Гострий тонзиліт - симптоми та лікування

Гострий тонзиліт (Acute tonsillitis) - захворювання інфекційної природи з повітряно-краплинним шляхом передачі, що супроводжується вираженим синдромом загальної інтоксикації, місцевим проявом якого є запалення однієї або кількох лімфатичних фолікул глоткового кільця.

Гострий тонзиліт викликають бактеріальні, вірусні та грибкові збудники, а також бактеріальні, вірусно-бактеріальні, грибково-бактеріальні асоціації. Джерелом інфекції є хворий чи бактеріоносій.

Streptococcus pyogenes, Streptococcus групи A (GAS), є найбільш поширеною причиною бактеріального фарингіту у дітей та дорослих.

Інші збудники гострого тонзиліту:

  • стафілокок (Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae);
  • анаероби (синьогнійна паличка);
  • мікоплазми (m. Pneumoniae);
  • хламідії;
  • аденовіруси 1-9 типу;
  • ентеровірус Коксакі;
  • вірус простого герпесу;
  • вірус грипу;
  • вірус Епштейн-Барра та ін.

Серед мікозів найчастіше розвиток гострого тонзиліту викликають гриби роду Candida у симбіозі з патогенними та умовно патогенними коками.

Виразково-некротична тонзиліт викликається спірохетою Плаута-Венсана в симбіозі з веретеноподібною паличкою Венсана.

Бактеріальний та вірусний тонзиліт

Симптоми гострого тонзиліту

Дане захворювання розвивається гостро, в середньому за дві доби, з яскраво вираженою інтоксикацією (загальне нездужання, озноб, висока температура до 38-40 градусів, біль голови, м'язові та суглобові болі). На тлі підвищеної температури з'являється біль у горлі, може віддавати при жуванні та ковтанні у скроню та вухо. Регіонарні лімфовузли реагують збільшенням та підвищенням чутливості, хворобливістю при пальпації.

Здорове та запалене горло

Огляд глотки дозволяє виявити характерні для захворювання зміни.

При катаральній формі захворювання мигдалики збільшені, гіперемовані, спостерігається набряк та гіперемія м'якого піднебіння та піднебінних дужок. Нальоту на поверхні мигдаликів при цьому не виявляється. При фолікулярному тонзиліті запальний процес запускається в дрібних лімфаденоїдних фолікулах, відбувається їхнє нагноєння, а потім розтин. Огляд глотки в розпал захворювання виявляє на поверхні мигдаликів нечітко оформлені жовтувато-білі крапки.

Лакунарний тонзиліт характеризується появою в гирлах лакун нальотів або ексудату, що виступає на поверхню і покриває мигдалику у вигляді острівців, що важко видаляється і залишає після себе кровоточиву виразкову поверхню.

Наслідком фолікулярного та лакунарного тонзиліту може бути фібринозна форма захворювання, коли поверхня мигдаликів суцільно покривається нальотом.

Якщо збудник проникає в паратонзилярну клітковину та формується інфекція м'яких тканин, це може призвести до флегмонозного тонзиліту. Дана форма захворювання супроводжується наростанням інтоксикації, посиленням болю в горлі, появою асиметричного набряку та збільшенням шиї, утрудненням у нахилі та поворотах голови, появою характерного неприємного запаху з рота. По межфасциальным просторам шиї гнійний процес може опуститися рівня клітковини середостіння і викликати розвиток медіастиніту.

Для тонзиліту вірусного походження (вірус Коксакі типу А) характерні герпетичні висипання на мигдаликах, м'якому піднебінні та піднебінних дужках.

При аденовірусному тонзиліті запальний процес у ротоглотці крім мигдаликів поширюється на поверхню піднебіння, задньої стінки глотки.

Така форма гострого тонзиліту, як ангіна Симановського-Венсана частіше вражає одну мигдалику у вигляді некротичних виразок, які вкриті сірим нальотом. Ознаки інтоксикації у своїй виражені слабо.

Для гострого тонзиліту при системних захворюваннях кровоносної системи характерний некроз слизової оболонки мигдаликів, поширення якого може призвести до руйнування не тільки самої мигдалини, але й м'якого піднебіння та стінок глотки з подальшим рубцюванням дефекту. Тяжкий загальний стан хворого зазвичай обумовлено перебігом основного захворювання.

У маленьких дітей (особливо у хлопчиків) гострий тонзиліт, викликаний стрептококами групи А, також може проявлятися у вигляді шлунково-кишкових симптомів (біль у животі, нудота і блювання). 

Патогенез гострого тонзиліту

Вроджені та адаптивні імунні відповіді організму є основними для захисту від стрептококового фарингіту. Імунні реакції організму також сприяють тяжким постстрептококовим імунним захворюванням. Проте донедавна про них мало відомо.

Клітинні медіатори вродженого імунітету, що використовуються при захисті організму від стрептококу групи А, включають епітеліальні клітини, нейтрофіли, макрофаги та дендритні клітини (ДК), які виділяють ряд розчинних запальних медіаторів, таких як антимікробні пептиди (AMP), ейкозанои (LTB4), хемокіни та прозапальні цитокіни. Відповіді Th1 і Th17 відіграють значну роль адаптивному імунітеті в тканинах мигдаликів людини.

Класифікація та стадії розвитку гострого тонзиліту

Виділяють три типи захворювання: 

  • первинні;
  • вторинні;
  • специфічні тонзиліти.

Виникнення вторинних пов'язане із загальними гострими інфекційними захворюваннями (скарлатина, дифтерія тощо) та системними захворюваннями кровоносної системи (агранулоцитоз, лейкоз).

Специфічні тонзиліти виникають на тлі специфічної інфекції (виразково-плівчастий тонзиліт - ангіна Симановського - Плаута - Венсана, що викликається в симбіозі веретеноподібною паличкою Плаута - Венсана і спірохетою Венсана, герпетичний тонзил).

За формою виділяють:

  • катаральний;
  • фолікулярний;
  • лакунарний;
  • фібринозний;
  • герпетичний;
  • флегмонозний (інтратонзилярний абсцес);
  • виразково-некротичний (гангренозний);
  • змішані форми тонзиліту.

Ускладнення гострого тонзиліту

Ускладнення захворювання поділяються на ранні та пізні.

Ранні ускладнення виникають через поширення інфекції за межі лімфоїдної тканини та наростання симптомів інтоксикації (паратонзилярний абсцес, медіастиніт, септичні стани, інфекційно-токсичний шок, менінгіт та менінгоенцефаліт).

У пізні терміни (через 2-4 тижні) можливий розвиток гострої ревматичної лихоманки та ураження нирок у вигляді гломерулонефриту, реактивного артриту, провокація дебюту або загострення системних аутоімунних захворювань (червоний вовчак, системний васкуліт).

Діагностика гострого тонзиліту

Крім загальноклінічного мінімуму, до якого входять ОАК, ОАМ, щорічне флюорографічне дослідження, обов'язковим є:

  • визначення антистрептолізину-O у сироватці крові;
  • взяття мазка із зіва та носових ходів на корнебактерію дифтерії;
  • взяття мазка визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Інші методи діагностики:

  • здебільшого показано проведення ЕКГ;
  • у деяких випадках обґрунтованим буде призначення серологічного дослідження на віруси респіраторних інфекцій;
  • молекулярно-біологічне дослідження крові на вірус Епштейна - Барр;
  • мікроскопічне дослідження мазків з мигдаликів на гонокок;
  • бактеріологічне дослідження слизу з мигдаликів та задньої стінки глотки на анеробні мікроорганізми;
  • мікологічне дослідження носоглоткових змивів на гриби роду кандида;
  • визначення С-реактивного білка.

Хоча фарингіт групи A Streptococcus (GAS) є найбільш поширеною причиною бактеріального фарингіту у дітей та підлітків, багато вірусних та бактеріальних інфекцій імітують симптоми фарингіту. Екстрені клініцисти повинні визнати симптоматику фарингіту GAS та використовувати відповідні засоби діагностики та лікування для ефективного лікування антибіотиками.

У людей з гострим фарингітом проводиться диференціальна діагностика між фарингітом, спричиненим гемолітичним стрептококом А, інфекційним мононуклеозом та іншими причинами вірусного фарингіту. 

Лікування гострого тонзиліту

За наявності показань до госпіталізації пацієнту видається направлення на госпіталізацію до цілодобового стаціонару інфекційної лікарні. При лікуванні в амбулаторних умовах наступного дня дільничному терапевту до поліклініки за місцем прикріплення пацієнта передається заявка на активне відвідування вдома.

Необхідна ізоляція пацієнта, часте провітрювання приміщення, вологе прибирання, проводиться ультрафіолетове опромінення повітря у приміщенні з пацієнтом. Пацієнту видається окремий набір посуду, неприпустимо скористатися загальними рушниками, зубними щітками.

У період підвищення температури пацієнтові показаний напівліжковий режим, у міру стихання синдрому інтоксикації та лихоманки – палатний (до 7-го дня нормальної температури тіла). Пацієнту показано тепле питво не менше 1,5-2,0 л рідини на добу. При терапії в умовах стаціонару показано запровадження фізіологічного розчину з аскорбіновою кислотою для зменшення симптомів інтоксикації. При підвищенні t тіла вище 38 градусів необхідне зниження прийомом 500 мг парацетомолу, 200-400 мг ібупрофену або 500 мг парацетомолу в поєднанні з 200 мг ібупрофену (препарати ібуклін, брустан). При неефективності цих заходів можливе внутрішньом'язове введення літичної суміші (анальгін 50% 1 мл + димедрол 1% 1 мл), преднізолону в дозі 30-60 мг (1-2 мл).

Пацієнту призначається полоскання горла розчинами антисептиків. На фармацевтичному ринку існують поширені, доступні за вартістю та водночас ефективні антисептики із широким спектром активності та низькою резистентністю мікроорганізмів до них. До таких препаратів відносять хлоргексидин, мірамістин, Йокс.

Антибактеріальна (бактерицидна) дія розчину Йокс реалізується за рахунок йоду в його складі. Розчин розлучається з розрахунку 5 мл (1 чайна ложка) на 100 мл води. Ополіскувати горло не менше 4 разів на добу. Перед нанесенням спрею прополоскати горло звичайною водою видалення слизу. Наносити спрей не менше 4 разів на добу.

Обов'язковим є призначення етіотропного препарату для боротьби зі збудником тонзиліту. В амбулаторно-поліклінічних умовах найзручнішим є пероральне призначення препаратів, у стаціонарі раціонально парентеральне введення.

При підтвердженні ролі корнебактерії дифтерії у розвитку захворювання основне значення має введення кінської протидифтерійної сироватки. Перед введенням основної терапевтичної дози двічі проводиться біологічна проба. На першому етапі вводять 0,1 мл розведеної сироватки з ампули, маркованої червоним кольором, внутрішньошкірно в згинальну поверхню передпліччя руки. При правильному введенні на шкірі утворюється невеликий, щільний на дотик вузлик. У передпліччя другої руки вводять до 0,1 мл фізіологічного розчину в якості контролю. Час спостереження пацієнтом становить 20 хвилин. Проба вважається негативною, якщо діаметр папули або гіперемії у місці введення не більше 10 мм. На другому етапі 0,1 мл нерозведеної сироватки, маркованої синім кольором, підшкірно вводять у зовнішню поверхню плеча.

Разова доза сироватки становить:

  • при локалізованих формах 10000 - 20000 МО;
  • дифтерії гортані 40 000 - 50 000 МО;
  • при субтоксичній формі 40000 - 50000 МО;
  • токсичної 50 000 - 80 000 МО;
  • геморагічній 100 000 - 120 000 МО.

За відсутності терапевтичного ефекту введення сироватки можна повторити через 12-24 години з використанням тих самих доз.

З антибактеріальних препаратів рекомендується призначення макролідів - кларитроміцину, мідекаміцину або джозаміцину:

  • Кларитроміцин рекомендований у дозі 500 мг одноразово на добу внутрішньо тривалістю не менше 7-10 днів.
  • Мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу внутрішньо не менше 7-10 днів.
  • Джозаміцин застосовується у дозуванні 500-1000 мг дворазово на добу. Тривалість терапії не менше ніж 7-10 днів.

Терапія гонококового тонзиліту проводиться в умовах шкірно-венерологічного диспансеру. Призначається 0,5 мг цефтріаксону внутрішньом'язово або 0,5 мг внутрішньо левофлоксацину одноразово внутрішньо. У зв'язку з високим ризиком супутньої хламідійної інфекції разом із цефалоспоринами призначають доксициклін, 600 мг. препарату призначається у 2 прийоми з інтервалом 1 годину (по 3 таблетки 100 мг 2 рази).

При загальних вірусних інфекціях (інфекційний мононуклеоз, генералізована герпетична інфекція, тяжкий перебіг грипу) розвиток гострого тонзиліту, як правило, пов'язаний з активацією умовно-патогенної флори ротоглотки. Крім противірусної терапії призначаються антибіотики, як і у випадку зі звичайним первинним бактеріальним тонзилітом.

Препаратами першої лінії є клавульовані пеніциліни. Застосування неклавульованого пеніциліну для терапії інфекції верхніх дихальних шляхів не рекомендовано через високу резистентність мікрофлори до цього антибактеріального препарату.

Амоксициліну клавулонат приймається у дозі 875+125 мг 3-4 рази на добу внутрішньо не менше 7 днів.

Цефалоспорини 2-3 покоління та макроліди

Цефалоспорини II покоління:

Цефуроксим у таблетках по 250 мг призначається з розрахунку по 1 таблетці 2 рази на добу;

Цефалоспорини III покоління:

  • Цефіксім у таблетках по 400 мг призначається з розрахунку по 1 таблетці 1 раз на день внутрішньо;
  • Цефотаксим у флаконах по 1 гр/м на 2 мл 2% лідокаїну, додавши для кращого розчинення 1 мл NaCI 0,9% 2 рази на добу; можливе внутрішньовенне краплинне введення протягом принаймні 30 хв;
  • Цефтріаксон флакони по 1,0 г в/м на 2 мл 2% лідокаїну, додавши для кращого розчинення 1 мл NaCI 0,9% 2 рази на добу; можливе внутрішньовенне краплинне введення протягом принаймні 30 хв.

Як препарати резерву в більшості випадків застосовуються фторхінолони, карбапенеми та лінкозаміни. Антибіотики тетрациклінового ряду пішли з практики у зв'язку з високою стійкістю флори до них та неможливістю застосування у вагітних та в педіатричній практиці.

Для попередження розвитку кандидозу в індивідуальному порядку вирішується питання призначення протигрибкового препарату.

Для терапії грибкового тонзиліту призначення системних антимікотиків є обов'язковим. Вона включає пероральне застосування протигрибкових антибіотиків протягом 10-14 днів (леворин, ністатин, амфотерицин В, кетоконазол, флуконазол). Місцево призначаються полоскання антисептиками та інгаляції зі мирамістином.

При необхідності пацієнту видається листок непрацездатності або довідка учня зі звільненням праці та відвідування занять відповідно. 

Орієнтовні терміни непрацездатності:

  • катаральний тонзиліт – 5-6 днів;
  • фолікулярний - 6-8 днів;
  • лакунарний - 8-9 днів;
  • фібринозний - 11-12 днів;
  • флегмонозний – 13-14 днів.

Середні терміни тимчасової непрацездатності становлять 10-12 днів.

Критерії одужання:

  • нормалізація температури тіла протягом 5 діб;
  • відсутність болю в горлі та болючості при пальпації піднижньощелепних лімфатичних вузлів;
  • відсутність патологічних відхилень у загальному аналізі крові, загальному аналізі сечі та на плівці ЕКГ.

Можливе надання записки від лікаря роботодавцю у довільній формі про переведення на полегшену працю та звільнення від нічних змін на 2 тижні при можливості. Студентам та школярам надається звільнення від занять фізкультурою на 2 тижні. 

Прогноз. Профілактика

За своєчасно розпочатої терапії прогноз сприятливий. При застосуванні сучасних методів діагностики та якісних антибактеріальних препаратів ранні та пізні ускладнення захворювання зустрічаються спорадично (при пізньому обігу та самолікуванні пацієнта).

Рекомендується уникати переохолоджень та контакту з хворими на ГРЗ , вакцинацію проти грипу та пневмонії , загальнозміцнюючі заходи. Як засіб профілактики загострень фарингіту та рецидивуючого тонзиліту виявилися ефективними препарати бактеріального походження, зокрема, комплекси антигенів – лізатів, найчастіших збудників запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, порожнини рота та глотки.

До таких препаратів відноситься ІРС-19 по 1 дозі препарату в кожний носовий перебіг 2 рази на день протягом 2 тижнів у періоди міжсезоння та перед очікуваними спалахами епідемій ГРЗ.

Імудон по 6 пігулок на день. Таблетки розсмоктують (не розжовуючи) кожні дві години. Курс терапії становить 20 днів.

За реконвалесцентами встановлюють патронажний медичний нагляд протягом місяця. На першому та третьому тижні проводиться дослідження аналізів крові та сечі, при необхідності – ЕКГ-дослідження.

Усі пацієнти з хронічним тонзилітом, які перенесли понад дві ангіни за останні три роки, підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню по групі Д3 (2 рази на рік).