Гіперхолестеринемія - симптоми та лікування

Гіперхолестеринемія - це порушення ліпідного складу крові, які супроводжуються підвищенням у ній концентрації холестерину. Вона є окремим випадком дисліпідемій , причому підвищення рівня холестерину в крові є лише симптомом, а зовсім не окремим захворюванням. Тому лікаря має розібратися, із чим пов'язана гиперхолестеринемия у кожному даному випадку, хоча який завжди це виявляється можливим, й у більшості випадків помірне підвищення холестерину у крові обумовлено особливостями сучасного «західного» життя.

Підвищення рівня холестерину у крові

Ліпіди - це речовини біологічного походження, які, в силу особливостей своєї будови, нерозчинні у воді та розчинні в органічних розчинниках. Найбільш відомими (але не єдиними) представниками ліпідів є жири. До ліпідів також відноситься холестерин, його ефіри, фосфоліпіди, воски та деякі інші речовини.

Що таке обмін ліпідів? Це процеси надходження ліпідів з їжею та їх всмоктування у шлунково-кишковому тракті, транспорт по крові, надходження їх у клітини, всі супутні хімічні перетворення цих речовин, а також виведення їх та продуктів їх хімічних перетворень із організму. Всі ці процеси і об'єднуються сумарно поняттям "обмін", а будь-які порушення на будь-якому з цих численних етапів – це, відповідно, порушення ліпідного обміну, та порушення обміну холестерину – один із варіантів таких порушень, але, мабуть, найчастіший.

Дві основні причини гіперхолестеринемії – неправильне харчування та генетичні особливості/аномалії. Крім того, деякі захворювання (наприклад, цукровий діабет, гіпотиреоз, гломерулонефрит) супроводжуються збільшенням концентрації холестерину в крові. Прийом низки ліків (глюкокортикоїди, гормональні контрацептиви, бета-адреноблокатори) також може призводити до гіперхолестеринемії.

Встановлено, що саме такі особливості харчування, які стали властиві більшості людей у ​​рамках так званого "західного способу життя" приблизно в останні сто років, призводять до порушень обміну холестерину, особливо в поєднанні з малорухливістю і курінням. Зокрема, це надмірна калорійність раціону, високий вміст жирних сортів м'яса, жирних молочних продуктів, напівфабрикатів, випічки, маргарину, пальмової олії, солодощів, кондитерських виробів і навпаки, зниження споживання овочів, фруктів, бобових, цільнозернових продуктів.

Симптоми гіперхолестеринемії

Підступність гіперхолестеринемії полягає в тому, що вона довгі роки нічим себе не виявляє, і людина може почуватися цілком здоровою. Порушення можуть бути виявлені лише за змінами у біохімічних показниках крові – найчастіше визначають такі показники, як загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької щільності, холестерин ліпопротеїнів високої щільності та тригліцериди.

З можливих проявів різко вираженої гіперхолестеринемії можна назвати:

  • атеросклеротичні бляшки у судинах;
  • ксантелазми - жовті злегка виступають над шкірою освіти на повіках;

Ксантелазми

  • ксантоми - жовті або помаранчеві відкладення ліпідів/холестерину в шкірі або сухожиллях, частіше ахілових, що спричиняє потовщення сухожилля;

Ксантоми

  • ліпоїдну дугу рогівки, яка має діагностичне значення лише у людей віком до 45 років і являє собою білу дугу або обідок навколо райдужної оболонки ока.

Ліпоїдна дуга рогівки

ВАЖЛИВО: відсутність ксантом і ксантелазм не означає, що хвороби немає, або що рівень холестерину нормальний.

Патогенез гіперхолестеринемії

За процеси, пов'язані з всмоктуванням, переміщенням, хімічними перетвореннями та виведенням холестерину, відповідальна велика кількість різних генів. У разі "ламання" (мутації) того чи іншого гена відбувається порушення у відповідній ланці цього "хімічного конвеєра".

Наприклад, ліпопротеїни низької щільності переносять по крові холестерин та його сполуки (ефіри) з поліненасиченими жирними кислотами (у тому числі широко відомими "омега-3") до тих клітин, які потребують цих речовин. Щоб поглинути з крові ліпопротеїни низької щільності разом з речовинами, що містяться там, клітини виставляють на своїй поверхні своєрідні "пастки" - рецептори. Якщо рецептор пов'язується з певною ділянкою на поверхні ліпопротеїнової частки за принципом "ключ - замок", то ця частинка захоплюється клітиною і надходить усередину неї, а ліпіди, що містяться в ліпопротеїновій частинці, використовуються клітиною для власних потреб.

Зв'язування ліпопротеїну з рецептором

У разі коли така взаємодія за аналогією "ключ - замок" порушується, швидкість і ефективність поглинання ліпопротеїнових частинок знижуються, а вміст у крові холестерину відповідно зростає. Таке порушення взаємодії може відбуватися, наприклад, при структурному дефекті рецептора до ліпопротеїнів низької густини. Цей дефект виникає за наявності мутантного гена, який, своєю чергою, сам несе дефект.

Патологічний ген може передаватися від батьків дітям багато поколінь. Тому таке захворювання називають сімейною гіперхолестеринемією. При цьому велика кількість ліпопротеїнових частинок, що містять холестерин, циркулює в крові, і з часом вони накопичуються в судинній стінці артерій, викликаючи розвиток атеросклеротичних бляшок.

Сімейна гіперхолестеринемія - не єдиний і далеко не найчастіший варіант порушення обміну холестерину. Набагато частіше за порушення обміну холестерину виникають внаслідок впливу факторів способу життя: неправильного харчування, куріння, малорухливості. Наприклад, надмірне споживання харчових продуктів, що містять так звані насичені жирні кислоти та транс-жири (перебувають у жирному м'ясі, молочних продуктах, маргарині, пальмовому маслі та інших продуктах), призводить до формування таких ліпопротеїнових частинок, які організму складно "утилізувати" в процесі біохімічних перетворень. В результаті цього вони довго циркулюють у крові і врешті-решт опиняються в судинній стінці, даючи початок розвитку атеросклеротичних бляшок (це спрощений виклад процесу).

Куріння, високий вміст глюкози в крові, хронічні запальні захворювання - все це викликає хімічні зміни ліпопротеїнових частинок, в результаті яких вони вже не настільки успішно поглинаються клітинами, що їх потребують, і можуть сприйматися організмом як чужорідний матеріал.

Класифікація та стадії розвитку гіперхолестеринемії

Існуючі класифікації порушень ліпідного обміну навряд чи виявляться корисними для пацієнта, оскільки вони в основному побудовані з урахуванням особливостей співвідношення біохімічних показників крові.

У першому наближенні зручно розділити всі дисліпідемії на:

  • гіперхолестеринемію - підвищення вмісту в крові загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності ("поганого холестерину");
  • гіпертригліцеридемію - підвищення концентрації в крові тригліцеридів (жирів), які, однак, існують у крові не самі по собі, а переважно у складі ліпопротеїнів дуже низької щільності.

Гіперхолестерінемія збільшує ризик розвитку захворювань, пов'язаних з атеросклерозом. Якщо концентрація холестерину ліпопротеїнів високої щільності ("хорошого холестерину") знижена – менше 1,0 ммоль/л у чоловіків та менше 1,2 ммоль/л у жінок – це теж погано, оскільки прискорює розвиток атеросклерозу.

Виражена гіпертригліцеридемія чревата розвитком гострого панкреатиту (запально-деструктивне ураження підшлункової залози), а помірна гіпертригліцеридемія прискорює розвиток атеросклерозу.

Ускладнення гіперхолестеринемії

Якщо підвищення рівня холестерину в крові зберігається протягом тривалого часу (йдеться про такі масштаби часу, як роки), особливо якщо паралельно діють інші несприятливі фактори, такі як підвищений артеріальний тиск, куріння, цукровий діабет, то в такому разі можуть з'являтися атеросклеротичні бляшки в судинах, які звужують їх просвіт, інколи ж навіть повністю закупорюють судини.

Формування атеросклеротичних бляшок та тромбу

Бляшка може бути і невеликий, але якщо її цілісність порушується, то контакт внутрішнього вмісту бляшки з кров'ю призводить до дуже швидкого утворення в цьому місці тромбу, і просвіт судини може за лічені хвилини виявитися повністю перекритим. У цьому випадку справа може закінчитися інфарктом міокарда (якщо перекривається один із судин, що кровопостачають серце) або інсультом (якщо уражається якийсь із судин, що кровопостачають мозок).

Зазвичай вірна така закономірність: чим вищий рівень холестерину в крові (особливо якщо підвищена саме фракція холестерину ліпопротеїнів низької щільності), тим важче уражається атеросклеротичними бляшками внутрішня поверхня судин, тим вищий ризик інфаркту міокарда та інсульту, а також збільшений ризик розвитку захворювань. кровотоку в тому чи іншому органі, наприклад:

  • стенокардія напруги - проявляється болем/дискомфортом у грудях при фізичних навантаженнях (ходьба чи біг);
  • облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок - проявляється болем / печінням або швидкою стомлюваністю м'язів ніг при ходьбі.

Діагностика гіперхолестеринемії

Комплексна оцінка тих змін у біохімічних показниках крові, що характеризують обмін ліпідів, є ключем до діагностики порушень ліпідного обміну та обміну холестерину як окремого випадку дисліпідемій. Найчастіше оцінюють чотири показники:

  • загальний холестерин;
  • холестерин ліпопротеїнів низької густини;
  • холестерин ліпопротеїнів високої густини;
  • тригліцериди.

Під "загальний холестерин" тут мається на увазі сумарна його концентрація, у той час як весь цей холестерин, що міститься в крові, розподілений за різними фракціями - ліпопротеїни низької щільності, високої щільності і деяким іншим.

Дещо спрощуючи, лікарі називають холестерин, що міститься в ліпопротеїнах низької щільності, "поганим", а той, що міститься в ліпопротеїнах високої щільності - "хорошим". Така в чомусь дитяча описова характеристика обумовлена ​​тим, що підвищена концентрація ліпопротеїнів низької щільності у крові пов'язана з прискореним розвитком атеросклерозу (появою та зростанням у судинах атеросклеротичних бляшок), а ліпопротеїни високої щільності, навпаки, перешкоджають цьому процесу.

Визначити в біохімічній лабораторії безпосередньо концентрації тих чи інших ліпопротеїнів неможливо, тому про їхню концентрацію судять побічно, по концентрації холестерину, що міститься в тій чи іншій фракції ліпопротеїнів.

У межах диспансеризації всього дорослого населення визначають концентрацію загального холестерину в крові. Якщо вона виявляється підвищеною (більше 5 ммоль/л для людей, які ще не мають серцево-судинних захворювань), має сенс виміряти концентрації "поганого" і "хорошого" холестерину, а також тригліцеридів. Отримавши таку повну картину ліпідного спектру крові, можна з високою ймовірністю встановити, яке саме порушення ліпідного обміну є в людини. Від цього багато в чому залежатиме, яке лікування призначить лікар.

Проте хороший лікар діагностує та лікує не біохімічні аналізи, а людину загалом. Тому основне, що належить оцінити лікаря у пацієнта з порушеннями ліпідного обміну - це ризик несприятливих серцево-судинних подій, таких як інфаркт міокарда, інсульт, смерть внаслідок серцево-судинних причин, розвиток стенокардії, а також ризик розвитку гострого панкреатиту, який різко зростає при концентрації тригліцеридів понад 10 ммоль/л. Тому лікар враховує найважливіші фактори ризику розвитку атеросклерозу: вік, куріння, підвищений артеріальний тиск, цукровий діабет та інші. Можуть бути застосовані спеціальні шкали та калькулятори для розрахунку ризику.

Лікар оглядає пацієнта, звертаючи увагу, серед іншого, на шкіру та сухожилля (там можуть бути відкладення ліпідів при їх високих концентраціях у крові), стан рогівки ока (через відкладення ліпідів там може з'являтися характерна дуга по краю рогівки).

Іноді проводиться пошук атеросклеротичних бляшок у судинах, найбільш доступних для неінвазивного (не пов'язаного з порушенням цілісності шкірних покривів та слизових оболонок) дослідження – у сонних артеріях, які досліджують за допомогою ультразвуку.

УЗД сонної артерії

Якщо на підставі аналізу всієї клінічної картини є підстави підозрювати атеросклеротичну поразку інших судин (серця, мозку, нижніх кінцівок, нирок), то виконуються відповідні дослідження, щоб підтвердити наявність такого ураження.

Лікування гіперхолестеринемії

Основне завдання в лікуванні гіперхолестеринемії - запобігти серйозним ускладненням або, принаймні, знизити їх ризик. Досягається це через проміжну мету - корекцію рівня холестерину в крові, а також шляхом на інші відомі фактори ризику атеросклерозу.

При нормалізації вмісту холестерину в крові та тривалій підтримці його концентрації в оптимальному діапазоні відбувається поступове зниження ризику інфаркту міокарда, інсульту, смерті від серцево-судинних причин. Тому так важливо підтримувати оптимальну концентрацію холестерину в крові (насамперед, "поганого") протягом якомога тривалішого часу, в ідеалі - довічно.

Звичайно, у багатьох випадках зміни одного способу життя для цього не вистачає, тим більше, що мало в кого виходить підтримувати здоровий спосіб життя протягом тривалого часу - занадто багато спокус підстерігає на цьому шляху.

При високому ризику серцево-судинних ускладнень ліки, що знижують рівень "поганого" холестерину, повинні бути призначені обов'язково незалежно від настрою пацієнта щодо оздоровлення свого способу життя.

Нині у кардіології відмовилися від поняття "нормальний рівень холестерину". Натомість використовують термін "оптимальний рівень холестерину", а яким він буде, залежить від сумарного серцево-судинного ризику. На підставі даних, отриманих про пацієнта, лікар розраховує цей ризик:

  • У випадку, якщо ризик дуже високий (а це, наприклад, усі пацієнти, які вже мають ішемічну хворобу серця або перенесли ішемічний інсульт, що страждають на цукровий діабет та ряд інших категорій), то оптимальним рівнем для "поганого" холестерину буде значення менше 1,8 ммоль /Л.
  • При високому ризику (якщо пацієнт поки не має атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, але у нього є кілька факторів ризику, наприклад, чоловік-гіпертонік, що курить, 50 років з рівнем холестерину 6 ммоль/л матиме високий серцево-судинний ризик) оптимальним значенням для « поганого холестерину буде менше 2,6 ммоль/л.
  • Для інших, хто не має високого або дуже високого серцево-судинного ризику, оптимальним значенням холестерину ліпопротеїдів низької щільності ("поганого" холестерину) буде менше 3,0 ммоль/л.

Якщо ж за гіперхолестеринемією стоїть генетична "поломка", то зміни способу життя (характер харчування, рухова активність, відмова від куріння) лише в обмеженій мірі зможуть покращити біохімічний склад крові, тому додаткового призначення медикаментозної терапії доводиться вдаватися практично завжди.

Які зміни способу життя можуть знизити рівень холестерину та зменшити ризик серцево-судинних захворювань

Насамперед, це:

  • зменшення споживання таких продуктів, як жирне м'ясо, жирні молочні продукти, кондитерські вироби та солодощі;
  • повне припинення куріння;
  • зниження маси тіла хоча б на 10% від вихідного, якщо є надмірна маса тіла та ожиріння;
  • збільшення рухової активності - досить інтенсивного фізичного навантаження не менше 4-5 разів на тиждень по 30-40 хвилин, що вимагає зусиль (наприклад, біг, їзда на велосипеді, рухливі спортивні ігри, плавання та інше), причому робота по дому в цьому плані не вважається відповідним фізичним навантаженням.

Всі названі заходи не тільки змінюють на краще ліпідний склад крові, але й здатні в рази знизити ризик серцево-судинних захворювань, пов'язаних з атеросклерозом (інфаркт міокарда, інсульту, стенокардія та інших).

Медикаментозна терапія

Основними лікарськими препаратами для зниження рівня холестерину та супутніх йому серцево-судинних ризиків є статини. Перші статини були отримані, як і перші антибіотики, із культури цвілевих грибів. Наступні покоління статинів виникли завдяки хімічному синтезу.

Статини - мабуть, найдосвідченіші в історії медицини лікарські препарати і при цьому одні з найбезпечніших. Ця група ліків гальмує синтез холестерину в печінці (так, велика частина холестерину утворюється у нас всередині, а не надходить ззовні). Печінка, потребуючи холестерину, насамперед, для синтезу жовчних кислот, вона починає більш активно вилучати холестерин з крові у складі ліпопротеїнів низької щільності, в результаті чого поступово протягом місяця/двох концентрація холестерину в крові знижується і може знизитися на 50% від колишнього рівня при достатній дозі статину. Результати численних клінічних досліджень, виконаних за участю багатьох тисяч пацієнтів, переконливо свідчать про здатність цієї групи ліків не лише зменшувати рівень холестерину в крові, а й, що набагато важливіше,

За допомогою внутрішньосудинного ультразвуку була доведена здатність статинів при регулярному прийомі протягом, принаймні, двох років зупиняти розвиток атеросклерозу і навіть зменшувати розмір атеросклеротичних бляшок.

Важливо, щоб за наявності показань до їх прийому лікування статинами проводилось у достатніх дозах і тривало протягом ряду років. Звичайними дозами в сучасній кардіології є 40-80 мг аторвастатину та 20-40 мг розувастатину. Це два найефективніші сучасні препарати даного класу.

"Золотим стандартом" є оригінальні препарати компаній-розробників - "Крестор" (розувастатин компанії AstraZeneca) та "Ліпрімар" (аторвастатин компанії Pfizer). Інші препарати статинів, що містять розувастатин або аторвастатин, є відтвореними копіями (дженериками) і мають продемонструвати свою еквівалентність оригінальним препаратам у ході клінічних випробувань. Багато дженериків не мають такого підтвердження своєї ефективності та безпеки, а їхнє застосування іноді може принести розчарування. Перевагою дженериків є їхня нижча вартість.

Інший лікарський препарат, що знижує рівень "поганого" холестерину в крові, - езетимиб. Він блокує всмоктування холестерину в просвіті кишечника і призначається зазвичай на додаток до статини, якщо вони не дозволяють в монотерапії досягти оптимального рівня холестерину. Сам собою езетимиб дозволяє знизити рівень " поганого " холестерину на 15-20% від вихідного, тобто. поступається цьому плані статинам.

Новий клас препаратів, який перевершив статини в їх здатності знижувати рівень "поганого" холестерину - так звані кумаби, які є антитілами до регуляторного білка, відповідального за регуляцію швидкості поглинання холестерину з крові. Щоправда, ці препарати дуже дорогі (лікування коштує 30-40 тисяч рублів на місяць). Але бувають ситуації, коли це необхідно буквально для порятунку життя, коли інакше пацієнт може не пережити найближчі п'ять років через інфаркт міокарда або інсульт. Крім того, цей новий клас ліків застосовується для лікування хворих із сімейною гіперхолестеринемією у тих випадках, коли на терапії максимальними дозами статинів у поєднанні з езетимибом до оптимального рівня холестерину все ще дуже далеко.

Прогноз. Профілактика

Загалом можна сказати, що чим нижчий рівень холестерину в крові, тим краще. У новонароджених та у багатьох ссавців рівень "поганого" холестерину в крові становить 0,5-1,0 ммоль/л. Тому не треба боятися "надто низького холестерину".

Якщо серцево-судинних захворювань, пов'язаних з атеросклерозом, поки немає, то оцінити прогноз та розрахувати ризик можна за допомогою спеціального калькулятора SCORE, який враховує такі фактори ризику, як рівень холестерину в крові, стать, вік, куріння та рівень артеріального тиску, характерний для пацієнта. Калькулятор видає можливість смерті від серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років.

Треба відзначити, що ризик нефатальних ускладнень (розвиток інфаркту міокарда або інсульту, якщо вони не призвели до смерті, а також стенокардії напруги та інших захворювань) приблизно в 3-4 рази вище, ніж значення ймовірності смерті, яке покаже калькулятор SCORE (його легко знайти у мережі Інтернет).

Якщо за допомогою калькулятора Ви отримали ≥ 5%, то ризик високий або дуже високий, і необхідні інтенсивні заходи щодо його зниження шляхом оздоровлення способу життя та, можливо, прийому певних ліків (швидше за все, статинів та/або препаратів для лікування артеріальної гіпертензії).

Отже, гіперхолестеринемія небезпечна перш за все цілком реальним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань та ускладнень, особливо якщо вона поєднується з підвищеним артеріальним тиском, курінням, малорухливістю та цукровим діабетом. Тому лікування такого пацієнта має на увазі не тільки корекцію рівня холестерину, але й максимальне зниження серцево-судинного ризику за рахунок впливу на решту факторів несприятливого прогнозу, згадані вище.