Гіпоглікемічна кома - симптоми та лікування

Гіпоглікемічна кома (Hypoglycemic coma) - це небезпечний для життя стан, викликаний різким зниженням рівня цукру в крові та гострим енергетичним дефіцитом у головному мозку. Виявляється втратою свідомості, порушенням дихання, кровообігу та інших життєво важливих функцій організму. До цього призводить брак енергії в клітинах центральної нервової системи та її подальше ураження.

Дефіцит енергії в клітинах центральної нервової системи виникає при концентрації глюкози нижче 277-30 ммоль/л. При подальшому зниженні порушуються життєво важливі процеси: від координації рухів та температурної чутливості до зору та дихання.

Поширеність

Більшість пацієнтів, які надходять до лікарні з гіпоглікемічною комою, хворіють на цукровий діабет, частіше 2-го типу. Точна поширеність гіпоглікемії невідома, проте гіпоглікемічна кома є причиною смерті у 3-4% хворих на цукровий діабет.

Відомі випадки, коли гіпоглікемічна кома розвивалася у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет. Однак такі випадки рідкісні, тому гіпоглікемічна кома вважається різновидом діабетичної коми.

Причини гіпоглікемії

Гіпоглікемія - це стан, при якому рівень глюкози в крові знижується менше 2,8 ммоль/л і виникають явні симптоми або знижується менше 2,2 ммоль/л незалежно від наявності симптомів.

Недіабетична гіпоглікемія - зниження глікемії менше 3 ммоль/л у людей без цукрового діабету через дисбаланс у системі, що підтримує рівень глюкози. Як правило, викликає неврологічні симптоми, аж до коми.

Гіпоглікемія може виникати:

  • Під дією лікарських засобів (інсуліну, цукрознижувальних препаратів сульфонілсечовини та глинідів, Дизопіраміду , Пентамідину, деяких протималярійних препаратів), інтоксикацій (етиловим спиртом, саліцилатами та ін.).
  • За наявності інсуліноми - пухлини, що складається з β-клітин острівців підшлункової залози.
  • При гіперплазії острівців підшлункової залози (мікроаденоматозі та незидіобластозі).
  • При різних захворюваннях, які порушують процес утворення глюкози в печінці, її засвоєння або впливають на вміст інсуліну в крові:
  • хронічної серцевої , ниркової та печінкової недостатності;
  • септичний шок;
  • зниження активності ендокринних залоз ( гіпотиреозі , надниркової , гіпофізарної та ендокринної полігландулярної недостатності);
  • великих доброякісних та злоякісних пухлинах (більше 5 см у діаметрі).
  • При порушенні всмоктування вуглеводів з їжі – після операцій на шлунку, а також при реактивній гіпоглікемії у відповідь на вживання їжі, багатої на легкозасвоювані вуглеводи.

Рідко, але все ж таки іноді рівень глюкози знижується в першому триместрі вагітності, ранньому післяпологовому періоді, а також при годівлі грудьми.

Провокують фактори гіпоглікемічної коми при діабеті:

  • передозування інсуліном або препаратами сульфонілсечовини або глинідів;
  • порушення харчового режиму (пропуск прийому їжі або недостатня кількість вуглеводів, вживання алкоголю, голодування); відсутність при собі легкозасвоюваних вуглеводів для негайної самодопомоги при легкій гіпоглікемії;
  • незаплановані інтенсивні або тривалі фізичні навантаження (без прийому вуглеводів до або після фізичного навантаження);
  • порушення роботи печінки та нирок;
  • прийом ліків, БАДів і трав, що посилюють дію цукрознижувальних препаратів - важливо уважно читати інструкцію про взаємодію ліків;
  • недіагностовані ендокринні захворювання ( гіпотиреоз , надниркова недостатність , пангіпопітуітаризм );
  • автономна нейропатія із затримкою випорожнення шлунка.

Симптоми гіпоглікемічної коми

У більшості випадків гіпоглікемічній комі передують класичні симптоми гіпоглікемії: почуття голоду, пітливість, блідість, тремор рук і ніг, тахікардія , судоми, загальмованість, дезорієнтація, рухове збудження, яке може виявлятися метушливістю або агресивними діями.

Як можна відчути гіпоглікемію, що наближається

Мозок здорової людини «помічає» зниження рівня глюкози вже з 4,9 до 3,8 ммоль/л, але цей стан ще не вважається дефіцитом, тому що на цьому етапі включається механізм компенсації, щоб не допустити розвитку тяжкої гіпоглікемії.

Якщо вміст глюкози знижується приблизно до 3,3 ммоль/л, виникають симптоми стимуляції вегетативної системи або симптоми-провісники. При вмісті глюкози менше 2,7 ммоль/л з'являються ознаки дефіциту глюкози у мозку (нейроглікопеніі).

Таким чином, всі симптоми гіпоглікемії можна розділити на вегетативні та нейрогіпоглікемічні.

Вегетативні симптоми (провісники):

  • почуття голоду, підвищене слиновиділення;
  • серцебиття;
  • дратівливість;
  • блідість шкіри;
  • тремтіння повік, пальців рук, почуття внутрішньої тремтіння;
  • пітливість;
  • нудота та блювання;
  • оніміння куточків губ, підборіддя та язика.

Нейрогіпоглікемічні (симптоми дефіциту енергії в головному мозку):

  • головний біль, запаморочення, відчуття печіння, поколювання, повзання мурашок в області губ та язика;
  • занепокоєння, сонливість, апатія, зниження концентрації уваги;
  • почуття страху, дезорієнтації, галюцинації;
  • зміна промови, зору, незвичайна поведінка аж до невластивої людині агресії;
  • порушення пам'яті та координації рухів;
  • неадекватність мови та вчинків, сплутаність свідомості.

Потім пацієнт втрачає свідомість, короткочасно приходячи до тями після неодноразових енергійних струшування, гучного звернення, уколів голкою тощо.

Якщо не прийняти глюкозу, стадія гіпоглікемії дуже швидко переходить у кому. Вона може розвинутись і раптово, без провісників.

Хворі на цукровий діабет з вегетативною нейропатією можуть не відчувати зниження глікемії до рівня менше 2,0 ммоль/л.

Особливості алкогольної гіпоглікемії:

  • схожість симптомів гіпоглікемії та сп'яніння ускладнюють діагностику;
  • відстрочений та затяжний характер течії;
  • можливість повторних гіпоглікемій.

Гіпоглікемія при фізичному навантаженні:

  • відстрочений і затяжний характер течії - наприклад, якщо лижна прогулянка була вранці, гіпоглікемія у хворого на цукровий діабет може статися вночі;
  • можливість повторних гіпоглікемій.

При гіпоглікемічній комі пацієнт втрачає свідомість, сильно потіє, шкіра та мова стають вологими, розширюються зіниці, підвищується тонус очних яблук. Температура тіла та дихання нормальні, запаху ацетону з рота немає, живіт м'який.

Патогенез гіпоглікемічної коми

Глюкоза - це основне джерело енергії в організмі, необхідне для роботи головного мозку. Глюкоза потрапляє до організму з їжею. Продукти харчування розщеплюються у шлунково-кишковому тракті, після чого глюкоза всмоктується до крові. З крові в клітини вона надходить за допомогою інсуліну - гормону, що виробляється підшлунковою залозою.

Найчастіше гіпоглікемія розвивається при надлишку інсуліну в організмі по відношенню до рівня глюкози, що надходить з їжею або запасів в печінці, а також при прискореній утилізації вуглеводів при роботі м'язів.

При зниженні рівня глюкози в крові дуже швидко практично за хвилини знижується активність мозку. Прогресування цього процесу призводить до гіпоглікемічної коми.

Принцип роботи інсуліну

Якщо концентрація глюкози знизилася до 3,3 ммоль/л, відбувається збудження вегетативної нервової системи, що регулює роботу внутрішніх органів, кровоносних та лімфатичних судин. При цьому виникають вегетативні симптоми: тремтіння у всьому тілі, блідість шкіри, підвищена пітливість, прискорене серцебиття, розширюються зіниці, з'являється нудота, сильне почуття голоду, дрібне поколювання в кінчиках пальців, губах та язику. Людина стає тривожною, примхливою та агресивною. Однак нестачі в глюкозі мозок ще не відчуває.

Рівень глюкози менше 2,7 ммоль/л призводить до її дефіциту в тканинах головного мозку (нейроглікопенія). Основні симптоми цього стану – слабкість, розсіяність, головний біль, запаморочення , відчуття «повзаючих мурашок», виражена тривога, страх, втрата пам'яті, порушення рівноваги, координації, судоми та кома. Якщо рівень глюкози знижується стрімко, вегетативні та нейроглікопенічні симптоми виникають паралельно.

Класифікація та стадії розвитку гіпоглікемічної коми

Гіпоглікемічна кома розвивається у п'ять етапів:

  • Виникає нестача кисню у корі мозку.
  • Порушується робота субкортикальних відділів мозку. До субкортикальних відділів відносяться таламус, гіпоталамус, базальні ядра, лімбічна система, ретикулярна формація стовбура мозку та таламуса.
  • Порушується робота середнього мозку.
  • Порушується робота верхніх відділів довгастого мозку.
  • Порушується робота нижньої частини довгастого мозку.

Відділи мозку

На перших етапах гіпоглікемії наростають симптоми нестачі кисню в корі головного мозку: посилюється стомлюваність, людина стає збудженою або пригніченою, виникає головний біль, м'язова слабкість, почуття голоду, підвищується пітливість.

Якщо пацієнту не надано допомоги, то порушується робота субкортикальних відділів головного мозку. Симптоми виявляються більш виражено: виникає різка слабкість, блідне шкіра, з'являється нудота, що іноді призводить до блювання, запаморочення, головний біль, відчуття занепокоєння, оніміння кінчика язика, підборіддя і губ, минуще «роздвоєння зору», прискорене серцебиття.

Розвитку гіпоглікемічної коми передує порушення роботи середнього мозку. У пацієнта притупляється чутливість (не сприймаються болючі, тактильні та інші поверхневі стимули), з'являється дезорієнтація, агресивність, можуть розвинутись галюцинації та страхи. Різко підвищується тонус м'язів і виникають судоми, що складаються з двох фаз:

  • двосторонній підвищений тонус м'язів - триває від кількох секунд до кількох хвилин;
  • двосторонні стійкі ритмічні посмикування, що нагадують епілептичний напад.

На цій стадії порушується зір, ковтання та мова (аж до того, що пацієнт не розуміє її і не може говорити).

Кома розвивається при порушенні активності верхніх відділів довгастого мозку. На цій стадії посилюється тремтіння у всьому тілі, виникає рухове збудження, підвищуються безумовні рефлекси на рівні сухожиль і м'язів, тонус очних яблук, розширюються зіниці, посилюються судоми, шкіра стає вологою. Розвивається оглушеність, що швидко переходить у заціпеніння з глибоким пригніченням свідомості, при якому зберігаються рефлекси, але втрачається довільна активність.

Якщо процес прогресує, порушується робота нижньої частини довгастого мозку та розвивається глибока кома. В результаті зникають рефлекси, знижується тонус м'язів, зменшується потовиділення, виникають затримки дихання. Потім збільшується вміст вуглекислоти в крові, дихання відновлюється, як правило, зі збільшеною частотою та амплітудою. У пацієнта падає артеріальний тиск та порушується серцевий ритм.

Ускладнення гіпоглікемічної коми

Без своєчасної медичної допомоги гіпоглікемічна кома може призвести до порушення мозкового кровообігу, інсульту , одностороннього паралічу та смерті пацієнта.

Якщо рівень глюкози часто опускається нижче нормальних значень, у хворого може порушитися мислення: він важко сприймає, аналізує і відтворює інформацію. Крім того, збільшується ризик розвитку серцево-судинних захворювань, наприклад, інфаркту або крововиливу в мозок.

Всупереч поширеній помилці, гіпоглікемія не призводить до діабетичної ретинопатії і не впливає на її перебіг.

Діагностика гіпоглікемічної коми

При підозрі на гіпоглікемічну кому лікар оцінює стан пацієнта та вимірює рівень цукру в крові за допомогою глюкометра.

Оцінка стану пацієнта

При гіпоглікемічній комі сухожильні рефлекси підвищені і можуть бути патологічними – при ударі по ліктях та колінних чашечках м'язи скорочуються та відбувається виражене згинання у суглобах. При штриховому подразненні шкіри підошви виникає уповільнена реакція, розгинається великий палець, розводяться убік інші пальці ноги, часто це супроводжується згинанням у колінних та тазостегнових суглобах.

При швидкому легкому ударі по губах скорочується круговий м'яз рота та губи витягуються трубочкою. У відповідь на штрихове подразнення слизової оболонки губ виникають смоктальні рухи.

При гіпоглікемічній комі часто порушується свідомість, тому, щоб зрозуміти тяжкість стану, застосовується шкала коми Глазго.

Симптом Результат у балах
Реакція очей
Самостійне відкриття 4
Відкриття звукового сигналу 3
На больове роздратування 2
відсутня 1
Усна відповідь
Повне розуміння мови 5
Сплутаність мови 4
Мова нерозбірлива 3
Нечленороздільні звуки 2
відсутня 1
Руху
Виконання команд 6
Локалізація роздратування 5
Відсмикування 4
Патологічна згинальна реакція (декортикація) 3
Патологічна розгинальна реакція (децеребрація) 2
відсутня 1

Оцінка результатів:

  • легке пригнічення свідомості – 13–14 балів;
  • серйозні порушення свідомості - 11-13 балів;
  • глибока кома – менше 11 балів.

При легкому пригніченні свідомості (13–14 балів) допомогу можуть надавати люди, що знаходяться поруч. Якщо сума балів менша за 13, знадобиться ін'єкція глюкози та госпіталізація.

Вимірювання рівня цукру

У людей із нормальним рівнем глюкози перші симптоми гіпоглікемії з'являються за показниками 2,77–3,33 ммоль/л. Тяжка гіпоглікемія розвивається при 1,66-2,76 ммоль/л. Гіпоглікемічна кома зазвичай виникає за значеннях менше 1,65 ммоль/л.

Якщо пацієнт хворіє на цукровий діабет понад п'ять років, у нього виробляється менше гормонів, що пригнічують функцію інсуліну. Це призводить до надлишку інсуліну, що вводиться, і зниження цукру в крові. Організм пристосовується до гіпоглікемії, тому необхідно враховувати не абсолютний показник глюкози, а швидкість зниження концентрації. У таких випадках кома може розвинутись навіть при нормальному та незначному зниженому рівні цукру в крові.

Диференційна діагностика

Гіпоглікемію важливо відрізнити від гіперглікемії – підвищеного рівня цукру в крові. Найчастіше у хворих з гіперглікемією розвивається виражена інсулінова недостатність. Глюкоза при цьому не потрапляє в клітини, сигнал від них надходить у головний мозок, і пацієнт відчуває сильний голод.

Симптомів, якими можна відрізнити гіперглікемію від гіпоглікемії не існує. Як і гіпоглікемія, вона може супроводжуватися пітливістю та серцебиттям, тому при появі цих симптомів необхідно виміряти рівень цукру в крові. Якщо при гіперглікемії пацієнт зменшить дозу інсуліну або з'їсть менше вуглеводів, які легко засвоюються, це може погіршити ситуацію і призвести до коми.

Лікування гіпоглікемічної коми

Кома стрімко розвивається, тому при встановленні гіпоглікемії пацієнту потрібно негайно надати допомогу.

Заходи щодо усунення гіпоглікемії у хворих на цукровий діабет, які отримують цукрознижувальну терапію, слід розпочинати при рівні глюкози 3,9 ммоль/л.

Перша допомога при гіпоглікемічній комі

На стадії загострення симптомів-провісників необхідно підняти рівень цукру в крові. Для цього слід ввести глюкозу в організм будь-якими доступними способами, наприклад, закапати розчин глюкози в рот або під язик. Якщо ковтальний рефлекс збережений, можна розвести цукор у воді (близько 3-5 шматків по 5 г на склянку води) та давати солодкий розчин за допомогою чайної ложки. Також можна дати солодкий сік без м'якоті. Напої на цукрозамінниках при гіпоглікемії марні.

Якщо пацієнт непритомний, напувати його солодкими розчинами не можна: людина може поперхнутися і задихнутися.

При розвитку коматозного стану необхідно виміряти рівень цукру на крові. Якщо це зробити неможливо, у жодному разі не можна вводити інсулін, який знаходиться у пацієнта: при гіпоглікемії інсулін, знижуючи рівень глюкози, погіршується тяжкість розладів, що може бути фатальним.

Якщо пацієнт непритомний, його потрібно укласти на бік (не важливо на який), оглянути порожнину рота і звільнити дихальні шляхи - прибрати сторонні предмети, наприклад зубні протези.

При виражених симптомах гіпоглікемії та/або якщо не допомогло введення глюкози через рот, показано струменеве введення у вену 40% розчину глюкози в обсязі 20-30 мл (максимальний обсяг - до 100 мл) до відновлення свідомості. Якщо пацієнт не приходить до тями після внутрішньовенного введення 100 мл 40% глюкози, внутрішньовенно краплинно вводять 5-10% глюкозу і госпіталізують хворого.

Також при гіпоглікемії може застосовуватись Глюкагон , який виробляється у вигляді шприц-тюбиків, заповнених розчином. Детальну інструкцію наведено на футлярі препарату. Ці ліки можуть застосовувати як медичні співробітники, так і люди, що знаходяться поруч, здатні зробити ін'єкцію за інструкцією.

Глюкагон

Один міліграм Глюкагону підвищує глікемію загалом на 8,5 ммоль/л. Свідомість зазвичай відновлюється через 5-10 хвилин після введення. Він стимулює утворення глюкози печінкою, тому його ефекту потрібні запаси глікогену в печінці.

Глюкагон неефективний у двох випадках: при алкогольній гіпоглікемії та при гіпоглікемії, спричиненій масивним передозуванням інсуліну або препаратів сульфонілсечовини. У першому випадку продукцію глюкози печінкою буде заблоковано етанолом, у другому - інсуліном, зі виснаженням запасів глікогену в печінці. Якщо після застосування Глюкагону немає ефекту, потрібно не гаяти час і вводити глюкозу внутрішньовенно.

Прогноз. Профілактика

За своєчасної допомоги прогноз сприятливий: із відновленням рівня глюкози самопочуття приходить у норму. До довгострокових наслідків поодинокі епізоди не призводять, але при регулярних нападах гіпоглікемії може порушуватися мислення та рухова активність. При частих важких епізодах може розвинутись психічне виснаження, тривога, депресія , страх повторного нападу гіпоглікемії. Страх гіпоглікемії також викликає тривогу у близьких пацієнта, роблячи сімейні та соціальні відносини більш напруженими.

Для життя та здоров'я небезпечна кома, яка триває більше 30 хвилин, але летальні наслідки зустрічаються рідко. Можливо, це пов'язано з тим, що провісники гіпоглікемії відомі пацієнтам з цукровим діабетом і у них є швидкі вуглеводи, щоб поліпшити стан.

Пацієнти з цукровим діабетом, які приймають цукрознижуючі препарати, повинні знати причини, що призводять до гіпоглікемії, вміти розпізнати її симптоми та розбиратися в основах профілактики та усунення гіпоглікемії.

Базові профілактичні заходи при гіпоглікемії:

  • вимірювати рівень цукру в крові стільки разів, скільки прописав лікар (не менше трьох разів на день);
  • приймати цукрознижуючі препарати, суворо дотримуючись рекомендацій лікаря;
  • дотримуватися запропонованої дієти, режиму праці та фізичної активності (у кожного пацієнта вони індивідуальні);
  • намагатися лягати спати і вставати одночасно;
  • уникати стресових ситуацій;
  • якщо рівень цукру в крові зменшився і з'явилися навіть незначні ознаки гіпоглікемії, протягом декількох хвилин необхідно надати першу допомогу (у тому числі самому собі);
  • завжди носити із собою продукти з високим вмістом швидких вуглеводів, сік без м'якоті, діабетичні продукти.