Гострий цистит - симптоми та лікування

Цистит - це інфекційно-запальний процес у стінці сечового міхура, що локалізується переважно у слизовій оболонці.

Гострий цистит

На гострий цистит ( Acute cystitis) хворіють переважно жінки. Це пов'язано з анатомо-фізіологічною будовою жіночого організму - у жінок коротка уретра, зовнішній отвір уретри розташований ближче до прямої кишки, ніж у чоловіків. Половина жінок у світі протягом життя мали принаймні одноразово епізод циститу [12] [19]. У Росії щорічно реєструється понад 30 млн нових випадків циститу [12] [19]. Найчастіше захворюванням страждають жінки віком від 25 до 30 років або старше 55 років [1] [6].

Гострий цистит – це стан, що насамперед виникає у невагітних жінок пременопаузального віку, які не мають анатомічних та функціональних порушень сечовивідних шляхів, а також на тлі повного здоров'я [12] [19]. У жінок похилого віку сечостатеві симптоми необов'язково зумовлені циститом.

Існують рідкісні неінфекційні форми гострого циститу, пов'язані із фізичними впливами. Наприклад, іонізуюче випромінювання при проходженні променевої терапії часто стає причиною гострого променевого циститу.

Основні симптоми: 

  • біль унизу живота;
  • часте хворобливе сечовипускання;
  • кров у сечі;
  • потемніння та помутніння сечі.

При типовому розвитку гострого циститу загальне самопочуття зберігається на задовільному рівні, багато пацієнтів продовжують вести звичайне повсякденне життя.

Найчастіше до розвитку гострого циститу призводить життєдіяльність бактерій:

  • кишкової палички (Еschеrichia coli) - 70-95%;
  • рідше стафілокока (Staphylococcus spp.) - 10-20%;
  • клебсієли (Klеbsiеlla pnеumoniaе);
  • протею (Protеus mirabilis).

Існує невелика група циститів, що розвиваються після застосування препаратів. Типовий приклад виникнення гострого циститу - виникає після внутрішньоміхурового введення вакцини БЦЖ (живі мікобактерії вакцинного штаму бацил Кальмета-Герена) у сечовий міхур при імунотерапії неінвазивного раку сечового міхура.

Провокуючими факторами для виникнення гострого циститу є:

Вагітність також сприяє розвитку гострого циститу - вплив гормону прогестерону і здавлення сечоводів маткою ускладнюють процес випорожнення сечового міхура, що призводить до його збільшення і застою сечі. При вагітності збільшується кількість крові, що проходить щохвилини через фільтри у нирках. Навантаження глюкози на ниркові канальці стає надмірним, погіршується її реабсорбція (транспорт глюкози із сечі назад у кров). В результаті концентрація глюкози в сечі підвищується, змінюється рівень pH сечі, тим самим створюється сприятливе тло для зростання бактерій.

У чоловіків гострий цистит розвивається рідко і зазвичай є ускладненням іншого захворювання, наприклад, уретриту або простатиту , а також наслідком аденоми простати.

Симптоми гострого циститу

Поява симптомів гострого циститу носить раптовий характер, захворювання може розвинутись за кілька годин. Часто пацієнти відзначають наявність провокуючого фактора, наприклад, загального переохолодження або сексуальної активності. Якщо протягом шести місяців відбувається два і більше гострі епізоди, то в таких випадках говорять про рецидивуючий цистит.

Найчастіші прояви гострого циститу:

  • часте хворобливе сечовипускання (більше 6-8 разів на день);
  • сечовипускання малими порціями;
  • хибні позиви до сечовипускання;
  • різі при сечовипусканні;
  • болі внизу живота, над лоном у проекції сечового міхура, що зрідка віддає в промежину;
  • рідко/іноді домішка крові у сечі;
  • рідко/іноді підвищення температури тіла 37-37,5 °C ;
  • помутніння сечі з появою неприємного запаху [12] [19].

Симптоми гострого циститу

Часто у молодих жінок симптоми гострого циститу можуть бути пов'язані зі статевим актом, появою нового статевого партнера, використанням сперміцидів, наявністю каменів у нирках або аномалій сечовивідних шляхів, цукрового діабету та ін.

Патогенез гострого циститу

Проникнення патогенних мікроорганізмів у сечовий міхур можливе такими шляхами:

  • висхідним по сечівнику - найчастіший шлях, при якому уропатогени проникають в сечівник з поверхні шкіри промежини, зі слизової оболонки піхви, з навколишніх уретру тканин і з кишки, а далі піднімаються по слизовій сечовипускального каналу в сечовий міхур;
  • низхідним із нирок – при запальних захворюваннях нирок ( пієлонефриті та його термінальній стадії – піонефрозі);
  • зі струмом лімфи із статевих органів - при сальпінгоофориті, ендометриті, параметриті (запаленні відповідно маткових труб та яєчників, слизової оболонки матки та сполучної тканини, що оточує матку);
  • гематогенний (з кров'ю) - зустрічається рідко, можливий при нещодавно перенесених інфекційних захворюваннях;
  • прямому - за наявності сечових свищів, катетеризації сечового міхура та проведенні цистоскопії (ендоскопічний метод діагностики захворювань сечового міхура).

Після попадання уропатогенів на слизову оболонку сечового міхура відбувається їх фіксація та "протистояння" збудника захисним клітинам слизової оболонки органу. Фіксація уропатогенів до слизової оболонки здійснюється за рахунок так званих адгезинів – ворсинок, серед яких найбільш вивчені тип 1, Р та S. Тип 1 – це маннозочутливий тип. Надалі зафіксовані уропатогени на слизовій оболонці сечового міхура починають формувати над собою захисну біоплівку. Завдяки біоплівкам уропатогени можуть залишатися досить довго невразливими і періодично викликати загострення циститу [12] [18] [19] [20].

Проникнення бактерій у сечовий міхур

Тривале перебування та розмноження бактерій призводить до неадекватного випорожнення сечового міхура, застою сечі, розкладання та накопичення токсичних речовин, у тому числі продуктів життєдіяльності бактерій.

У сечовому міхурі з'являються ознаки запального процесу - біль у зв'язку з роздратуванням больових рецепторів у підслизовому шарі, набряк та почервоніння слизової оболонки, локальне підвищення температури в сечовому міхурі та порушення його функцій. При проникненні бактерій у підслизовий шар можливе руйнування мікроциркуляторного русла з розвитком геморагічного циститу, при якому кров із пошкоджених дрібних судин виливається всередину сечового міхура, через що в сечі з'являються домішки крові.

Класифікація та стадії розвитку гострого циститу

За етіологією виділяють:

  • інфекційний - бактеріальний, вірусний, спричинений грибами;
  • неінфекційний – лікарський, променевий, токсичний, хімічний, паразитарний, алергічний.

За перебігом запального процесу ділять:

  • гострий;
  • рецидивний - виникає не менше двох разів протягом півроку;
  • хронічний (періоди загострення та ремісії) у клінічній картині часто виявляється лише один симптом – часте сечовипускання.

За характером морфологічних змін:

  • катаральний (поверхневий), коли запалення у сечовому міхурі локалізується у межах слизового шару;
  • виразково-фібринозний, коли відбувається більш глибоке ураження слизової оболонки з утворенням виразкових дефектів на слизовій оболонці сечового міхура аж до м'язового шару;
  • геморагічний – переважно уражаються дрібні судини у підслизовому шарі;
  • гангренозний - рідкісна форма, при якій розвивається некроз стінки сечового міхура [12] [19].

З урахуванням розвитку ускладнення гострий цисит поділяють на:

  • неускладнений, коли немає порушення відтоку сечі та загалом не страждає на здоров'я людини;
  • ускладнений, коли цистит виникає внаслідок інших хвороб (наприклад при сечокам'яній хворобі, пухлинах або туберкульозі сечового міхура та ін.) [12] [19].

Також виділяють позалікарняний та внутрішньолікарняний цистит. Внутрішньолікарняний цистит відрізняється наявністю стійких бактерій до тих чи інших антибіотиків [12] [19].

Існує відокремлена форма гострого циститу – інтерстиціальний цистит. Він виникає при поширенні запалення до м'язового шару сечового міхура. Причиною цієї форми циститу часто є різке порушення захисного слизового шару сечового міхура. З проникненням калію та інших агресивних речовин із сечі вглиб стінки сечового міхура відбувається активація чутливих нервових закінчень та пошкодження гладкої мускулатури. Згодом відбувається рубцеве переродження слизової оболонки сечового міхура, що призводить до зменшення його резервуарної здатності. В результаті збільшується частота сечовипускання аж до нетримання сечі, сечовий міхур спорожняється не повністю, що призводить до замкненого патологічного циклу розвитку захворювання.

Ускладнення гострого циститу

До основних ускладнень гострого циститу відносяться: гострий пієлонефрит, хронічний цистит та гематурія.

Гострий пієлонефрит - це запалення нирок, зумовлене інфекційним агентом з ураженням паренхіми, чашково-мискового комплексу та волокнистої сполучної тканини нирки.

Анатомія нирки

Гострий пієлонефрит – більш грізна хвороба, ніж цистит, здатна призводити до тяжкої інтоксикації та сепсису. Переважна кількість випадків гострого пієлонефриту пов'язана зі висхідною інфекцією - міграцією мікроорганізмів по сечоводу з сечового міхура. При гострому пієлонефриті можуть уражатися як одна, так і обидві нирки. При розвитку гострого пієлонефриту рекомендовано стаціонарне лікування, це обумовлено частим розвитком ускладнень та тривалішою терапією, ніж при гострому циститі.

Хронічний цистит - клінічна картина при загостренні відповідає гострому циститу, але симптоми менш виражені, температура часто не піднімається вище за 37,5 °С. Нерідко при хронічному циститі не вдається виявити взаємозв'язок з інфекційним агентом, тому антибактеріальна терапія не завжди потрібна.

Гематурія (геморагічний цистит). При проникненні бактерій у більш глибокий шар (підслизовий) відбувається руйнування мікроциркуляторного русла, яке проявляється мікрокрововиливи в слизовій оболонці. Гематурія при гострому циститі протікає відносно доброякісно і рідко призводить до важких наслідків, таких як анемія, колапс та шок. Більш злоякісний перебіг гематурія набуває в осіб, які приймають препарати, що перешкоджають тромбоутворення.

При великому ураженні підслизового шару можливий розвиток грізного ускладнення - тампонади сечового міхура масивним згустком крові. При захворюванні просвіт сечового міхура заповнюється згустками, внаслідок чого підвищується тиск усередині сечового міхура, у сечоводах та нирках. Часто виявляється затримкою та відсутністю самостійного сечовипускання з різкими болями над лоном. Ускладнення вимагає негайної госпіталізації до хірургічного стаціонару, оскільки може призвести до гострої ниркової недостатності.

Діагностика гострого циститу

При неускладненому перебігу хвороби для встановлення діагнозу достатньо огляду у лікаря-уролога, наявності вищеописаних скарг та загального аналізу сечі.

При гострому циститі загальному аналізі сечі виявляються лейкоцити, бактерії, білок. Аналіз сечі може бути виконаний як за допомогою лабораторного аналізатора, так і за допомогою тест-смужок (позитивний тест на нітрити та лейкоцитарну естразу свідчить про цистит).

Якщо протягом чотирьох тижнів симптоми гострого неускладненого циститу не пройшли, незважаючи на лікування, або пройшли, але повернулися через два тижні, то показано виконання посіву сечі з визначенням чутливості до антибіотиків [12] [19].

На сівбу здається середня порція ранкової сечі і бажано відразу її відправити на аналіз, якщо це неможливо, то сечу бажано до відправки зберігати при температурі від +2 до +8.

У національних російських клінічних рекомендаціях також рекомендовано виконати бактеріологічне дослідження вагінального вмісту та аналіз на інфекції, що передаються статевим шляхом.

Останнім часом для діагностики рецидивного циститу (за умови відсутності зростання на звичайному посіві) застосовують аналіз на мікробіом за допомогою техніки розширеного кількісного посіву сечі та генного секвенування [20]. Раніше було прийнято вважати, що сеча стерильна, проте це не так. Сеча не стерильна. Слід пам'ятати, що часто бактерії в сечі можна не виявити, адже іноді бактерії можуть проникати всередину клітин слизового шару сечового міхура з формуванням захисних плівок [12] [19].

Якщо можливості оцінити мікробіом немає, а посів виявився чистим, але при цьому присутні клінічні симптоми циститу, то сечу можна відправити на посів для виключення Ureaplasma urealyticum або Mycoplasma hominis [12] [19].

Огляд у кріслі у пацієнток з рецидивною формою циститу є обов'язковою частиною: виключаються піхвова ектопія та/або гіпермобільність зовнішнього отвору уретри, виділення із зовнішнього отвору уретри, наявність запалення біля уретральних залоз, оцінюється стан слизової оболонки піхви та його випадіння. значно зростає при вагінальній ектопії та/або гіпермобільності зовнішнього отвору уретри.

Піхвова ектопія - розташування зовнішнього отвору уретри на межі або на передній стінці піхви.

Гіпермобільність - підвищена рухливість зовнішнього отвору та дистального відділу уретри у жінок у зв'язку з наявністю уретрогіменальних спайок. При кожному статевому акті відбувається зміщення зовнішнього отвору уретри у піхву, через що здійснюється безперервний ретроградний занедбання мікрофлори піхви в уретру, яка в свою чергу є постійним джерелом інфікування нижніх сечовивідних шляхів. Цей різновид циститу отримав назву посткоїтальний цистит. 

Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура виконується всім пацієнткам із рецидивною формою циститу, враховуючи безпеку методу та потенційну корисність.

Цистоскопію рекомендовано виконувати за відсутності ефекту від терапії, що проводиться, з частими рецидивами, пов'язаними з бактеріальною інфекцією та/або за наявності сприятливих факторів ризику (аномалії сечових шляхів, камені, пухлини). Цистоскопія є ендоскопічним дослідженням, яке виконується цистоскопом, введеним в уретру, що дозволяє оглянути слизову оболонку сечового міхура.Цистоскопія

Лікування гострого циститу

Алгоритм лікування гострого циститу:

  • рясне питво не менше 1,5 літрів рідини на день;
  • виключити статеві контакти на період захворювання;
  • Антибактеріальна терапія.

Якщо цистит має рецидивний характер, то антибіотик вибирається за результатами посіву сечі.

Антибактеріальні препарати:

  • Фосфоміцин - антибіотик широкого спектра дії, який показує високу активність щодо більшості бактерій: Psеudomonas aеruginosa, Eschеrichia coli, Protеus mirabilis, Klеbsiеlla pnеumoniaе, Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aurеus, Staphylococcus еpidеrmidis), Strеptococcus spp. (У т. ч. Еntеrococcus faеcalis) [11] .
  • Альтернативою фосфоміцину служать препарати з групи нітрофуранів ( "Нітрофурантоїн" , фуразидіна калієва сіль). Препарати ефективні проти Еschеrichia coli, Klеbsiеlla pnеumoniaе та інших бактерій, а також грибів роду Candida. До нітрофурани рідко розвивається резистентність.
  • Рідше вдаються до призначення системних пероральних антибактеріальних препаратів, таких як цефіксім – антибіотик цефалоспоринового ряду III покоління. Антибиотики групп фторхинолонов (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др) и цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим и др) связаны с большим количеством побочных реакций и могут приводить к развитию устойчивых бактериальных форм, и потому не должны быть первой линией лечения острого неосложненного цистита [12] [19].

Етіологічне лікування (спрямоване на усунення причин та умов розвитку хвороби)

При рецидивах гострого циститу останнім часом все частіше використовують препарати бактеріофагів - ліки на основі вірусів, вибірково, наче снайперським вогнем, що знищують бактерії. Найчастіше бактеріофаги розмножуються всередині бактерій та викликають їхній розпад на фрагменти.

Лікування бактеріофагами безпечніше, ніж антибіотиками, але слід врахувати, що для прицільного знищення бактерій потрібне бактеріологічне дослідження сечі для визначення збудника та його чутливості до фагів.

Життєвий цикл бактеріофага

У пацієнток з рецидивуючим циститом, який має пряму залежність зі статевим актом (посткоїтальний цистит) та за наявності глибоко розташованого зовнішнього отвору уретри використовується хірургічне лікування. Операція, спрямована на переміщення (транспозицію) уретри, має високий відсоток успіху.

Патогенетичне лікування (спрямоване на усунення чи придушення механізмів розвитку хвороби)

Вакцина Уро-Ваксом , що приймається перорально (шляхом проковтування). Засіб має імунобіологічну властивість, що захищає від впливу кишкової палички і запускає імунну відповідь неспецифічного характеру (активізує макрофагів і клітинний фагоцитоз). При призначенні вакцини слід враховувати, що ефективність зберігається при повторному курсі прийому препарату.

Д-манноза - моносахарид, що потрапляє після всмоктування з кишечника з сечею в сечовий міхур, де блокує прикріплення бактеріальних пилок (ниткоподібних виростів бактерій). В результаті бактерії разом із сечею залишають організм. Д-манноза - це біологічно активна добавка, а не ліки, проте даний препарат має доведену ефективність і рекомендований Європейською асоціацією урологів.

Замісна гормональна терапія. У постменопаузальному періоді у жінок різко знижується рівень естрогену. Естрогени є одним із факторів захисту слизової оболонки сечового міхура, при зниженні послаблюються захисні механізми слизової оболонки. Можливе введення через уретру або через піхву гормональних препаратів, що містять естрогени.

Як допоміжні засоби для лікування гострого циститу застосовують фітопрепарати, що мають протизапальну, слабку діуретичну та антисептичну дії. З фітопрепаратів ефективний "Канефрон" – комплексний препарат рослинного походження, до складу якого входить трава золототисячника, корінь любистоку та листя розмарину. Препарат має сечогінну, протизапальну, спазмолітичну, антимікробну, судинорозширювальну та нефропротекторну дію.

При вираженій гематурії можливе призначення кровоспинних препаратів. Найбільш ефективними в даній групі є антифібринолітичні препарати - амінокапронова та транексамова кислоти.

Якщо причиною гострого циститу є обструктивна уропатія (утруднене відходження сечі, пов'язане зі звуженням просвіту уретри), то після усунення гострого періоду та ліквідації інфекційного агента проводиться хірургічна корекція - установка цистостоми (спеціальної дренажної трубки), пластика.

Симптоматичне лікування (зменшує прояви хвороби)

НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби) - велика група лікарських засобів, що володіють знеболюючим, жарознижувальним та протизапальним ефектами, зменшують біль, лихоманку та запалення. Найбільш відомі представники НПЗЗ: аспірин , парацетамол , ібупрофен , диклофенак.

Більш сучасні препарати з групи НПЗЗ, що мають ті ж позитивні властивості і мають набагато менше побічних ефектів: німесулід , мелоксикам , целебрекс.

Феназопіридин - даний препарат, потрапляючи з сечею в сечовий міхур, впливає на слизову оболонку нижніх сечових шляхів, роблячи місцеву дію. Це сприяє зменшенню болю над лоном, печіння та зниженню частоти сечовипускання. Ефект з'являється швидко, за лічені години.

При захворюванні необхідно дотримуватися дієти з винятком гострих страв. Бажано вживати в їжу продукти, багаті на вітаміни і збільшують добовий діурез (наприклад, журавлину), а також достатню кількість рідини для підтримки добового сечовиділення в обсязі 2000-2500 мл [1] .

Прогноз. Профілактика

У переважній кількості випадків гострий цистит (при відсутності порушень у виділенні сечі, супутніх хвороб, стандартному збуднику та наявності у нього чутливості до антибактеріальних лікарських засобів, раціональної антибактеріальної терапії) проходить без наслідків. При рецидивному циститі лікування вимагає більш поглибленої лабораторної та інструментальної діагностики і може бути ефективним лише за дотримання принципів патогенетичної терапії та активної профілактики повторів захворювання.

Профілактика полягає:

  • Дотримуватися правильної гігієни зовнішніх статевих органів у жінок та дівчаток для запобігання розвитку вагінітів , а потім уретритів та циститів. Підмивати дівчинку потрібно спереду назад, досить двічі на день, вранці та ввечері, під проточною водою.
  • За наявності показань коригувати в дитинстві аномалії розвитку нижніх сечовивідних шляхів.
  • Своєчасно та адекватно лікувати гінекологічні захворювання.
  • Уникати переохолодження.
  • Дотримуватися гігієни статевого життя (приймати душ до і після інтимної близькості).
  • Лікувати безсимптомну бактеріурію у вагітних. Безсимптомна бактеріурія встановлюється при виявленні 10 КУО/мл одного штаму бактерій або 10 КУО / мл кишкової палички (Escherichia coli) у двох пробах сечі, взятих з інтервалом 24 години, за відсутності клінічних проявів інфекції сечових шляхів.
  • Проводити антибактеріальну профілактику при інвазивних урологічних втручаннях - вводити одноразову дозу антибактеріального препарату до або одразу після процедури.
  • Коригувати урологічну патологію, що призводить до порушення виведення сечі, наприклад аденому простати та стриктуру уретри.
  • Пити достатню кількість рідини (від 2 літрів) та своєчасно спорожняти сечовий міхур.
  • Жінкам із рецидивуючими нападами гострого циститу необхідно проводити примусове сечовипускання одразу після статевого акту, а також використовувати одноразову дозу антибактеріального препарату (фосфоміцин або нітрофуран).
  • Не використовувати сперміциди та піхву діафрагму для контрацепції.
  • Проводити імунологічну профілактику препаратом Уро-Ваксом (від двох місяців тривалість лікування визначає лікар).

На сьогоднішній день рекомендації з використання різних препаратів таких як: журавлина, піхвові естрогени, пробіотики у вигляді піхвових свічок, метенамін (Уротропін), D-Манноза, внутрішньоміхурове введення гіалуронової кислоти і хондроїтину сульфату з метою відновлення поверхневого захисту. ефект, проте їх використання має слабко доведений ефект.