Грижа білої лінії живота - симптоми та лікування

Грижа білої лінії живота - один з видів абдомінальних гриж, що характеризується виходом внутрішніх органів через дефект зрощення апоневрозів (сухожильних пластинок) м'язів передньої черевної стінки.

Прорив апоневрозу черевної стінки та випадання петлі кишечника

Дана патологія зустрічається не так часто, як пахвинні та пупкові грижі. Її поширеність становить від 2 до 4% всього дорослого населення. Майже 90-92% випадків вона виникає в жінок.

На утворення грижі білої лінії впливають певні фактори, що призводять до ослаблення зв'язково-м'язового каркасу передньої черевної стінки:

  • вроджена дисплазія (відхилення у розвитку) сполучної тканини;
  • надмірна вага, швидке зниження маси тіла, багаторазові вагітності, а також перенесені оперативні втручання та травми черевної стінки (у тому числі й ті, що порушують її іннервацію);
  • зниження рухової активності протягом тривалого часу та деякі неврологічні порушення;
  • заняття спортом на професійному рівні, додаткові систематичні важкі фізичні навантаження або одноразове підвищення великих тягарів;
  • важка фізична праця.

Також причиною розходження білої лінії живота та утворення грижового випинання є хронічні захворювання, при яких спостерігається підвищення внутрішньочеревного тиску. До них відносяться постійні запори, порушення сечовипускання, сильний кашель. Через підвищення внутрішньочеревного тиску та перерозтягнення передньої черевної стінки формується зона "слабкої сполучної тканини" (як правило, це навколопупкова область).

У різних вікових групах народження захворювання значно відрізняється. Грижі білої лінії часто зустрічається у дітей як вроджений дефект передньої черевної стінки або у жінок старше 40 років. У чоловіків поширеність подібних гриж залежить від віку.

Симптоми грижі білої лінії живота

Випинання в навколопупковій ділянці - основний симптом, який пацієнт може помітити самостійно. Однак за наявності у пацієнта значно вираженої підшкірно-жирової клітковини випинання малих розмірів часто залишається непоміченим. Випинання буває різних розмірів і форм, розташовується як усередині пупкового заглиблення, і осторонь нього.

Зміна черевної стінки, що вказує на грижу

Біль. Цей симптом виникає не завжди, менш ніж у 20% випадків. Часто больові відчуття пов'язані зі збільшенням розмірів грижового дефекту та періодичним стисненням грижового вмісту в цьому місці. Такий симптом є дуже тривожним, тому що орган, що потрапив у грижові ворота, або його частина здавлюється, і є ризик утиску. У разі поступового наростання болю проводити операцію необхідно якнайшвидше.

Дискомфорт. Ця ознака спостерігається навіть частіше, ніж біль. Дискомфорт в області грижі має те ж саме походження, але виражений меншою мірою.

Порушення моторно-евакуаторної функції кишківника. Знаходження частини тонкої або товстої кишки в грижовому мішку може призводити до порушення пасажу вмісту, що внаслідок проявляється запорами, здуттям живота, утрудненням відходження стільця та газів, а також болями у різних відділах живота. Найгрізніший прояв цього симптому - розвиток гострої кишкової непрохідності, яка може призвести до смерті і тому потребує невідкладної хірургічної допомоги.

Патогенез грижі білої лінії живота

Нині патогенез грижеобразования залишається остаточно не вивченим. Відомо, що провідний фактор утворення гриж - порушення сполучної тканини у вигляді дисбалансу кількості зрілого (I типу) та незрілого (III типу) колагену. Саме зрілий колаген є основою міцності всіх сполучнотканинних утворень нашого організму, а саме зв'язок, апоневрозів та сухожилля.

Сполучна тканина, що складається з колагену

Зміни починаються на етапі "дозрівання" колагену: відбувається уповільнення формування даного білка та збільшення швидкості його розпаду. Це призводить до того, що в сполучних структурах колагену III типу стає значно більше. Так як він є більш тонкою структурою, міцність і опір передньої черевної стінки знижується, що є головним фактором розвитку грижі.

У розвитку гриж в дітей віком основне значення має недостатнє (неповноцінне) зрощення апоневрозів м'язів передньої черевної стінки. Це призводить до того, що в цій області утворюється слабка ділянка, в якій надалі утворюється грижа. Додатково на формування грижі впливають різні захворювання, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску - кашлюк, хвороби легень ( пневмонії ), фімоз, дизентерія, запори тощо. При цьому в "слабкій зоні" відбувається поступове розширення і утворюється випинання і після грижової мішок, в який у дітей частіше входять сальник та тонкий кишечник.

Утворення гриж у дорослих виникає у зв'язку з уродженими дефектами розвитку сполучної тканини. Ожиріння , повторні вагітності, що протікають без дотримання необхідного режиму, і відсутність належних фізичних навантажень, у свою чергу, привертають до прогресуючого збільшення грижового випинання, особливо у опасистих людей.

Класифікація та стадії розвитку грижі білої лінії живота

Виділяють три основні стадії розвитку грижі білої лінії:

  • стадія утворення передочеревинної ліпоми - через невеликий щілинний дефект у сухожильних волокнах відбувається виходження передочеревинної клітковини;
  • початкова стадія формування – відбувається формування грижового мішка, вмістом якого найчастіше є ділянка сальника чи тонкої кишки;
  • стадія остаточного формування - присутні всі компоненти, характерні для грижі - грижові ворота, мішок та вміст.

Стадії виникнення грижі білої лінії

Всі грижі можна розділити на дві основні групи:

  • вроджені - грижі, виявлені у дітей у ранньому віці;
  • набуті - всі грижі, які з'являються у людей у ​​процесі життя.

Також усі грижі поділяються на:

  • вправні - вміст грижового мішка можна вправити в черевну порожнину;
  • невправні - вміст грижового мішка тісно спаяно з його стінками та навколишніми тканинами, що перешкоджає вільному вправленню в черевну порожнину;
  • ущемлені - вміст грижового мішка стискається в області грижових воріт. Різке збільшення внутрішньочеревного тиску та розширення грижових воріт призводить до виходження внутрішніх органів у грижовий мішок. Через деякий час тиск падає, грижові ворота зменшуються - відбувається стискання грижового вмісту, викликаючи порушення кровопостачання. При цьому виді грижі потрібна екстрена допомога.

Додатково грижі білої лінії класифікуються за розташуванням щодо пупка:

  • надпупкові - грижа вище пупкового кільця;
  • околопупочные - грижа біля пупкового кільця;
  • підпупкові - грижа нижче пупкового кільця.

Ускладнення грижі білої лінії живота

Ущемлення грижі білої лінії живота - одне з найчастіших ускладнень. Воно виникає, коли грижовий мішок виходять внутрішні органи і піддаються сильному здавленню. Зазвичай здавлення відбувається у області грижових воріт, рідше - області шийки грижового мішка й у самому мішку.

Основний клінічний прояв - гострий біль, що раптово виник, в області грижового отвору. Такий стан потребує термінового оперативного лікування.

Копростаз - порушення пасажу вмісту товстої або тонкої кишки через зниження перистальтики (скорочення) частини кишки, що здавлена ​​в грижовому мішку. Зазвичай це трапляється у літніх пацієнтів (особливо у тих, хто страждає від запорів). Сприятливі фактори даного ускладнення - гіподинамія (малорухливий спосіб життя), ожиріння та переїдання.

Пацієнти з копростазом пред'являють скарги на затримку випорожнень, нездужання, слабкі болі в різних відділах живота, нудоту і іноді блювоту. В даному випадку проводиться консервативне лікування: легкий масаж грижового випинання, а також клізми з гліцерином та вазеліновим маслом. Призначення проносних засобів суворо протипоказане, оскільки через переповнення петлі відбувається перехід копростазу в калову форму утиску - тоді рекомендовано оперативне лікування за екстреними показаннями.

Невправність вентральної грижі - ускладнення, яке виникає внаслідок утворення сполучнотканинних зрощень (спайків) між внутрішніми стінками грижового мішка та органами, що вийшли в його просвіт. Невправна грижа, на відміну від ущемленої, безболісна і лише періодично викликає неприємні відчуття при рухах, кашлі та напрузі м'язів передньої черевної стінки. Невправне випинання при напруженні може трохи збільшиться в розмірах, але при розслабленні повне вправлення в черевну порожнину не відбувається. Найчастіше невправна грижа є багатокамерною, тобто. у порожнині грижового мішка є кілька порожнин (камер). Оперативне лікування цих гриж зазвичай проводиться в плановому порядку, але якщо є підозра на утиск, необхідно термінове втручання.

Запалення грижі - інфікування грижового мішка разом із вмістом. В основному це відбувається через проникнення інфекції з вмісту грижового мішка, рідше - з черевної порожнини та покривів шкіри. Запалення грижового мішка протікає на гострій стадії може мати серозний, серозно-фібринозний, гнійний або гнильний характер. Термінове хірургічне лікування запалення грижі білої лінії з видаленням джерела інфікування проводиться, якщо причиною став грижовий вміст. У разі запалення шкірного покриву проводиться консервативне лікування.

Туберкульоз грижі білої лінії - ускладнення, що рідко зустрічається в практиці хірурга. Найчастіше воно має вторинний характер виникнення. Виражається в локальному ураженні стінок грижового мішка та внутрішніх органів, що знаходяться у грижовому мішку. При дообстеженні необхідно звернути увагу на стан лімфатичних вузлів брижі та області з'єднання здухвинної та прямої кишки.

Якщо туберкульозний процес виявлено під час оперативного лікування грижі, то втручання роблять у плановому режимі з подальшим проведенням антибактеріальної терапії.

Діагностика грижі білої лінії живота

Для діагностики гриж білої лінії використовують основні та додаткові методи.

До основних методів відносяться:

  • збирання анамнезу (історія хвороби);
  • фізикальний огляд грижі;
  • пальпація (промацування) грижового випинання та грижових; воріт
  • перкусія (простукування) грижового випинання;
  • аускультація (вислуховування) грижі.

Для більш точної діагностики використовують додаткові методи:

  • УЗД грижі - використовується для уточнення вмісту грижового мішка, його об'єму та розміру грижових воріт.
  • УЗД-дослідження передньої черевної стінки - основний, достовірний та доступний спосіб діагностики передньої черевної стінки. Він дозволяє виявити дефект білої лінії живота на ранніх стадіях, визначити вміст грижового мішка, особливо за наявності великого шару підшкірно-жирової клітковини.
  • Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
  • Магнітно-резонансна томографія або комп'ютерна томографія з пробою Вальсальви виконується не в кожному випадку. Показання для виконання:
  • індекс маси тіла пацієнта >35;
  • рецидивні та післяопераційні грижі;
  • біль у черевній стінці за відсутності клінічного підтвердження грижі.
  • Рентгеноконтрастна герніографія.
  • Іригоскопія.

Лікування грижі білої лінії живота

На сьогоднішній день можливе лише оперативне лікування гриж. Виняток становлять діти до п'яти років із невеликими грижами. У цьому випадку застосовуються різні види консервативного лікування, наприклад, носіння бандажу та використання спеціальних клейких стрічок. Для решти пацієнтів і при неефективності консервативних методів у дітей використовується оперативне лікування.

Існує два основні види пластики - натяжна та ненатяжна герніопластика.

Герніопластика з натягом (натяжна герніопластика) – вид оперативної допомоги, при якому хірург максимально стягує краї апоневрозу з максимальним відновленням анатомії передньої черевної стінки. Раніше цей спосіб пластики використовували повсюдно у будь-якій клініці. Зараз при появі досить досконалих та доступних синтетичних протезуючих матеріалів натяжна герніопластика використовується дуже рідко. Це пов'язано з тим, що при цьому виді пластики краю дефекту зазнають сильного натягу, відбувається зменшення об'єму черевної порожнини, що призводить до утруднення дихання. У післяопераційному періоді більшість пацієнтів часто відзначають значний біль у ділянці післяопераційної рани, особливо при грижовому дефекті великих розмірів. А відсоток рецидивів у цьому способі лікування становить 10-20% прооперованих пацієнтів.

Цей метод у сучасній практиці використовують дитячі хірурги. Це можливо через невеликий розмір грижі у дітей.

Ненатяжна герніопластика - вид пластики, при якому використовуються додаткові матеріали, що закривають грижові ворота без натягу країв апоневрозу. Існує безліч різних способів цієї операції. Вони відрізняються особливостями розміщення ендопротезу та способами його фіксації.

Основні види ненатяжної герніопластики:

  • фіксація протеза над м'язово-апоневратическим каркасом (операція "onlay") - грижовий дефект в області білої лінії живота закривається край у край, потім підшкірно-жирова клітковина відшаровується на 4-6 см в різні боки, і на шов білої лінії укладається ендопротез і підшивається до неї;
  • розташування протеза під м'язово-апоневротичним каркасом (операція "sublay") - після того, як розкрито піхви прямих м'язів живота, листки апоневрозу зшиваються край у край, і до очеревини в ложі, що утворилося, фіксується протез;
  • фіксація ендопротезу без прикриття його тканиною апоневрозу (операція inlay) - застосовна у випадках неможливості або небезпеки з'єднання грижових воріт у зв'язку з ризиком розвитку компартмент-синдрому (високого черевного тиску).

Ендовідеохірургічні методи герніопластики

Нова та передова методика в лікуванні гриж білої лінії живота – пластика з ендопротезом Ventralex ST. Виконання оперативного втручання за цією технологією можливе, якщо грижовий дефект раніше не був оперований і його розмір не більше 6 см.

Операція виконується через герніотомічний розріз трохи більше 2 див під ендотрахеальним наркозом. Додатково по лівому фланку встановлюється 5 мм троакар для лапароскопа, за допомогою якого провадиться контроль установки сітчастого протеза.

Ендоскопічне усунення грижі білої лінії

Після виконання герніотомічного розрізу, ревізії та занурення грижового вмісту видаляють сам грижовий мішок і встановлюють саморозправний протез Ventralex. Він складається з фіксуючої та захисної поверхні.

Встановлення протеза для зміцнення черевної стінки

Після закінчення розміщення ендопротезу виконується повторна оглядова лапароскопія контролю якості його установки. Потім протез фіксується і на шкіру накладається косметичний шов.

Переваги даного способу лікування гриж білої лінії:

  • мінімальне пошкодження передньої черевної стінки;
  • скорочення тривалості операції до 15-20 хвилин;
  • практично повна відсутність больового синдрому у післяопераційному періоді;
  • короткі терміни реабілітації (пацієнта виписують із стаціонару через 24-48 годин після операції);
  • максимальний косметичний ефект.

Частота ускладнень та рецидивів після лапароскопічної герніопластики коливається від 0 до 15%.

Прогноз. Профілактика

Якщо операцію проведено правильно і своєчасно, то прогноз захворювання буде відносно сприятливим. Після хірургічного лікування пацієнти швидко відновлюються та повертаються до звичайного життя без суттєвих обмежень.

Загалом рецидиви після оперативного втручання становлять 5-10% і залежить від обраного способу лікування. Так, при виконанні герніопластики місцевими тканинами відсоток рецидивів набагато вищий, ніж при пластиці з використанням сітчастого трансплантата. Це з неминучим натягом тканин під час першого виду операції. Тканини, піддаються сильному натягу, атрофуються і стають "слабким місцем" передньої черевної стінки.

Ще одна причина розвитку рецидивів – нейродистрофічний синдром, який розвивається через пошкодження нервових стовбурів під час проведення попередньої операції. У зоні, де відбулася деінервація, розвивається дистрофічний процес, і черевна стінка втрачає свою міцність. В основному це пов'язано з рановою інфекцією, яка сприяє формуванню неповного рубця. Тому важливо дотримуватися законів асептики та антисептики при веденні пацієнтів з грижами.

Необхідні умови зниження ризику розвитку рецидивів:

  • обов'язкове носіння бандажу;
  • обмеження фізичного навантаження до 2-3 місяців;
  • нормалізація індексу маси тіла (виключення набору ваги у ранньому післяопераційному періоді);
  • нормалізація функції кишечника (виключення запорів) тощо.

При відмові від операції прогноз захворювання значно погіршується: у більшості випадків випинання стає більше і перестає вправлятися, у зв'язку з чим зростає ризик розвитку життєзагрозних ускладнень.

Методи профілактики захворювання:

  • проведення заходів, що зміцнюють каркас м'язів та апоневрозу передньої черевної стінки (виконання помірно інтенсивних фізичних вправ, але без підйому тяжкості та травматизації стінки живота);
  • збереження внутрішньочеревного тиску в нормі (лікування кашлю, недопущення запорів, усунення здуття живота, лікування порушень сечовипускання);
  • відмови від куріння, вживання алкоголю.

Профілактика грізних ускладнень передбачає своєчасне хірургічне лікування.