Гіпертензія при вагітності - симптоми та лікування

Артеріальна гіпертензія (АГ) при вагітності - це підвищення артеріального тиску (АТ), що реєструється два і більше разів протягом чотирьох годин. Підвищеними вважаються цифри 140 мм рт. ст. для верхнього (систолічного) та ≥ 90 мм рт. ст. для нижнього (діастолічного) АТ.

Підвищення артеріального тиску може виникнути при гіпертонічній хворобі (ГБ) та при симптоматичних (вторинних) АГ.

ГБ не має однієї причини, вона є хронічним багатопричинним захворюванням, яке виникає через поєднання спадкової схильності та придбаних факторів. [3,4] До набутих факторів ризику відносяться часті стреси, надмірне споживання солі, діабет, ожиріння , підвищення ліпідів крові, малорухливість та куріння.

Вторинні (симптоматичні) АГ зазвичай мають одну причину підвищення артеріального тиску: захворювання нирок або ниркових судин, захворювання ендокринних залоз, ураження нервової системи та інші.

Вагітність не є причиною появи ні ГБ, ні вторинних АГ, але високе навантаження на серцево-судинну систему під час вагітності, пологів та післяпологового періоду може спричинити виявлення або загострення вже існуючих в організмі жінки серцево-судинних проблем.

Симптоми гіпертензії при вагітності

Симптоми неускладненої артеріальної гіпертензії у вагітних неспецифічні:

  • головний біль;
  • серцебиття;
  • нудота;
  • почуття нестачі повітря;
  • слабкість.

Вони можуть спостерігатися як при інших захворюваннях, не пов'язаних з підвищенням артеріального тиску, так і під час нормальної вагітності.

За наявності ускладнень АГ відзначаються симптоми з боку уражених органів-мішеней:

  • серце - порушення серцевого ритму, біль у серці, задишка, набряки;
  • мозок – погіршення інтелектуальних здібностей, запаморочення, неврологічні порушення;
  • очі – порушення зору, аж до сліпоти;
  • периферичні артерії - мерзлякуватість кінцівок, непостійна кульгавість;
  • нирки - нічні сечовипускання, набряки.

Крім іншого, при вагітності можуть виникнути специфічні небезпечні ускладнення артеріальної гіпертензії, пов'язані з важкою патологією дрібних судин – прееклампсія та еклампсія. Прееклампсія може нічим себе не проявляти, крім високого артеріального тиску та білка в сечі, а може виражатися неспецифічними симптомами з боку різних органів та систем організму. Еклампсія проявляється судомними нападами із втратою свідомості.

Патогенез гіпертензії при вагітності

Рівень АТ залежить від багатьох параметрів організму: тонусу судин, об'єму циркулюючої крові, швидкості виштовхування крові із серця, розтяжності стінок аорти та інших факторів. Ці параметри регулюються умовно трьох рівнях: центральному, судинному, нирковому.

При впливі факторів ризику, перерахованих вище, регуляторні механізми збиваються. Залежно від того, на якому рівні відбувся збій, розвиток АГ може початися з однієї з ланок патогенезу і продовжитися підключенням наступних: збільшенням сумарного опору судин, активацією гормональних систем, активацією центральної нервової системи, дисбалансом натрію і води, збільшенням жорсткості судинної стінки. Ці патологічні процеси нашаровуються на процеси адаптації серцево-судинного русла до виношування та народження дитини.

Серцево-судинне русло при вагітності

Під час вагітності формується ще одне (третє) коло кровообігу, збільшується загальний обсяг циркулюючої крові, швидко підвищується маса тіла (зростання матки, плаценти, плода), прискорюється обмін речовин, активується ряд гормональних систем, а також для вагітності характерне розширення судин. В результаті збільшується кількість крові, що викидається серцем при скороченні, і кількість скорочень серця (до кінця вагітності зазвичай пульс частішає на 15-20 ударів), а рівень АТ, навпаки, знижується (причому в першу третину вагітності АТ знижується, в другу - залишається без змін, у третю – підвищується до рівня перед вагітністю). Отже, у період вагітності серце працює у найменш економному режимі, активно витрачаючи свій ресурс.

Під час пологів навантаження на серце і судини максимальне, тому що стрімко зростає потреба тканин у кисні. Після пологів зникає третє коло кровообігу, підвищується в'язкість крові, збільшується артеріальний тиск - серцево-судинна система знову має перебудуватися, але тепер дуже швидко. Компенсаторні можливості серцево-судинної системи різко звужуються.

Таким чином, адаптація серцево-судинної системи до вагітності, пологів та післяпологового періоду може погіршити перебіг АГ, а наявність АГ може ускладнити адаптацію серцево-судинної системи.

Класифікація та стадії розвитку гіпертензії при вагітності

АГ при вагітності класифікують за часом її виявлення, ступенем підвищення артеріального тиску та стадіям.

За часом виявлення АГ виділяють:

  • хронічну АГ - виявлено до вагітності або в перші 20 тижнів вагітності, поділяється на ГБ та вторинну АГ;
  • гестаційну АГ - виявлено після 20-го тижня вагітності;
  • хронічну артеріальну гіпертензію, ускладнену прееклампсією - хронічну артеріальну гіпертензію та виявлення білка в добовій сечі ≥ 3 г/л;
  • прееклампсію/еклампсію. Прееклампсія – наявність гестаційної АГ та виявлення білка у сечі ≥ 3 г/л на добу, поділяється на помірно виражену та важку. Еклампсія - судоми на тлі прееклампсії.

Для вагітних існує особлива класифікація ступеня підвищення АТ, що визначається за найвищим рівнем систолічного (верхнього) або діастолічного (нижнього) АТ:

  • нормальний АТ: систолічний < 140 і діастолічний < 90;
  • помірна АГ: систолічний 140-159 та/або діастолічний 90-109;
  • важка АГ: систолічна ≥ 160 та/або діастолічна ≥ 110.

Стадії визначаються для ГБ та залежать від наявності ускладнень:

  • I стадія – ускладнень немає;
  • ІІ стадія - поява змін з боку одного або кількох органів-мішеней (серце, судини, головний мозок, очі, нирки);
  • III стадія - наявність асоційованих клінічних станів, тобто грубої органічної патології органів-мішеней (інфаркт, стенокардія, інсульт, ниркова недостатність, крововилив у сітківку ока, набряк зорового нерва).

Ускладнення гіпертензії при вагітності

Ризики для матері та дитини:

  • плацентарна недостатність;
  • синдром затримки зростання плода;
  • внутрішньоутробна загибель плода;
  • загибель дитини у ранньому післяпологовому періоді;
  • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  • акушерські кровотечі;
  • еклампсія;
  • тяжкі життєзагрозливі порушення системи згортання крові;
  • гостре ниркове ушкодження;
  • набряк легенів;
  • крововилив та відшарування сітківки;
  • інсульти.

Ішемічний та геморагічний інсульт

Діагностика гіпертензії під час вагітності

У зв'язку з тим, що при вагітності діагностичні можливості обмежені, жінкам із вже раніше виявленою існуючою АГ доцільно пройти комплексне обстеження перед плануванням вагітності.

Коли потрібно негайно записатися до гінеколога

Вагітній жінці з АГ необхідний посилений лікарський контроль протягом усієї вагітності та найближчим часом після неї. Під час вагітності обов'язково треба звернутися до лікаря не тільки при підвищеному рівні артеріального тиску (верхнє ≥ 140 мм рт. ст., нижнє ≥ 90 мм рт. ст.), але й при запамороченні, головному болі, надмірній втомі, появі судом у м'язах. нудоті.

Діагностичний процес при артеріальній гіпертензії під час вагітності вирішує наступні завдання:

  • визначення ступеня АГ;
  • визначення стану органів-мішеней;
  • визначення ризику розвитку прееклампсії;
  • визначення ефективності одержуваного лікування.

До яких лікарів звертатися

Крім спостереження у гінеколога, при хронічній артеріальній гіпертензії рекомендуються консультації терапевта (кардіолога), невролога, офтальмолога, ендокринолога.

Фізичне обстеження

Основний метод діагностики – вимір АТ. Вимірювати АТ слід у положенні сидячи по черзі на кожній руці, обов'язково через 5-10 хвилин попереднього відпочинку. У разі різних показників АТ вірним вважається результат з більшим АТ. Необхідно, щоб на момент виміру пройшло близько 1,5-2 години після вживання їжі. Для достовірніших результатів вимірювання АТ слід у день діагностики відмовитися від кави та чаю.

Вимірювання артеріального тиску при вагітності

Лабораторна діагностика

Основні лабораторні аналізи, що призначаються вагітним з гіпертонією:

  • загальний аналіз сечі;
  • клінічний аналіз крові;
  • гематокрит (ставлення обсягу еритроцитів до обсягу рідкої частини крові);
  • визначення рівня печінкових ферментів, креатиніну та сечової кислоти у сироватці крові.

Для виявлення прееклампсії усі вагітні мають бути обстежені на наявність протеїнурії (білка у сечі) на ранніх термінах. Якщо за результатами тест-смужки ≥1, необхідно негайно виконати подальші обстеження, наприклад виявити співвідношення альбуміну і креатиніну в разовій порції сечі.

Інструментальна діагностика

Також при АГ під час вагітності проводять:

  • електрокардіографію;
  • дослідження судин очного дна;
  • УЗД серця;
  • УЗД маткових артерій (на 20-му тижні вагітності);
  • УЗД надниркових залоз.

Діагностичні лабораторні та функціональні параметри прееклампсії (ПЕ)

Прееклампсія - характерний для вагітності синдром, що розвивається після 20-го тижня вагітності. Проявляється підвищенням АТ та протеїнурією (появою білка в сечі) ≥ 0,3 г на добу.

Еклампсія - судомний синдром, не пов'язаний із захворюваннями мозку, що виникає у жінок з прееклампсією.

Лікування гіпертензії при вагітності

Цілями лікування артеріальної гіпертензії у вагітних є:

  • попередження ускладнень, пов'язаних із підвищенням АТ;
  • збереження вагітності;
  • нормальний розвиток плода та своєчасне розродження.

Існує два способи лікування артеріальної гіпертензії при вагітності :

  • амбулаторне;
  • стаціонарне - потрібно при:

- гестаційної АГ (АТ ≥ 140/90 на термін ≥ 20 тижнів вагітності);

- гіпертонічному кризі (швидке підвищення АТ ≥ 170/110);

- Прееклампсії (АТ ≥ 140/90 + білок у сечі);

- еклампсії (судоми).

Види амбулаторного лікування:

  • немедикаментозне - нормалізація способу життя та харчування;
  • медикаментозне - прийом лікарських препаратів під наглядом лікаря та контролем АТ.

Немедикаментозне лікування:

  • припинення куріння;
  • нормальна збалансована дієта без обмеження вживання солі та рідини;
  • помірне регулярне аеробне фізичне навантаження;
  • щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
  • достатня кількість часу для відпочинку (8-10-годинний нічний сон, бажаний 1-2-годинний денний відпочинок);
  • зниження маси тіла в період вагітності не допустиме, але необхідно стежити за збільшенням ваги. Важливо знати індекс маси тіла (ІМТ) до вагітності, він розраховується шляхом розподілу ваги (кг) на зріст у квадраті (кв м). Залежно від ІМТ до вагітності рекомендується допустиме фізіологічне збільшення у вазі (див. таблицю нижче).
Параметри фізіологічного збільшення у вазі протягом вагітності
ІМТ
до вагітності
ІМТ (кг/м2)Загальна надбавка
у вазі за період
вагітності (кг)
Середній рівень
та діапазон збільшення у вазі
у II та III триместрах
за тиждень (кг/тиж)
Недостатня
маса тіла
< 18,512,5-18,00,51 (0,44-0,58)
Нормальна
маса тіла
18,5-24,911,5-16,00,42 (0,35-0,50)
Надмірна
маса тіла
25,0-29,97,0-11,50,28 (0,23-0,33)
Ожиріння> 30,05,0-9,00,22 (0,17-0,27)
  

Медикаментозне лікування

Показання для початку прийому ліків – рівень АТ:

  • у жінок з хронічною неускладненою АГ - систолічний АТ ≥ 150 та/або діастолічний АТ ≥ 95;
  • у всіх інших випадках (гестаційна АГ, прееклампсія, ураження органів-мішеней, асоційовані клінічні стани) - систолічний АТ ≥ 140 та/або діастолічний АТ ≥ 90 мм рт.ст.

Важливі аспекти лікарської терапії:

  • Вибір лікарського препарату залежить від терміну вагітності – суттєві обмеження прийому медикаментів є у першому триместрі, а після пологів – від наявності або відсутності лактації.
  • Лікування починають із мінімальних доз одного препарату (зазвичай це метилдопа), за необхідності дозу збільшують, потім додають інший препарат.
  • Необхідна підтримка цільового АТ протягом 24 годин, тому АТ слід періодично контролювати навіть за хорошого самопочуття, щоб вчасно скоригувати терапію.
  • АГ сама собою не є протипоказанням для розродження через природні пологові шляхи, але лікарську терапію під час пологів необхідно продовжувати.

Гіпотензивна терапія при АГ вагітних: метилдопа та β-адреноблокатори

Антигіпертензивна терапія показана при підвищенні артеріального тиску (рівного або вищого, ніж 140 і 90 мм рт. ст) і полягає у прийомі пероральних препаратів. Переважно метилдопа від 1000 до 3000 мг на добу. При загрозі прееклампсії застосовують ніфедипін до 40 мг на добу, а також β-адреноблокатори (частіше призначають лабеталол, а препарати сукцинату метопрололу відносять до резервів).

Список заборонених препаратів

При плануванні, під час вагітності та при лактації заборонено прийом блокаторів РААС (ренін-ангіотензин-альдостеронової системи) – інгібіторів АПФ, сартанів, прямих інгібіторів реніну.

Список дозволених коштів

  • метилдопу;
  • селективні β-адреноблокатори;
  • ніфедипін.

Алгоритм надання медичної допомоги при розвитку нападу еклампсії

Лікування гестаційної артеріальної гіпертензії та прееклампсії проводиться в акушерському стаціонарі, де застосовують внутрішньовенне введення магнезії для усунення судомного синдрому, 1 % нітрогліцерину та інших препаратів, які призначаються відповідно до стану пацієнтки та конкретних аналізів.

Лікування гострої тяжкої АГ у вагітних

При різкому підвищенні рівня артеріального тиску вагітним можна дати таблетку ніфедипіну 10 мг (при відсутності тахікардії ). У стаціонарних умовах додають внутрішньовенне, дуже повільне введення нітрогліцерину та магнезії.

Оцінка ефективності лікування

Артеріальний тиск не можна знижувати надто швидко. Необхідно знизити початковий високий тиск трохи більше, ніж 25 %.

Реабілітація

У післяпологовому періоді АТ підвищується, досягаючи максимуму на п'ятий день, тим часом може знадобитися збільшення доз ліків.

У період лактації залежно від тяжкості АГ можливі три варіанти:

  • лактація без прийому лікарських засобів (неускладнена АГ з АТ <150/95);
  • лактація з прийомом низьких доз лікарських засобів (неускладнена артеріальна гіпертензія з АТ ≥ 150/95);
  • відмова від лактації для повноцінного лікування АГ (ускладнена АГ).

У разі еклампсії лікування та відновлення здійснюється у відділенні інтенсивної терапії на фоні штучної вентиляції легень.

Розродження при прееклампсії та еклампсії

При помірній прееклампсії показана госпіталізація до акушерського стаціонару, ретельний моніторинг стану вагітної та плода, але при цьому можливе пролонгування вагітності. При тяжкій прееклампсії після стабілізації стану жінки необхідне негайне розродження.

Нетрадиційна терапія

Ефективність та безпека засобів нетрадиційної медицини науковими методами не доведена, тому їх застосування при вагітності може бути небезпечним для здоров'я жінки та дитини.

Профілактика еклампсії

З метою виявлення прееклампсії та запобігання еклампсії пацієнтки повинні бути обстежені на наявність протеїнурії (білка у сечі).

Профілактика віддалених наслідків

При артеріальній гіпертензії, що зберігається більше 45 днів після пологів, жінка повинна спостерігатися у терапевта, кардіолога з вибором лікарських засобів залежно від того, чи лактація зберігається. У разі припинення годівлі препаратами першого ряду стають інгібітори РААС (насамперед інгібітори АПФ).

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від рівня АТ та наявності ускладнень. Своєчасний початок адекватного лікування АГ сприяє сприятливому прогнозу.

Найкращою профілактикою АГ є здоровий спосіб життя та харчування, а також усунення наявних факторів ризику (ожиріння, малорухливість, куріння, хронічний стрес). При вже виниклі АГ з метою профілактики ускладнень до цих рекомендацій додаються:

  • жінкам з артеріальною гіпертензією до вагітності потрібно пройти повноцінне обстеження перед плануванням вагітності з корекцією лікування за необхідності;
  • жінкам з АГ на фоні вагітності необхідний ретельний контроль стану та неухильне виконання лікарських призначень.

За доповнення та перевірку матеріалу дякуємо Олені Карченовій  - кардіологу, терапевту, науковому редактору порталу "ПроХвороби".