Гіпопітуїтаризм - симптоми та лікування

Гіпопітуітаризм (гіпоталамо-гіпофізарна недостатність) - ендокринне захворювання, обумовлене повним випаданням або зниженням секреції одного або більше гормонів передньої частки гіпофіза. Супроводжується ослабленням діяльності периферичних ендокринних залоз: надниркових залоз, щитовидної залози, статевих залоз.

Гіпопітуітаризм може мати різноманітні форми залежно від того, функції яких гормонів випадають. Наприклад, недостатність гормону росту проявляється низькорослістю, а дефіцит гонадотропних гормонів - високим зростом та подовженими кінцівками у поєднанні із затримкою статевого дозрівання.

Причини гіпопітуїтаризму можуть бути різними, але в результаті відбувається втрата функцій передньої та задньої часткою гіпофіза.

Гіпофіз

Залежно від причин захворювання виділяють вроджений та набутий гіпопітуїтаризм, а також первинний та вторинний. Точної статистики щодо поширеності гіпопітуїтаризму та його окремих форм немає. Природжена недостатність гормону росту зустрічається у 1:15 000 жителів, при цьому захворюванням з однаковою частотою страждають і чоловіки, і жінки. Набута форма виявляється у 1:10 000, частіше страждають жінки 20-40 років.

Первинний гіпопітуїтаризм виникає через вроджену відсутність або руйнування клітин гіпофіза, що секретують тропні гормони (тропіни). Тропіни регулюють роботу периферичних залоз внутрішньої секреції - щитовидної залози, надниркових залоз, яєчників та сім'яників. До тропних гормонів відносяться:

  • соматотропний;
  • тиреотропний;
  • адренокортикотропний;
  • фолікулостимулюючий;
  • лютеїнізуючий.

Вторинний гіпопітуїтаризм обумовлений порушенням судинно-нервових зв'язків між гіпофізом та гіпоталамусом, а також позагіпоталамічними областями центральної нервової системи (гіпокамп, передній таламус, середній мозок та ін.).

Причини вродженого гіпопітуїтаризму:

  • мутації в генах, що контролюють формування гіпофізу, продукцію тропних гормонів, що регулюють діяльність периферичних ендокринних залоз;
  • мутації в генах, відповідальних за реалізацію сигнального зв'язку між гормоном росту та рилізинг-гормоном гіпоталамуса, який надає стимулюючий вплив на гіпофіз;
  • уроджені синдроми "дефекту середнього мозку", такі як септооптична дисплазія - спадкове порушення розвитку зорового нерва, прозорої перегородки та гіпофізу;
  • внутрішньоутробна гіпоксія, пренатальні та пологові травми.

Генетичні мутації, що спричинили захворювання, можуть передаватися у спадок.

Гіпопітуїтаризм

Причини набутого гіпопітуїтаризму:

  • пухлини гіпоталамуса, гіпофіза та інших відділів мозку, наприклад, гліома зорового перехреста;
  • кісти;
  • вірусні та бактеріальні інфекції - енцефаліт , менінгіт , гіпофізит;
  • травми, інфаркти та аневризми судин гіпофіза;
  • радіо- або хіміотерапія;
  • саркоїдоз, гістіоцитоз.

Іноді причину гіпопітуїтаризму або зв'язок із тими чи іншими мутаціями генів виявити не вдається. У цьому випадку гіпопітуїтаризм називають ідіопатичним.

Симптоми гіпопітуїтаризму

Клінічна картина гіпопітуїтаризму різноманітна і від тих гормонів, вироблення яких знижується, і навіть від ступеня дефіциту. Також велике значення має вік, у якому у пацієнта розвивається захворювання. У разі гіпопітуїтаризму у ранньому дитячому віці за відсутності лікування симптоми більш виражені, оскільки гормони гіпофізу впливають зростання і статевий розвиток.

Швидкість симптомів залежить від причини захворювання. Симптоми можуть виникнути через кілька годин після оперативного втручання або великого крововиливу, а можуть розвиватися протягом кількох місяців при пухлини гіпофіза.

При випаданні (зниженні) функції секреції соматотропного гормону у дорослих клінічна картина дуже мізерна та неспецифічна через дію механізмів компенсації. Гормон росту (соматотропний гормон) у дорослих відповідає за підтримку міцності кісток, стимулює вироблення білків, у тому числі білків м'язової тканини, бере участь у розпаді жирів, знижує рівень холестерину в крові.

При нестачі соматотропного гормону у дорослих спостерігається:

  • зниження фізичної працездатності;
  • зменшення м'язової маси, ожиріння;
  • атеросклероз ;
  • порушення толерантності до глюкози (внаслідок гіпоінсулінемії).

Дефіцит соматотропного гормону у дітей виявляється у низькому зростанні, аж до карликовості . За даними низки досліджень, до 30% низькорослості дітей та підлітків викликано дефіцитом соматотропного гормону.

Гонадотропні гормони пов'язані зі статевим дозріванням, тому їх дефіцит, що виник до пубертатного періоду, проявляється відсутністю або мінімальною вираженістю вторинних статевих ознак.

Нестача гонадотропних гормонів проявляється таким чином:

  • у хлопчиків при ізольованому дефіциті фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та лютеїнізуючого гормону (ЛГ) без дефіциту гормону росту може виникнути "євнухоподібний" вид;
  • при дефіциті ФСГ та ЛГ у жінок можлива дисменорея та аменорея , сухість шкіри та слизових, у тому числі слизової оболонки піхви, атрофія молочних залоз та інші клінічні ознаки нестачі естрогенів;
  • у чоловіків недостатність гонадотропінів проявляється зниженням лібідо та потенції, зменшенням м'язової маси та відсутністю оволосіння за чоловічим типом.

Нестача гонадотропінів у хлопчиків

Нестача адренокортикотропного гормону (АКТГ) впливає на функцію кори надниркових залоз, відповідно, клінічна картина дефіциту АКТГ подібна до клінічної картини недостатності кори надниркових залоз, але симптоми менш виражені.

Нестача адренокортикотропного гормону проявляється такими симптомами:

  • набряклість;
  • слабкість;
  • зниження артеріального тиску при зміні положення тіла з горизонтального до вертикального;
  • зниженням концентрації глюкози в крові, яка найчастіше виявляється при тривалому голодуванні чи прийомі алкоголю.

Найчастіше функція АКТГ випадає в повному обсязі, тому недолік гормону проявляється лише за стресових ситуаціях: травмах, операціях, важких захворюваннях.

Клінічна картина при зниженні вироблення тиреотропного гормону (ТТГ) проявляється симптомами гіпотиреозу.

При дефіциті тиреотропного гормону спостерігається:

  • набряклість;
  • слабкість;
  • брадикардія (зниження частоти серцевих скорочень);
  • сухість шкіри;
  • запори.

Дефіцит ТТГ, що виник у ранньому віці, призводить до затримки зростання та розумового розвитку. Затримка росту внаслідок нестачі ТТГ не піддається лікуванню соматотропним гормоном.

Дефіцит ТТГ у дітей

Недостатня секреція вазопресину призводить до розвитку нецукрового діабету , при якому пацієнт страждає на поліурію (збільшене утворення сечі) та полідипсію (неприродно сильна, невгамовна спрага).

При одночасному випаданні функції антидіуретичного гормону та АКТГ клінічна картина може бути згладжена за рахунок взаємного нівелювання.

Дефіцит пролактину проявляється відсутністю лактації у післяпологовий період.

Патогенез гіпопітуїтаризму

Основа патогенезу гіпопітуїтаризму - недостатнє вироблення гіпофізом тропних гормонів, у тому числі соматотропного гормону (гормону росту). Дефіцит тропних гормонів може бути повним з розвитком пангіпопітуїтаризму або частковим, при якому зберігається вироблення одного або кількох гормонів гіпофізу. Ступінь випадання функції гіпофіза залежить від місця і величини вогнища ураження, а також від інтенсивності його процесу. Пангіпопітуітаризм розвивається при ураженні 90% передньої частки гіпофізу, а часткова недостатність гормонів - при ураженні 60-70%.

Через дефіцит тропних гормонів виникає вторинна недостатність щитовидної залози, статевих залоз та кори надниркових залоз. При цьому чим раніше розвивається гіпопітуїтаризм, тим більше виражені симптоми дефіциту гормону росту.

Соматотропний гормон впливає протеїновий обмін, стимулюючи синтез білка. Тому його дефіцит викликає у дорослих пацієнтів атрофію скелетних м'язів та гладком'язових клітин внутрішніх органів.

При вродженому гіпопітуїтаризмі з вираженим дефіцитом або повною відсутністю вироблення гормону росту розвивається синдром  гіпофізарного нанізму чи карликовості. Основні прояви цього синдрому - значне відставання в зростанні та затримка фізичного розвитку. Патогенез гіпофізарного нанізму пов'язаний із множинними випаданнями функцій гіпофіза з вироблення тропних гормонів. Часто разом із зниженням синтезу соматотропного гормону порушується секреція ФСГ, ЛГ та ТТГ.

Гіпофізарний нанизм

Гіпофізарний нанизм може успадковуватись. При спадковому гіпофізарному нанізмі дефіцит соматотропного гормону, що поєднується з нестачею інших гормонів гіпофіза, часто пов'язаний з мутацією генів Ргор-1 та Pit-1. Ці фактори беруть участь в ембріогенезі клітин гіпофіза, визначають їх початкову закладку, диференціацію, а також впливають на експресію генів, що відповідають за вироблення гормонів гормонпродукуючими клітинами гіпофіза. Проте здебільшого причини розвитку гіпофізарного нанізму залишаються невідомими.

При частковому гіпопітуїтаризмі найчастіше порушується продукція соматотропного та гонадотропних гормонів, рідше страждає вироблення адренокортикотропного та тиреотропного гормонів.

У деяких випадках у патологічний процес залучаються нервова частка або ніжка гіпофіза, при цьому знижується рівень вазопресину, і у пацієнта розвивається нецукровий діабет.

Будова гіпофізу

Однак симптоми дефіциту вазопресину можуть пом'якшуватися або відсутні, якщо одночасно зменшується вироблення адренокортрикотропного гормону (АКТГ) та кортикостероїдних гормонів, які є антагоністами вазопресину за впливом на водний обмін.

Класифікація та стадії розвитку гіпопітуїтаризму

Залежно від причини гіпопітуїтаризм умовно поділяють на два типи:

  • первинний, що розвивається при безпосередньому ураженні секретуючих клітин гіпофіза;
  • вторинний, пов'язаний із зовнішніми впливами на гіпоталамус (здавлення пухлиною позагіпофізарного походження), порушенням проведення імпульсів по ніжці або патологічними процесами в гіпоталамусі та позагіпоталамічних областях мозку.

За клінічною картиною та випадаючими функціями виділяють:

  • пангіпопітуітаризм, при якому страждає секреція всіх гормонів гіпофіза;
  • парціальний (частковий) гіпопітуїтаризм, при якому виникає дефіцит якогось одного гормону.

Парціальний гіпопітуїтаризм буває із ізольованим дефіцитом наступних гормонів:

  • адренокортикотропного гормону (АКТГ);
  • соматотропного гормону (СТГ);
  • гонадотропінів;
  • тиреотропного гормону (ТТГ);
  • вазопресину;
  • пролактину;
  • з одночасним дефіцитом СТГ та гонадотропінів.

За часом виникнення захворювання гіпопітуїтаризм поділяють на два типи:

  • вроджений - спадкові (з ізольованим дефіцитом соматотропного гормону та множинним дефіцитом гормонів аденогіпофіза) та неспадкові форми захворювання, що виникли, наприклад, при перинатальних травмах;
  • набутий.

Крім того, гіпопітуїтаризм може поділятися на такі типи:

  • органічний - при якому виявлено причину захворювання;
  • ідіопатичний, що виник з невстановленої причини.

Також виділяють сімейні, генетично зумовлені та спорадичні форми гіпопітуїтаризму.

Гіпопітуітаризм не має виражених стадій. Його розвиток залежить від причини, що спричинила захворювання. Наприклад, при ішемічному некрозі гіпофізу (синдром Шихена) дефіцит гормонів гіпофіза розвивається протягом кількох годин, але клінічно починає виявлятися пізніше. При вторинному гіпопітуїтаризмі, пов'язаному зі здавленням гіпофіза пухлиною, функція гіпофіза, що секретує, випадає повільно, і клінічні симптоми наростають поступово.

Ускладнення гіпопітуїтаризму

У зв'язку з тим, що клінічні прояви гіпопітуїтаризму пов'язані з вторинною недостатністю периферичних ендокринних залоз, його ускладнення подібні до ускладнень при ураженні відповідної залози.

Недостатня секреція АКТГ може спричинити аддісонічний криз. Адісонічний криз при дефіциті АКТГ виникає при стресовій ситуації, тяжкому захворюванні, операції, травмі. При патології пацієнт скаржиться на виражену слабкість, нудоту, біль у животі та спині, можуть виникнути непритомність та сплутаність свідомості.

Дефіцит тиреотропного гормону призводить до таких ускладнень:

  • серцева недостатністю через випот у плевральну та перикардіальну порожнини;
  • порушення статевої функції та безпліддя як у чоловіків, так і у жінок;
  • ожиріння;
  • розвиток атеросклерозу ;
  • анемія ;
  • офтальмопатія (захворювання, у якому відбувається ураження м'яких тканин ока);
  • у маленьких дітей при вродженому нестачі ТТГ та гіпотиреозі може розвинутися кретинізм.

Недостатнє вироблення соматотропного гормону у дорослих ускладнюється:

  • остеопороз;
  • ожирінням;
  • атеросклероз;
  • уроджений дефіцит гормону у дитини може призводити до низькорослості або карликовості.

При ураженні клітин гіпофіза, що виробляють гонадотропні гормони, розвивається гіпогонадотропний гіпогонадизм, який ускладнюється затримкою статевого розвитку у дітей та безпліддям, як у чоловіків, так і у жінок. Також при нестачі статевих гормонів може виявлятися остеопороз .

Діагностика гіпопітуїтаризму

Діагностика гіпопітуїтаризму ґрунтується на клінічних ознаках захворювання. Для виявлення всіх симптомів захворювання необхідно з'ясувати скарги пацієнта та зібрати анамнез. 

При підозрі на гормональний дефіцит проводять лабораторні аналізи крові на тропні гормони гіпофіза та гормони периферичних ендокринних залоз. Після проведення тестів можна визначити гіпофізарне або позагіпофізарне походження гормональної недостатності. На основі цього приймається рішення щодо необхідності проведення замісної гормональної терапії.

Для диференціальної діагностики гіпофізарної та позагіпофізарної гормональної недостатності активно використовуються стимуляційні тести:

  • для діагностики дефіциту АКТГ застосовують тест з АКТГ, а також тест на інсулінову гіпоглікемію та метопіренову стимуляцію;
  • для оцінки випадання вироблення ТТГ проводять стимуляційний тест із синтетичним тіроліберином;
  • для виявлення соматотропної недостатності використовуються проба з клофеліном (клонідином) та інсулінова проба;
  • при підозрі на вторинний (гіпогонадотропний) гіпогонадизм виконується проба з гонадотропін-рилізинг-гормоном та з антагоністами ЛГ-РГ.

Для кожного із стимуляційних тестів розроблені свої методики, діагностичні критерії, показання та протипоказання.

У діагностиці причин гіпопітуїтаризму (виявлення пухлин, інфарктів, некрозів гіпофіза тощо) широко використовуються методи візуалізації - УЗД, рентгенологічне дослідження, КТ та МРТ.

Для виявлення спадкового гіпопітутитаризму як можливої ​​причини гіпофізарної недостатності проводять молекулярно-генетичне дослідження.

Лікування гіпопітуїтаризму

Основний метод лікування гіпопітуїтаризму - замісна терапія. Вибір препаратів залежить від того, яка секреторна функція гіпофіза порушена. Замісна терапія підбирається для кожного гормону окремо з урахуванням їхньої взаємодії. У деяких випадках застосовуються аналоги гормонів гіпофізу, за інших патологій лікування проводиться гормонами периферичних ендокринних залоз.

Наприклад, за недостатності гормону зростання лікування проводиться синтетичним (рекомбінантним) соматотропним гормоном (СТГ). Показанням до лікування у дітей є дефіцит СТГ із вираженою затримкою зростання у допубертатний період. Проводити лікування гормоном росту після закриття епіфізарних зон трубчастих кісток є недоцільним. Епіфізи - кінцеві відділи трубчастих кісток, що мають губчасту будову. Після закриття епіфізів трубчастих кісток зростання кінцівок людини припиняється.

Епіфіз та діафіз кістки

Дорослих пацієнтів лікують препаратами соматотропного гормону для корекції виражених метаболічних порушень.

Перед початком замісної терапії гормоном росту необхідно компенсувати порушення секреції інших гормонів гіпофізу.

За недостатності тиреотропного гормону замісна терапія проводиться L-тироксином. Доза L-тироксину підбирається за рівнем сТ 4 т. к. на рівень Т 4 -загального може вплинути безліч факторів, що спотворюють показники, а рівень ТТГ не змінюється. Рівень сТ 4 під час проведення замісної терапії має бути у верхню частину референсних значень (за даними Американської асоціації ендокринологів).

Замісна терапія при дефіциті АКТГ проводиться глюкокортикоїдними препаратами кори надниркових залоз. Зазвичай призначають кортизон або гідрокортизон дрібно в невеликій дозі. При стресовій ситуації перед операціями в період інфекційних захворювань дозу глюкокортикоїдів збільшують у 1,5-2 рази з наступним поступовим зниженням. При лікуванні кортикостероїдами може проявитися прихований рахунок антагоністичної дії дефіцит вазопресину. В цьому випадку необхідно проводити лікування нецукрового діабету.

При гонадотропної недостатності цілями терапії є як заміщення функції статевих стероїдів, і лікування безпліддя. У жінок терапію проводять естрогенами та комбінованими гормональними препаратами ( Жанін , Діане-35 , Ригевідон та ін.). Для стимуляції овуляції та відновлення фертильності застосовують менотропіни ( Менопур , Пергонал) та стимулятори гонадотропінів ( Кломіфен ).

У чоловіків замісну терапію вторинного гіпогонадизму проводять препаратами тестостерону ( Небідо , Андрогель та ін.).

Проведення замісної терапії гіпогонадизму у дітей починають із початком пубертатного віку (10-11 років для дівчаток, 12-13 років для хлопчиків). Якщо до цього віку дитина не досягла оптимального лінійного зростання, лікування можна відкласти до 12-13 років для дівчаток і 13-14 років для хлопчиків.

При здавленні гіпофізарних структур пухлинами або кістами застосовується хірургічне лікування. Однак після хірургічного лікування пухлинних утворень симптоми гіпопітуїтаризму досить часто не проходять, особливо якщо операція проводилася у поєднанні з променевою терапією.

Прогноз. Профілактика

Профілактика вродженого гіпопітуїтаризму поки що неможлива, оскільки в переважній більшості причин його розвитку є генетичні дефекти.

Для профілактики набутого післяпологового гіпопітуїтаризму необхідно контролювати крововтрату під час пологів і вчасно її компенсувати. З поліпшенням акушерської допомоги випадки післяпологового гіпопітутаризму трапляються все рідше.

До методів профілактики набутого гіпопітуїтаризму відносяться:

  • профілактика черепно-мозкових травм;
  • профілактика інфекційних захворювань, таких як сифіліс , туберкульоз, малярія тощо;
  • контроль рівня цукру в крові та досягнення його цільових рівнів у пацієнтів з цукровим діабетом;
  • своєчасна діагностика та лікування інфільтративних захворювань (саркоїдоз, гранулематоз , гемохроматоз);
  • корекція гемостазу при виявлених аневризмах внутрішньої сонної артерії

Гіпопітуітаризм є невиліковним захворюванням, пов'язаним із недоліком секреції гіпофізом тропних гормонів. Тому прогноз гіпопітуїтаризму залежить від того, наскільки рано було розпочато замісну гормональну терапію. Раннє початок замісної терапії особливо важливо при вродженому гіпопітуїтаризмі. При своєчасній адекватній замісній терапії рекомбінантним гормоном росту дитина досягає пубертатного віку нормального лінійного росту.

Терапія гормонами щитовидної залози та кортикостероїдами дозволяє уникнути грізних ускладнень, що спричиняються їх недостатністю. Застосування гормональних препаратів, що містять статеві гормони, ініціює пубертат у хлопчиків та дівчаток. При необхідності призначають різні препарати, що відновлюють фертильність та овуляцію у дівчаток, а також сперматогенез у хлопчиків. В результаті дітородна функція відновлюється.