Гіпотиреоз - симптоми та лікування

Гіпотиреоз - це захворювання ендокринної системи, що виникає через тривало низький рівень тиреоїдних гормонів, що виробляються щитовидною залозою, і проблем з їх впливом на організм переважно на тканинному рівні.

Зміна щитовидної залози при гіпотиреозі

Щорічно на кожну тисячу людей припадає 0,6-3,5% хворих на гіпотиреоз. Дане порушення може виникнути в будь-якому віці, але зазвичай воно виникає у людей похилого віку старше 60 років. Серед новонароджених гіпотиреоз зустрічається в одному випадку із 4-5 тисяч.

До факторів ризику належать:

  • аутоімунний тиреоїдит ;
  • гіпертиреоз ;
  • підгострий та післяпологовий тиреоїдит;
  • аутоімунні захворювання (B1-дефіцитна анемія, хвороба Аддісона, цукровий діабет І типу);
  • рак тканин голови та шиї (лікувань);
  • куріння;
  • хвороби щитовидної залози у родичів;
  • застосування радіоактивного йоду при лікуванні раку щитовидної залози ;
  • прийом деяких препаратів (аміодарон, α-інтерферон, карбонат літію, йод-, бромвмісні та інші ліки).

У 80% випадків гіпотиреоз пов'язані з ураженням захисних сил організму, тобто аутоімунним тиреоїдитом. Він є провідною причиною первинного гіпотиреозу у дорослих людей.

Ризик виникнення аутоімунного тиреоїдиту залежить від віку та статті пацієнта: у жінок віком 40-50 років він виникає у 10-15 разів частіше, ніж у чоловіків.

При аутоімунному тиреоїдиті навіть на тлі тривалої ремісії функціональний стан щитовидної залози у різні часи може значно відрізнятися. Так, з віком деструктивні зміни у щитовидній залозі поступово наростають. Цей фактор, а також наявність тиреоїдних аутоантитіл можуть спровокувати перехід субклінічного (схованого) гіпотиреозу, що протікає на тлі аутоімунного тиреоїдиту, явний. Частота таких випадків становить близько 5% на рік.

Симптоми гіпотиреозу

Симптоми гіпотиреозу дуже оманливі, різноманітні і які завжди помітні. Їхній прояв залежить від ступеня вираженості захворювання.

До основних клінічних проявів відносяться:

  • Обмінно-гіпотермічний синдром. Характерне постійне почуття холоду, зниження температури тіла, збільшення ваги.
  • Порушення нервової системи та органів чуття. Людина стає загальмованою, млявою, з'являється сонливість, погіршується пам'ять, порушується носове дихання і слух, голос стає низьким і грубим, а мова загальмована. На обличчі та кінцівках може виникнути щільний набряк. Шкіра потовщується, стає сухою і холодною, набуває блідого забарвлення з жовтуватим відтінком, волосся стає тьмяним і ламким, схильним до випадання.
  • Порушення серцево-судинної системи. Спостерігається зниження або нормальний артеріальний тиск. У частини пацієнтів виникає м'яка діастолічна гіпертензія.
  • Зміни з боку шлунково-кишкового тракту. Уповільнюється перистальтика кишечника, виникають запори, зміни жовчного міхура та його протоки, знижується апетит, аж до розвитку анорексії .
  • Анемічний синдром. Через нестачу гормонів щитовидної залози виникає депресія кістково-мозкового кровотворення, що нерідко розвивається В12-дефіцитна та постгеморагічна анемія, час кровотечі збільшується.
  • Дисфункція нірок. Нирковий кровотік та швидкість клубочкової фільтрації знижуються, як і ефективність ниркового плазмотоку, рівень глюкози та натрію в крові стає нижчим за норму.
  • Збої репродуктивної системи. У жінок відбувається порушення овуляції, менструальні цикли стають короткими та рідкісними, виникає безпліддя. У більшості випадків розвивається вторинна гіперпролактинемія , яка супроводжується мимовільним витіканням молока з молочної залози та відсутністю місячних. На тлі декомпенсованого гіпотиреозу вагітність настає дуже рідко. Зниження лібідо спостерігається у осіб обох статей. У чоловіків може розвиватися еректильна дисфункція , порушення сперматогенезу.
  • Порушення опорно-рухової системи. Як правило, заповільнюється кісткове ремоделювання, знижується інтенсивність резорбції (розсмоктування) кістки та кісткоутворення. Часто виникає зниження щільності кісткової тканини та рабдоміопатія, причому як з гіпертрофією (збільшенням) м'язів, так і з їхньою атрофією.

Патогенез гіпотиреозу

Тиреоїдні гормони, які виробляє щитовидна залоза, називаються "трийодтиронін" (Т3) та "тироксин" (Т4). Вони впливають на всі процеси, що в організмі. Стимулюючий вплив на них тиреотропний гормон гіпофіза (ТТГ).

Взаємодія тиреоїдних гормонів щитовидної залози з тиреотропним гормоном гіпофіза

Синтез тиреоїдних гормонів починається після того, як щитовидна залоза захоплює йод. Він є регулятором гормоногенезу та розмноження тиреоцитів – клітин епітелію щитовидної залози. Потрапивши в тиреоцити, йодид окислюється до активної форми за допомогою тиреопероксидази - мікросомального антигену, до якого утворюються антитіла, зокрема, при аутоімунному тиреоїдиті. Рівень надходження йоду змінює чутливість тиреоцитів до дії ТТГ, що посилюється при дефіциті йоду.

Виходячи з цього механізму виникнення гормонів щитовидної залози, патогенетично гіпотиреоз поділяється на три типи:

  • первинний (тиреогенний);
  • вторинне (гіпофізарне);
  • третинний (гіпоталамічний);
  • периферичний (тканинний).

Первинний гіпотиреоз виникає у 80-95% випадків і найчастіше зумовлений порушеннями загальної структури щитовидної залози, які є вродженими або набутими, а також збоєм секреторної функції клітин.

Вторинний та третинний гіпотиреоз виникають у 3-4% випадків. Вони пов'язані із захворюваннями таких ділянок головного мозку, як аденогіпофіз або гіпоталамус, внаслідок яких спостерігається стійка нестача гормонів щитовидної залози та порушення секреції ТТГ гіпофізу.

Периферичний гіпотиреоз розвивається дуже рідко – у 0-1% випадків. Основним фактором його виникнення є резистентність (опірність) тканин-мішеней (наприклад, мозку, гіпофізу, серця, кісток, печінки) гормонів Т4 та Т3.

Тип гіпотиреозуПричини
Первинний•⠀Недоразвитие или отсутствие доли щитовидной железы
•⠀Врождённые нарушения выработки тиреогормонов
•⠀Хронический лимфоцитарный тиреоидит
•⠀Тяжёлый йодный дефицит
•⠀Подострый лимфоцитарный тиреоидит на гипотиреоидной стадии
•⠀Потеря массы ткани щитовидной железы
•⠀Оперативные вмешательства
•⠀Терапия радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза
•⠀Променева терапія опухолей шиї
•⠀Прийом лікарських засобів
•⠀Неорганічний або органічний йод
•⠀Антитиреоїдні засоби
(тіонаміди, калію перхлорат, калію тіоціонат)
Вторинний,
третинний
•⠀Гіпопітуітаризм
•⠀Ізолований дефіцит ТТГ
•⠀Пороки розвитку гіпоталамуса
•⠀Інфекції (енцефаліт)
•⠀Пухлини, саркоїдоз
Периферичний• Генералізована (часткова) периферична резистентність
до тиреогормонів – Т 4 і Т3.

У патогенезі аутоімунних захворювань щитовидної залози взаємодіють генетичні та середовищні фактори. Проте точну роль тих та інших не визначено. Провідне значення загибелі тиреоцитів при цих захворюваннях надають клітинним механізмам, тобто. цитотоксичним ефектам аутореактивних Т-лімфоцитів Відсутність при аутоімунних ураженнях щитовидної залози класичних ознак гнійного запалення (болі, набряку та інших), які зазвичай супроводжують масивний некроз тканини, вказує у таких випадках на інший механізм загибелі тиреоцитів. В останні роки встановлено, що Т-лімфоцити здатні викликати загибель клітин-мішеней як шляхом некрозу, але переважно шляхом індукції їх руйнації.

Класифікація та стадії розвитку гіпотиреозу

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду виділено дві форми гіпотиреозу:

  • Субклінічний (прихований) гіпотиреоз, що розвинувся внаслідок йодної недостатності.
  • Інші форми гіпотиреозу:
  • вроджений гіпотиреоз із дифузним зобом;
  • уроджений гіпотиреоз без зоба;
  • гіпотиреоз, що виник через прийом ліків та інших екзогенних речовин;
  • постінфекційний гіпотиреоз;
  • атрофія щитовидної залози (придбана);
  • інші уточнені гіпотиреози;
  • Неуточнений гіпотиреоз.

Первинний гіпотиреоз поділять на три великі групи:

  • Природжений гіпотиреоз.
  • Гіпотиреоз, пов'язаний із зменшенням кількості функціонуючої тканини щитовидної залози:
  • виникає після операції
  • що розвивається після опромінення
  • викликаний аутоімунним порушенням щитовидної залози
  • пов'язаний із вірусним захворюванням щитовидної залози
  • що виникає на тлі новоутворень щитовидної залози.
  • Гіпотиреоз, пов'язаний з порушенням вироблення тиреоїдних гормонів:
  • ендемічний зоб - виникає у районах з йододефіцитом;
  • спорадичний зоб із гіпотиреозом - розвивається у разі дефектів біосинтезу гормонів;
  • медикаментозний гіпотиреоз - з'являється внаслідок прийому тиреостатиків та інших препаратів;
  • зоб та гіпотиреоз, що розвилися у зв'язку з вживанням продуктів, що містять шкідливі речовини.

Останнім часом розроблено класифікацію первинного гіпотиреозу, яка ґрунтується на вираженості симптомів та результатах гормональних досліджень (визначальний показник – рівень ТТГ). До неї включають:

  • Субклінічний (прихований) гіпотиреоз – симптоми розмиті або відсутні, рівень ТТГ підвищений, вміст Т4 у нормі.
  • Маніфестний – виникає типова клінічна картина гіпотиреозу, рівень ТТГ підвищений, концентрація Т4 знижена:
  • компенсований.
  • декомпенсований.
  • Ускладнений - розвивається кретинізм, серцева недостатність , випіт у серозні порожнини, вторинна аденома гіпофіза.

Ускладнення гіпотиреозу

Гіпотиреоїдна кома ("спячка") - це загрозливий для життя стан, який частіше розвивається у людей похилого віку, які тривалий час не лікували важкий гіпотиреоз, який був у них досить довгий час.

До основних провокаційних факторів такого ускладнення відносять:

  • охолодження;
  • серцево-судинні захворювання;
  • гострі інфекції;
  • травми;
  • крововтрату;
  • хірургічні втручання;
  • прийом алкоголю або ліків, які пригнічують функцію центральної нервової системи;
  • стресові ситуації. 

При гіпотиреоїдній комі температура тіла, як правило, знижується до 24-32,2 ° С, виникають судоми та пригнічення дихання. Лікування такого стану слід розпочинати негайно. Але навіть при своєчасному виявленні ускладнення та негайному лікуванні смерть може настати у 25-60% випадків.

Але поява ускладнень може спричинити не лише відсутність лікування, а й неграмотна медикаментозна терапія. Наприклад, передозування ліками може призвести до надмірного синтезу гормонів щитовидної залози та патологій з боку серцево-судинної системи. У зв'язку з цим дуже важливо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря з лікування захворювання і в жодному разі не лікуватися самостійно.

Діагностика гіпотиреозу

Діагностика гіпотиреозу включає докладний опитування пацієнта, огляд та лабораторні дослідження.

Оскільки симптоми гіпотиреозу є неспецифічними, він може ховатися під масками інших захворювань. Тому за проявами його іноді можна сплутати із залізодефіцитною анемією, депресією , аменореєю, невритом та іншими порушеннями. У зв'язку з цим важливу роль у визначенні гіпотиреозу грають лабораторні дослідження. Вони показані всім пацієнтам з порушеннями щитовидної залози та припускають оцінку рівня ТТГ та вільного Т4. Визначення рівня Т3 у крові, зазвичай, перестав бути інформативним, оскільки за первинному гіпотиреозі цей показник перебуває у нормі.

На явну наявність гіпотиреозу вказуватиме високий рівень ТТГ та низький рівень вільного Т4 у крові. При субклінічному гіпотиреозі рівень ТТГ також буде підвищений, а рівень вільного Т4 перебуватиме в межах норми.

Після того, як наявність гіпотиреозу підтверджено, за допомогою показника ТТГ також визначається характер захворювання та наявність можливих ускладнень. Рівень ТТГ також дозволяє в значній більшості випадків оцінити адекватність терапії, що проводиться: про це свідчить стійкий рівень ТТГ в крові в межах норми.

У досить поодиноких випадках проводять пробу з тиреоліберином для оцінки аутоімунних захворювань щитовидної залози.

Додаткові методи діагностики, такі як УЗД щитовидної залози, сцинтиграфія або пункційна біопсія, використовуються для уточнення характеру та ступеня вираженості захворювання.

УЗД та пункційна біопсія щитовидної залози

Так як з віком частішають випадки вузлового зоба, виражений шийний кіфоз може зміщувати трахею взад і вниз, що ускладнює пальпаторну оцінку стану щитовидної залози, внаслідок чого своєчасна діагностика захворювання не проводиться.

У зв'язку з тим, що гіпотиреоз не завжди поводиться, серед населення прийнято проводити масову діагностику даного захворювання - скринінг. Так, визначення рівня ТТГ дозволяє виявити первинний гіпотиреоз у людей без будь-яких інших проявів, а також у новонароджених (дослідження проводиться на 4-5 добу життя). При плануванні вагітності та ранніх її термінах також важливо пройти дослідження на гіпотиреоз.

Лікування гіпотиреозу

Мета лікування гіпотиреозу - це підтримання рівня ТТГ у межах 0,5-1,5 мМЕ/л.

Єдиним методом лікування є довічна замісна терапія. Починати її варто при рівні ТТГ більше 10 мед/л, високих титрах антитіл до ТПО та інших показниках. Для цього переважними є препарати левотироксину натрію. Його застосування протипоказане лише у разі нелікованого тиреотоксикозу та недостатності кори надниркових залоз, гострого інфаркту міокарда, алергії та індивідуальної непереносимості препарату.

Зазвичай лікування проводиться за умов стаціонару. Показаннями до госпіталізації пацієнтів з гіпотиреозом є:

  • тяжкий ступінь захворювання;
  • наявність вираженої серцевої патології;
  • гіпотиреоїдна кома.

Замісна терапія первинного (маніфестного) гіпотиреозу показана довічно із призначенням тироксину в середній дозі 1,6-1,8 мкг/кг. Пацієнтам з кардіальною патологією доза розраховується, виходять із розрахунку 0,9 мкг/кг. Варто зазначити, що у зв'язку із зменшенням метаболізму тиреоїдних гормонів потреба у них із віком знижується.

Дози тироксину залежать від причин та патогенезу захворювання. Потреба в препараті у людей зі спонтанним гіпотиреозом вища, ніж у пацієнтів з гіпотиреозом, що виник після хірургічного лікування та застосування радіоактивного йоду.

Рівень ТТГ при діагностиці гіпотиреозу пов'язаний з оптимальною замісною дозою тироксину: у більшості жінок вона становить 75-100 мкг, а у чоловіків - до 150 мкг на день прийому.

Перший контроль рівня ТТГ після розпочатого лікування проводять через 2-3 місяці, потім один раз на шість місяців (за обов'язкової умови дотримання пацієнтом схеми лікування).

При субклінічному гіпотиреозі існує ризик розвитку маніфестної форми захворювання з усіма характерними проявами. Так, явний гіпотиреоз виникає у 20-50% пацієнтів протягом 4-8 років, а наявність антитиреоїдних антитіл збільшує ризик до 80%. Тому людям із прихованим гіпотиреозом слід довго спостерігатися у фахівців.

Проблеми при лікуванні гіпотиреозу

Лікування тироксином безпечне, просто та порівняно дешево. Але, незважаючи на багаторічний досвід його використання, при ньому все ж таки можуть виникати багато проблем. Основна їх пов'язана з недотриманням пацієнта схеми лікування. Так, одночасне підвищення рівнів Т4 і ТТГ, ймовірно, вказуватиме на те, що за кілька днів до візиту до лікаря пацієнт не виконував його призначень.

Зниження ефективності встановленої дози тироксину часто пов'язане з меншим вмістом гормону в таблетках (наприклад, непатентованих препаратах) або взаємодією ліків при одночасному прийомі інших препаратів.

Недостатність дози також може бути пов'язана зі зменшенням всмоктування тироксину, порушенням ентеропечінкового кровотоку, прискоренням кругообігу або виділенням гормону із сечею, повільним зниженням тиреоїдної функції після лікування гіпертиреозу.

Існують й інші особливості та проблеми при лікуванні гіпотиреозу.

ЧинникиОсобливості та можливі проблеми
Лікарські взаємодії
на тлі одночасного
прийому препаратів
Зниження всмоктування тироксину
Прискорення метаболізму тироксину
Зниження рівня тироксинзв'язуючого глобуліну
Хвороби серцяПогіршення вихідної ішемічної хвороби серця
Стенокардія
Мінеральна щільність кістокШкідливий вплив на скелет при передозуванні тироксином
ВагітністьМоже знадобитися збільшення дози тироксину
Гіпотиреоз у похилому віціПроблема діагностики
Найменші початкові замісні дози тироксину.
Транзиторний гіпотиреозДеякі рекомендують тимчасово призначати тироксин
Необхідні ретельні катамнестичні дослідження
Мікседематозна комаТрудність підбору доз тироксину або трийодтироніну
Наднирникова
недостатність
Поєднання надниркової та тиреоїдної недостатності
Зниження рівня ТТГ при лікуванні лише кортикостероїдами
Необхідність призначення тироксину та кортикостероїдів
у деяких випадках гіпофізарного гіпотиреозу
Перед-або післяопераційний
період
Немає необхідності компенсувати гіпотиреоз
перед майбутньою операцією
Гіпотиреоз може збільшувати чутливість до звичайних
доз анестетиків та седативних засобів.
Хвороби легеньЗв'язок гіпотиреозу з апное (зупинкою дихання) уві сні
Погіршення астми під час лікування тироксином
Психічні хворобиЗв'язок гіпотиреозу з психічними захворюваннями
Можлива ремісія при лікуванні тироксином

Найкращим критерієм підбору дози тироксину при аутоімунному тиреоїдиті є дослідження ТТГ та вільного Т4. При цьому лікування націлене на компенсацію гіпотиреозу завдяки тій же замісній терапії та редукції зобу за допомогою супресивної терапії. Критеріями ефективності лікування при цьому будуть:

  • зменшення зоба обсягом;
  • зниження щільності щитовидної залози;
  • зменшення титру антитіл до норми;
  • підтримання рівня ТТГ у межах норми.

Призначення препаратів тиреогормонів при аутоімунному тиреоїдиті без порушення функції щитовидної залози є недоцільним, а операція може призвести до стану, здатного значно погіршити якість життя пацієнта з можливістю розвитку тяжкого гіпотиреозу та інвалідизації.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий. Ускладнити його, особливо щодо працездатності та стану здоров'я в цілому, можуть фібриляція передсердь та виражена серцева недостатність, що розвиваються на тлі тиреотоксикозу.

Специфічної профілактики захворювання немає. Зменшити ризик розвитку гіпотиреозу можна лише за допомогою збалансованого правильного харчування, вживання достатньої кількості йоду з їжею (включення до раціону морепродуктів) та контролю гормонального балансу. Вкрай важливо проходити профілактичні огляди і бути на контрольні прийоми до лікаря.

Як неспецифічна профілактика патологій щитовидної залози варто проходити санаторно-курортне лікування за показаннями лікаря.

Доведено, що медикаментозна терапія при гіпотиреозі стає більш ефективною у поєднанні з радоновими процедурами, а азотні ванни, що не містять радон, мають профілактичну дію. Завдяки цьому вдається досягти стійкості ремісії захворювання.

Профілактика гіпотиреозу радоновими процедурами

Рекомендується проведення трьох курсів таких процедур з інтервалом від 8 до 12 місяців. Підбір схем лікування в санаторії (в т.ч. медикаментозних), раціональне використання природних та кліматичних факторів визначають найближчий та віддалений результат оздоровлення.