Гнійна рана - симптоми та лікування

Гнійна рана - це рана, в якій розвивається інфекційний процес, тому що захисні сили організму не справляються з мікробами, що потрапили до неї. Інакше таку рану називають інфікованою. Вона супроводжується симптомами запалення: болем, почервонінням, скупченням крові та лімфи у навколишніх тканин, а також наявністю гнійного відокремлюваного з неприємним запахом.

Нагноение раны

Ті чи інші пошкодження людина отримує практично щодня, проте ризик інфікування залежить від умов отримання рани та стану імунної системи людини. Наприклад, при операційних ранах ризики інфікування вкрай малі, оскільки людина отримує їх у стерильних умовах. Найбільш високий ризик занесення інфекції відзначається при ранах, отриманих під час роботи із землею, будівництва або при надзвичайних подіях (аварії, падіння з висоти).

Важливу роль розвитку інфекції у рані грають такі чинники як стать, вік і наявність супутньої патології (наприклад, цукрового діабету):

  • жінки більш стійкі до інфекції, ніж чоловіки, тому що їх організм має більш виражені захисні реакції;
  • тривалість загоєння рани та ризик її інфікування вище у людей похилого віку;
  • наявність супутнього захворювання уповільнює процес загоєння рани (наприклад, при цукровому діабеті через високий рівень глюкози в крові запальна реакція знижується, що ускладнює інфекційний процес, а місцеві розлади кровообігу призводять до тривалішого загоєння – утворенню хронічної рани).

Свідомо інфікованими вважаються укушені і хронічні рани (що більше трьох тижнів). Найчастіше зустрічаються укуси комах, але на першому місці за медичною допомогою стоять укуси кішок і собак.

Гнойные раны от укуса собаки

Операційні рани вважаються чистими, проте при розтині абсцесів і фурункулів рана автоматично стає контамінованою, тобто обсемененной патогенними мікроорганізмами.

Також розвитку ранової інфекції сприяють:

  • наявність сторонніх тіл;
  • скупчення рідини чи крові;
  • некрози;
  • порушення місцевого кровопостачання;
  • високе бактеріальне навантаження у рані.

Залежно від типу мікроорганізмів, що проникають у рану, інфекція буває аеробною та анаеробною. Аеробні інфекції найчастіше викликають стафілококи, пневмококи, кишкові та синьогнійні палички (причина утворення абсцесів та флегмон). До розвитку анаеробної інфекції призводять бактероїди, фузобактерії, пептококи та ін. (Причина утворення газової гангрени та правця).

Симптоми гнійної рани

Клінічна картина гнійної рани складається із двох груп симптомів: загальних та місцевих. Вираженість проявів залежить від багатьох причин, таких як обширність та характер ураження, стан захисних сил організму та властивостей збудника інфекції.

До загальних симптомів можна віднести : головний біль, слабкість, млявість, швидку стомлюваність, почастішання пульсу, озноб, збільшення температури тіла, втрату апетиту, підвищену збудливість. Ступінь виразності цієї групи симптомів залежить від тяжкості інтоксикації.

До місцевих симптомів гнійної рани відносяться :

  • розбіжність її країв;
  • набряк, місцеве почервоніння та підвищення температури;
  • кровотеча із пошкоджених судин;
  • біль при пальпації;
  • збільшення регіонарних лімфовузлів (не завжди);
  • наявність гною - жовтувато-сірого або сіро-зеленого відокремлюваного з неприємним запахом.

Внешний вид гнойных ран

Зовнішній вигляд гнійного виділення залежить від причинного мікроорганізму. Наприклад, при ураженні рани стафілококом спостерігається біле або жовте виділення, при інфікуванні стрептококом - зелене, при обсіменені рани кишковою паличкою або вульгарним протеєм - брудно-сірим.

Ступінь розходження країв рани безпосередньо впливає на обсяг хірургічного втручання та тривалість лікування. Обсяг крововтрати залежить від кількості пошкоджених судин та їх характеру, а також від стану згортання та протизгортання систем.

Біль – невід'ємний симптом будь-якого поранення. Її інтенсивність залежить від рівня подразнення больових рецепторів. Сильний біль здатний викликати параліч центральної нервової системи з подальшим розвитком шокового стану. Тому другим за важливістю компонентом надання допомоги (після кровотечі) є знеболювання пацієнта.

Крім того, больові імпульси рефлекторно призводять до скорочення м'язів і тканин, розташованих поблизу рани. Це збільшує ступінь розбіжності країв рани, тим самим сприяє розвитку повторних кровотеч.

Патогенез гнійної рани

Рана - це не просто одномоментне порушення цілісності тканин та внутрішніх органів. З медичної точки зору, її прийнято розглядати як рановий процес. Під цим процесом розуміється сукупність загальних та місцевих біологічних реакцій організму на рівні тканин та систем, спрямованих на відмежування та відторгнення відмираючих тканин, боротьбу з інфекцією, відновлення та заміщення пошкоджених структур.

Процес загоєння рани поділяється на три етапи :

  • Запалення починається відразу ж після отримання травми та розвитку мікрофлори. Безпосередньо після травми розвивається набряк тканин. На цьому етапі важливу роль відіграють макрофаги та лейкоцити. Вони спрямовані на "знищення" бактерій та формування імунітету. У той же час виражене обсіменіння рани патогенною мікрофлорою, бактеріальні екзо- та ендотоксини негативно позначаються на тривалості перебігу ранового процесу, від якої залежить якість рубця, що формується.
  • Проліферація. Рана максимально очищається за рахунок ферментів, що розщеплюють, що впливають на відмираючі тканини. Потім рана заповнюється клітинним матриксом - основою для формування рубця, що складається з фібробластів, фібрину та ниток колагену.
  • Дозрівання. У процесі загоєння рани міцність рубцевої тканини зростає. Безладно розташовані колагенові фібрили перетворюються на більш організовані структури. Протягом трьох місяців рубець стає більш плоским, м'яким та світлим.

Розвиток всіх фаз загоєння рани займає в середньому від 8 до 12 місяців.

Этапы заживления раны

Основою патогенезу гнійної рани є інфікування ушкодження. Його розвиток залежить від таких факторів:

  • Патогенність - здатність бактерії розмножуватися та провокувати ті чи інші зміни в організмі без додаткової адаптації до його умов. Наприклад, золотистий стафілокок має такий фактор патогенності, як капсула. Вона захищає клітину від впливу фагоцитів (захисних клітин організму) та сприяє її прикріпленню до стінок рани.
  • Вірулентність - здатність мікроорганізму викликати розвиток інфекції. Високовірулентні штами, потрапляючи в організм навіть у невеликих кількостях, здатні викликати тяжкий перебіг інфекційного процесу. Наприклад, 1-2 бацили сибірки можуть викликати важку поразку, в деяких випадках навіть летальний кінець, у той час як на нашій шкірі живуть мільйони бактерій, не викликаючи жодних поразок, тому що не мають вірулентних властивостей.
  • Інвазивність - здатність мікроорганізму проходити через захисні бар'єри організму, проникати та розмножуватися всередині органів та тканин. Деякі мікроорганізми (наприклад, йєрсинії) мають спеціальні білки - інвазини, які допомагають їм проникати в глиб тканин. Також ці білки збільшують масштаб ураження, оскільки вони можуть потрапляти в кровообіг, викликаючи ураження внутрішніх органів.
  • Токсичність - властивість мікроорганізмів утворювати токсини в процесі своєї життєдіяльності, які негативно впливають на організм. Наприклад правцевий екзотоксин при його попаданні в рану вибірково діє на проміжні нейрони, внаслідок чого їхня робота стає безконтрольною: нервові імпульси безперешкодно досягають мотонейронів, призводячи до судом та високого м'язового тонусу.
  • Імунітет людини – захисні сили організму. При імунодефіциті відзначається більш тривале і мляве загоєння ран , крім того, збільшується ризик поширення інфекції.

Класифікація та стадії розвитку гнійної рани

На даний момент практично всі пошкодження шкіри називають раною. Залежно від тенденції до загоєння та терміну давності їх поділяють на гострі та хронічні. Гострі рани проходять через усі стадії загоєння послідовно та вчасно. При хронічних ранах загоєння затримується або іноді не настає. Це з порушенням чи відсутністю однієї з фаз регенерації.

Також рани діляться:

  • За формою ушкодження:
  • лінійні;
  • зірчасті;
  • клаптеві;
  • дірчасті.
  • За обставинами нанесення:
  • випадкові;
  • навмисні, тобто операційні.
  • За ступенем забрудненості:
  • асептичні - нанесені у стерильних умовах;
  • контаміновані – забруднені рани без ознак нагноєння;
  • інфіковані.

Безпосередньо гнійні рани поділяють на два типи:

  • первинно-гнійні - виникають після прориву гнійника всередині м'яких тканин (наприклад, при абсцесі та флегмоні). В даному випадку пошкоджені навколишні тканини відразу є інфікованими;
  • вторинно-гнійні - приєднання інфекції через якийсь час після отримання рани.

Ускладнення гнійної рани

Найбільш грізними ускладненнями є ендотоксикоз, інфекційно-токсичний шок та сепсис.

Ендотоксикоз (синдром ендогенної інтоксикації) – це реакція організму на вплив мікробних токсинів та продуктів розпаду тканин. При розвитку цього ускладнення відбувається всмоктування ендотоксинів із первинного вогнища інфекції. У зв'язку з цим порушується дезінтоксикаційна та фільтраційна здатність печінки та нирок і виникає аутоімунна відповідь – коли організм не може відрізнити власні тканини від стороннього агента та атакує їх. Клінічно ендотоксикоз проявляється пітливістю, головним болем, анорексією та діареєю. За відсутності лікування у занедбаних випадках він призводить до генералізації інфекції та розвитку сепсису.

Інфекційно-токсичний шок – це гостра недостатність кровообігу, пов'язана із поширенням інфекції в організмі. Вона є найчастішою причиною летальності. Супроводжується різким зменшенням капілярного кровотоку, важкими метаболічними розладами, гіпоксією та порушенням роботи внутрішніх органів.

Основні симптоми інфекційно-токсичного шоку:

При розвитку ендотоксикозу або шоку потрібне спостереження та лікування пацієнта в умовах відділення інтенсивної терапії.

Сепсис – це генералізована запальна реакція. Вона виникає через нездатність організму підтримувати нормальну роботу внутрішніх органів та систем. При цьому починають переважати деструктивні ефекти медіаторів запалення (інтерлейкінів, цитокінів та туморнекротичного фактора). Порушуються процеси імунної відповіді: клітини імунної системи починають "атакувати" клітини власного організму, у зв'язку з чим формуються вогнища системного запалення, розвивається моно- та поліорганна недостатність.

На відміну від інфекційно-токсичного шоку, який розвивається блискавично, для сепсису характерно триваліший перебіг. Клінічно він характеризується варіабельністю симптомів. Одними з його основних ознак є гіпертермія: температура коливається не більше 39-40°C. До інших характерних симптомів відносяться:

  • озноб та зливний піт;
  • землянистий колір шкіри;
  • жовтушність склер (білків очей);
  • кровоточивість слизових;
  • тахікардія (частота серцевих скорочень 120-140 за хвилину);
  • почастішання дихання (частота дихальних рухів 30-40 за хвилину);
  • петехіальний висип у місцях згинів (дрібні плями);
  • сухість язика.

Петехиальная сыпь при сепсисе

Порушується робота шлунково-кишкового тракту, що проявляється відсутністю апетиту, блюванням та діареєю. Поступово розвивається токсичний гепатит, який проявляється порушенням обмінних процесів у печінці та затримкою виведення з організму продуктів розпаду. З боку органів сечовидільної системи спостерігається зниження обсягу сечі.

Діагностика гнійної рани

Діагноз інфікованої рани ставиться на підставі наступних клінічних проявів:

  • гнійне відокремлюване та/або некрози в рані;
  • місцеві реакції - набряк та почервоніння м'яких тканин навколо рани, больовий синдром, потьмяніння та рясно виділення ексудату (запальної рідини);
  • поява стійкої лихоманки , починаючи з 3-го дня після поранення (зазвичай температура піднімається вище 38,0 ° C );
  • динаміка лабораторних показників : збільшення кількості лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів, креатиніну та сечовини в крові, поява токсичної зернистості нейтрофілів, зменшення кількості червоних кров'яних тілець і гемоглобіну, збільшення реакції осідання еритроцитів, при тяжких формах. лужної фосфатази та прокальцитоніну, зменшується кількість загального білка та фракції альбумінів (білка крові, що виробляється печінкою);
  • результат бактеріологічного посіву з урахуванням чутливості до антибактеріальних препаратів: рана буде вважатися інфікованою за наявності більше 10 5 бактерій в 1 г її тканини (частіше висіваються грампозитивні коки - наприклад золотистий і епідермальний стафілокок).
  • результати додаткових досліджень : рентгенограми, пункції, ультразвукового дослідження, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Дані обстеження проводяться для того, щоб виключити повідомлення рани з органами, що глибше лежать, і тканинами, оцінити глибину рани, визначити наявність потік і гнійних порожнин.

З появою цих ознак необхідно негайно звернутися до лікаря.

Хронічну інфіковану рану необхідно відрізнити від виразки. На відміну від рани, виразка є глибшим дефектом шкірних покривів, у якому відбувається втрата тканини.

Гнойная рана (слева) и язва (справа)

Лікування гнійної рани

Лікування інфікованої рани має бути негайним. Воно вимагає комплексного підходу, тобто має впливати як на рану, так і на організм у цілому.

Для боротьби зі збудником ранової інфекції застосовують:

У першу добу найчастіше призначають емпіричну антибактеріальну терапію (амоксицилін/клавуланова кислота, ципрофлоксацин). Потім терапія коригується залежно від результатів бактеріальних посівів з огляду на чутливість виявленої інфекції до антибіотиків. Крім антибактеріальних препаратів пацієнтам призначають бактеріофаги (віруси, що вибірково вбивають бактеріальні клітини).

Також у разі гнійної рани може знадобитися комплексна детоксикація організму.

  • гемодилюція - дозоване розведення крові плазмозамінними рідинами;
  • прискорена нейтралізація, руйнування та виведення токсинів, метаболітів та біологічно активних речовин за допомогою форсованого діурезу (збільшення обсягу сечі), внутрішньовенного введення розчинів та методів очищення крові – плазмаферезу, гемофільтрації та гемодіалізу.

Симптоматична терапія включає в себе усунення болю і корекцію пошкоджених органів і систем.

Крім хірургічної обробки виконується дренування рани. Воно дозволяє покращити відтік гною. Для цього в пошкоджену ділянку встановлюють різні трубки, напівтрубки та дренажі рукавички.

Установленный дренаж

Місцево для очищення рани можуть застосовуватись гіпертонічні розчини, гідрогелі, протеолітичні ферменти у формі порошків або розчинів, УВЧ-терапія, різні способи кавітації (вплив ультразвуком), плазмова та лазерна обробка рани. Зокрема протеолітичні ферменти, виконуючи роль "біологічного скальпеля", сприяють видаленню відмерлих тканин з рани.

Лікування гнійної рани повинне проводитися лише під наглядом лікаря, оскільки використовувані препарати можуть спричинити алергічну реакцію.

Для стимуляції регенерації використовують мазі, що містять цинк, вітаміни, ультрафіолетове опромінення, масло обліпихи і шипшини. Також широкого застосування отримав метод накладання вторинних швів. Їх накладають лише після очищення рани від гною. Для прискорення загоєння та запобігання формуванню гіпертрофічного рубця можливе використання лазера, пульсуючого магнітного поля та електрофорезу з лідазою (спеціальним ферментом).

До сучасних методів лікування можна віднести системну озонотерапію. Вона покращує утилізацію кисню в організмі, має дезінтоксикаційну та імуностимулюючу дію.

Існує кілька методів озонотерапії. До найбільш застосовуваних у лікуванні гнійних ран відносять:

  • зовнішнє застосування газоподібної озонокисневої суміші (пряма дія апарату, що постачає в рану озон);
  • використання спеціальних ковпаків з нормальним або зниженим тиском газу (наприклад, "озонові чоботи" - кінцівки поміщаються в пластиковий мішок, що герметично закривається, куди потім протягом 15-30 хвилин подається озонокиснева суміш під певним тиском).

"Озоновые сапоги"

Також хороші результати у лікуванні гнійних ран показала гіпербарична оксигенація (ГБО). Проводиться вона у спеціальних медичних бароапаратах: пацієнта на певний проміжок часу поміщають у барокамеру, де знаходиться кисень під підвищеним тиском. Крім ліквідації тканинної гіпоксії (нестачі кисню), ГБО пригнічує розмноження анаеробних та знищує аеробні бактерії. Також цей метод знижує утворення токсинів та підвищує імунітет організму.

 Гипербарическая оксигенация

Шкірно-пластичні операції застосовуються:

  • при великих дефектах і натомість задовільного загального стану пацієнта;
  • після очищення рани;
  • за відсутності запалення та порушення кровообігу в оточуючих рану тканинах;
  • при появі яскравих грануляцій (молодої сполучної тканини з великою кількістю кровоносних судин);
  • при наличии незначительного количества серозного отделяемого из раны;
  • при невозможности самостоятельного заживления.

Существует полнослойная кожная пластика, которая позволяет полностью восстановить кожный покров, обеспечивая хорошие косметические и функциональные результаты. Она подразделяется на пластику местными тканями и перемещённым кожным лоскутом (индийская пластика, итальянская пластика на питающей ножке, а также микрососудистые техники пластирования). Данные методы оперативного закрытия ран не всегда выполнимы (например, при обширных дефектах мягких тканей, локализации ран в малоподвижных областях кожи). Поэтому в некоторых случаях применяется пластика свободным расщеплённым кожным лоскутом . После данной операции рана заживает через рубец - полностью кожа не восстанавливается.

Пластическая операция по устранению раны

Выбор метода кожной пластики осуществляется с учётом вида и локализации раны, индивидуальных особенностей пациента, состояния окружающей кожи и характера тканей.

Современным и наиболее эффективным способом лечения гнойных ран является метод VAC (вакуум-терапия) . Благодаря воздействию отрицательного давления на дно и края раны он ускоряет образование грануляционной ткани, улучшает местное кровоснабжение и снижает отёк. Всё это способствует быстрому заживлению раны и усиливает эффект медикаментозного лечения.

Вакуум-терапия проводится следующим образом:

  • для начала из раны полностью удаляют омертвевшие и повреждённые ткани;
  • очищенную полость раны заполняют специальной пеной (полиуретановой губкой);
  • на поверхности губки закрепляют дренажную трубку для отвода воздуха и экссудата;
  • чтобы зафиксировать повязку и поддерживать вакуум, образовавшуюся конструкцию вместе с краями здоровой кожи закрывают клейкой прозрачной плёнкой;
  • дренажную трубку подключают к аспиратору (аппарату VAC), который создаёт необходимый уровень давления и вытягивает жидкость из раны.

Вакуум-терапия раны

В отличие от асептической марлевой повязки, которую нужно менять каждый день, вакуумные повязки можно оставлять в ране на 3-7 дней. Благодаря своей герметичности они снижают риск проникновения новой инфекции. При этом уничтожение и удаление патогенных микроорганизмов происходит в два раза быстрее, чем при других методах лечения гнойной раны.

Противопоказания к вакуум-терапии:

  • неполное очищение раны;
  • остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • нарушение свёртываемости крови;
  • злокачественная опухоль в ране;
  • кожные свищи;
  • аллергическая реакция на используемые компоненты.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз относительно благоприятный. Однако без лечения инфекционный процесс может распространиться в глубь тканей, что приведёт к более обширному поражению, эндотоксикозу, инфекционно-токсическому шоку и смерти, либо закончиться ампутацией повреждённой конечности.

Для профилактики гнойных ран рекомендуется избегать травмоопасных ситуаций, близких контактов с животными, соблюдать технику безопасности во время строительных и садовых работ.