухують його і обережно підтягують до ануса разом з стороннім тілом. Ця техніка особливо зручна при обструкції (закупорки) просвіту прямої кишки гладким стороннім тілом. Наявність стороннього предмета призводить до негативного перепаду тиску в проксимальному відділі прямої кишки. Введення катетера Фолея допомагає усунути перепад тиску та полегшити процес видалення об'єкта. В іншому випадку для захоплення та видалення об'єкта з прямої кишки може бути використаний акушерський вакуум-екстрактор. 

Вилучення стороннього предмета з прямої кишки за допомогою катетера Фолея

Такі сторонні тіла, як контейнери з наркотиками, вкрай токсичні. Їх необхідно видаляти лише при пальцевому дослідженні прямої кишки. Використовувати будь-які інструменти або ендоскопічні прилади заборонено через небезпеку пошкодження контейнера та проникнення токсичного вмісту в організм пацієнта. При підозрі на пошкодження контейнера необхідно виконати лапаротомію та подальшу інтенсивну терапію від передозування наркотичної речовини.

Прогноз. Профілактика

Після видалення стороннього тіла ендоскопічним або ручним способом без технічної складності пацієнт може бути відпущений додому. У деяких випадках пацієнту може знадобитися подальше клінічне спостереження. Особливо це стосується пацієнтів із значними супутніми захворюваннями, а також після технічно складного видалення стороннього тіла.

Для пацієнтів, які перенесли хірургічне видалення стороннього тіла, дуже важливим є післяопераційний контроль болю, раннє пересування та прийом їжі для стимуляції роботи кишечника.

Для аноректальних сторонніх тіл у першу чергу необхідне ендоскопічне обстеження відділів товстої кишки, щоб виключити будь-які ненавмисні пошкодження у разі успішного видалення. Також важливо оцінити функцію сфінктера. Його значне пошкодження може призвести до нетримання калу від легкого до тяжкого ступеня.

При травмуванні слизової оболонки прямої кишки може виникнути перфорація, що призводить до сепсису та поліорганної недостатності. Комп'ютерна томографія з водорозчинним контрастом може виявити це потенційно небезпечне життя про складність.

У випадках сексуального насильства дуже важлива участь психіатра та психолога у наданні допомоги, оскільки у постраждалих можуть виникнути довгострокові психологічні наслідки.