Гіперпаратиреоз - симптоми та лікування

Гіперпаратиреоз – це ендокринне захворювання, що розвивається за надмірної кількості паратиреоїдного гормону (паратгормону) в організмі, що виділяється навколощитовидними залозами.

Збільшення навколощитовидної залози при гіперпаратиреозі

Існують різні форми цього порушення.

Первинний гіперпаратиреоз крім порушення околощитовидних залоз та надмірного виділення паратиреоїдного гормону супроводжується верхньо-нормальним або підвищеним вмістом кальцію в крові. Серед ендокринних захворювань він зустрічається досить часто: за поширеністю ця форма гіперпаратиреозу знаходиться на третьому місці після цукрового діабету та патологій щитовидної залози.

Щорічна захворюваність на первинну форму становить близько 0,4–18,8% випадків на 10000 осіб, а після 55 років – до 2% випадків. У жінок ця патологія виникає частіше ніж у чоловіків приблизно 3:1. Переважна кількість випадків первичного гіперпаратиреозу у жінок припадає на перше десятиліття після менопаузи.

Первинний гіперпаратиреоз може бути як самостійним захворюванням, так і поєднуватися з іншими спадковими хворобами ендокринної системи. Він проявляється багатосимптомним ураженням різних органів та систем, що призводить до значного зниження якості життя з подальшою інвалідізацією, а також до ризику передчасної смерті.

Причини виникнення пов'язані з розвитком в одній або кількох прищитоподібних залозах таких патологій, як:

  • солітарна аденома – до 80-85% випадків;
  • гіперплазія (дифузне збільшення залоз) – до 10-15% випадків;
  • рак – до 1-5% випадків;
  • спорадичні захворювання – до 90-95% випадків.

У 5% випадків на виникнення первичного гіперпаратиреозу впливає спадковість.

При вторинному гіперпаратиреозі крім загальних клінічних ознак захворювання відрізняється зниженням кальцію та підвищенням фосфору в крові. Ця форма хвороби зазвичай розвивається як реакція компенсації та поєднує в собі посилений синтез паратгормону та зміни в паращитовидних залозах. Як правило, виявляється при синдромі недостатнього всмоктування кальцію у тонкому кишечнику, дефіциті витамину D та хронічної почечної недостатності.

Третинний гіперпаратиреоз розвивається у разі аденоми навколощитовидної залози та підвищеному виділенні паратгормону в умовах тривалого вторинного гіперпаратиреозу.

Псевдогіперпаратиреоз буде розвиватися при інших злоякісних опухолях, які здатні продукувати речовину, схожу на паратгормон.

Симптоми гіперпаратиреозу

Гіперпаратиреоз протікає довго та безсимптомно і може бути виявлений випадково під час обстеження з приводу іншого захворювання.

У пацієнтів з гіперпаратом і реозом одночасно виникають симптоми ураження різних органів та систем: язва шлунка, остеопорозні прояви, сечокам'яна та жовчнокам'яна хвороби та інші. При пальпації шиї в зоні паращитовидних залоз можна намацати досить велику "аденому".

Розвивається швидка стомлюваність при фізичному повсякденному навантаженні, м'язова слабкість, ниючий головний біль, утруднення при ходьбі (особливо під час підйому сходами або при подоланні великих відстаней), формується хода, що ніби перевалюється.

У більшості людей з гіперпаратиреозом порушено сприйняття і пам'ять, вони емоційно неврівноважені, тривожні, депресивні.

При опитуванні пацієнти з підозрою на порушення функції прищитовидних залоз зазвичай скаржаться на:

  • тривалий біль у кістках рук і ног, нерівності та деформуючі зміни, що виникають при натисканні, часті судоми в ногах;
  • емоційну нестійкість, занепокоєння та порушення концентрації уваги, що виникає під час перебування в суспільстві;
  • часте бажання пити рідину - аж до жадоби до прискореного сечовипускання (не пов'язане з цукровим або несахарним діабетом);
  • уривчасте порушення сну та значну стомлюваність при виконанні будь-якої роботи;
  • невпевненість та хиткість при ходьбі;
  • підвищену пітливість всього тіла та кінцівок;
  • періодичні серцебиття вдень та вночі;
  • викривлення і переломи (в основному трубчастих кісток) при непередбачуваних обставинах (навіть при рухах лежачи в постелі) - виникає у пізньому періоді захворювання, що супроводжується ниючими болями у хребті.

Якщо патологічний процес у кістках продовжує розвиватися, це може стати причиною розхитування та випадання здорових зубів, а також деформації кісток скелета, у зв'язку з якою пацієнти стають нижчими за зростання. Виникаючі переломи дуже повільно відновлюються, часто з деформаціями рук і ног та утворенням неміцних суглобів. На кінцівках з'являються кальцинати – результат відкладення солей.

У жінок із підвищеною функцією щитовидної залози у менопаузі ризик кісткових ускладнень зростає.

У більшості випадків перші прояви гіперпаратиреозу супроводжуються:

  • давно діагностованими порушеннями опорно-рухового апарату;
  • хронічними захворюваннями почок (січокам'яна хвороба, відкладення солей кальцію у почках);
  • порушеннями шлунково-кишкового тракту (панкреатит та кальцинат підшлункової залози);
  • вираженими, раніше нелікованими нейрокогнітивними та психічними розладами;
  • артеріальною гіпертензією у поєднанні з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (потовщенням стінок серця), а також порушенням провідності та ритму серця – залежати від рівня паратгормону.

При розвитку ураження судин у вигляді кальцинозу та склерозу порушується харчування тканин та органів, а підвищений рівень кальцію в крові сприяє розвитку та погіршенню ішемічної хвороби серця.

Гіперпаратиреоз з нехарактерними симптомами та поступовим початком часто супроводжується:

  • нудотою, періодичними шлунковими болями, блюванням, метеоризмом, зниженням апетиту, різким падінням ваги;
  • виникненням пептичних язв із кровотечами;
  • ураженням підшлункової залози та жовчного міхура;
  • на пізніх стадіях - нефрокальциноз, ознаками прогресуючої ниркової недостатності з подальшою уремією (край небезпечним відруєнням організму).

Патогенез гіперпаратиреозу

Кальцій є важливим компонентом, який впливає на міцність кісток та обмінні процеси в організмі. У нормі рівень кальцію, а також фосфору підтримує паратгормон, що виділяється навколощитовидними залозами.

При аденомі або іншому порушенні цих залоз взаємозв'язок кальцію та паратгормону порушується: якщо раніше підвищений вміст кальцію стримував рівень паратгормону, то тепер розвивається дефект рецепторів, чутливих до кальцію, які розташовані на поверхні головних клітин паращитовидних залоз.

У зв'язку з цим в організмі відбувається низька порушення.

  • активуються остеобласти (молоді клітини кісток) та збільшується кількість остеокластів (клітин, що знищують старі кісткові тканини), що призводить до прискорення природного руйнування (розчинення) кісток та кісткоутворення – якщо рівень паратгормону підвищений досить довго, то процеси руйнування починають переважати;
  • знижується нирковий поріг зворотного всмоктування фосфатів (проявляється гіпофосфатемією та гіперфосфатурією);
  • у кишечнику всмоктується додаткова кількість кальцію;
  • у разі гіперплазії (збільшення кількості клітин паращитовидних залоз) відбувається нерегульована гіперпродукція паратгормону.

Каскад змін, що виникає при порушенні взаємозв'язку кальцію та паратгормону

При надлишку паратгормону посилюється виведення з кісткової тканини кальцію та фосфору. Клінічно це виявляється змінами в кістках: їх викривленням та розм'якшенням, виникненням переломів. У цьому рівень кальцію в кістках знижується, яке рівень у крові помітно збільшується, тобто виникає гіперкальціємія. Вона виявляється м'язовою слабкістю, надмірним виділенням мінералів із сечею при посиленому сечовипусканні та постійною жаждою, що призводить до нирковокам'яної хвороби та нефрокальцинозу – накопичення та відкладання солей кальцію в головній тканині почок. Також надлишок кальцію в крові стає причиною порушення тонусу судин та виникнення артеріальної гіпертензії.

У пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом часто спостерігається острая нестача витамину D, а після оперативного лікування захворювання підвищується ймовірність розвитку синдрому голодних кісток – наслідки гіперкальціємії.

Класифікація та стадії розвитку гіперпаратиреозу

Як мовилося раніше, буває первинний, вториний і третинний гіперпаратиреоз. При цьому первинну форму захворювання поділяють на три види:

  • субклінічний – захворювання розвивається без явних проявів, можна запідозрити лише за результатами біохімії крові;
  • клінічний – виникають виражені симптоми хвороби (порушення опорно-рухового апарату, нірок та шлунково-кишкового тракту);
  • гострий первинний – виникнення гіперкальціємічного кризу.

Згідно МКБ 10, виділяють чотири форми захворювання:

  • первинний гіперпаратиреоз;
  • вторинне гіперпаратиреоз;
  • інші форми гіперпаратиреозу;
  • неуточнень гіперпаратиреоз.

Інша класифікація гіперпаратиреозу, опубликована в 2014 році, за ступенем вираженості симптомів поділяє захворювання на три форми:

  • нормокальціємічну - визначається незмінними показниками загального та іонізованого кальцію (з поправкою на альбумін), а також паратгормону за весь період спостереження (дворазове визначення цих показників з інтервалом у 3-6 місяців);
  • м'яку - можна встановити при появі скарг (низькотравматичних переломів) та лабораторному підтвердженні помірно підвищеного рівня кальцію та паратгормону в крові;
  • маніфестну – виникає вперше, при цьому гостро, супроводжується порушеннями кісткової тканини або внутрішніх органів, виникає ризик розвитку гіперкальціємічного кризу.

Залежно від того, які саме органи чи системи уражені, виділяють:

  • кістковий гіперпаратиреоз - де формація кінцівок, раптові переломи, що виникають як би самі по собі, остеопороз з можливими кістозними утвореннями, хвороба Реклінгхаузена;
  • вісцеральний гіперпаратиреоз - ураженням внутрішніх органів:
  • нірковий - відрізняється важким перебігом, виникають часті напади ніркової кольки, можливий розвиток ніркової недостатності;
  • шлунково-кишковий - холецистит , панкреатит, виразкова хвороба шлунка та двенадцятипалої кишки;
  • змішаний гіперпаратиреоз - одночасно виникнення кісткових та вісцеральних порушень.

Ускладнення гіперпаратиреозу

Тривалий перебіг захворювання позначається на формуванні кісток. Так, на пізніх стадіях вчасно не діагностованого гіперпаратиреозу спостерігаються:

  • руйнування дистальних чи кінцевих фаланг кінцівок;
  • звуження дистального відділу ключиць;
  • осередки руйнування кісток черепа;
  • бурі опухоли довгих кісток

Бура пухлина гіперпаратиреозу

Бурі пухлини гіперпаратиреозу

Найважче ускладнення гіперпаратиреозу – гіперкальціємічний криз. Він виникає раптово після різкого підвищення рівня кальцію в крові до 35-5 ммоль/л (у нормі цей показник становить 215-250 ммоль/л). Виявляється різким загостренням усіх симптомів гіперпаратиреозу.

Пускові механізми ускладнення - гострі інфекційні захворювання (найчастіше ГРВІ), раптовий перелом, тривалий постільний режим, вагітність, безконтрольний прийом препаратів, що містять кальцій та витамин D, а також тіазидні сечогінні засоби.

Ризик виникнення кризу залежить від того, наскільки підвищений рівень кальцію в крові.

Ступінь
гіперкальціємії
Рівень
загального кальцію
Рівень
іонізованого
кальцію
Ризик
гіперкальціємічного
кризу
легкадо 3,0 ммоль/лдо 1,5 ммоль/лнизький
помірна3,0-3,5 ммоль/л1,5-1,8 ммоль/лсередній
важкавід 3,5 ммоль/лвід 1,8 ммоль/лвисокий

Також варто відзначити, що гіперпаратиреоз є додатковим фактором розвитку ожиріння , виражених порушень ліпідного складу крові та вторинної гіперурикемії (надлишку сечової кислоти в крові). Також він може спричинити ускладнення цукрового діабету II типу через погіршення інсулінорезистентності.

Діагностика гіперпаратиреозу

Діагностика гіперпаратиреозу передбачає:

  • активне опитування пацієнта з виявленням клінічних ознак;
  • обов'язкові лабораторні дослідження.

Лабораторна діагностика

Пацієнтам, які мають кілька типових поширених скарг та симптомів гіперпаратиреозу, проводиться аналіз крові на рівень загального та іонізованого кальцію. Якщо його показники завищені, проводиться диференціальна діагностика для визначення причини, що спричинила це збільшення:

  • паратгормон-залежна гіперкальціємія:
  • первинний гіперпаратиреоз (у більшості випадків саме він є причиною високого рівня кальцію - вдвічі частіше, ніж інші перелічені нижче порушення);
  • третинний гіперпаратиреоз;
  • сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія – рідкісне спадкове захворювання (проводиться визначення рівня кальцію та креатиніну в добовій сечі);
  • прийом препаратів літію;
  • паратгормон-незалежна гіперкальціємія:
  • паранеопластична гіперкальціємія - реакція ендокринної системи на злоякісну пухлину легень, нирок та інших органів;
  • захворювання з локальним руйнуванням кісток;
  • передозування препаратами, що містять вітамін D (якщо рівень вітаміну вищий за 150 нг/мл);
  • саркоїдоз або туберкульоз;
  • тиреотоксикоз ;
  • надниркова недостатність;
  • гостра та хронічна ниркова недостатність;
  • іммобілізація (фіксація кінцівки при переломі);
  • метафізарна хондродисплазія Янсена (відрізняється зниженим рівнем паратгормону);
  • надлишковий прийом вітаміну А або тіазидних сечогінних препаратів.

Якщо при підвищеній концентрації кальцію спостерігається стійке збільшення паратгормону, то встановлюється діагноз первинного гіперпаратиреозу. Потім важливо встановити форму захворювання.

Ознаки
нормокальціємічної форми
первинного гіперпаратиреозу
Ознаки м'якої форми
первинного гіперпаратиреозу
⠀• рівень загального та іонізованого кальцію
⠀⠀в нормі протягом всього спостереження
⠀⠀(2 рази через 3-6 місяців);

⠀• рівень паратгормону підвищений
⠀⠀ протягом всього спостереження.
⠀• рівень загального кальцію в крові
⠀⠀збільшено на 0,25 ммоль/л

⠀• відсутність переломів та ознак
⠀⠀порушення внутрішніх органів

Для уточнення нормокальціємічної форми первинного гіперпаратиреозу слід виключити такі стани:

  • дефіцит вітаміну D;
  • вторинний гіперпаратиреоз;
  • реакцію організму на препарати, що впливають на кальцієвий обмін;
  • синдром целіакії;
  • дефіцит кальцію та магнію в їжі.

Часто для дообстеження характеру гіперпаратиреозу показано проведення спеціальних стаціонарних функціональних проб.

Інструментальна діагностика

УЗД околощитовидних залоз проводиться обов'язково. Воно необхідне виявлення можливих патологічних змін у цих залозах. Якщо їх не вдалося виявити або виявили невеликі утворення (до 1 см), то необхідно пройти додаткове обстеження.

Обов'язкове УЗД околощитовидних залоз

Рентген-дослідження дозволить встановити наявність патологічних переломів, інших кісткових порушень та їх ступінь тяжкості. Наприклад, можливе проведення такого рентген-дослідження як денситометрії. Вона призначена для оцінки мінеральної густини кісток при первинному гіперпаратиреозі.

Оцінка мінеральної щільності кісток за допомогою денситометрії

КТ та МРТ проводяться у разі підозри на вісцеральні порушення при гіперпаратиреозі. Вони дозволяють оцінити структуру та функцію нирок та стан ШКТ.

Якщо діагноз первинного гіперпаратиреозу підтверджений, то для виключення вузлоутворення щитовидної залози та лімфовузлів рекомендована тонкоголкова аспіраційна біопсія навколощитовидних залоз.

Біопсія околощитовидних залоз під УЗ-контролем

Лікування гіперпаратиреозу

Консервативна терапія

Консервативне лікування (особливо при м'якій формі первинного гіперпаратиреозу) проходить під контролем таких важливих показників, як:

  • рівень кальцію в крові – 2-4 рази на рік;
  • рівень креатиніну в крові – 1 раз на 6 місяців;
  • рівень паратгормону - 1 раз на 6 місяців;
  • добове виділення кальцію із сечею - 1 раз на 6 місяців;
  • стан нирок - УЗД 1 раз на рік;
  • мінеральна щільність кісток – 1 раз на рік;
  • стан хребта – рентгенограма 1 раз на рік.

Медикаментозна терапія маніфестного первинного гіперпаратиреозу, як правило, проводиться при відмові пацієнта від операції та тяжких супутніх захворюваннях.

При необхідності консервативного лікування зазвичай призначаються антирезорбтивні препарати, які не дають руйнуватися кістковій тканині, та/або кальціміметики, що збільшують чутливість до кальцію та знижують рівень паратгормону.

Лікування первинного кісткового гіперпаратиреозу буде ефективним тільки при зниженні рівня кальцію до 2,8 ммоль/л і нижче. За необхідності проводиться корекція ускладнень.

Хірургічне лікування

Операція - найрадикальніший і найефективніший метод лікування первинного гіперпаратиреозу. Зазвичай вона проводиться за наступних показань:

  • підвищення норми рівня загального кальцію на 0,25 ммоль/л;
  • порушення внутрішніх органів;
  • виділення понад 400 мг (10 ммоль) кальцію на добу;
  • зниження мінеральної щільності кісток (особливо променевих, стегнових кісток чи хребта);
  • наявність низькотравматичних переломів;
  • вік пацієнта (старше 50 років).

Сама операція полягає у видаленні ураженої залози, яка є причиною підвищення рівня паратгормону, та уточнення її доброякісності чи злоякісності. Якщо причиною гіперпаратиреозу став рак, то, крім ураженої залози, видаляються навколишні тканини, можливе призначення наступної променевої терапії. Видалення здійснюється за допомогою ендоскопа, що прискорює термін реабілітації після операції.

Ендоскопічне видалення ураженої залози

Хірургічне лікування проводиться у плановому порядку після підтвердження діагнозу. Екстреним показанням може стати лише розвиток гіперкальціємічного кризу.

Прогноз. Профілактика

Працездатність пацієнта після хірургічного лікування зазвичай відновлюється через 3-4 місяці. У тяжких випадках працездатність повертається через 1-2 роки.

Якщо гіперпаратиреоз протікає з нирковими порушеннями, прогноз стає менш сприятливим і залежить від ступеня ураження нирок. Пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю рекомендується індивідуальна медикаментозна профілактика розвитку вторинного гіперпаратиреозу.

При виникненні гіперкальціємічного кризу можливий летальний кінець (трапляється в 32% випадків), проте прогноз залежить від своєчасності та адекватності лікування.

Мер профілактики, які б дозволили створити імунітет до цього захворювання, немає. Щоб знизити ймовірність виникнення гіперпаратиреозу, рекомендується вести здоровий спосіб життя.

Людям з дефіцитом D для усунення ризику розвитку патології варто регулярно гуляти на свіжому повітрі, вживати продукти та вітамінно-мінеральні комплекси, що містять вітамін, що бракує.