Генітальний герпес - симптоми та лікування

Генітальний герпес - це хронічне рецидивне інфекційне захворювання, при якому на шкірі в області геніталій з'являються ерозивно-виразкові ураження. Його викликають віруси простого герпесу (ВПГ) I та II типів , частіше виявляється ВПГ II типу. До яскравих симптомів інфекції відносяться свербіж, почервоніння, набряк та болючість при дотику.

Генітальний герпес

Етіологія

Таксономія збудника:

  • сімейство - Herpesviridae (від грец. Herpes - повзучий);
  • підродина - α-герпесвіруси (Alphaherpesvirinae);
  • види – вірус простого герпесу I, II (Herpes simplex virus I, II).

Віруси герпесу І, ІІ типів містять ДНК. Вони малостійкі у зовнішньому середовищі, за кімнатної температури зберігаються до доби, на металевих предметах - до 2 годин. При температурі від 50 °C інактивують за півгодини. При висушуванні та під дією органічних розчинників (спирту та хлорвмісних речовин) вірус гине за кілька хвилин. При заморожуванні до -70 ° C виживає до п'яти діб.

Вірусом простого герпесу заражено 70-90% населення. По поширеності він посідає друге місце серед інфекцій, що передаються статевим шляхом, поступаючись лише вірусу папіломи людини. При цьому клінічні прояви є тільки у 10-15% тих, хто заразився, тому ВПГ часто залишається невиявленим. Після смертності від ускладнень герпес знаходиться на другому місці серед усіх вірусних інфекцій після вірусу грипу. Летальний результат може наступити в результаті розвитку герпетичного енцефаліту - гострого захворювання, що вражає головний мозок.

Генітальний герпес може бути викликаний як першим, і другим типом ВПГ. Раніше вважалося, що I тип частіше призводить до стоматитів та висипань на червоній облямівці губ, а II тип – до уражень вульви, піхви та періанальної області. Але за останні десятиліття цей поділ стерлося, ймовірно, причина такого злиття у ширшому поширенні серед населення практик орального сексу.

Шляхи передачі вірусу простого герпесу І типу:

  • контактно-побутовий - через загальний посуд, рушники, зубну щітку тощо;
  • повітряно-краплинний;
  • за допомогою обміну секретом при поцілунках та статевому контакті;
  • самозараження - наприклад, при висипаннях на губах пацієнт торкається руками обличчя і переносить вірус інші частини тіла.

ВПГ I типу може призводити до генітального герпесу через аутозараження, коли людина через пальці рук переносить вірусні частки в область промежини.

Шлях передачі вірусу простого герпесу ІІ типу переважно статевий. Інфікування можливе за будь-якої форми статевого акту, незалежно від того, є у носія симптоми чи ні. Поширеність генітального герпесу серед жінок вища, ніж серед чоловіків. Це пояснюється тим, що в силу анатомічних особливостей (більшої площі слизової оболонки, тривалому знаходженні сперми у піхві, більшої ймовірності виникнення мікротравм) передача вірусу від чоловіка до жінки більш ймовірна, ніж навпаки.

У дітей інфікування відбувається через плаценту під час проходження статевими шляхами матері та контактно-побутовим шляхом при використанні загальних з дорослими предметів гігієни.

Генітальний герпес нерідко викликає виражені фізичні страждання у пацієнтів, а також може призводити до важких ускладнень і навіть до смерті. Епідеміологічна значимість ВПГ висока також і тому, що наявність його в організмі "полегшує" зараження іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом: ВІЛ , хламідія трахоматис , гонококом та ін.

Вірус герпесу входить до комплексу TORCH-інфекцій - захворювань, особливо небезпечних під час вагітності, що призводять до її втрати або виникнення важких ускладнень та вад розвитку у плода.

Також небезпечним наслідком може стати розвиток неонатального герпесу - гострої герпетичної інфекції, що виявляється відразу після народження або перші дні життя дитини. Зараження немовляти може статися під час вагітності (у поодиноких випадках), при проходженні через статеві шляхи матері або після народження при порушенні гігієни. Неонатальний герпес здатний призвести до серйозних ускладнень та смерті дитини.

Герпес неонатальний

Пацієнтів, які вперше дізналися про зараження вірусом простого герпесу, лякає відсутність можливості лікування, перспектива довічного носія інфекції та страх заразити партнера. Їх також часто мучать побоювання щодо негативного впливу захворювання на їх здоров'я, сексуальне життя та на плід під час вагітності. Для зменшення страхів важливо знати про шляхи передачі вірусу, можливості лікування та профілактики.

Симптоми генітального герпесу

Симптоми первинного герпесу виявляються в середньому через 3-7 днів після інфікування, але часто зараження проходить безсимптомно.

До перших проявів класичного захворювання належать:

  • відчуття поколювання та печіння у місцях майбутніх висипань на ще незміненій шкірі;
  • паховий лімфаденіт (запалення лімфатичних вузлів) з болючими яйцеподібними утвореннями в пахвинних складках;
  • лихоманка, озноб, біль голови, нудота.

Далі, як правило, в області вхідних воріт (вульва, періанальна область, шийка матки) виникають набряк, почервоніння та везикулярні (бульбашкові) висипання.

Через кілька днів вміст бульбашок з прозорого перетворюється на каламутний або геморагічний (червоний, з домішкою крові).

Пухирці при герпесі

Потім везикули лопаються, і на їхньому місці виникають помірковано болючі ерозії, вкриті скоринками. Через кілька днів вони гояться. Часто пацієнти продовжують скаржитися на поколювання та печіння в ділянці, де були ерозії, навіть після одужання, іноді на цьому місці залишається стійка пігментація.

Другий та наступні епізоди виникнення інфекції називаються рецидивами. Як правило, вони протікають у більш "м'якій" формі, ніж первинний епізод:

  • не супроводжуються лімфаденітом та симптомами загальної інтоксикації (лихоманкою, головним болем тощо);
  • слабше виражені набряки та почервоніння тканин;
  • менше висипань та площа поразки.

До них призводять переохолодження, стрес, інші інфекційні захворювання, наприклад, ГРВІ. Також повторні епізоди можуть провокуватися гормональними змінами - рецидиви частіше трапляються перед менструацією під час вагітності на тлі прийому оральних контрацептивів. Загострення один-два рази на рік і рідше вважаються сприятливим перебігом хвороби. Рецидиви один раз на три місяці і частіше – це привід звернення до імунолога. Для ВПГ II типу характерні менші періоди ремісії проти вірусом I типу.

Патогенез генітального герпесу

Вірус простого герпесу попадає на ушкоджену шкіру або слизову. Оскільки він тропен (тропність - перевага) до нервової тканини, його частинки по волокнах навколо нервів переміщуються в нервові ганглії. Для генітального герпесу характерною локалізацією є ганглії поперекового та крижового сплетення.

Вірус також тропен і до епітеліальних клітин, оскільки їм властива висока швидкість поділу. Після зараження ВПГ вбудовується в геном клітини та починає продукувати свої білки та розмножуватися. Внаслідок цього епітеліальні клітини, уражені вірусом, піддаються дистрофії та загибелі.

Вірус заражає клітину

В області, де епітелій уражений герпесом, починається реакція гіперчутливості уповільненого типу, що проявляється у вигляді запалення та формування пухирців-везикул. Тому у людей, схильних до алергічних реакцій, герпетична інфекція найчастіше протікає у тяжкій формі.

Вірус здатний передаватися через кров, тому генітальний герпес може виявлятися і у людей, які не живуть статевим життям. Крім того, бувають випадки контактного аутозараження - наприклад, людина помацала висипання на обличчі, потім зачепила іншу частину тіла і перенесла туди вірусні частки.

Період, коли вірус потрапив до організму і почав розмножуватися, називають активною фазою. У цей час людина є джерелом інфікування, незважаючи на те, що симптомів може і не бути.

Вірус герпесу вміє "вислизати" від імунної системи. Щоб розібратися у цих механізмах, розглянемо основні принципи роботи імунітету.

Існує клітинний та гуморальний імунітет. Клітинний імунітет реалізується у вигляді Т-лімфоцитів. Коли в клітину потрапляє вірус, вона розщеплює його на пептиди і має вірусні частинки на своїй поверхні. Рецептори Т-лімфоцитів одержують специфічний сигнал від клітини та знищують її разом із патогеном.

Гуморальна відповідь реалізується за допомогою антитіл - білків, які виробляють В-лімфоцити. Заражена клітина також має частинки вірусу (антигени) у своїй мембрані, антитіла з'єднуються із нею як " ключ із замком ". Запускається каскад реакцій, спрямований знищення клітини. Гуморальна захист відповідальна формування набутого імунітету, тобто клітинної пам'яті. При першій зустрічі з вірусом виробляються антитіла IgM, через кілька тижнів – IgG, які дозволяють у майбутньому швидше реагувати на появу патогену в організмі. Високий рівень IgG здатний захистити плід від внутрішньоутробного вірусного ураження.

Антигени та антитіла

Оскільки вірус простого герпесу ушкоджує клітини нервової тканини, він виявляється недоступними для впливу гуморального та клітинного імунітету. Це пов'язано з тим, що нервова тканина ізольована від імунної системи, розвиток імунної відповіді в нормальних умовах у ній практично неможливий. Крім того, вірусні частинки здатні переміщатися з клітини в клітину міжклітинними перемичками, залишаючись "невидимим" для імунної відповіді. Проте клітинний та гуморальний імунітет до ВПГ формуються, проте навіть при високих титрах антитіл вірусні частки в організмі зберігаються і можуть призводити до загострення інфекції. При виникненні рецидиву титр антитіл може зростати у чотири і більше разів, але описані й випадки, коли він не змінювався, що свідчило про неефективність гуморальної відповіді.

Класифікація та стадії розвитку генітального герпесу

Залежно від типу збудника:

  • захворювання, спричинене вірусом простого герпесу I типу;
  • викликане ВПГ II типу.

По локалізації вогнища ураження:

  • статеві органи та сечостатевий тракт;
  • періанальні шкірні покриви та пряма кишка.

Виділяють набуту та вроджену форму герпесу. Набуту форму за характером перебігу поділяють на первинну та рецидивуючу.

За наявності висипів:

  • осередкова - з висипаннями;
  • дифузна - без висипань, проявляється запаленням слизової оболонки піхви ( кольпіт ), цервікального каналу ( цервіцит ) та внутрішнього шару матки ( ендометрит ); Участь генітального герпесу у розвитку цих захворювань часто не виявляється, що призводить до некоректного лікування.

Ускладнення генітального герпесу

До ускладнень генітального герпесу можна віднести:

  • Хронічний больовий синдром малого тазу. ВПГ здатний довго зберігатися в гангліях поперекового та крижового сплетень, клінічно це може проявлятися у вигляді невралгічних болів у проекції придатків та розповсюдженням їх у область прямої кишки, промежини та попереку. При цьому висипання найчастіше відсутні, що ускладнює діагностику та лікування.
  • Приєднання вторинної бактеріальної флори (нагноєння).
  • Поразки внутрішніх органів, тобто генералізацію процесу. Герпетична інфекція може пошкоджувати будь-які органи, у тому числі головний мозок, викликаючи важкі енцефаліти та менінгоенцефаліти, яким властива часта інвалідизація та висока летальність.
  • Вроджена герпетична інфекція та неонатальна герпетична інфекція у новонародженого - поліорганне ураження організму дитини, яке спостерігається при зараженні матері генітальним герпесом під час вагітності або інфікування дитини під час пологів (при загостренні інфекції у матері). Патологія супроводжується порушенням зору та слуху, ураженням печінки (гепатитом), ураженням легенів (пневмонією), ураженням нирок, менінгітами та менінноенцефалітами, затримкою розвитку. Часто закінчується смертю чи неврологічною інвалідністю.

Енцефаліт

Діагностика генітального герпесу

Для герпетичної інфекції характерна наявність плям, пухирців та ерозій, тому лікар найчастіше ставить діагноз після первинного огляду.

До стандарту обстеження повинен входити клінічний аналіз крові, в якому при характерній картині хвороби виявляється нормальна або знижена кількість лейкоцитів; при приєднанні вторинної флори визначається нейтрофільний лейкоцитоз – підвищений рівень нейтрофілів у крові, ШОЕ у нормі або помірно підвищена.

Стандартом лабораторної діагностики генітального герпесу є метод ПЛР. Для проведення дослідження під час гінекологічного огляду проводять забір матеріалу - вагінального секрету, цервікального слизу, зіскрібка з уражених ділянок або вмісту бульбашок.

Забір матеріалу для ПЛР

При діагностиці ВПГ часто використовують метод ІФА, за допомогою якого визначають наявність антитіл у сироватці крові. Поява IgM свідчить про клінічно виражену форму захворювання, проте буває, що з загостренні генітального герпесу вони у сироватці крові не виявляються. Наявність IgG говорить про те, що пацієнт у минулому переніс епізод гострої герпетичної інфекції, а зростання їхнього титру в чотири і більше разів свідчить про рецидив захворювання.

Існують й інші методи лабораторної діагностики (вірусологічний, імуноцитохімічний, мікроскопічний, гематологічний та ін.), які у рутинній практиці використовуються рідко – вони складні, дорогі, мають низьку специфічність та чутливість.

При важких формах захворювання та виникненні ускладнень можуть бути призначені клінічний та біохімічний аналізи крові, рентген легень, УЗД органів черевної порожнини та малого тазу, КТ, ЕКГ, МРТ, нейросонографія, електроміографія та інші методи діагностики. Вони потрібні виявлення дифузних форм, що вражають внутрішні органи.

Лікування генітального герпесу

Лікування інфекційних захворювань поділяють на три види:

  • етіотропне - спрямоване проти збудника;
  • патогенетичне – для блокування механізмів розвитку хвороби;
  • симптоматичне - зменшення симптомів.

Цілі лікування:

  • усунення клінічної симптоматики;
  • збільшення періоду ремісії та покращення якості життя пацієнта;
  • профілактика ускладнень;
  • попередження інфікування новонародженого та статевого партнера.

Показанням до лікування є скарг пацієнта. Важливо пам'ятати, що повне усунення ВПГ із організму не є метою лікування і на даному етапі розвитку медицини неможливе.

Препаратами першої лінії для етіотропного лікування генітального герпесу є похідні ацикловіру , які блокують реплікацію вірусної ДНК, не даючи вірусу розмножуватися.

Фамцикловір і валацикловір - це відносно нові форми препаратів, вони відрізняються більшою біодоступністю та відповідно меншим ефективним дозуванням. Проте тип препарату не впливає на тривалість періоду ремісії. Тривалість лікування при поодиноких загостреннях (не більше 3 разів на рік) становить від 5 до 14 днів залежно від тяжкості захворювання. Прийом препаратів бажано починати з появою перших симптомів, тоді епізод загострення протікає більш "м'яко".

Для допоміжної терапії можуть застосовуватись мазеві форми препаратів похідних ацикловіру.

Вагітним жінкам, які страждають на генітальний герпес, також можна застосовувати похідні ацикловіру.

Другою лінією терапії за наявності алергічних реакцій чи нечутливості до ацикловіру є синтетичні похідні пурину та аналоги пірофосфатів.

Як патогенетична терапія в комплексі з етіотропною можуть бути використані індуктори інтерферону або рекомбінантний інтерферон за відсутності протипоказань. Метою їх призначення є модулювання загального імунітету, проте не слід забувати, що основою терапії є застосування препаратів прямої протигерпетичної дії, решта є допоміжними методами.

До симптоматичного лікування відносять жарознижувальні та знеболювальні препарати.

Для профілактики розвитку вторинної бактеріальної інфекції осередки висипів зазвичай обробляють розчинами антисептиків. При приєднанні бактеріальної флори призначають антибіотики.

При частих рецидивах генітального герпесу можна розглядати варіант супресивної пролонгованої (тривалої) терапії. Препарати групи ацикловіру призначаються тривалим курсом до 12 місяців та більше під контролем біохімічного та клінічного аналізу крові. Ця тактика спрямовано збільшення періоду ремісії. Тривалість супресивної терапії визначається індивідуально, а за наявності вираженого клінічного ефекту можна скасувати достроково.

Показання для призначення супресивної терапії:

  • часті рецидиви (більше трьох – шести епізодів за рік, залежно від виразності процесу, індивідуальної чутливості, планування вагітності тощо);
  • наявність імунодефіцитного стану;
  • прийом імуносупресивних препаратів

Крім того, є вакцина від простого герпесу. Вона вводиться у період ремісії (за відсутності загострень) у тому, щоб стимулювати специфічний імунітет.

При частих рецидивах генітального герпесу необхідно виключати імунодефіцитні стани та ВІЛ-інфекцію.

Прогноз. Профілактика

При неускладнених форм прогноз для життя сприятливий. Методів специфічної профілактики ВПГ не розроблено - вакцина застосовується лише як терапія, спрямована на збільшення періоду ремісії, але вона не запобігає інфікуванню. Вакцина, яку можна було б використовувати як специфічну профілактику, знаходиться в стадії розробки.

Щоб знизити ризик зараження, необхідно відмовитися від використання загального посуду та засобів гігієни з людиною, інфікованою герпесом, особливо у період загострення.

Бар'єрна контрацепція зменшує ризик зараження партнера, але не забезпечує повний захист, тому що під час статевого контакту відбувається контакт з шкірою партнера. Мінімізувати можливість зараження можна шляхом тестування пари перед першим статевим контактом.

Тест на ВПГ

Під час вагітності, особливо якщо жінка ніколи не мала епізодів герпесу, отже, немає антитіл, при статевих контактах необхідно використовувати презервативи.

Прояв захворювання під час вагітності при терміні більше 34 тижнів є приводом для розродження шляхом кесаревого розтину. Це допоможе запобігти інфікуванню дитини при її проходженні статевими шляхами матері.

При частих рецидивах ВПГ або інфікуванні в першому і другому триместрах рекомендовано прийом похідних ацикловіру. Для профілактики зараження дитини під час пологів ліки слід приймати протягом останніх чотирьох тижнів вагітності. До методів вторинної та третинної профілактики відносять своєчасний початок етіотропної терапії.