Гломерулонефрит хронічний - симптоми та лікування

Гломерулонефрит – це двостороннє дифузне імунне запальне захворювання нирок, при якому насамперед уражаються їх клубочки – гломерули.

Поразка ниркових клубочків

Хронічний гломерулонефрит включає групу різних захворювань нирок, відмінних зі своєї причини, морфологічної структури і підходів до лікування, але об'єднаних первинним ураженням гломерулів.

У Росії захворюваність на хронічний гломерулонефрит досягає 13–50 випадків на 10 000 населення. Дані патології найчастіше спостерігаються у чоловіків. Вони можуть розвинутись у будь-якому віці, проте найчастіше виникають у дітей 3–7 років та дорослих 20–40 років.

На захворюваність на гломерулонефрит впливають популяційні, кліматичні та соціально-економічні фактори. Так, фокально-сегментарний гломерулосклероз частіше зустрічається у афроамериканців, ІГА-нефропатія більш поширена на азіатському континенті, інфекційно-залежні гломерулонефрити - у тропіках та країнах, що розвиваються.

Причини виникнення хронічного гломерулонефриту найчастіше невідомі. У розвитку частини хвороб встановлено роль бактеріальної та вірусної інфекції, зокрема вірусів гепатиту В і С , ВІЛ-інфекції , вірусів кору та Епштейна – Барра. Фактично, кожна рідкісна і нова інфекція може викликати гломерулонефрит. Також на появу хронічного гломерулонефриту впливають лікарські препарати, пухлини та інші зовнішні та внутрішні фактори. 

Симптоми хронічного гломерулонефриту

Перші клінічні прояви хронічного гломерулонефриту можуть бути мізерними, тому часто хвороба підкрадається непомітно. В цьому випадку запідозрити захворювання можна тільки по зміні складу сечі: поява в ній білка (протеїнурія) та зміна сечового осаду – поява еритроцитів та лейкоцитів у сечі.

Іноді хвороба дебютує як гострий нефрит. У такому разі вона проявляється декількома синдромами:

  • нефритичний синдром - пов'язаний із запаленням нирок і проявляється гематурією (наявністю крові в сечі), протеїнурією більше 3 г/добу, артеріальною гіпертонією, що виникає через затримку натрію, олігурією (зменшенням обсягу сечі, що виділяється) і зниженням швидкості клубочкової фільтрації;
  • нефротичний синдром - поєднання таких симптомів ураження нирок, як масивна протеїнурія більше 3,5 г/добу, набряки, дисліпідемія, гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія;

Нефротичний синдром

  • сечовий синдром - включає зміни в аналізах сечі, що не укладаються в рамки основних синдромів.

Поєднання нефротичного та нефритичного синдрому є найбільш несприятливим варіантом.

Крім даних проявів для гломерулонефриту характерні такі симптоми:

  • хворобливі відчуття в ділянці нирок;
  • підвищення артеріального тиску;
  • набряки;
  • суглобові болі;
  • слабкість;
  • шкірний висип.

Висипання при гломерулонефриті

Усі форми хронічного гломерулонефриту здатні періодично загострюватись, при цьому клінічна картина нагадує або повністю повторює прояви гострої форми захворювання. При підгострому або швидко прогресуючому гломерулонефриті функції нирок знижуються на 50% менше ніж за три місяці.

Патогенез хронічного гломерулонефриту

Інфекційні та інші стимули сприяють появі імунної відповіді з формуванням та відкладенням антитіл та/або імунних комплексів у клубочках нирок (або їх утворенням відразу в клубочках), а також посиленню клітинно-опосередкованої імунної реакції. У відповідь на імунні порушення, що виникають у ниркових клубочках розвиваються зміни, що зазнають ряд стадій. Сьогодні з достатньою впевненістю можна говорити про конкретні механізми лише деяких із них.

Відкладення антитіл у клубочках нирок

Початок імунозапального процесу пов'язаний з активацією медіаторів тканинного пошкодження, насамперед з активацією хемотаксичних факторів, що сприяють міграції лейкоцитів. Одночасно активуються фактори коагуляції (згущення), внаслідок чого утворюються депозити фібрину та відбувається викид факторів росту та цитокінів – гормоноподібних речовин, що виробляються клітинами імунної системи.

На перших етапах захворювання імунне запалення переважає. Тому що раніше розпочато імуносупресивне лікування, то краще прогноз захворювання. При стиханні запального процесу першому плані виходять неімунні механізми прогресування хвороби:

  • гіперфільтрація - незмінені клубочки працюють із підвищеним навантаженням;
  • внутрішньоклубочкова та артеріальна гіпертензія;
  • порушення ліпідного обміну та згортання крові;
  • гіперурикемія – збільшення концентрації сечової кислоти в крові.

При подальшому прогресуванні захворювання відбуваються вторинні зміни: процес поширюється інші структури нирки - канальці і интерстиций (вид сполучної тканини).

Результат запалення - фіброз та склероз ниркової тканини, тобто втрата ниркової функції.

Класифікація та стадії розвитку хронічного гломерулонефриту

З причин виникнення гломерулонефрити поділяються на дві групи:

  • Первинні (ідіопатичні) – коли причини виникнення невідомі.
  • Вторинні – коли причини розвитку захворювання обумовлені:
  • системними аутоімунними захворюваннями (системним червоним вовчаком, АНЦА-асоційованими та геморагічними васкулітами, ревматоїдним артритом);
  • ураженнями нирок у межах паранеопластичного синдрому (пухлин та лімфом) - ці гломерулонефрити стійкі до стандартної терапії, тому прогноз може бути покращений (аж до повного одужання) при повному видаленні пухлини;
  • інфекціями (інфекційним ендокардитом, вірусами гепатиту В та С, ВІЛ-інфекцією, вірусом Епштейна – Барра та іншими);
  • лікарськими хворобами (аутоімунною реакцією на фармокологічні та біологічні препарати).

За клінічними проявами виділяють п'ять форм захворювання:

  • Нефротична – виникає найчастіше, супроводжується вираженими набряками (можливе скупчення незапальної рідини у грудній та черевній порожнині, навколосерцевій сумці, а також набряк шкіри), масивною протеїнурією (більше 5 г/л у дорослих та 3 г/л у дітей), циліндрурією, гіпопротеїнемією та дизліпідемією.
  • Гіпертонічна – кількісні та якісні зміни сечі менш виражені порівняно з тривалим синдромом артеріальної гіпертензії, при якому артеріальний тиск підвищується до 180/100-200/120 мм рт. ст. та супроводжується протягом дня серйозними коливаннями показників з різних причин.
  • Гематурична (хвороба Берже) - серед інших симптомів захворювання переважає наявність крові в сечі, причому як візуальне (помітне оку), так і лабораторне, при якому відзначається значне або завзяте присутність еритроцитів в осаді сечі. Ця форма частіше виникає у молодих чоловіків.
  • Латентна – виникає досить часто. У зв'язку з неявними симптомами може існувати протягом 10-20 років і довше, але все одно призводить до уремії. Людина зазвичай почувається задовільно, можливий слабко виражений сечовий синдром, набряки та артеріальна гіпертензія не спостерігаються. З лабораторних показників можна виявити протеїнурію (не більше 1-2 г/добу), невелику кількість еритроцитів та циліндрів у сечі, тонких, жовтих, переплітаються нитки фібрину, питома вага сечі в нормі.
  • Змішана - включає прояви нефротичної і гіпертонічної форм.

За морфологічними змінами виділяють три хронічні гломерулонефрити:

  • Мінімальні – на мікроскопієському рівні змін практично немає, можливо тільки розрізнити злиття ніжок підоцитів, що покривають капіляри ниркових клубочків.
  • Фокально-сегментарні – під мікроскопом можна виявити не лише злиття підоцитів, але й склероз та дистрофію деяких клубочкових петель.
  • Дифузні - збільшення кількості клітин у клубочках нирок:
  • мезангіопроліферативні;
  • мезангіокапілярні.

Класифікація морфологічних змін ниркових клубочків

Ускладнення хронічного гломерулонефриту

Гломерулонефрит може ускладнитися інфекцією, у тому числі пов'язаною з імунодепресивною терапією ( пієлонефрит , туберкульоз), порушеннями фосфорнокальцієвого гомеостазу та остеопорозом. Причиною цього є гострий запальний процес або ускладнення імуносупресивної терапії.

Ускладнення нефротичної форми хронічного гломерулонефриту:

  • нефротичний криз - найгрізніше ускладнення;
  • внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром);
  • тромбози вен, у тому числі ниркових;
  • рожеподібні зміни шкіри, поява яких супроводжується підвищенням температури та посиленням симптомів інтоксикації.

Нефротичний криз виникає раптово. Його розвиток може спровокувати активну діуретичну терапію. До характерних проявів відносяться інтенсивні болі у животі, перитонітоподібний синдром, підвищена температура тіла. Надалі це ускладнення може призвести до розвитку гіповолемічного шоку та смерті.

Часті ускладнення гіпертонічної форми пов'язані з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (серцева астма, набряк легенів). Також може виникнути гостра серцева недостатність.

Діагностика хронічного гломерулонефриту

Для діагностики гломерулонефритів насамперед потрібно виключити цілу низку захворювань із схожими симптомами:

  • протеїнурію;
  • діабетичну нефропатію;
  • гіпертонічну хворобу з ураженням нирок;
  • амілоїдоз нирок (порушення білково-вуглеводного обміну в нирках);
  • мієломну нефропатію;
  • спадкові нефропатії.

Лабораторна чи візуальна наявність крові в сечі потребує виключення інших урологічних проблем, пухлин, феномену здавлення лівої ниркової вени у дітей, спадкових захворювань нирок – хвороби тонких мембран, синдрому Альпорта (спадкового нефриту).

Для диференціальної діагностики із системними захворюваннями необхідно досліджувати їх маркери в крові:

  • при системному червоному вовчаку - антинуклеарні антитіла, вовчаковий антикоагулянт, Д-дімер;
  • при антифосфоліпідному синдромі – антитіла до кардіоліпіну та бетта-2-глікопротеїну;
  • при АНЦА-васкуліті - антитіла до цитоплазми нейтрофілів двох класів.

При загостренні будь-якої форми хронічного нефриту швидкість осідання еритроцитів збільшується, а також рівень імунологічних показників, сіалових кислот, фібрину та серомукоїду у крові. При розвитку хронічної ниркової недостатності незалежно від форми хронічного нефриту рівень креатиніну та сечовини у крові збільшується.

Основні аспекти діагностики гломерулонефритів:

  • зміни в аналізах сечі - насамперед протеїнурія, гематурія та циліндрурія;
  • біохімічний аналіз крові - гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, підвищення альфа-2-глобуліну, гаммаглобуліну, креатиніну та азотистих шлаків, рівня цукру та ліпідного спектру, гіперхолестерінемія, дизліпідемія, гіперурикемія.
  • УЗД-нирок – збільшення або зменшення розміру нирок, витончення та гіперехогенність паренхіми, порушення кортико-медулярної диференціації;
  • КТ та МРТ з контрастуванням для виключення урологічних проблем.

Постановка діагнозу багатьох гломерулярних захворювань неможлива без пункційної біопсії нирки.

Показання до біопсії:

  • наявність стероїдрезистентного нефротичного синдрому;
  • ознаки гострого нефритичного синдрому з нирковою недостатністю;
  • підозра на швидко прогресуючий гломерулонефрит або хронічний інтерстиціальний нефрит;
  • захворювання з одночасним порушенням різних систем організму, включаючи нирки (системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт);
  • тривала ізольована протеїнурія чи гематурія.

Протипоказання до біопсії:

  • часто рецидивуючий нефротичний синдром (виняток - підозра на нефротоксичність, пов'язану з циклоспорином А);
  • наявність лише однієї майже в організмі (не суворе протипоказання);
  • порушення згортання крові;
  • безконтрольна артеріальна гіпертензія;
  • запущені стадії формування нефросклерозу;
  • термінальна ниркова недостатність.

Біопсію проводить досвідчений нефролог чи хірург в умовах стаціонару. Сама процедура триває приблизно 15-20 хвилин. Ускладнення при біопсії виникають рідко, кровотеча можлива лише у 5-10% випадків.

Пункційна біопсія нирки

Проведення біопсії нирки та верифікація морфологічного варіанта ураження нирок показані навіть у тих випадках, коли є зв'язок макрогематурії з ангіною і напрошується діагноз "гострий гломерулонефрит". Дослідження показали, що під маскою гострого "постстрептококового" гломерулонефриту можуть ховатися такі важкі ураження нирок, як екстракапілярний гломерулонефрит, результат та прогноз якого залежать від своєчасного початку лікування.

Лікування хронічного гломерулонефриту

Лікування хронічних гломерулонефритів зводиться до трьох цілей:

  • пригнічення імунних реакцій;
  • зниження темпу прогресування патології;
  • запобігання появі хронічної ниркової недостатності.

Етіотропна терапія проводиться тільки при виявленій причині хронічного гломерулонефриту, наприклад, при лептоспірозі, БГСА-інфекції, вірусних гепатитах, ВІЛ-інфекції та інших. У подібних випадках застосовуються антибіотики та противірусні препарати.

Імуносупресивна терапія включає застосування наступних ліків:

  • Глюкокортикостероїдні препарати (ГКС). Одним із перших показань для їх застосування був ізольований нефротичний синдром у дітей при хворобі мінімальних змін. Ці препарати мають потужну протизапальну та імуносупресивну дію, застосовуються в тому числі для лікування аутоімунних захворювань нирок. Останніми роками було з'ясовано принципово нові ефекти кортикостероїдів, зокрема їх захисний вплив на гломерулярні клітини - подоцити.

Однак глюкокортикостероїди мають безліч побічних ефектів. Тому їх намагаються призначати коротким курсом у великих дозах, поступово переходячи на підтримуючу терапію мінімальними дозами.

  • Цитостатики. Нині такий цитостатик, як циклоспорину А, є визнаним методом лікування нефротичних варіантів гломерулонефритів, основу яких ушкодження подоцитів. При хворобі мінімальних змін, фокально-сегментарному гломерулосклерозі та мембранозному гломерулонефриті цей препарат найчастіше використовується у комбінації з кортикостероїдами.

У пацієнтів зі стероїдрезистентним фокально-сегментарним гломерулосклерозом та непереносимістю циклоспорину пропонується застосування іншого цитостатика – мікофенолату мофетилу у комбінації з високими дозами дексаметазону.

  • Моноклональні антитіла. Використання препаратів на цій основі є новим напрямом лікування хронічних гломерулонефритів. Наприклад, ритуксімаб вважається найефективнішим препаратом. Він має менше токсичних побічних ефектів і при деяких формах захворювання дозволяє досягти ремісії.

Однією з методик лікування резистентних до стандартної терапії форм є пульс-терапія - високодозне введення ліків коротким курсом. Такий спосіб ефективно усуває загострення гломерулонефритів і відносно добре переноситься пацієнтами.

Як правило, пульс-терапія проводиться з використанням метилпреднізолоному, циклофосфаміду або обох препаратів:

  • пульс-терапія метилпреднізолон проводиться 2-3 дні, після чого курс повторюються ще 3-4 рази з перервою в 10 днів;
  • Пульс-терапія циклофосфамідом проводиться раз на чотири тижні з повторенням від 6 до 12-14 разів.

В останні десятиліття для гальмування прогресу хронічного гломерулонефриту застосовується нефропротективна стратегія лікування. Оскільки при стиханні імунно-запального процесу на перший план виходять неімунні фактори прогресування захворювання (насамперед гемодинамічні), а також обмінні (гіперліпідемія, дисліпідемія, гіперурикемія) та коагуляційні, застосовуються інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину. Ці препарати відновлюють системну та внутрішньоклубочкову мікроциркуляцію, мають протизапальну та цитопротективну дію (захист клітин від шкідливих факторів). Вони застосовуються для лікування всіх форм гломерулонефритів та уповільнюють прогресування хвороби. При деяких формах латентних та гематуричних варіантів захворювання, коли не показано імуносупресивне лікування, є препаратами вибору.

Плазмаферез (спосіб очищення крові) застосовується на лікування швидко прогресуючого гломерулонефриту, і навіть нефритів, які протікають і натомість системних захворювань.

Гемосорбція та гемодіаліз (способи позаниркового очищення крові) відносяться до методів замісної ниркової терапії. До них вдаються під час гострого періоду ниркової недостатності.

Позаниркове очищення крові за допомогою гемодіалізу

Посиндромна терапія діуретиками, антикоагулянтами, дезагрегантами, антигіпертензивними препаратами, статинами, гіперліпідемічними та іншими засобами проводиться за показаннями. Також приділяється увага усунення вогнищ хронічної інфекції, лікування карієсу, профілактики вірусних інфекцій, на тлі яких найчастіше виникають загострення захворювання.

При лікуванні нефротичного синдрому у дітей показано ініціальну терапію протягом 4-6 тижнів, а також прийом преднізолону, доза якого з часом знижується до підтримуючої. При сприятливому перебігу хвороби преднізолон поступово скасовують. У разі виявлення стероїдзалежності (коли на тлі зниження дози преднізолону виникає рецидив захворювання) використовуються алкілуючі препарати - циклофосфамід або хлорамбуцил, а також застосовується левамізол, мікофенолат мофетил або такролімус.

Прогноз. Профілактика

Перебіг хронічного гломерулонефриту залежить від причини захворювання та морфологічної форми. Найбільш несприятливим є підгострий швидко прогресуючий варіант.

Без лікування всі форми гломерулонефриту закінчуються хронічною нирковою недостатністю, різниця полягає лише у термін її настання. А ускладнення погіршують і без того важкий прогноз захворювання.

Смерть при гломерулонефриті може настати внаслідок розвитку набряку легень, нефротичного синдрому, інсульту, гострої ниркової недостатності, гіповолемічного шоку та венозних тромбозів. Летальність при хронічному гломерулонефриті на III-V стадіях хронічної хвороби нирок пов'язана із серцево-судинними патологіями.

Всім пацієнтам із хронічним гломерулонефритом важливо пам'ятати про наступні заходи профілактики загострення захворювання:

  • контроль балансу рідини;
  • дотримання режиму харчування;
  • відмова від куріння;
  • регулярний вимір артеріального тиску;
  • недопущення переохолоджування, стресових ситуацій, надмірних фізичних навантажень.