Грижа пахова - симптоми та лікування

Пахвинна грижа - це патологічний стан, при якому через "слабке місце" нижньої частини черевної стінки, а точніше, пахвинної області, відбувається вихід або випинання органів черевної порожнини. Слабке місце в даному випадку – це паховий канал. Він є у всіх людей, у чоловіків через нього проходить насіннєвий канатик, у жінок – кругла зв'язка матки.

Паховий канал

У нормі цей канал не розширений і пропускає лише вищезгадані освіти. Іноді він розширюється, і тоді у ньому формується додатковий грижовий канал. Формуванню грижі сприяють захворювання або ситуації, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (важкі фізичні навантаження, особливо при їх «вибухоподібному» характері - наприклад, штовхання штанги у важкоатлетів, значне збільшення маси тіла, запори, скупчення рідини, великі пухлини черевної порожнини та заочеревини. - вагітність).

Певну роль може грати так звана «слабкість сполучної тканини» - генетично обумовлене або набуте протягом життя порушення природного балансу компонентів м'язової та сполучної тканини, що призводить до зниження їх тонусу та збільшення розтяжності. Попри загальноприйняту думку, травми (падіння, удари в пахову область) практично ніколи не призводять до грижоутворення.

У різних вікових групах народження захворювання відрізняється. Якщо говорити про ранній вік, то у дітей пахвинні грижі бувають практично тільки у хлопчиків, носять вроджений характер внаслідок неповного зарощення ембріональних оболонок яєчка та виявляються у перші роки життя. У дівчаток пахвинні грижі зустрічаються дуже рідко. У молодому і зрілому віці пахова грижа - це доля чоловіків, які займаються фізичною працею. Ближче до похилого віку, у зв'язку зі зниженням тонусу м'язової та сполучної тканини, пахові грижі зустрічаються частіше і знов-таки у чоловіків, у жінок рідко.

Симптоми пахвинної грижі

Клінічних симптомів пахової грижі небагато, але вони досить яскраві й у більшості випадків легко розпізнаються людиною навіть без медичної освіти.

1. Випинання в пахвинній ділянці - це головний і найпомітніший симптом, який найчастіше виявляється самим пацієнтом. Випинання може бути різних розмірів і форми, розташовуватися ближче до серединної лінії живота або ближче до пахвинної складки. Воно може спускатися в мошонку і значно збільшувати її обсяг і деформувати - у таких випадках виникає потреба диференціювання цього стану з яєчка водянкою.

Випинання в паховій області

2. Біль. Це симптом, який виникає далеко не завжди, менш ніж у половині випадків. Локалізується в області найвужчого місця грижового каналу і найчастіше свідчить про збільшення розмірів грижі та періодичне здавлення грижового вмісту в цьому місці, що є тривожним сигналом. Проводити операцію у разі поступового наростання болю необхідно без тривалих відстрочок. Крім того, больовий синдром може з'являтися при здавленні грижовим мішком нервових стовбурів, що проходять в даній області - здухвинно-пахвинного нерва та його гілок.

3. Дискомфорт у пахвинній ділянці. Спостерігається частіше, ніж біль, має той самий походження, але виражено меншою мірою.

4. Порушення сечовипускання (утруднення, болючість, почуття неповного випорожнення сечового міхура). Відбувається у тих випадках, коли частина сечового міхура є грижовим вмістом у разі так званої ковзної пахвинної грижі, відбувається його частковий перегин, порушення функції та спорожнення. Випадків гострої повної затримки сечі на фоні грижі практично не спостерігається.

5. Порушення функції кишківника. Знаходження частини тонкої або товстої кишки в грижі може призводити до її деформації та порушення пасажу вмісту, що проявляється запорами, здуттям живота, утрудненням відходження стільця та газів, болями у різних відділах живота. Крайній прояв цього симптому – розвиток гострої кишкової непрохідності, що потребує невідкладної хірургічної допомоги.

6. Порушення фертильної функції у чоловіків. Поруч наукових досліджень, проведених останніми роками, доведено зв'язок пахової грижі з порушенням сперматогенезу, зниженням активності та запліднюючої здатності сперматозоїдів. Це пов'язано як з механічною дією, так і з порушенням адекватного температурного режиму в зоні сперматогенезу. В даному випадку операція з усунення пахової грижі може допомогти усунути цю важливу як з медичної, так і соціальної точки зору проблему.

Патогенез пахвинної грижі

Як формується коса пахова грижа? При підвищенні внутрішньочеревного тиску (важке фізичне навантаження, кашель, запори та інше) розтягуються та деформуються м'язові та сухожильні волокна внутрішнього кільця пахового каналу (зсередини – з боку черевної порожнини). У це розширене кільце проникає очеревина - тонка міцна оболонка, що вистилає черевну порожнину зсередини. Оскільки внутрішнє пахвинне кільце - найміцніший і стійкий до навантаження компонент пахового каналу, подальше розширення відділів пахового каналу, що нижчележать, відбувається набагато легше і швидше. У міру цього очеревина, що вдавлюється інтраабдомінальним тиском, проникає все далі по паховому каналу, що розширюється, формуючи грижовий очеревинний мішок.

Будова пахвинної грижі

Хід та розташування грижового мішка різняться залежно від виду грижі. У грижовий мішок, особливо коли він великий, можуть виходити різні органи та тканини черевної порожнини – частина великого сальника, товста та тонка кишка, апендикс, придатки матки, сечовий міхур.

Грижовий мішок може рости довго і досягати значних розмірів. Описані випадки гігантських пахово-мошонкових гриж об'ємом до 10 літрів, що містять більшу частину органів черевної порожнини, що мігрували туди.

Класифікація та стадії розвитку пахвинної грижі

Будь-яка пахова грижа повинна усуватися в умовах операційної. Принципово всі пахвинні грижі в залежності від особливостей проходження грижового каналу поділяються на:

1. Косі – виходять через внутрішню латеральну пахвинну ямку, проходять через паховий канал та його внутрішнє кільце, у чоловіків можуть спускатися нижче в мошонку. У чоловіків найчастіше бувають односторонніми. У жінок практично завжди спостерігаються саме косі пахвинні грижі. Частіше призводять до утиску, ніж прямі грижі.

2. Прямі – виходять через внутрішню медіальну пахвинну ямку, не проходять через весь паховий канал, а шляхом ослаблення його задньої стінки виходять у підшкірні тканини надлобкової області. Найчастіше бувають двосторонніми і у чоловіків. У жінок відзначаються дуже рідко. Менш схильні до утиску, ніж коса форма.

Також бувають ковзні грижі - це грижа, в яку ніби зісковзує частина розташованого анатомічно і фіксованого поруч органу черевної порожнини - наприклад, сечовий міхур або ректосигмоїдний перехід товстої кишки.

Типи пахвинної грижі

Ускладнення пахвинної грижі

Єдине, але вкрай грізне ускладнення пахвинної грижі – її обмеження. Це відбувається у випадку, коли в якийсь момент грижовий вміст проходить у великому обсязі в грижовий мішок через вузьке місце - грижові ворота, і внаслідок вузькості цих воріт не може повернутися назад у рідну черевну порожнину.

Ущемлення грижі

У такому випадку виникає порушення кровопостачання ущемленого органу (ішемія), яка з часом досить швидко може спровокувати омертвіння тканин (некроз) та розвиток вкрай небажаних явищ – перитоніту, флегмони грижового мішка та флегмони м'яких тканин черевної стінки. Ущемлення може статися з будь-яким із перелічених вище органів, але зазвичай йому піддаються найбільш мобільні структури черевної порожнини - тонка кишка і великий сальник. Якщо відбулося обмеження пахової грижі, необхідна термінова операція. Чим швидше буде виконано операцію, тим меншою мірою будуть виражені ішемічні зміни ущемлених структур, тим менше буде обсяг втручання і тим краще буде загальний прогноз одужання.

Інших ускладнень немає. Біль і невправність грижі за відсутності обмеження (буває і таке!) не ускладненнями, як часто прийнято вважати, а симптомами хвороби.

Діагностика пахвинної грижі

Виявлення та встановлення діагнозу пахвинної грижі проводяться лікарем-хірургом. Як показує життя, встановлення діагнозу терапевтом, лікарем загальної практики або сусідом Колей, у якого «три роки тому була така сама, і її вирізали» - частенько не підтверджується. Є сумніви - йдіть на прийом до хірурга. Бажано до хірурга, який сам проводить операції на пахових грижах і має необхідний досвід. Лікар збирає анамнез - опитує пацієнта, уточнює, як давно і за яких обставин з'явилася грижа, чи збільшувалася вона з часом і якими симптомами супроводжувалася. Потім слід найважливіша частина діагностичного процесу (і це не УЗД, як вважають деякі!) - Огляд і пальпація пахвинної області. За статистикою, на цьому етапі досвідчений хірург встановлює діагноз у 97-99% випадків. Діагностична міць сучасної медицини у вигляді УЗД, КТ та МРТ при аналізованій хворобі не потрібна. Хоча за бажання недовірливих пацієнтів, які сумніваються, ці дослідження підтвердять наявність пахової грижі і допоможуть вирішити сумніви.

Лікування пахової грижі

Будь-яка пахова грижа підлягає оперативному лікуванню. Ніякі інші методи - прийом медикаментів, носіння бандажів, дотримання порад цілителів, ворожок та інших адептів нетрадиційної медицини, її не усунуть.

Якщо є пахова грижа - її необхідно оперувати в плановому порядку в хірургічному відділенні. Якщо раптом відбулося обмеження пахової грижі, то порядок операції змінюється на екстрений. В ідеалі операція повинна бути проведена протягом двох годин з моменту утиску. Отже краще відкинути страхи убік і вирішувати проблему якомога раніше.

Тепер розглянемо види операцій, що застосовуються для лікування пахової грижі. Відкинувши убік історичні аспекти та десятки запропонованих раніше авторських методик, які вже застосовуються, можна сказати: залишилося фактично 3-4 способи пластики пахового каналу. Є відкритий спосіб та лапароскопічний.

Відкритий, або зовнішній спосіб грижосічення - це коли під загальним або спинномозковим (але не місцевим, це теж вже пішло в минуле!) знеболюванням проводиться розріз довжиною 6-8 см у пахвинній ділянці, розкривається паховий канал. Потім усувається грижа - шляхом виділення, розкриття та висічення грижового мішка, повернення грижового вмісту (кишка, сальник або сечовий міхур) на своє місце в черевну порожнину. Далі слідує найважливіша частина операції - зміцнення, або пластика пахового каналу. Вся варіабельність авторських речень полягала саме в цьому етапі. Зараз практично завжди використовується спосіб Ліхтенштейна, пов'язаний з вшивання в задню стінку пахового каналу сітчастого поліпропіленового імплантату.

Операція з усунення грижі

Поліпропілен - це практично той же матеріал, з якого роблять рибальську волосінь, тільки тонший, пластичніший і відповідним чином стерилізований. Він дуже міцний, не розсмоктується, та його розрив практично виключений. Розмір сітки підбирається індивідуально. Прикріплення сітки проводиться окремими швами до міцних сухожильних структур пахвинної області. Тривалість операції в середньому від 30 хвилин до 2 годин. Метод надійний: 95-98% ймовірність відсутності рецидиву. З нюансів - можливість місцевих ранових ускладнень (утворення скупчень рідини біля сітки, можливість нагноєння рани, больовий синдром після операції, іноді - тривалий стійкий больовий синдром, пов'язаний з пошкодженням нервових стовбурів, що проходять в зоні операції).

Лапароскопічний спосіб грижосічення. Повна назва - трансперитонеальна передочеревинна лапароскопічна герніопластика (ТАРР в англомовній абревіатурі) та тотальна екстраперитонеальна пахова герніопластика (ТЕР). Переважний відкритого методу. Найсучасніший, просунутий і надійний метод позбавлення пахової грижі. Вперше апробований у 1991 р. у Європі, у широкому клінічному застосуванні у російській медицині порівняно недавно – протягом 10 років. Виконується не в кожній клініці (необхідна наявність дорогої лапароскопічної стійки та інструментарію) і не кожним спеціалістом (необхідний певний рівень підготовки та досвіду). Проводиться під загальним наркозом, як будь-яка лапароскопічна операція. Виконується три розрізи-проколу черевної стінки довжиною по 1-1,5 см. У черевну порожнину вводиться вуглекислий газ (це безпечно!), з подальшим введенням через спеціальні порожнисті трубки (троакар) відеокамери та спеціальних довгих інструментів. У ході операції зсередини, з боку черевної порожнини відбувається усунення грижі. Потім зсередини встановлюється сітчастий імплантат (є варіації, але в цілому відповідає тому, що встановлюється при відкритому способі). Анатомічний шар установки сітки – передочеревинний – відрізняється від відкритого способу. Розмір встановлюваної при лапароскопії сітки більше, ніж при відкритому способі Ліхтенштейна - в середньому 15х10 см. І, що дуже важливо, зона анатомічного перекриття сітки теж більше і охоплює місця потенційного виходу 3 гриж - косої пахвинної, прямої пахвинної та стегнової з відповідності. Сітка кріпиться спеціальними скобами до сухожильних структур пахвинної області і зсередини закривається очеревинною оболонкою, щоб уникнути утворення спайок. Надійність методу дуже висока: ймовірність утворення рецидиву 1-5%. Перевагами лапароскопічної методики, крім високої надійності, також є: високий косметичний ефект (маленькі розрізи гояться з утворенням практично непомітних рубчиків), низька частота ранових ускладнень, менший рівень больових відчуттів, швидка - протягом однієї доби - активізація пацієнта, менший термін перебування.

Прогноз. Профілактика

Стовідсоткової профілактики для запобігання утворенню та утиску пахової грижі немає. З розумних рекомендацій можна запропонувати лише помірність від важких фізичних навантажень, профілактику запорів, своєчасне лікування захворювань, що супроводжуються кашлем.

Прогноз за своєчасного оперативного лікування сприятливий. Операція, виконана в плановому порядку в хірургічному стаціонарі лікарем-хірургом, який має достатній досвід, рідко супроводжується ускладненнями і дуже рідко призводить до рецидиву грижі. Рецидив, до речі, не є чимось жахливим, а також підлягає операції. 

При відмові пацієнта від лікування є два подальші варіанти розвитку подій. Перший - пахова грижа залишається з людиною на все життя у вигляді супутньої патології і тією чи іншою мірою впливає на його самопочуття. Другий - при утиску грижі подальший прогноз дуже варіабельний і вже залежить від багатьох факторів (тривалості утиску, характеру ущемленого грижового вмісту, ступеня ішемії або некрозу, а також від віку, загального стану організму, наявності та ступеня компенсації супутніх захворювань).

Тому, якщо у Вас діагностована пахова грижа – не лякайтеся, відкиньте сумніви та записуйтесь на планову операцію, і в такому разі ваша проблема буде вирішена. Будьте здорові!