Гіперальдостеронізм - симптоми та лікування

Гіперальдостеронізм - це синдром, при якому кора надниркових залоз виробляє підвищену кількість гормону альдостерону. Він супроводжується розвитком артеріальної гіпертензії та ураженням серцево-судинної системи. Нерідко артеріальна гіпертензія, що розвинулася на тлі підвищеного рівня альдостерону, носить злоякісний характер: вкрай погано піддається медикаментозній корекції і призводить до ранніх та серйозних ускладнень, таких як ранній інсульт, інфаркт міокарда, фібриляція передсердь , раптова серцева та серцева.

Наднирник

Гіперальдостеронізм є однією з найчастіших причин артеріальної гіпертензії. За деякими даними, він виявляється у 15-20% всіх випадків.

Через стерту клінічну картину даний синдром діагностується рідко. Однак його виявлення має величезне значення як через свою поширеність, так і у зв'язку з можливим своєчасним лікуванням причини артеріальної гіпертензії та запобігання важким серцево-судинним ускладненням, покращуючи прогноз і якість життя пацієнтів.

Кора надниркових залоз виділяє велику кількість альдостерону або автономно, або у відповідь на стимули поза наднирковими залозами.

Причинами автономної секреції альдостерону є захворювання надниркових залоз.

  • аденома (доброякісна пухлина) надниркової залози, що продукує альдостерон (синдром Крона);
  • двосторонній ідіопатичний гіперальдостеронізм (точна причина невідома);
  • одностороння гіперплазія наднирника (розвивається внаслідок мікро- або макронодулярного розростання клубочкової зони кори одного наднирника);
  • сімейний гіперальдостеронізм (спадкове захворювання, трапляється вкрай рідко);
  • карцинома (злоякісна пухлина) надниркової залози, що виробляє альдостерон.

Найчастішою причиною гіперальдостеронізму є аденома (зазвичай одностороння), що складається із клітин клубочкової зони. Діти аденоми зустрічаються рідко. Як правило, цей стан у них викликаний раком або гіперплазією (розростанням) одного наднирника. У пацієнтів похилого віку аденома зустрічається рідше. Вона пов'язана з двосторонньою гіперплазією надниркових залоз.

Позаду нирковими причинами синдрому є:

  • стеноз (звуження) ниркової артерії, що призводить до зниження ниркового кровотоку та, як наслідок, гіперсекреції альдостерону;
  • ниркова вазоконстрикція (звуження будь-яких судин нирки), у тому числі через пухлинний процес;
  • застійна серцева недостатність, цироз печінки з асцитом (скупченням рідини в черевній порожнині) та ін., тобто стани, що призводять до підвищення альдостерону за рахунок зниження печінкового кровотоку та швидкості метаболізму альдостерону.

Вкрай рідко можливий розвиток псевдогіперальдостеронізму - артеріальної гіпертензії та низького рівня калію в крові, що імітують симптоми гіперальдостеронізму. Причиною цього є суттєве передозування солодки або жувального тютюну, які впливають на метаболізм гормонів у надниркових залозах.

Симптоми гіперальдостеронізму

Клінічні прояви гіперальдостеронізму найчастіше зустрічаються у віці 30-50 років, проте описані випадки виявлення синдрому та у дитячому віці.

Основним та постійним симптомом гіперальдостеронізму є артеріальна гіпертензія. У 10-15% вона має злоякісний характер. Клінічно гіпертонія проявляється запамороченням, головними болями, миготінням "мушок" перед очима, перебоями в роботі серця, в особливо важких випадках навіть тимчасовою втратою зору. Систолічний артеріальний тиск сягає 200-240 мм рт. ст.

Зазвичай гіпертонія при цьому синдромі стійка до препаратів, що нормалізують тиск. Однак ця ознака гіперальдостеронізму далеко не завжди стає визначальною, тому його відсутність не відкидає діагноз і може призвести до діагностичної помилки. Перебіг артеріальної гіпертензії за наявності синдрому може бути помірним і навіть м'яким, що піддається корекції невеликими дозами препаратів. У поодиноких випадках артеріальна гіпертензія носить кризовий характер, що потребує диференціальної діагностики та ретельного клінічного розбору.

Друга ознака гіперальдостеронізму - нейром'язовий синдром. Він зустрічається досить часто. Його основні прояви включають м'язову слабкість, судоми, повзання "мурашок" по ногах, особливо вночі. У важких випадках можуть бути тимчасові паралічі, які раптово починаються та зникають. Вони можуть тривати від кількох хвилин до доби.

Третя ознака гіперальдостеронізму, що зустрічається не менше ніж у 50-70% випадків, - нирковий синдром. Він представлений, як правило, невираженою жагою та прискореним сечовипусканням (часто в нічний час).

Виразність всіх вищеперелічених проявів безпосередньо пов'язана з концентрацією альдостерону: чим вищий рівень цього гормону, тим вираженішим і важчим прояви гіперальдостеронізму.

Патогенез гіперальдостеронізму

Надниркові залози - це парні ендокринні залози, розташовані над верхніми полюсами нирок. Вони є життєво необхідною структурою. Так, видалення надниркових залоз у експериментальних тварин призводило до смерті через кілька діб.

Надниркові залози складаються з кіркової та мозкової речовини. У кірковій речовині, яка становить до 90% всієї тканини наднирника, виділяють три зони:

  • клубочкова;
  • пучкова;
  • сітчаста.

У клубочковій зоні синтезуються мінералокортикоїди - підклас кортикостероїдних гормонів кори надниркових залоз, до яких належить альдостерон. До неї належить пучкова зона, що виробляє глюкокортикоїди (кортизол). Найбільша внутрішня зона - сітчаста - секретує статеві гормони (андрогени).

Зони кіркової речовини наднирника

Головним органом-мішенню для альдостерону є нирки. Саме там цей гормон посилює всмоктування натрію, стимулюючи виділення ферменту Na/K АТФази, таким чином підвищуючи його рівень у плазмі. Другий ефект впливу альдостерону – виділення нирками калію, знижуючи його концентрацію у плазмі крові.

При гіперальдостеронізмі, тобто. при підвищеному альдостероні, натрію в плазмі крові стає надмірно багато. Це призводить до підвищення осмотичного тиску плазми, затримки рідини, гіперволемії (збільшення обсягу рідини або крові в судинному руслі), у зв'язку з чим розвивається артеріальна гіпертензія.

Додатково високий рівень натрію підвищує чутливість стінок судин до їх потовщення, впливу речовин, що підвищують артеріальний тиск (адреналін, серотонін, кальцій та ін.) та розвитку фіброзу (розростання та рубцювання) навколо судин. Низький рівень калію в крові викликає ураження ниркових канальців, що призводить до зниження концентраційної функції нирок. В результаті цього досить швидко розвивається поліурія (збільшення обсягу сечі, що виділяється), спрага і ніктурія (нічне сечовипускання). Також при низькому рівні калію порушується нейром'язова провідність та pH крові. Подібним чином альдостерон впливає на потові, слинні та кишкові залози.

З усього вище сказаного можна дійти невтішного висновку у тому, що основна життєво важлива функція альдостерону - це підтримання фізіологічної осмолярності внутрішнього середовища, т. е. балансу сумарної концентрації розчинених частинок (натрію, калію, глюкози, сечовини, білка).

Класифікація та стадії розвитку гіперальдостеронізму

Залежно від причин гіперсекреції альдостерону виділяють первинний та вторинний гіперальдостеронізм. Переважна більшість випадків даного синдрому є первинними.

Первинний гіперальдостеронізм - це підвищена секреція альдостерону, яка не залежить від гормональної системи, яка контролює об'єм крові та кров'яний тиск. Він виникає через захворювання надниркових залоз.

Вторинний гіперальдостеронізм - це підвищена секреція альдостерону, спричинена позанаднирковими стимулами (захворюваннями нирок, застійною серцевою недостатністю).

Відмінні клінічні ознаки цих двох типів гіперальдостеронізму наведені в таблиці нижче.

Клінічні
симптоми
Первинний
гіперальдостеронізм
Вторинний
гіперальдостеронізм
АденомаГіперплазіяЗлоякісна
гіпертензія
або гіпертензія,
пов'язана
із закупоркою
ниркової артерії
Порушення
функцій,
пов'язані
з набряклістю
Артеріальний
тиск
↑↑↑↑↑Н або ↑
Набрякизустрічаються
рідко
зустрічаються
рідко
зустрічаються
рідко
+
Натрій у кровіН або ↑Н або ↑Н або ↓Н або ↓
Калій у кровіН або ↓Н або ↓
Активність
реніну плазми*
↓↓↓↓↑↑
Альдостерон↑↑
* З поправкою на вік: у пацієнтів похилого віку середній рівень активності реніну
(ниркового ферменту) плазми нижчий.
↑↑↑ - дуже підвищений рівень
↑↑ - значно підвищений рівень
↑ - підвищений рівень
Н - нормальний рівень
↓ - знижений рівень
↓↓ - значно знижений рівень

Ускладнення гіперальдостеронізму

У пацієнтів з гіперальдостеронізмом дуже часто настають серцево-судинні ураження та смерть у порівнянні з людьми з аналогічним ступенем артеріальної гіпертензії, але спричиненою іншими причинами. Такі пацієнти мають дуже високий ризик розвитку інфаркту та порушення ритму серця, зокрема фібриляції передсердь , що потенційно є фатальним станом. Ризик раптової серцевої смерті у пацієнтів із гіперальдостеронізмом збільшується у 10-12 разів.

Нерідко у пацієнтів виявляються викликані гіперальдостеронізмом кардіосклероз, гіпертрофія лівого шлуночка та дисфункція ендотелію (внутрішнього шару судин). Це пояснюється прямим ушкоджуючим впливом альдостерону на міокард та судинну стінку. Доведено, що збільшення маси міокарда при гіперальдостеронізмі розвивається раніше та досягає великих розмірів.

Збільшення міокарда при гіпертонії

При розвитку ниркового синдрому (через інтенсивне виведення нирками калію) порушується виведення іонів водню. Це призводить до залуження сечі і спричиняє до розвитку пієліту та пієлонефриту (запалення нирок), мікроальбумінурії та протеїнурії (виділення підвищеного рівня альбуміну та білка із сечею). У 15-20% хворих розвивається ниркова недостатність із незворотними змінами роботи нирок. У 60% випадків виявляється полікістоз нирок.

Невідкладним станом, пов'язаним із гіперальдостеронізмом, є гіпертонічний криз. Його клінічні прояви можуть нічим не відрізнятись від звичайних гіпертонічних кризів, що виявляються головними болями, нудотою, болями в області серця, задишкою тощо. Ці дані докорінно змінять тактику лікування і спрямують діагностичний пошук у правильному напрямку.

Діагностика гіперальдостеронізму

Щоб не пропустити гіперальдостеронізм, спочатку дуже важливо виділити основні фактори ризику, які допоможуть запідозрити це захворювання. До них відносяться:

  • артеріальна гіпертонія II ступеня, тобто стабільне підвищення систолічного (верхнього) артеріального тиску понад 160/179 мм рт. ст., діастолічного (нижнього) – понад 100/109 мм рт. ст.;
  • артеріальна гіпертонія, стійка та/або погано контрольована препаратами (хоча ця ознака далеко не завжди вказує на патологію);
  • поєднання артеріальної гіпертонії з низьким рівнем калію в крові (незалежно від прийому сечогінних засобів);
  • артеріальна гіпертонія та випадково виявлене (при УЗД та/або КТ) утворення надниркової залози;
  • обтяжений сімейний анамнез: розвиток артеріальної гіпертонії та/або гострих серцево-судинних катастроф до 40 років, а також родичі, які вже діагностували гіперальдостеронізм.

Наступний етап діагностики – лабораторне підтвердження. Для цього досліджується альдостерон-ренінове співвідношення (АРС). Це дослідження є найбільш надійним, інформативним та доступним. Воно має проводитися в ранній ранковий годинник: в ідеалі не пізніше ніж через дві години після пробудження. Перед забором крові необхідно спокійно посидіти 5-10 хвилин.

ВАЖЛИВО: деякі препарати можуть вплинути на концентрацію альдостерону та активність реніну плазми, що, у свою чергу, змінить АРС. Тому за два тижні до здачі даного аналізу важливо скасувати такі препарати, як спіронолактон , еплеренон, тріамтерен, тіазидні діуретики, препарати групи інгібіторів АПФ, БРА (блокаторів рецепторів ангіотензину) та інші. Лікар повинен проінформувати про це пацієнта та тимчасово призначити іншу схему лікування гіпертонії.

При позитивному АРС необхідно провести підтвердний тест із фізіологічним розчином. Він проводиться в умовах стаціонару, тому що має ряд обмежень і вимагає дослідження рівня альдостерону, калію та кортизолу вихідно та після 4-годинного вливання двох літрів фізіологічного розчину. У нормі у відповідь на велику кількість рідини, що вводиться, вироблення альдостерону пригнічується, проте при гіперальдостеронізмі придушити гормон таким способом не вдається.

Введення фізіологічного розчину для підтвердження результатів АРС

Низький рівень калію в крові відзначається лише у 40% випадків синдрому, тому він не може бути надійним критерієм діагностики. А ось лужна реакція сечі (внаслідок підвищеного виведення калію нирками) є досить характерною ознакою патології.

При підозрі на сімейні форми гіперальдостеронізму проводиться генетичне типування (дослідження на схильність) із консультацією генетика.

Третій етап діагностики – топічна діагностика. Вона спрямована на пошуки осередку захворювання. І тому використовуються різні способи візуалізації внутрішніх органів.

УЗД надниркових залоз - низькочутливий метод діагностики. Переважно проводити КТ: вона допомагає виявити як макро-і мікроаденоми надниркових залоз, так і потовщення ніжок надниркових залоз, гіперплазії та інші зміни.

Аденома лівого наднирника

Для уточнення форми гіперальдостеронізму (одностороннього та двостороннього ураження) проводиться селективний забір крові з вен надниркових залоз у спеціалізованих центрах. Це дослідження ефективно знижує ризик необґрунтованого видалення надниркових залоз лише за даними КТ.

Лікування гіперальдостеронізму

Оперативне лікування

Методом вибору при аденомі наднирника, що синтезує альдостерон, та односторонній гіперплазії наднирника є ендоскопічна адреналектомія – видалення одного або двох надниркових залоз через невеликі розрізи.

Ендоскопічне видалення наднирника

Ця операція вирівнює концентрацію калію в крові та покращує перебіг артеріальної гіпертонії майже у 100% хворих. Повне лікування без використання антигіпертензивної терапії досягається приблизно у 50%, шанс контролю артеріального тиску на тлі адекватної терапії збільшується до 77%. У низці досліджень продемонстровано зменшення маси міокарда лівого шлуночка та усунення альбумінурії, що значно підвищує якість життя таких пацієнтів.

Однак якщо гіперальдостеронізм не був діагностований довгий час, то і після операції артеріальна гіпертонія може зберігатися, а судинні ускладнення, що розвилися, можуть стати незворотними, як і ураження нирок. Тому дуже важливо виявляти та лікувати гіперальдостеронізм якомога раніше.

Протипоказання до видалення наднирника:

  • вік пацієнта;
  • невелика очікувана тривалість життя;
  • тяжка супутня патологія;
  • двостороння гіперплазія надниркових залоз (коли немає можливості провести селективний забір крові з вен надниркових залоз);
  • гормонально-неактивна пухлина надниркових залоз, помилково прийнята за джерело вироблення альдостерону.

Консервативне лікування

За наявності цих протипоказань, високому ризику операції або відмови від хірургічного втручання показано консервативне лікування спеціальними препаратами – антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів (АМКР). Вони ефективно знижують артеріальний тиск та захищають органи від надлишку мінералокортикоїдів.

До цієї групи препаратів відноситься калійзберігаючий діуретик спіронолактон , який блокує мінералокортикоїдні рецептори та перешкоджає розвитку фіброзу міокарда, пов'язаного з альдостероном. Однак він має низку побічних ефектів, впливаючи ще й на рецептори андрогенів та прогестерону: може призвести до гінекомастії у чоловіків, зниження лібідо, вагінальних кровотеч у жінок. Всі ці ефекти залежать від дози препарату: чим більша доза препарату та тривалість його застосування, тим більш виражені побічні ефекти.

Також існує відносно новий селективний препарат групи АМКР - еплеренон. Він не впливає на стероїдні рецептори на відміну від його попередника, тому кількість несприятливих побічних ефектів буде меншою.

При двосторонній гіперпродукції альдостерону показано тривале консервативне лікування. При вторинному гіперальдостеронізмі слід лікувати основне захворювання та коригувати артеріальну гіпертонію також за допомогою препаратів групи АМКР.

Прогноз. Профілактика

Виявлення та адекватне лікування гіперальдостеронізму в більшості випадків дозволяє усунути артеріальну гіпертонію та пов'язані з нею ускладнення або значно пом'якшити її перебіг. Причому чим раніше синдром буде діагностовано і проліковано, тим сприятливіший прогноз: покращується якість життя, знижується ймовірність інвалідизації та фатальних результатів. Рецидиви після своєчасної односторонньої адреналектомії, виконаної за показаннями, не виникають.

При запізнілій діагностиці гіпертонія та ускладнення можуть зберігатися навіть після терапії.

Гіперальдостеронізм може досить довго протікати лише з симптомами гіпертонії.

Постійно високі цифри артеріального тиску (більше 200/120 мм рт. ст.), нечутливість до антигіпертензивних препаратів, низький рівень калію в крові – не обов'язкові ознаки синдрому. Адже саме на це часто орієнтуються лікарі, щоб запідозрити захворювання, "пропускаючи" гіперальдостеронізм з відносно "м'яким" перебігом на ранніх етапах.

Щоб вирішити цю проблему, лікарям, які працюють з пацієнтами з артеріальною гіпертензією, необхідно виявляти групи високого ризику та прицільно обстежити їх на наявність гіперальдостеронізму.