Гіпопаратиреоз - симптоми та лікування

Гіпопаратиреоз – це захворювання, що виникає через недостатню секрецію паращитовидними залозами паратиреоїдного гормону або нечутливістю тканин організму до його дії. Патологія супроводжується зниженням вмісту кальцію в крові, що проявляється судомами, болями у кістках, м'язах та порушеннями сердечного ритму.

Зниження активності паращитовидних залоз призводить до порушення фосфорно-кальцієвого обміну в організмі, а саме до низького вмісту кальцію в крові (гіпокальціємії), що часто супроводжується високою концентрацією фосфору (гіперфосфатемія).

Паращитовидні залози - ендокринні органи, що визначають стан фосфорно-кальцієвого обміну організму та секретують паратиреоїдний гормон. Вони являють собою округлу або овальну форму утворення, розташовані біля верхнього та нижнього полюсів щитовидної залози по задній поверхні поза її капсулою. Їх кількість може бути від 2 до 8, в середньому у людини 4-5 паращитовидних залоз. Нерідко зустрічається нестандартне розташування паращитовидних залоз, найчастіше в інших частинах шиї або в середостінні (частини грудної порожнини, обмеженої спереду грудиною, ззаду хребтом).

Паращитовидні залози

Паратиреоїдний гормон (ПТГ, паратгормон) – головний регулятор обміну кальцію та фосфору. Він здійснює мобілізацію фосфору та кальцію з кісткової тканини та збільшує захоплення кальцію у тонкому кишечнику, а також виведення фосфору почками. Основні органи, на які направлено дію паратгормону: кісткова тканина, тонкий кишечник та почки.

Приблизно 50% кальцію у сироватці крові пов'язано з альбуміном, іншими білками та аніонами (цитратом, лактатом, сульфатом). Решта кальцію знаходиться у вільному (іонізованому) стані.

Значення у нормі:

  • ПТГ – 15-65 пг/мл або 1,5-7,6 пмоль/л;
  • загальний кальцій – 2,2-2,6 ммоль/л;
  • іонізований кальцій – 1,1-1,3 ммоль/л;
  • фосфор неорганічний – 0,74-1,65 ммоль/л.

Гіпокальціємія - стійке зниження вмісту загального кальцію в крові нижче 2,2 ммоль/л, іонізованого кальцію нижче 1,1 ммоль/л.

Найчастіші причини гіпопаратиреозу:

  • операції на органах шиї (найчастіше через захворювання щитовидної залози), за яких можливе пошкодження паращитовидних залоз або порушення їх кровопостачання;
  • аутоімунний процес (наприклад, аутоімунний гіпопаратиреоз і аутоімунний цукровий діабет), що спричиняє агресію організму проти клітин паращитовидних залоз і призводить до зниження або втрати їх функції;
  • рідкісні генетичні порушення розвитку паращитовидних залоз або вироблення паратгормону, які можуть зустрічатися ізольовано або входити до складу синдромів з недостатністю кількох ендокринних залоз (аутоімунний полігландулярний синдром першого або іншого типу).

Гіпопаратиреоз зустрічається приблизно у 0,2-0,3% населення, у більшості випадків ним страждають жінки. Спадкові форми гіпопаратиреозу однаково поширені як серед чоловіків, так і серед жінок.

Симптоми гіпопаратиреозу

До основних симптомів гіпопаратиреозу належать:

  • Нервово-м'язові прояви:
  • судоми в руках та ногах, часто болючі, посмикування лицевої мускулатури;
  • поширені м'язові болі ниючого характеру;
  • парестезії (повзання "мурашок" по шкірі) губ, мови, пальців рук та ніг;
  • почуття оніміння шкіри, особливо навколо рота, печіння та поколювання пальців ніг та рук, почуття скутості у м'язах рук та ніг;
  • бронхоспазм, ларингоспазм.
  • Трофічні прояви:
  • ламкість нігтів;
  • випадання волосся;
  • дефекти емалі зубів;
  • рання сивина.
  • Шлунково-кишкові прояви:
  • труднощі при ковтанні їжі;
  • блювання;
  • проноси чи запори.
  • Психологічні порушення:
  • тривожність;
  • підвищена нервово-м'язова збудливість;
  • депресія;
  • зниження пам'яті.

Крім того, при захворюванні відзначаються біль у кістках, головний біль, зниження зору та двоїння в очах.

Патогенез гіпопаратиреозу

Концентрація позаклітинного кальцію регулюється у вузьких межах основними факторами:

  • паратгормон;
  • Д-гормоном (вітаміном Д);
  • фактором зростання фібробластів-23 (FGF-23), який також бере участь у контролі метаболізму фосфору;
  • кальцитоніном - гормоном, що виробляється клітинами щитовидної залози.

Кальцієвий обмін

Паращитовидні залози залежно від концентрації іонізованого кальцію крові виділяють певну кількість паратиреоїдного гормону. При низькій концентрації іонів кальцію в крові секреція паратиреоїдного гормону збільшується. І навпаки, висока концентрація кальцію пригнічує секрецію паратгормону. При первинному ураженні паращитовидних залоз (операція, травма), внаслідок їх недорозвинення, при порушенні дії паратгормону або чутливості до нього паратиреоїдний гормон перестає регулювати фосфорно-кальцієвий обмін. В результаті виникає синдром гіпокальціємії.

Недостатність паратгормону призводить до зниження рівня кальцію в крові, обумовленого зменшенням всмоктування кальцію в кишечнику, його мобілізації з кісток та недостатнім зворотним всмоктуванням у нирках. Крім того, у крові підвищується вміст фосфору. Це відбувається через зниження виведення через нирки під дією паратгормона. Також важливу роль у розвитку гіпокальціємії відіграє зменшення синтезу в нирках активної форми вітаміну Д. Вітамін Д регулює фосфорно-кальцієвий обмін та впливає на всмоктування кальцію в кишечнику. Дефіцит вітаміну Д призводить до зниження надходження до організму кальцію через кишечник. Симптоматика гіпопаратиреозу безпосередньо пов'язана з гіпокальціємією.

Класифікація та стадії розвитку гіпопаратиреозу

Залежно від причин захворювання виділяють такі види гіпопаратиреозу:

1. Пошкодження паращитовидних залоз:

  • післяопераційний гіпопаратиреоз, який виник після хірургічного втручання на органах шиї;
  • посттравматичний гіпопаратиреоз – при радіоактивному опроміненні шиї, крововиливі у паращитовидні залози та травмах шиї;
  • аутоімунний гіпопаратиреоз - рідко ізольоване пошкодження паращитовидних залоз, частіше у складі аутоімунного полігландулярного синдрому (найчастіша причина гіпопаратиреозу у дітей після трьох років);
  • ураження паращитовидних залоз унаслідок метастазів або системних захворювань.

2. Зниження функції паращитовидних залоз:

  • неонатальна гіпокальціємія внаслідок гіперкальціємії матері;
  • сімейна гіпокальціємічна гіпокальціурія - мутації кальцій-чутливих рецепторів, що призводять до надмірного виведення кальцію нирками (гіперкальціурія) та низького вмісту кальцію в крові (гіпокальціємія);
  • ізольований гіпопаратиреоз - дефекти гена, що кодує паратгормон.

3. Недорозвинення паращитовидних залоз (вроджений гіпопаратиреоз):

  • синдром Ді Джорджа - випадкова мутація, що виникає в хромосомі 22q11, яка проявляється гіпопаратиреозом, недорозвиненням тимусу, глухотою і ураженням нирок і серця;
  • синдроми Кеней-Кафей і Сан'яд-Сакаті виявляються гіпопаратиреозом, низькорослістю і відстроченим розвитком.

Також існує ряд захворювань, які клінічно імітують гіпопаратиреоз, але насправді є вторинним гіперпаратиреозом (гіпокальціємія і високий рівень ПТГ):

  • псевдогіпопаратиреоз - нечутливість до дії паратгормону;
  • псевдогіпопаратиреоз тип 1 а (остеодистрофія Олбрайт) - успадкована мутація по материнській лінії, поєднується з нечутливістю до інших гормонів (ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ), клінічно проявляється низькорослістю, округлим обличчям, ожирінням та в половині випадків розумовою відсталістю;
  • псевдогіпопаратиреоз тип 1 b - нечутливість тільки до ПТГ;
  • псевдогіпопаратиреоз тип 1 с - мутація, несумісна з життям;
  • псевдопсевдогіпопаратиреоз - успадкування за батьківською лінією, що клінічно проявляється як остеодистрофія Олбрайту, але при цьому має нормальні лабораторні показники.

За течією виділяють:

  • безсимптомний перебіг – при вмісті загального кальцію у сироватці крові 2,0-2,2 ммоль/л, порушення виявляються лише при проведенні обстеження;
  • гостра гіпокальціємія – найчастіше виникає після оперативних втручань на органах шиї, стан важко компенсується, часто виникають тяжкі напади судом та порушення ритму серця;
  • хронічна гіпокальцемія - гіпокальціємія, що довго зберігається, добре компенсується адекватним лікуванням.

Ускладнення гіпопаратиреозу

  • Гіпокальціємічний криз – поширений судомний синдром, який виникає при різкому падінні рівня кальцію в крові. Судомний напад з'являється спонтанно або внаслідок дії зовнішнього подразника – механічного, акустичного, гіпервентиляційного. Іноді присутні попереджувальні симптоми (загальна слабкість, парестезії в області обличчя та в кінчиках пальців зі швидкими посмикуваннями окремих м'язів), а вже потім судоми. Можливі порушення ритму серця. Найчастіше виникає у ранньому періоді після операцій на щитовидній залозі.
  • Сечокам'яна хвороба (нефролітіаз) виникає через підвищений рівень кальцію в сечі, надалі нефрокальциноз може призводити до ниркової недостатності.

Мочекам'яна хвороба

  • Відкладення кальцію у тканині головного мозку (хвороба Фара), кальцифікація судин, навколосуглобові кальцинати та катаракта  виникають при некомпенсованому гіпопаратиреозі.

Відкладення кальцію в судинах

Діагностика гіпопаратиреозу

Для встановлення діагнозу в першу чергу збирають анамнез хвороби (історію захворювання) і оглядають пацієнта.

Лікарю важливо знати:

  • чи проводилися операції на органах шиї;
  • чи були травми чи опромінення цієї області;
  • коли і як почалися симптоми та чим провокуються;
  • чи були непритомні у пацієнта.

При огляді пацієнта лікар звертає увагу на такі симптоми:

  • симптом Труссо - судомні скорочення м'язів кисті ("рука акушера") через 2-3 хв після стиснення плеча манжетою для вимірювання тиску або джгутом;
  • симптом Хвостека – судомні скорочення м'язів обличчя під час постукування молоточком або пальцем у місці виходу лицевого нерва (кпереду від зовнішнього слухового проходу);
  • симптом Вейса - скорочення круглого м'яза повіки під час постукування пальцем у зовнішнього краю очниці.

Для підтвердження гіпокальціємії проводять такі дослідження (не менше двох разів):

  • визначення у сироватці крові загального кальцію та альбуміну;
  • або визначення іонізованого кальцію (при атипових гіпокальцієміях, у пацієнтів із низьким рівнем альбуміну, при порушеннях кислотно-лужного гомеостазу).

Для уточнення причин гіпокальціємії:

  • Визначають концентрацію паратгормону. Вимірювання концентрації паратгормону дозволяє отримати інформацію про причини гіпокальціємії та допомагає з диференціальною діагностикою - виключенням інших захворювань, що протікають із синдромом гіпокальціємії.
  • Проводять біохімічний аналіз крові (креатинін, фосфор, магній). Зміст креатиніну відбиває функцію нирок. Визначення рівня магнію рекомендується для кожного пацієнта з гіпокальціємією, причина якої до кінця не ясна - низький вміст магнію в крові може спровокувати гіпокальціємію, спричиняючи стійкість до дії паратгормону або його дефіциту.
  • Визначають рівень 25 (ВІН) вітаміну Д у крові. Вітамін Д (його активна форма при перетворенні в організмі - Д-гормон, кальцитріол) також бере участь у збереженні фосфорно-кальцієвого гомеостазу, сприяючи всмоктування кальцію та фосфору в кишечнику. Визначення його рівня у ряді випадків також допомагає виявити причини гіпокальціємії та гіпофосфатемії.
  • Оцінюють добове виділення кальцію із сечею та кальцій-креатинінове співвідношення – при підозрі на генетичні причини захворювання.

Інструментальні методи для підтвердження гіпокальціємії не потрібні, їх проводять для виключення інших захворювань та уточнення ускладнень гіпопаратиреозу.

  • рентгенографія кісток – при підозрі на рахіт або остеомаляцію (розм'якшення кісткової тканини);
  • ЕКГ дозволяє вчасно розпізнати порушення ритму серця, пов'язані з порушенням фосфорно-кальцієвого гомеостазу;
  • двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія або денситометрія (вимірювання щільності кісткової тканини) проксимального відділу стегна та шийки стегнової кістки – необхідна в деяких випадках для визначення міцності кістки та виявлення остеопорозу ;
  • УЗД щитовидних і паращитовидних залоз - для контролю післяопераційних змін в області щитовидної залози та паращитовидних залоз;
  • електронейроміографія та електроенцефалографія - використовуються для виключення неврологічних причин симптомів, що виникають (епілепсія, парестезії, судомний синдром);
  • КТ головного мозку для виключення просочування кальцієм базальних ядер головного мозку (хвороба Фара).

Денситометрія

За результатами додаткових методів дослідження можуть бути рекомендовані консультації інших фахівців:

  • офтальмолога - при підозрі на розвиток катаракти, з метою попередження набряку соска зорового нерва та втрати зору;
  • невролога - для виключення інших станів та захворювань, не пов'язаних з патологією паращитовидних залоз;
  • кардіолога - для виключення порушень ритму серця, не пов'язаних із патологією паращитовидних залоз;
  • генетика – за підозри на генетичні аномалії.

Лікування гіпопаратиреозу

Цілі лікування: підтримання нормального рівня кальцію та фосфору крові, поліпшення якості життя. Необхідно усунути гіпокальціємію, не допускаючи гіперкальціємії.

Немедикаментозне лікування: 

  • раціон харчування пацієнта повинен включати продукти з високим вмістом кальцію (молочні продукти, зелень, кунжут та ін.);
  • у певних випадках потрібно обмежити продукти, які містять фосфати (м'ясо, субпродукти, яйця);
  • збагатити раціон продуктами, що містять велику кількість вітаміну Д (печінка тріски, риб'ячий жир, вершкове масло).

Джерела вітаміну Д

Медикаментозне лікування – при хронічній гіпокальціємії основним завданням медикаментозного лікування є відновлення фосфорно-кальцієвого балансу в організмі. З цією метою призначають:

  • Альфакальцидол - препарат активного вітаміну Д, сприяє правильному та достатньому всмоктування кальцію у шлунково-кишковому тракті. Середня добова доза становить 0,5-3 мкг.
  • Колекальциферол - на додаток до активної форми вітаміну Д у добовому дозуванні 800-1000 МО, при цьому початковий рівень у крові 25-ОН вітаміну Д повинен бути заповнений до нормального рівня.
  • Препарати солей кальцію (найчастіше карбонат кальцію ) - призначаються для поповнення дефіциту іону кальцію в організмі. При одночасному прийомі з препаратами заліза рекомендовано приймати залізо та кальцій мінімально з чотиригодинною перервою між ними. Середня добова доза препаратів кальцію становить 1000-2000 мг і потребує ретельного індивідуального підбору.

Лікування гіпокальціємії, викликаної дефіцитом магнію або супроводжується ним, вимагає застосування препаратів магнію у поєднанні з вітаміном Д та солями кальцію.

Для лікування гострої гіпокальціємії необхідно зменшити концентрацію кальцію в крові нижче 1,9 ммоль/л:

  • в екстрених ситуаціях - кальцію глюконат 10% розчин, 30-50 мл повільно внутрішньовенно протягом не менше 5 хв;
  • у менш екстрених ситуаціях - 50 мл кальцій глюконат 10% на 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% хлориду натрію внутрішньовенно краплинно.

Альтернативний метод лікування гіпопаратиреозу - підсадка паращитовидних залоз або їх фрагментів у м'язове ложе (найчастіше м'язи передпліччя) після операції з приводу гіперпаратиреозу або тотальної тиреоїдектомії. Метод використовується експериментально та нечасто.

Замісна терапія синтетичними аналогами паратиреоїдного гормону не проводиться, оскільки існуючі консервативні та хірургічні методи лікування дозволяють досягти стійкої компенсації захворювання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз для життя є сприятливим. Найчастіше лікування здійснюється амбулаторно. Контроль та ефективність лікування оцінюється за відсутністю клінічних проявів гіпокальціємії (болі в кістках, судом, збудливості), нормалізації показників фосфору та кальцію.

При первинному призначенні терапії, зміні лікарських препаратів або доборі доз необхідний контроль кальцію та фосфору. Для цього пацієнту слід відвідувати ендокринолога один раз на 7-10 днів.

При налагодженій стабільній терапії консультація ендокринолога потрібна один раз на 3-6 місяців. Спостереження офтальмолога для контрольного огляду проводять один раз на 6-12 місяців.

Для компенсації захворювання потрібно підтримувати рівень електролітів:

  • низько-нормальний рівень кальцію - 2,0-2,3 ммоль/л;
  • фосфор - 0,81-1,45 ммоль/л.

Профілактика гіпопаратиреозу має бути комплексною, вона включає попередження:

  • інтоксикацій (свинцем, окисом вуглецю, ріжком);
  • післяопераційного гіпопаратиреозу - для запобігання розвитку захворювання всі операції на щитовидній та паращитовидній залозах повинні проводитися тільки в спеціалізованому стаціонарі;
  • гіпокальціємічний криз – полягає в ретельному контролі рівня загального та/або іонізованого кальцію сироватки крові в ранньому післяопераційному періоді.