Грижа стравохідного отвору діафрагми (ДПОД) - симптоми та лікування

Напевно, почувши слово «грижа», багато хто представляє підшкірне випинання на животі: пупкова, пахова , післяопераційна грижі, а також грижа білої лінії живота. Але практично ніхто ніколи не чув про таке досить поширене захворювання, як грижа стравохідного отвору діафрагми.

Короткий зміст статті - у відео:

Вперше ДПОД була описана французьким хірургом P. Ambroise у 1579 році та італійським анатомом G. Morgagni у 1769 році, але, на жаль, це захворювання досі не так часто виявляється на ранніх етапах, залишаючись не розпізнаним та не діагностованим, і тому не піддається цілеспрямованому лікуванню.

В даний час у країнах Європи та США кількість пацієнтів з важкими формами ДПОД збільшилася у 2-3 рази. У зв'язку з цим у гастроентерологів з'явився такий вислів: XX століття – це вік виразкової хвороби, а XXI століття – це вік рефлюкс-езофагіту та ДПОД.

Зміщення стравоходу у грудну порожнину

У Росії її частота виявлення ГПОД коливається від 3% до 33%, а літньому віці - до 50% серед патологій шлунково-кишкового тракту (ЖКТ).

ГПОД становлять 98% всіх гриж діафрагми. У структурі захворювань ШКТ ці грижі займають третє місце після жовчнокам'яної хвороби, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) - захворювання, при якому відбувається зміщення нижньої частини стравоходу або шлунка щодо діафрагми із черевної порожнини до грудної.

Вихід стравоходу межі черевної порожнини

Дуже рідко через стравохід отвір можуть виходити петлі кишечника.

Серед причин виникнення ДПОД можна виділити кілька факторів:

  • Механічний фактор - розширення стравохідного отвору некомпресійного характеру через розсунення внутрішніх ніжок діафрагми. Внаслідок цього отвір збільшується, і кардіальний відділ шлунка поступово підтягується в середостіння. Розгинання ніжок діафрагми провокує інтенсивне навантаження на м’язи і підвищення внутрішньочеревного тиску.⠀⠀⠀⠀⠀ Механічна причина розвитку грижі⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀ ⠀⠀⠀
  • Морфологічний фактор - структурно-функціональна недостатність органів та їх структурних елементів у районі стравохідного отвору діафрагми. З огляду на цю недостатність слабшають м'язові та сполучнотканинні структури діафрагми і підвищується внутрішньочеревний тиск.
  • Тракційний фактор - поступове ослаблення стравохідно-діафрагмальної зв'язки та перерозтягнення м'язово-сухожильного футляра (мембрани Бертеллі-Лаймера). Недостатність фіксуючого апарату стравоходу призводить до подовження правої внутрішньої діафрагмальної ніжки позаду стравоходу, що стає причиною утворення отвору, що відкриває шлях просування кардіального відділу шлунка в заднє середостіння.Тракційний фактор розвитку грижі

Крім того, на утворення ГПОД впливає порушення стравохідно-фундального кута (кута Гіса) та клапана Губарєва (складки слизової оболонки в місці переходу стравоходу в шлунок). Однак ці фактори не є провідними причинами утворення грижі, оскільки вони виникають унаслідок деструктивних процесів, зазначених вище.

Кут Гіса

Симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми

У більшості пацієнтів «побачити ГПОД оком» неможливо. Однак її можна запідозрити за скаргами при розвитку деяких ускладнень ДПОД:

  • хронічних або гострих шлунково-кишкових кровотеч;
  • розвитку стенозу (звуження) дистального відділу стравоходу;
  • виражена недостатність кардії шлунка, що супроводжується регулярним відрижкою їжі.Кардія шлунка

Також можуть розвинутись клінічні ознаки таких захворювань, як анемія, кахексія (крайнє виснаження організму), водно-електролітні розлади.

Одним із провідних методів діагностики є збір скарг пацієнта, що дозволяє виявити клінічні ознаки больового синдрому, гастроезофагеального рефлюксу. При опитуванні хворих варто звертати увагу на такі провідні клінічні симптоми:

  • больові відчуття у надчеревній ділянці;
  • больові відчуття за грудиною;
  • печія;
  • печіння мови;
  • блювота та нудота;
  • відрижка;
  • почуття гіркоти у роті;
  • часті напади гикавки;
  • відрижка їжі під час нахилів тулуба.

Проникнення їжі зі шлунка назад у стравохід

За наявності у пацієнта хоча б одного з перерахованих симптомів потрібно проводити фіброгастродуоденоскопію (ФГДС), а за наявності більше двох – поглиблене комплексне обстеження з метою підтвердження чи спростування попереднього діагнозу «ГПОД».

Патогенез грижі стравохідного отвору діафрагми

Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой , плоскостопість та інші порушення. Даний факт також свідчить про те, що у пацієнтів старше 60 років діафрагмальні грижі дуже часто поєднуються з пахвинними , стегновими , пупковими грижами або грижею білої лінії живота.

Таким чином, сприятливими факторами грижоутворення є:

  • процеси вікового старіння тканин;
  • підвищення внутрішньочеревного тиску через неналежний раціон харчування, ожиріння , запорів, вагітності тощо.

Порушення зв'язкового апарату стравоходу у пацієнтів із ГПОД також пов'язане з порушенням ліпідного обміну та дефіцитом аскорбінової кислоти в організмі.

Механізм освіти ДПОД наступний:

  • розширення стравохідного отвору утворює своєрідні грижові ворота;
  • підвищення внутрішньочеревного тиску стає причиною «проходження» внутрішніх органів - абдомінального відділу стравоходу, прилеглої частини шлунка, кишечника або сальника - через стравохідний отвір, що «збільшився».Збільшення отвору стравоходу

Класифікація та стадії розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми

Класифікація ДПОД будується на анатомічних особливостях:

  • Ковзаюча грижа (аксіальна або осьова) - безперешкодне зміщення абдомінальної частини стравоходу, кардії та фундальної частини шлунка в грудну порожнину через розширений стравохідний діафрагмальний отвір і повернення в черевну порожнину (відбувається у разі зміни положення тіла);
  • Невправна грижа - грижа, що «застрягла» у грижових воротах і не здатна просунутися ні вперед, ні назад.
  • Параезофагеальна грижа - стравохід і кардіо залишаються на своїх місцях під діафрагмою, але частина шлунка потрапляє в грудну порожнину і розташовується близько до грудного відділу стравоходу.
  • Змішаний варіант ГПОД - поєднання ковзної та параезофагеальної гриж.

Типи грижі білої лінії живота

За обсягом проникнення шлунка в грудну порожнину розрізняють чотири ступені тяжкості ДПОД:

  • ДПОД І ступеня (стравохідна) - проникнення в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, кардії та їх розташування на рівні діафрагми, при цьому шлунок прилягає до діафрагми;
  • ДПОД ІІ ступеня (кардіальна) - проникнення в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, при цьому частина шлунка знаходиться безпосередньо в ділянці стравохідного відділу діафрагми;
  • ГПОД III ступеня (кардіофундальна) - розташування абдомінального відділу стравоходу, кардії та частини шлунка безпосередньо над діафрагмою;
  • ГПОД IV ступеня (гігантська) - розташування всіх відділів шлунка над діафрагмою.

Ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми

Основним ускладненням ДПОД є рефлюкс-езофагіт. На тлі регулярного закидання шлункового вмісту (соляної кислоти та ферментів травлення) у просвіт стравоходу відбуваються запальні зміни стравохідної стінки, які можуть бути виражені різною мірою.

Рефлюкс-езофагіт

Тривале існування рефлюкс-езофагіту призводить до ракового переродження стінки стравоходу.

Рак стінки стравоходу

Також можуть розвинутись такі захворювання, як хронічний гастрит та виразка грижової частини шлунка. Ці ускладнення найчастіше виявляються болями в епігастрії, порушенням апетиту тощо. Їхні симптоми зазвичай ховаються за клінічними проявами самої грижі.

Тривале існування ГПОД може стати причиною формування рубцевого стенозу (звуження) стравоходу. Це загрожує неможливістю проходження з стравоходу в шлунок на початку твердої їжі, а при запущених випадках не проходить і рідка їжа.

При ДПОД може розвинутись шлунково-кишкова кровотеча внаслідок розвитку пептичних виразок, ерозій стравоходу та шлунка через постійне закидання в стравохід шлункового соку та пошкодження (ерозії) кровоносних судин. Також нерідким ускладненням ГПОД є зменшення еритроцитів у крові (анемія). У разі гострої масивної шлункової кровотечі та неусуненої крововтрати виникає гіповолемічний шок та залізодефіцитна анемія, а у зв'язку з атрофією фундального відділу шлунка та порушенням вироблення гастромукопротеїну – білка, що захищає слизову оболонку шлунка – може виникнути В12-дефіцитна (пер.

Дуже рідкісним ускладненням ДПОД є її утиск, некроз та перфорація стінки шлунка з розвитком перитоніту. До утиску може призвести абсолютно будь-який фактор, пов'язаний з підвищенням внутрішньочеревного тиску - кашель (особливо надсадний), фізичне навантаження і навіть переїдання.

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми

Для діагностики ДПОД, крім детального розпитування пацієнта, використовується майже всі способи дослідження, що застосовуються у гастроентерології. До обов'язкових методів діагностики відносяться:

  • клінічне та рентгенологічне обстеження;
  • фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС);
  • езофаготонометрія;
  • pH-метрія стравоходу та шлунка;
  • УЗД черевної порожнини.

Провідними інструментальними методами вважаються рентген-діагностика та ФЕГДС.

Рентген-діагностика

Завдяки рентгенологічному методу діагностики проведено фундаментальні дослідження ДПОД, розроблено класифікації, вивчено різні форми даної патології, розроблено ряд показань та протипоказань до різних видів лікування хіатальних гриж.

Сучасна повна назва - «Поліпозиційне рентгендіагностичне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки з використанням рідкої суспензії сульфату барію на трахоскопі».

Дане рентгенологічне обстеження дозволяє достовірно діагностувати різні форми ДПОД, включаючи “малі” езофагеальні грижі, виявляти недостатність кардії, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт, виключати недостатність кардії, пов'язану з порушенням пасажу їжі у відділах ЖКТ нижче.

Рентген стравоходу та шлунка з контрастуванням

Ендоскопічна езофагогастродуоденоскопія

У середині XX століття були розроблені та широко впроваджені у клінічну практику новітні технології в ендоскопії. Вони дозволили значно розширити можливості діагностики гастроентерологічних захворювань.

Особливість ендоскопічної езофагогастродуоденоскопії полягає в:

  • використання гнучкої волоконної оптики та створення ендоскопічних приладів - фіброгастроскопів;
  • високою роздільною здатністю цих приладів з можливістю проводити дослідження при візуалізації зображення на моніторі;Ендоскопічна езофагогастродуоденоскопія
  • малоінвазивність ендоскопічної діагностики;
  • мінімальному відсотку виникаючих ускладнень;
  • відсутність необхідності спеціальної підготовки пацієнта, що проводиться перед початком ендоскопічних досліджень;
  • амбулаторному характері способів ендоскопічної діагностики

Усе це дозволяє рекомендувати цей метод діагностики як пацієнтам, а й населенню загалом щодо диспансеризації і виявлення захворювання на ранніх етапах.

Звичайно ж, ендоскопічна діагностика ДПОД - непроста процедура, проте лікарями ФЕГДС вона розглядається як скринінговий метод, показаний усім пацієнтам, включаючи людей з мінімальними симптомами гастроезофагеального рефлюксу, диспепсії або дисфагії (порушення травлення або ковтання), а також усім, хто тракту.

До основних прямих і непрямих симптомів ДПОД, які зазвичай виявляються при здійсненні ФЕГДС, відносяться:

  • зменшена відстань від передніх різців до кардії;
  • зменшена довжина абдомінального відділу стравоходу;
  • грижова порожнина;
  • "другий вхід" у шлунок;
  • зяяння (розкриття) кардії або її неповне змикання;
  • пролапс (випинання) слизової оболонки шлунка в стравохід;
  • рефлюкс (зворотний струм) вмісту шлунка в порожнину стравоходу;
  • сегментарна дилятація (розширення) стравоходу в ділянці дев'ятого сегмента;
  • відсутня, слабо візуалізується або розмита Z-лінія;Z-лінія стравоходу
  • сплощена складка кардіоезофагального переходу, виявлена ​​під час інверсійного огляду кардії;
  • згладжений кут Гісса, також виявлений під час інверсійного огляду кардії.

Більшість перерахованих ендоскопічних симптомів ГПОД можна виявити завдяки відеомоніторування під час ФЕГДС, що допомагає встановити безпомилковий діагноз.

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

При перших проявах ДПОД лікування починають із консервативних заходів. Найчастіше у клініці ДПОД першому плані виходять симптоми рефлюкс-эзофагита. З цієї причини показано консервативне лікування, спрямоване насамперед на усунення цих клінічних проявів. Насамперед, це раціональний режим харчування та дієта, доповнена медикаментозною терапією.

Лікарські препарати при ДПОД:

  • антациди – блокують соляну кислоту у шлунковому соку;
  • H2-антигістамінові засоби - зменшують кількість соляної кислоти, що виробляється;
  • інгібітори протонного насоса - також знижують вироблення соляної кислоти ("Омез", "Омепразол", "Гастрозол", "Ранітідин", "Пантопразол");
  • прокінетики - покращують стан слизової оболонки шлунка і стравоходу, оптимізують їх моторику, позбавляють больових відчуттів і нудоти ("Мотілак", "Мотіліум", "Метоклопрамід", "Ганатон", "Ітомед", "Тримебутин").
  • вітаміни групи В – прискорюють регенерацію тканин шлунка.

Однак єдиним радикальним та найефективнішим лікуванням, що усуває причини та прояви ДПОД, є хірургічне лікування.

Операція показана і за відсутності результату або за малої ефективності від проведеної консервативної лікарської терапії понад рік.

Хірургічне лікування ГПОД - це зведення шлунка в черевну порожнину, ліквідація воріт грижі та виконання антирефлюксної операції.

На сьогоднішній день розроблено понад 50 методик оперативного лікування цього захворювання, і в кожному випадку лікар-хірург індивідуально вибирає оптимальну для пацієнта методику.

В даний час поширеним методом оперативного лікування ГРОД є лапароскопічна фундоплікація по Ніссен із задньою крурорафією (ушивання ніжок діафрагми). Цей метод вважається найбільш адекватним способом відновлення бар'єрної функції шлунково-стравохідного переходу.

Лапароскопічна фундоплікація за Нісеном

Мінімальна травматичність з вираженим косметичним ефектом, зниження післяопераційних ускладнень, рання реабілітація та інші фактори роблять оперативні втручання через лапароскопічні доступи операціями вибору у лікуванні ГПОД та їх ускладнень.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання простий: чим раніше воно виявлено, встановлено діагноз та проведено лікування, тим його легше лікувати, і, відповідно, покращуються результати терапії. Чим вище стадія захворювання і більше ускладнень, тим гірші віддалені результати: менше виживання.

Пацієнти з діагностованою ДПОД підлягають диспансерному (динамічному) спостереженню у лікаря-гастроентеролога. Людям із таким діагнозом лікарі рекомендують:

  • правильне харчування - обов'язково показано дотримання спеціальної дієти, що передбачає виключення продуктів харчування, які сприяють роздратуванню кишечника;
  • дотримання раціонального режиму харчування - прийом їжі невеликими порціями кожні кілька годин;
  • уникнення різких нахилів вперед і різких змін положення тіла (по можливості) - всі ці рухи можуть викликати або посилити біль у ділянці грудини та печію;
  • уникнення підняття тяжкості - не слід піднімати тяжкості більше 5 кг;
  • суворо уникати тугого затягування пояса і носіння одягу, що здавлює живіт - це може збільшити тиск у черевній порожнині;
  • регулярне виконання вправ лікувальної фізкультури для зміцнення м'язового корсету та відновлення тонусу діафрагми;
  • вечірній прийом їжі пізніше, ніж 2,5-3 години до сну;
  • нормалізація випорожнень, уникнення запорів та діареї, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску та утворення ГПОД;
  • вживання нерафінованої рослинної олії (по одній чайній ложці) до та після їди;
  • проведення курсового лікарського лікування ДПОД;
  • при неефективності чи посиленні симптомів захворювання, і навіть появі ускладнень проводити оперативне лікування.