Гіперплазія ендометрію - симптоми та лікування

Гіперплазія ендометрію (гіперпластичні процеси ендометрію) - це патологічне розростання залоз слизової оболонки матки. Ендометрій складається з залоз та строми (основи). У нормі строма займає більше половини площі ендометрію, при гіперплазії співвідношення заліз до строми стає більше 50%.

Эндометрий в норме и при гиперплазии

Діагноз " гіперплазія ендометрію " ставиться тільки за висновком гістологічного дослідження. Без своєчасної діагностики та цілеспрямованого лікування підвищується ризик розвитку раку ендометрію.

Гіперплазію потрібно відрізняти від ендометрію, що проліфелює, при якому ендометрій зростає, але не має структурних особливостей, характерних для ранньої, середньої або пізньої стадії проліферації в нормальному менструальному циклі. Також він відрізняється наявністю ділянок крововиливів, дистрофічних змін та розпадом.

Проліферуючий ендометрій не є формою гіперплазії, оскільки співвідношення заліз ендометрію до строми не змінюється. Однак, якщо стан не лікувати, підвищується ризик розвитку гіперплазії.

Поширеність захворювання становить 15-50% від усіх гінекологічних патологій. Гіперплазія ендометрію може виникнути у жінок різного віку, але частіше розвивається в 40-44 роки, коли відбувається гормональна перебудова через наближення менопаузи.

Частота гиперпластических заболеваний в разном возрасте

У складі маткового ендометрію є специфічні рецептори, які роблять його органом-мішенню для статевих гормонів. При гормональному збої порушується ріст та диференціювання ендометріальних клітин, що призводить до розростання ендометрію.

Фактори ризику розвитку гіперплазії ендометрію:

  • ожиріння та пов'язане з ним надлишкове утворення естрогенів з андрогенів у жировій тканині;
  • вік старше 35 років;
  • спадковість та генетичні мутації;
  • злісне куріння тютюну ;
  • раннє менархе (початок менструації) - до 12 років;
  • пізня менопауза - пізніше 55 років;
  • тривалий період менопаузального переходу;
  • хронічна ановуляція (відсутність овуляції у жінки репродуктивного віку понад шість циклів поспіль);
  • супутні захворювання: цукровий діабет 2-го типу , ожиріння , синдром Лінча (спадковий неполіпозний колоректальний рак), синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), гормональні пухлини яєчників, безпліддя , а також захворювання травного тракту, імунної системи та щитовидної залози;
  • прийом деяких лікарських препаратів: менопаузальна замісна гормональна терапія (ЗГТ), що містить лише естрогени; тривала терапія Тамоксифеном. Цей препарат застосовується у складі комплексного лікування раку молочної залози. Його побічним ефектом є вплив на слизову оболонку матки з розвитком гіперплазії.

Симптоми гіперплазії ендометрію

У поодиноких випадках гіперплазія ендометрію може протікати без симптомів. Але зазвичай для гіперпластичних процесів ендометрію характерні порушення менструального циклу:

  • інтервал між менструаціями більше 35 днів або менше 21 дня;
  • затяжні, рясні менструації;
  • кров'янисті виділення із статевих шляхів між менструаціями;
  • відсутність менструацій більше шести місяців поза вагітністю та лактацією.

Пацієнтки репродуктивного віку іноді скаржаться на відсутність вагітності за регулярного статевого життя.

У період переходу до менопаузи основним симптомом захворювання є нерегулярні рясні менструації, що змінюються тривалими кров'янистими виділеннями, що мажуть.

Жінки менопаузального віку скаржаться на убогі кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Вони можуть проявлятися епізодично або бути тривалими.

Іноді пацієнток турбують симптоми, характерні для обмінних і ендокринних порушень: головний біль, надмірна прибавка ваги, порушення сну , періодично виникає спрага, стомлюваність, знижена працездатність і дратівливість, надмірне зростання волосся (у тому числі на ділянках шкіри, для яких це).

Патогенез гіперплазії ендометрію

Стан ендометрію залежить від фази менструального циклу:

  • I фаза (фаза проліферації) – продовжується до 14-го дня (при 28-денному циклі). Під впливом естрогену відбувається проліферація (зростання) ендометрію. Його залози збільшуються, злегка звиваються, їхній просвіт розширюється, але секрету вони ще не містять. Максимальне зростання спостерігається до кінця фази, коли в яєчнику дозріває один із фолікулів і відбувається овуляція. Товщина функціонального шару ендометрію у цей період становить 4 – 5 мм.
  • II фаза (фаза секреції, або лютеїнова фаза) - триває з 14-го по 28-й день, збігається з розвитком жовтого тіла в яєчнику на місці фолікула, що лопнув. Під впливом гормонів жовтого тіла, у тому числі прогестерону, залози ендометрію ще більше звиваються та заповнюються секретом. Вони відкладається глікоген, фосфор і кальцій, необхідних харчування і наступної імплантації ембріона в слизову оболонку матки. Товщина функціонального шару ендометрію у пізню стадію фази секреції (за відсутності вагітності) становить 15 мм. Коли відбувається зворотний розвиток жовтого тіла, рівень прогестерону та естрогенів знижується, функціональний шар ендометрію відторгається та починається менструація.

Фазы менструального цикла

У патогенезі гіперплазії ендометрію виділяють два варіанти розвитку подій:

  • Гормонозалежний – надмірний вплив естрогенів на слизову оболонку матки при недостатньому впливі прогестерону, який має пригнічувати дію естрогенів. Спостерігається при нестачі прогестерону або надлишку естрогенів. У цьому випадку естрогени провокують патологічне зростання ендометріальних залоз, при якому змінюється їх форма та розмір. Через нестачу прогестерону не настає фаза секреції, тому ендометрій продовжує активно зростати. Гіперплазія ендометрію майже завжди є гормонозалежною.
  • Гормононезалежний - патологічна відповідь залоз і строми ендометрію на нормальний рівень естрогену. Може виникнути через хронічне запалення ендометрію. У цьому випадку аномальне розростання ендометрію пов'язане з тим, що у рецепторів змінюється структура та функції.

При гіперплазії ендометрію без клітинної атипії через гормональний дисбаланс збільшується кількість залоз. Їх співвідношення до строми ендометрію починає перевищувати 50%.

У разі гіперплазії ендометрію з атипією надлишок залоз ендометрію поєднується з клітинними мутаціями (атиповим переродженням). Атипова гіперплазія ендометрію є передраковим станом.

Класифікація та стадії розвитку гіперплазії ендометрію

Розглянемо дві основні міжнародні класифікації гіперплазії ендометрію, що ґрунтуються на оцінці будови тканини.

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10):

  • N85.0 Залізиста гіперплазія ендометрію (кістозна, залізисто-кістозна, поліпоїдна).
  • N85.1 Аденоматозна (атипова) гіперплазія ендометрію.

Переглянута класифікація ВООЗ 2014:

  • Гіперплазія ендометрію без атипії. Синоніми: доброякісна, проста неатипова, складна неатипова.
  • Атипова гіперплазія ендометрію. Синоніми: проста атипова, складна атипова, ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія.
Новий термінСинонімиГенетичні зміниНаявність раку ендометріюРизик раку
ендометрію
Гіперплазія ендометрію без атипії.1. Проста неатипова гіперпазія
2. Складна гіперплазія без атипії
РідкоМенш 1%1,01-1,03
Гіперплазія ендометрію з атипією1. Складна атипова гіперплазія ендометрію
2. Проста атипова гіперплазія ендометрію
3. Ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія (EIN)
Безліч генетичних змінвід 25-33
до 59%
14–45

Основна мета цих класифікацій – розмежувати доброякісну гіперплазію та гіперплазію з наявністю атипових клітин. Це важливо, щоб визначити подальшу тактику ведення пацієнток, оскільки атипова гіперплазія часто перероджується на рак.

Ускладнення гіперплазії ендометрію

Анемія. Для гіперплазії ендометрію характерні аномальні маткові кровотечі. У зв'язку з цим жінки часто страждають від хронічного недокрів'я різного ступеня виразності.

Безпліддя. Гормональні зміни відбиваються як ендометрію, що створює ризик невдалої імплантації ембріона. Крім цього, гіперплазія ендометрію часто виявляється на тлі хронічної ановуляції, коли зачаття неможливе.

Переродження в рак ендометрію. Найгрізніше ускладнення гіперплазії ендометрію. Згідно з дослідженням 2006 року, атипова гіперплазія ендометрію перероджується в аденокарциному ендометрію у 29 % випадків. Гіперплазія без атипії стає злоякісною менш ніж у 5% випадків.

Ризик озлоякісності залежить насамперед від виразності клітинного атипізму, тобто від ступеня зміни клітин. Вік, стан яєчників, супутні ендокринні захворювання, ожиріння та прийом гормональних препаратів не так сильно впливають на ризик переродження. Тому так важлива своєчасна діагностика гіперплазії ендометрію та подальше виділення пацієнток із цією патологією до групи онкологічного ризику.

Рак эндометрия

Діагностика гіперплазії ендометрію

Діагностика заснована на аналізі даних анамнезу пацієнтки (історії хвороби), клінічної картини захворювання (скарг та фізикального огляду), а також на результатах ультразвукового та гістероскопічного дослідження з обов'язковим патоморфологічним аналізом зіскрібка з порожнини матки.

Діагноз «гіперплазія ендометрію» ставиться лише на підставі гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при діагностичному вишкрібанні слизової оболонки матки або видаленні матки.

Анамнез та клінічна картина

При зборі анамнезу лікар-гінеколог ставить пацієнтці питання:

  • Чи були гінекологічні проблеми у мами, бабусі чи інших родичів із жіночої лінії.
  • Який спосіб життя веде пацієнтка?
  • Чи шкідливі звички.
  • Який характер харчування.
  • Як відбуваються менструації: довжина циклу, характер та тривалість менструацій.
  • Бывают ли аномальные маточные кровотечения. Если да, каков их характер и продолжительность.
  • Была ли беременность и роды, планируется ли беременность в будущем. Невозможность зачать ребёнка и невынашивание могут быть симптомом гиперплазии эндометрия.
  • Есть ли сопутствующие заболевания из группы риска по развитию гиперплазии эндометрия.
  • Принимает ли пациентка какие-либо гормональные препараты.

Физикальный осмотр включает в себя местный осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное (двумя руками) исследование матки и придатков. Осмотр проводится на первичном приёме, чтобы исключить воспалительные заболевания и/или объёмные опухолевые образования.

Инструментальная диагностика

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) органов малого таза. Толщина эндометрия по данным УЗИ не является надёжным критерием выявления гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Исследование проводят, чтобы исключить другие причины аномальных маточных кровотечений или оценить толщину эндометрия у женщин в постменопаузе.

У женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов при подозрении на гиперплазию эндометрия ТВУЗИ органов малого таза проводится на 5–7-й день менструального цикла. В норме в это время толщина эндометрия не превышает 6 мм. Патологию эндометрия подозревают, когда его толщина не соответствует определённой фазе менструального цикла:

  • на 5–7-й день цикла толщина эндометрия более 6 мм (в среднем 8–15 мм);
  • в середине цикла (на 14–15-й день при 28-дневном цикле) толщина эндометрия более 15 мм.

В постменопаузе толщина эндометрия в норме должна быть не более 4–5 мм. Патологическое утолщение диагностируют, когда этот показатель превышает 5 мм. Допустимая толщина эндометрия на фоне приёма Тамоксифена не больше 9 мм.

Помимо измерения толщины врач ультразвуковой диагностики оценивает кровоснабжение эндометрия, а также его контуры, однородность и соответствие фазе цикла у женщин репродуктивного возраста. Для атипической гиперплазии характерно более выраженное утолщение слизистого слоя матки, его неоднородность, неровные извилистые контуры и более интенсивная васкуляризация (кровоснабжение).

Трансвагинальное ультразвуковое исследование

В некоторых случаях, например при обильном кровотечении, которое угрожает здоровью пациентки, ТВУЗИ не проводится. Сразу принимается решение об обоснованном диагностическом выскабливании по жизненным показаниям.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) матки и цервикального канала -  информативный метод в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. При помощи гистероскопа (эндоскопического прибора для осмотра полости матки) врач оценивает состояние слизистой оболочки матки и цервикального канала. При необходимости удаляет локальные поражения и обязательно берёт материал для последующего гистологического исследования.

Если выскабливание проводят как лечебную процедуру при обильном маточном кровотечении, врач полностью удаляет слизистую оболочку матки под контролем гистероскопии.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки. Пайпель-биопсия. Специальный зонд, введённый в полость матки, «всасывает» фрагменты эндометрия. В последующем специалист оценивает выраженность его пролиферативных изменений (т. е. новообразований клеток и клеточных структур). Пайпель-биопсия эндометрия - высокочувствительный метод диагностики гиперплазии и рака эндометрия.

У женщин репродуктивного возраста (15–49 лет) аспират берут на 2–26-й день менструального цикла. У женщин в пременопаузе (с 40–45 лет и до наступления менопаузы) и в менопаузальном возрасте (своевременная менопауза наступает в 46–54 года) пайпель-биопсию можно делать в любой день.

Гистероскопия и пайпель-биопсия

Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия проводится с полипом эндометрия, субмукозной (подслизистой) миомой матки, эндометритом, прервавшейся беременностью и раком эндометрия.

Лечение гиперплазии эндометрия

Лечение патологии эндометрия основывается на трёх принципах:

  • Предупредить развитие/прогрессирование злокачественного процесса эндометрия.
  • Исключить сопутствующие злокачественные процессы в эндометрии.
  • Выбрать наиболее подходящий пациентке план лечения.

Тактика лечения будет зависеть от результата гистологического исследования эндометрия, полученного в ходе выскабливания, от возраста женщины, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов.

Лечебная тактика в зависимости от наличия или отсутствия атипии.

Гиперплазия эндометрия без атипии:

  • Консервативное лечение:
  • нормализация менструального цикла;
  • снижение веса;
  • пероральные контрацептивы;
  • циклические гестагены;
  • внутриматочная система «Мирена».
  • Хирургическое (только в исключительных случаях).

Гиперплазия эндометрия с атипией:

  • Консервативное лечение проводится только у женщин, желающих сохранить способность к деторождению. Назначаются высокие дозы гестагенов и гистологический мониторинг.
  • Хирургическое лечение. Выполняется пангистерэктомия - радикальная операция, при которой тело, шейка матки, маточные трубы и яичники удаляются через разрез в брюшной полости.

Наблюдение. У 70–80 % пациенток наблюдается самостоятельное исчезновение признаков гиперплазии. Поэтому если у женщины нет никаких симптомов и факторов риска, то врач наблюдает за состоянием эндометрия с помощью контрольных биопсий один раз в 6 месяцев. При получении двух последовательных негативных биопсий пациентку снимают с учёта.

Медикаментозное лечение гормональными препаратами проводится пациенткам репродуктивного возраста с неатипической гиперплазией эндометрия при наличии симптомов, факторов риска, отсутствии регресса за 6 месяцев наблюдения и при атипической гиперплазии эндометрия у женщин, планирующих беременность.

В периоды пери- и постменопаузы гормонотерапию проводят только при неатипических формах гиперплазии эндометрия.

Гормональную терапию назначают не менее чем на 6 месяцев:

  • Внутриматочная гормональная контрацепция (ЛНГ-ВМС): спираль «Мирена», LNG-20.
  • Прогестагены в циклическом (у менструирующих женщин) или непрерывном режиме (при сложной гиперплазии и при наличии сопутствующей патологии матки): Норколут (Норэтистерон), Дюфастон (Дидрогестерон), Утрожестан.
  • Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ) применяются у пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия и у женщин репродуктивного возраста с атипической гиперплазией: Бусерелин-депо (Бусерелин).

Внутриматочная гормональная контрацепция (спираль)

После курса медикаментозной терапии необходимо сделать не менее двух контрольных биопсии эндометрия с интервалом один раз в 6 месяцев. Критерием излеченности гиперплазии эндометрия будет отсутствие патологических изменений в биоптате.

В качестве негормональной терапии возможно применение препаратов:

  • Циклодинон - негормональный лекарственный растительный препарат из плодов Витекса священного. Компоненты препарата нормализуют концентрацию половых гормонов.
  • Мастодинон - комбинированный препарат на растительной основе.

Лечение нужно сочетать с низкокалорийной диетой и достаточной физической нагрузкой согласно общему физическому развитию женщины. При необходимости врач назначает препараты, которые нормализуют метаболизм углеводов в организме: подавляют образование глюкозы клетками печени, повышают чувствительность тканей к инсулину, расщепляют сложные сахара.

Хирургическое лечение. Атипическая гиперплазия эндометрия на начальном этапе требует обязательной консультации онкогинеколога, который должен установить, нужна ли операция и в каком объёме.

Чаще всего выполняется надвлагалищная ампутация матки - суправагинальная гистерэктомия (удаление тела и шейки матки). Вопрос о сохранении яичников решается строго индивидуально, зависит от возраста пациентки и факторов риска.

Показания к гистерэктомии:

  • Атипический гиперпластический процесс эндометрия у пациенток старше 50 лет.
  • Атипическая гиперплазия эндометрия, развившаяся в ходе лечения неатипической гиперплазии.
  • Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, особенно в сочетании с миомой матки и аденомиозом (эндометриоз тела матки).

Гистерэктомия

Прогноз. Профилактика

После успешного лечения пациентки должны находиться на диспансерном учёте: посещать гинеколога и делать ТВУЗИ органов малого таза один раз в пол года на протяжении пяти лет.

Применение прогестагенов в лечении гиперплазии эндометрия без атипии дают хорошие результаты: в 89–96 % случаев патологические изменения достаточно быстро регрессируют. Рецидив заболевания при неатипическом процессе выявляют в 6 % случаев.

В случае атипической гиперплазии эффективность лечения составляет 50 %. Рецидив регистрируется в 25 % случаев, ещё в 25 % выявляется рак эндометрия.

Обследование для исключения гиперплазии или рака эндометрия показано в следующих случаях:

1. Если есть аномальные маточные кровотечения :

  • В постменопаузальном периоде показанием является любое маточное кровотечение, независимо от объёма и длительности. Первый шаг в этом случае - измерение толщины эндометрия с помощью ТВУЗИ:
  • если этот показатель менее 5 мм - риск атипии минимальный;
  • если толщина эндометрия более 5 мм - показана биопсия эндометрия.
  • В период перименопаузы (от 45 лет и до менопаузы) обследование необходимо при частых, длительных или обильных аномальных маточных кровотечениях.
  • До 45 лет:
  • Показания у женщин с ожирением: частые, длительные или обильные аномальные маточные кровотечения.
  • У женщин без ожирения: длительные аномальные маточные кровотечения в сочетании с хронической ановуляцией, монотерапией эстрогенами, эстрогенпродуцирующей опухолью, отсутствием эффекта от лечения аномальных маточных кровотечений, высоким риском развития рака эндометрия (синдром Линча), отсутствием менструации в течение шести и более месяцев с хронической ановуляцией.

2. Если по результатам цитологического исследования соскоба шейки матки отмечается:

  • наличие атипических клеток эндометрия;
  • наличие атипических клеток любой локализации у женщин старше 35 лет с факторами риска развития рака эндометрия;
  • наличие клеток эндометрия с признаками доброкачественной гиперплазии у женщин старше 40 лет с нарушениями менструального цикла или факторами риска развития рака эндометрия.

Профилактика:

  • Своевременно выявлять и лечить заболевания женских половых органов.
  • Избегать искусственного прерывания беременности.
  • Вести здоровый образ жизни с регуляцией диеты, снижением веса при ожирении, контролем уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, отказом от курения.
  • Полноценно питаться, отдыхать и заниматься спортом.