Гіперандрогенія - симптоми та лікування

Гіперандрогенія - це стан, при якому у жінки в крові значно підвищений рівень чоловічих статевих гормонів (андрогенів): тестостерону, дигідротестостерону, андростендіону та інших.

Гірсутизм - один із проявів гіперандрогенії

Поширеність

Гіперандрогенія зустрічається у 17-18% жінок дітородного віку. Захворювання страждають 16-22% пацієнток з безпліддям і 55-62% - з ендокринним порушенням репродуктивних функцій.

Причини

  • зниження рівня глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ), та збільшення концентрації вільного тестостерону;
  • синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) ;
  • пухлини яєчників та кори надниркових залоз, що виділяють андрогени;
  • гіперплазія кори надниркових залоз, у тому числі вроджені форми, викликані мутаціями генів CYP21, CYP11B1, HSD3B;
  • аденома гіпофіза (синдром Іценко - Кушінга);
  • синдром HAIR-AN – спадкове захворювання, при якому високий рівень андрогенів поєднується з інсулінорезистентністю та чорним акантозом (гіперпігментацією шкіри);
  • професійні заняття єдиноборствами, хоккеєм, футболом та важкою атлетикою;
  • прийом андрогенів та анаболічних стероїдів;
  • хронічний стрес;
  • тютюнопаління та зловживання алкоголем  .

Симптоми гіперандрогенії

  • гірсутизм (надлишкове оволосіння за чоловічим типом) - значний ріст жорсткого чорного волосся в зонах, найбільш чутливих до чоловічих гормонів: навколо сосків, на обличчі, грудях, животі, спині та стегнах;
  • андрогенна алопеція ;

Андрогенна алопеція

  • безпліддя ;
  • маскулінізація - прояв та посилення у жінок чоловічих рис, при якому розширюється плечовий пояс, звужуються стегна і знижується тембр;
  • ожиріння за чоловічим типом, при якому жир відкладається в черевній порожнині;
  • порушення менструального циклу: олігоменорея (рідкісні та мізерні менструації) або аменорея (тривала відсутність менструацій);
  • вугровий висип , жирна шкіра та себорея ;
  • підвищений статевий потяг;
  • збільшення клітора та зменшення молочних залоз;
  • чорний акантоз - шкіра потовщується і змінює колір через надмірне зроговіння клітин епітелію та епідермісу, а також збільшення рівня пігменту меланіну;

Чорний акантоз

  • м'які фіброми на шкірі в області шиї, пахв і пахових складок - доброякісні новоутворення округлої форми та м'якої консистенції.

Фіброма

Патогенез гіперандрогенії

Андрогени - стероїдні статеві гормони, які виробляються з холестерину в корі надниркових залоз, а також у клітинах фолікулів та сполучної тканини яєчників.

До андрогенів відносяться:

  • тестостерон;
  • андростендіон;
  • дегідроепіандростерон та ін.

У печінці, жировій тканині та волосяних фолікулах андрогени здатні перетворюватися на більш активну форму – дегідротестостерон. Крім того, в жировій тканині андрогени перетворюються на жіночий статевий гормон естрадіол.

Роль андрогенів

У жіночому організмі андрогени підтримують гормональний баланс і після початку статевого дозрівання ініціюють ріст волосся на лобку та в пахвових западинах. Також вони необхідні для вироблення естрогену та виникнення статевого потягу.

Андрогени уповільнюють втрату кальцію в кістках та регулюють роботу внутрішніх органів та систем: репродуктивної, ниркової, м'язової та серцевої.

Гормональна регуляція відбувається майже миттєво з малою кількістю активної речовини – гормону. Інша її особливість полягає в дистанціюванні: гормон може вироблятися в одній залозі, а потрапляти в орган-мішень, що знаходиться в іншій частині організму.

Крім цього механізму, андрогени можуть діяти опосередковано, наприклад, через естрогени - жіночі статеві гормони.

У плазмі крові андрогени взаємодіють із глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ). Він виконує транспортну роль: разом з ним андрогени доставляються з кров'ю до клітин органів-мішеней.

Вироблення андрогенів залежить від віку та обсягу жирової маси. При старінні, ще до менопаузи, їх рівень поступово зменшується, особливо знижується концентрація дегідроепіандростерону та андростендіону. На рівень тестостерону вік впливає менше: яєчники виробляють його майже в колишньому обсязі та в постменопаузі.

Надлишок андрогенів

До надлишку андрогенів можуть призводити різні патологічні механізми:

  • Розвиток пухлин та множинних кіст яєчників. Змінені клітини яєчників впливають ферменти, що у обміні стероїдних гормонів. До таких ферментів належить 17-альфа-гідроксилаза, що грає ключову роль у синтезі андрогенів у яєчниках.
  • Утворення пухлин у надниркових залозах і гіперплазія кори надниркових залоз також призводять до надмірної вироблення андрогенів.

Будова надниркових залоз та вироблення гормонів

  • На дисбаланс андрогенів впливають інші гормони: пролактин, естрадіол та тиреотропні гормони. Вони взаємодіють один з одним, наприклад, при зниженні рівня естрадіолу може зростати рівень тестостерону. Це відбувається через порушення ферментних систем яєчників, які дозволяють андрогенам яєчникового походження перетворюватися на естрогени.
  • Гіпотиреоз (зниження функції щитовидної залози і, відповідно, гормонів Т3, Т4) пов'язаний зі зростанням рівня пролактину, який впливає на кору надниркових залоз та стимулює вироблення андрогенів.
  • При нестачі трийодитрину (Т3, найактивніший гормон щитовидної залози) знижується концентрація глобуліну, що зв'язує статеві гормони, і зростає рівень вільного тестостерону.

Підвищувати рівень андрогенів можуть інші зовнішні фактори, наприклад прийом стероїдів і гормональних препаратів. Цікаво, що при всіх гіперандрогенних станах андрогени походять більш ніж з одного джерела. Так, при полікістозі яєчників збільшено синтез тестостерону, але більша частина цього гормону утворюється поза яєчниками - у надниркових залозах.

Велику роль розвитку первинної гиперандрогении грають генетичні чинники. Однією з причин синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) є генетично зумовлений надлишок лютеїнізуючого гормону (ЛГ). ЛГ стимулює утворення чоловічих статевих гормонів: тестостерону та андростендіону. Їх надмірне вироблення порушує процес розвитку фолікулів: вони передчасно перероджуються в жовте тіло і в цій галузі утворюються фолікулярні кісти.

Інша причина розвитку СПКЯ - генетично обумовлене порушення вироблення інсуліну та розвиток інсулінорезистентності, тобто недостатня відповідь тканин на його дію.

До гіперандрогенії, як було зазначено вище, може призводити вроджена гіперплазія кори надниркових залоз. Причина її розвитку - мутації генів, які відповідають за синтез ферментів або транспортних білків, що беруть участь у виробленні кортизолу.

Класифікація та стадії розвитку гіперандрогенії

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10), гіперандрогенія кодується як Е.28.1 Надлишок андрогенів. Виділяють справжню гіперандрогенію та інші її форми.

Справжня гіперандрогенія

Справжня гіперандрогенія буває яєчниковою та наднирниковою.

Яєчникова гіперандрогенія:

1. Синдром полікістозних яєчників. Первинний СПКЯ (синдром Штейна - Левенталя) виникає при порушенні в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Вторинний СПКЯ розвивається при ендокринній патології, наприклад, на тлі цукрового діабету , захворювань щитовидної залози або під впливом зовнішніх факторів: інтоксикації, стресу, травми та інфекції.

2. Стромальний текоматоз яєчників (синдром Френкеля) – важка форма оваріальної непухлинної гіперандрогенії. При захворюванні розростається сполучна тканина та виникає синдром HAIR-AN (високий рівень андрогенів, інсулінорезистентності, ожиріння та чорний акантоз). Це рідкісна патологія виявляється переважно у постменопаузі.

3. Андроген-продукуюча пухлина яєчників:

  • гранульозоклітинна пухлина;
  • текома;
  • андробластома;
  • ліпідоклітинні пухлини.

Наднирникова гіперандрогенія:

  • вроджена гіперплазія кори надниркових залоз;
  • андрогенома - пухлина кори надниркових залоз, що продукує андрогени (тестостерон і дегідроепіандростерон-сульфат).

Інші форми гіперадрогенії

  • Транспортна (зниження рівня глобуліну, який зв'язує статеві гормони).
  • Периферична:
  • рецепторна;
  • метаболічна (підвищення рівня ферменту 5-альфа-редуктази).
  • Ятрогенна – при прийомі андрогенів, анаболічних стероїдів та глюкокортикоїдів. Анаболічні гормони приймаються при вираженому виснаженні, відновленні маси тіла після тяжких захворювань та травм. Глюкокортикоїди призначають для лікування аутоімунних захворювань, наприклад ревматоїдних хвороб, системного червоного вовчаку та ін.
  • Вторинна - андрогензалежні дерматопатії: вульгарні вугри, гірсутизм, алопеція та себорея  .

Ускладнення гіперандрогенії

Найчастіші ускладнення гіперандрогенії: безпліддя, інсулінорезистентність та ожиріння. Порушення обміну ліпідів, цукровий діабет , серцево-судинна патологія виникають як наслідок цих процесів.

Механізми розвитку гіперандрогенії та гіперінсулінемії до кінця не вивчені. Теоретично можливі три варіанти взаємодії: гіперандрогенія викликає гіперінсулінемію, гіперінсулінемія призводить до гіперандрогенії і є третім фактором, відповідальним за обидва феномени.

Припущення про те, що гіперандрогенія викликає гіперінсулінемію, ґрунтується на наступних фактах:

  • у жінок, які приймають оральні контрацептиви, що містять прогестини з андрогенними властивостями, порушується толерантність до глюкози;
  • Тривалий прийом тестостерону призводить до розвитку інсулінорезистентності.

Про те, що гіперінсулінемія викликає гіперандрогенію, свідчить наступне: інсулінорезистентність зберігається у пацієнток з віддаленими яєчниками та при тривалому прийомі препаратів, що пригнічують вироблення андрогенів.

Діагностика гіперандрогенії

Діагностика проводиться ендокринологом чи гінекологом-ендокринологом.

Етапи:

1. Опитування (збір анамнезу). Лікар розмовляє з пацієнткою та з'ясовує такі факти:

  • прийом ліків, що особливо містять чоловічі статеві гормони, наприклад препарати тестостерону - "Андріол", "Омнадрен" , "Андрогель" та ін;
  • регулярність менструального циклу;
  • відомості про вагітність та пологи;
  • час появи та швидкість розвитку надлишкового оволосіння;
  • зміна форми особи та збільшення у вазі;
  • наявність залисин та характер випадання волосся;
  • наявність вугрів та ступінь жирності шкіри;
  • наявність діабету у близьких родичів;
  • Спосіб життя: вживання алкоголю, куріння , рівень фізичної активності та особливості дієти.

2. Огляд. Лікар звертає увагу на такі симптоми:

  • ознаки синдрому Іценка - Кушинга: місяцеподібне обличчя, жирові відкладення на шиї, ожиріння при тонких кінцівках і довгих пальцях, суха шкіра, стрії (розтяжки) та виразки на тілі;

Cіндром Іценко - Кушинга

  • чорний акантоз, м'які фіброми та вугровий висип ;
  • ознаки мужності та ожиріння за чоловічим типом;
  • збільшений клітор;
  • розподіл волосся на тілі, що оцінюється за візуальною шкалою гірсутизму Феррімана - Голлвея.

Шкала гірсутизму Феррімана - Голлвея

3. Лабораторні дослідження:

  • Оцінка роботи статевої системи - аналіз крові на загальний тестостерон, ГСПГ (глобулін, що зв'язує статеві гормони), ФСГ (фолікулостимулюючий гормон), ЛГ (лютеїнізуючий гормон), пролактин, естрадіол, альбумін, дигідротестостерон, прогестерон, андростендіон, дегідрон.
  • Оцінка гормонів надниркових залоз - аналіз крові на кортизол і на 17-гідроксипрогестерон.
  • Оцінка роботи щитовидної залози та вуглеводного обміну - аналіз крові на ТТГ (тиреотропний гормон), Т3 вільний, Т4 вільний, Т3 реверсивний, АТ до ТПО (антитіла до тиреопероксидази), АТ до ТГ (тиреоглобуліну), АТ до рецепторів ТТГ (тире) , аналіз на вміст йоду в сечі, рівень глюкози та інсуліну натще (індекс Хома), глікований гемоглобін

Напрямок на аналізи виписує лікар, оскільки частина їх необхідно проводити у певні дні менструального циклу.

4. Інструментальна діагностика:

Трансвагінальне УЗД

  • УЗД щитовидної залози виявляє новоутворення, кісти, ознаки запалення щитовидної залози та дозволяє оцінити її розмір та структуру.
  • УЗД, МСКТ (мультиспіральна комп'ютерна томографія) та МРТ (магнітно-резонансна томографія) надниркових залоз. Дослідження виявляють дисплазію та новоутворення надниркових залоз.
  • Сцинтиграфія надниркових залоз після внутрішньовенного введення радіоактивного міченого холестерину. Дозволяє виявити приховану дисплазію та невеликі пухлини надниркових залоз. Незважаючи на застосування радіоактивних елементів, процедура є безпечною для організму. Речовини, що вводяться, мають високу швидкість напіврозпаду: зазвичай процес триває не більше шести годин. Цього часу достатньо, щоби провести процедуру, але не нашкодити організму.

Лікування гіперандрогенії

Захворювання лікує лікар-ендокринолог або гінеколог-ендокринолог.

Лікування допоможе усунути симптоми та досягти основних цілей:

  • нормалізувати менструальний цикл;
  • усунути безпліддя, спричинене порушенням дозрівання яйцеклітини та виходу її з яєчника;
  • усунути шкірні прояви;
  • вилікувати обмінні порушення.

Нормалізація менструального циклу зменшує ризик гіперплазії ендометрію та раку тіла матки, маткових кровотеч та постгеморагічної анемії.

Призначають:

  • комбіновані оральні контрацептиви (КЗК);
  • циклічний або постійний прийом прогестогенів та засобів, що підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну ( метформін ).

У поодиноких випадках виконують операції на яєчниках.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) знижують рівень гонадотропінів, а отже, і концентрацію андрогенів, що виробляються в яєчниках. Естрогени, що містяться в КОК, збільшують синтез глобуліну, що зв'язує статеві гормони і, отже, знижують рівень вільного тестостерону. Крім того, прогестагени у складі КОК зменшують синтез андрогенів у надниркових залозах, пригнічують фермент 5-альфа-редуктазу та блокують зв'язування андрогенів з рецепторами.

Оптимальними будуть КОК, що містять прогестаген з антиандрогенною дією: ципротерон , хлормадинон , дієногест та дроспіренон. Також кращі оральні контрацептиви з етинілестрадіолом.

Найбільш відомі КОК, що застосовуються для лікування гіперандрогенії:

  •  " Джес ", " Діміа ", " Ярина " - результат досягається швидко, вже через два тижні, але у препаратів багато побічних ефектів. Серед них: головний біль, біль у животі, нудота, блювання; болючість та нагрубання молочних залоз; збільшення ваги, порушення толерантності до глюкози; затримка рідини в організмі; зміна лібідо та зниження настрою; набряки повік, шкірний висип, вузлова еритема , кон'юнктивіт , неприємні відчуття при носінні контактних лінз; тромбофлебіт, периферична та центральна тромбоемболія (може проявлятися погіршенням зору та слуху); генералізований свербіж, холестатична жовтяниця, холелітіаз, підвищення артеріального тиску; міжменструальна кровотеча, зміна вагінальної секреції, кандидоз піхви. Побічні ефекти можуть виникати у перші кілька місяців прийому препарату і зазвичай зменшуються з часом.
  • " Жанин ", "Хлое" - можуть призначатися молодим нерожавшим жінкам при надмірному оволосіння, сумісні з багатьма препаратами.
  • " Логест " - кращий при випаданні волосся.
  • " Белара " - при СПКЯ та ожирінні.
  • " Ліндінет-30 ", " Регулон ", " Ярина ", " Діане-35 " та інші препарати.

Прогестагени нормалізують менструальний цикл при циклічному або постійному прийомі. Однак є гіпотези, що прогестерон сам має андрогеноподібну дію. Його зазвичай не призначають для лікування гіперандрогенії, але застосовують для нормалізації другої фази менструального циклу.

Блокатори андрогенних рецепторів через виражену тератогенність (вплив на внутрішньоутробну закладку органів майбутньої дитини) вагітним приймати заборонено.

Основні препарати із групи блокаторів андрогенних рецепторів:

  • "Спіронолактон" - широко застосовується в США як діуретик та нестероїдний антиандроген. Ефективний при надмірному оволосіння за чоловічим типом.
  • "Ципротерон"  - знижує рівні тестостерону та андростендіону, пригнічуючи секрецію лютеїнізуючого гормону, блокує дію андрогенів у периферичних тканинах. Серед побічних ефектів виділяють недостатність надниркових залоз і зниження статевого потягу.
  • "Фінастерид" - зменшує гірсутизм, але має сильну тератогенну дію на ембріони чоловічої статі, тому при його прийомі необхідна надійна контрацепція.

Дозування та режим прийому препаратів лікар призначає індивідуально.

Фітотерапія відіграє допоміжну роль. Застосовують екстракт зеленого чаю, сереноа (екстракт південно-американської пальми), насіння льону, півонія, сою, стевію та дягель.

Способи видалення волосся при гірсутизмі

Електроепіляція дозволяє позбавитися волосся на довгий термін, але потрібно кілька процедур, кількість яких підбирають індивідуально.

Існують три види електроепіляції:

  • електроліз - у волосяний фолікул вводять один або кілька стерильних електродів, по них надходить постійний струм та спеціальна хімічна речовина;
  • термоліз - через стерильний електрод у волосяний фолікул подають високочастотний змінний струм, що створює тепло і руйнуючий фолікул;
  • змішаний тип - застосовують два види струму.

Побічні ефекти електроепіляції: опіки, подразнення шкіри, рідко – утворення рубців.

Електроепіляція

Лазерна епіляція дозволяє пошкодити волосяний фолікул, не зруйнувавши навколишні тканини. Процедури потрібно проводити багаторазово, але повністю позбутися волосся вдається рідко. Залежно від джерела світлового лікування лазери для видалення волосся поділяються на три групи:

  • червоні - рубіновий лазер із довжиною хвилі 694 нм;
  • інфрачервоні - олександритовий лазер (з довжиною хвилі 755 нм), діодний (800 нм) та неодимовий (1064 нм);
  • імпульсні джерела лазерного випромінювання високої інтенсивності (590-1200 нм).

Лазерне видалення волосся

Прогноз. Профілактика

Якщо своєчасно звернутися до лікаря та правильно підібрати лікування, то можна зменшити неприємні симптоми та уникнути серйозних ускладнень.

Результати терапії слід оцінювати через 3-6 місяців, тому що антиандрогенні препарати діють повільно: вони поступово накопичуються в організмі та вбудовуються в обмін речовин. Їх прийом вимагає адекватного дозування, а також регулярної оцінки результатів та можливих побічних дій.

Лікування дозволяє позбавитися симптомів, тому для грамотної корекції терапії пацієнтці необхідно регулярно відвідувати лікаря-ендокринолога

Профілактика:

  • звернутися до лікаря з появою перших ознак гіперандрогенії;
  • вести здоровий спосіб життя;
  • уникати хронічних стресів;
  • збалансувати харчування;
  • не зловживати алкоголем;
  • з обережністю займатися боротьбою, бодібілдингом та важкою атлетикою;
  • виключити прийом препаратів із чоловічими статевими гормонами, анаболічних стероїдів та глюкокортикоїдів.