Гінекомастія - симптоми та лікування

Гінекомастія (в пер. з лат. "жіноча груди") - це збільшення однієї або обох грудних залоз у чоловіків, пов'язане з розростанням тканин молочних (грудних) залоз та локальним відкладенням жирової тканини. Цей термін був запроваджений у першому столітті нашої ери давньоримським медиком Галеном.

Здорова тканина молочної залози чоловіка та її зміна при гінекомастії

Чи буває гінекомастія у жінок

Гінекомастія зустрічається у чоловіків, оскільки цей термін означає патологічне збільшення чоловічих грудних залоз. Надмірна гіпертрофія тканини молочних залоз у жінок називається гігантомастією.

Дане захворювання може викликати больову симптоматику, доставляти дискомфорт, а також стати причиною невпевненості в собі та привести чоловіка до психологічних комплексів та соціальної дезадаптації.

Збільшення грудних залоз буває трьох видів: справжня гінекомастія, хибна та змішана.

Істинна гінекомастія - грудні області збільшені в основному за рахунок гіпертрофованих грудних залоз;

Хибна гінекомастія (ліпомастія) - збільшена область грудей представлена ​​надлишковою жировою клітковиною, що має щільну фіброзну будову, при цьому зростання тканини молочних залоз не відбувається (цей вид поширений серед повних чоловіків);

Змішана гінекомастія - грудні ділянки містять як залозисту тканину, так і жирову клітковину.

Також виділяють фізіологічну та ідіопатичну гінекомастію.

Фізіологічна гінекомастія - часте явище у новонароджених дітей та підлітків. Така гінекомастія зникає самостійно і не потребує лікування. Якщо гінекомастія не проходить протягом півроку або після досягнення п'ятнадцятирічного віку, то йдеться, як правило, про грудні залози, що сформувалися. У такій ситуації буде потрібна консультація хірурга.

Ідіопатична гінекомастія – збільшення грудних залоз через порушення балансу естрогенів та тестостерону. Точні причини захворювання в такому разі невідомі, але вони можуть бути пов'язані з неправильним харчуванням та низькою фізичною активністю.

Гіпертрофія грудних залоз у чоловіків зустрічається у будь-якому віці і може бути односторонньою або двосторонньою. Підраховано, що гінекомастія проявляється у 30-60% чоловіків у підлітковому віці та мінімум у однієї третини дорослого населення. Появі "жіночих грудей" також схильні чоловіки в похилому віці, що становить 65% чоловічого населення.

Гінекомастія - широко поширене та серйозне захворювання. За останні десятиліття ми зіштовхнулися зі зростанням кількості підлітків та чоловіків з ожирінням , на тлі якого може розвиватися гінекомастія. Спостерігається безконтрольне використання анаболічних стероїдів, а також забруднення навколишнього середовища ксеноестрогенними або естрогеноподібними речовинами, які провокують ріст тканин грудної залози у чоловіків.

Причинами розвитку гінекомастії можуть бути різні чинники, зокрема і безліч інших захворювань.

Причини та частота народження

ПричинаЧастота (%)
Ідіопатична гінекомастія (причини не виявлено)25
Підліткова гінекомастія25
Пов'язана з прийомом лікарських засобів10-20
Захворювання печінки8
Первинний гіпогонадизм (зниження рівня чоловічих статевих гормонів)8
Пухлини яєчка3
Вторинний гіпогонадизм2
Гіпертиреоз2
Захворювання нирок1
Інші причини6

Симптоми гінекомастії

Насамперед варто виділити три основні клінічні прояви гінекомастії:

  • Збільшення обсягу грудних областей із зміною форми нижнього краю великого грудного м'яза. У здорового чоловіка атлетичної статури лінія нижнього краю грудного м'яза повинна бути рівною ("підріз" великого грудного м'яза). У чоловіків з гінекомастією цей контур округлий за рахунок формування нижнього схилу грудного пагорба, який містить залізисту тканину та жирову клітковину.
  • Щільні утворення під ареолами сосків. Ущільнення може розташовуватися також позаду ареоли. Іноді грудні залози досягають великого розміру та займають весь обсяг грудного пагорба. У чоловіків з невираженою жировою клітковиною можна пальпувати краї залози.
  • Зміни форми та розміру ареол сосків. Збільшені грудні залози та фіброзно-жировий масив механічно впливають на ареоли, що призводить до їх пролабування (випинання). Такі ареоли виглядають пухкими, їх розмір може значно змінюватись залежно від психоемоційного стану та температури навколишнього середовища.

Пухкі та збільшені ареоли сосків

Гінекомастія у чоловіків розвивається поступово: від пролапсу (збільшення) сосково-ареолярного комплексу до формування грудей за жіночим типом. Зазвичай збільшення тканин відбувається в обох молочних залозах, однак у деяких випадках ці зміни спостерігаються лише в одній залозі. Зростання може початися під соском.

Варіанти збільшення молочних залоз у чоловіків

При дотику до грудей або соску можуть виникнути болючі відчуття, але найчастіше такі симптоми відсутні. Іноді пацієнти відзначають періодичний свербіж у ділянці сосків.

У хлопчиків грудні залози можуть трохи збільшитися з однієї або двох сторін. Такі зміни відбуваються у період статевого дозрівання та тривають до півроку.

Виділення з соска нетипові, але вони можуть спостерігатися у людей, які страждають на гінекомастію через підвищену секрецію пролактину.

Патогенез гінекомастії

Відомо, що тканини молочної залози у чоловіків містять рецептори естрогенів (жіночих статевих гормонів) та андрогенів (чоловічих статевих гормонів). У той час, як естрогени стимулюють ріст молочної залози, андрогени гальмують цей процес. Тому порушення балансу у співвідношенні цих гормонів є ключовим механізмом розвитку гінекомастії.

Причинами гормонального збою можуть бути такі фактори:

  • підвищений рівень естрогенів, що виділяються яєчками або наднирниками;
  • знижена деградація естрогену;
  • вплив естрогеноподібних хімічних речовин або екзогенних естрогенів;
  • використання ліків, що впливають на метаболізм статевих гормонів;
  • зниження вироблення андрогенів у яєчках;
  • збільшення зв'язування андрогенів (стосовно естрогенів) за допомогою глобуліну;
  • зміни метаболізму андрогенів;
  • витіснення андрогенів зі своїх рецепторів, викликане використанням лікарських засобів, і навіть дефектами рецепторів андрогенів.

Яєчка щодня виділяють близько 95% циркулюючого тестостерону, 15% естрадіолу та 5% естрону. У здорових чоловіків концентрація естрогенів у сироватці низька. Основна частина цього гормону (80 %) виробляється шляхом периферичного перетворення андростендіону та тестостерону на естрон та естрадіол під впливом ферменту ароматази, який відіграє ключову роль у секреції естрогенів у чоловіків. Цей процес відбувається в основному в тканині грудних залоз та надлишкової підшкірно-жирової клітковини. Активність ароматази збільшується як із віком, і з підвищенням індексу маси тіла.

Теоретично розвитку гінекомастії може сприяти постійна дія речовин зі слабкою естрогеноподібною дією, що перебувають у навколишньому середовищі. До них відносяться:

  • речовини, що забруднюють повітря;
  • радіація;
  • хлорорганічні пестициди;
  • пластик;
  • паливо;
  • поліциклічні ароматичні вуглеводні.

Існують докази того, що гіпертрофовані грудні залози у чоловіків містять рецептори лютеїнізуючого гормону, який відповідає за вироблення тестостерону, та хоріонічного гонадотропіну людини (гормону, який виробляється у жінок під час вагітності). Роль цих рецепторів остаточно не з'ясована, проте відомо, що вони знижують концентрацію андрогенних рецепторів під шкірою. Тому можна припустити, що їхня активація здатна знизити вплив андрогенів, змінюючи при цьому місцевий обмін речовин.

Також не можна недооцінювати роль гормону пролактину та гіперпролактинемії у розвитку гінекомастії. У жінок пролактин стимулює зростання проток грудних залоз та секрецію молока. У чоловіків підвищення рівня цього гормону сприяє розвитку гіпогонадизму та змінює співвідношення андрогенів та естрогенів, тому він також може відігравати непряму роль у збільшенні грудної ділянки. Однак очевидно, що у більшості чоловіків, які страждають на гінекомастію, не спостерігається збільшення рівня пролактину в сироватці, і не у всіх чоловіків з гіперпролактинемією розвивається гінекомастія.

Класифікація та стадії розвитку гінекомастії

Існує патоморфологічна класифікація гінекомастії, але практичне значення має класифікація за стадіями. Вона дозволяє визначити необхідність хірургічного лікування та саму тактику можливої ​​операції.

Основні клінічні ознаки гінекомастії, за якими розрізняють стадії захворювання:

  • збільшення діаметра ареоли;
  • збільшення грудних залоз;
  • наявність субмамарної складки;
  • надмірна шкіра;
  • птоз (опущення) грудей.

Відповідно до клінічної класифікації Cordova та Moschella, виділяють чотири стадії розвитку гінекомастії:

  • І стадія - ареоли сосків збільшуються в діаметрі, виступають над поверхнею шкіри, розмір залози обмежений ареолярною областю;
  • ІІ стадія - грудні залози збільшені в обсязі, сосково-ареолярний комплекс вище субмамарної складки;
  • III стадія - гіпертрофія та птоз грудних залоз виражені, сосково-ареолярний комплекс нижче субмамарної складки, але не більше ніж на 1 см;
  • IV стадія - гіпертрофія та птоз грудних залоз виражені, сосково-ареолярний комплекс розташований нижче субмамарної складки більш ніж на 1 см.

Simon і співавтори у своєму дослідженні розрізняють чотири ступені гінекомастії:

  • ступінь I – невелике збільшення грудей без надлишку шкіри;
  • ступінь IIa - помірне збільшення грудей без надлишку шкіри;
  • ступінь IIb - помірне збільшення грудей з незначним надлишком шкіри;
  • ступінь III - груди великого розміру з надлишком шкіри, що імітує птоз молочної залози у жінки.

Ступені гінекомастії

Rohrich та співавтори запропонували аналогічну класифікацію гінекомастії, засновану на масі грудних залоз:

  • I ступінь – мінімальна гіпертрофія (маса грудних залоз < 250 г) без птозу;
  • II ступінь – помірна гіпертрофія (маса грудних залоз 250-500 г) без птозу;
  • III ступінь - важка гіпертрофія (маса грудних залоз > 500 г) з птоз I ступеня;
  • IV ступінь - важка гіпертрофія з птоз II або III ступеня.

Ускладнення гінекомастії

Хоча гінекомастія сама по собі не становить загрози для здоров'я або життя чоловіка, все ж таки формування грудей за жіночим типом, можлива больова симптоматика та психоемоційний стрес призводять до погіршення якості життя.

Чому небезпечно запускати захворювання

Основними ускладненнями гінекомастії є:

  • Кіфоз (сутулість). Розвивається у багатьох чоловіків через психологічний дискомфорт і бажання приховати жіночні груди шляхом зміни положення тіла. Порушення постави, що існує протягом тривалого часу, може призвести до розвитку остеохондрозу.
  • фрустрація. Гінекомастія може викликати почуття сорому, низьку самооцінку, незадоволеність своїм тілом, спричинити втрату мужності. Деякі чоловіки, які страждають на гінекомастію, уникають соціальних контактів, бояться показувати своє тіло в громадських місцях, таких як басейни та сауни. У нашій клінічній практиці відомі випадки формування соціальної дезадаптації у підлітків із гінекомастією, яким було відмовлено у хірургічному лікуванні з боку батьків чи лікарів.
  • Рак грудних залоз. Гінекомастія не є передраковим станом, проте гормональні зміни, що спричиняють збільшення грудних залоз у дорослих чоловіків, підвищують ризик виникнення раку молочної залози приблизно вп'ятеро. Чоловіки, які страждають на синдром Клайнфелтера (наявністю додаткової жіночої статевої X хромосоми), також схильні до розвитку раку молочної залози в 10-20 разів більше, ніж здорові чоловіки.

Ознаки синдрому Клайнфелтера

Діагностика гінекомастії

Збір анамнезу та визначення факторів ризику

Найчастіше для встановлення діагнозу гінекомастії лабораторні дослідження не потрібні. Достатньо провести ретельний анамнез, насамперед звертаючи увагу на причини розвитку захворювання (наприклад, використання лікарських засобів або супутні захворювання).

Зовнішній огляд

Якщо гінекомастія з'явилася в підлітковому періоді та протягом кількох років поступово збільшувалася, а за даними огляду визначаються ознаки захворювання та прощупуються ущільнення під ареолами сосків, то в діагнозі не доводиться сумніватися.

Ультразвукове дослідження молочної залози

УЗД грудних залоз є рутинним методом, проте іноді опис ультразвукової картини відповідає клінічному діагнозу. У нашій практиці зустрічалися випадки, коли грудні залози великого розміру видалялися пацієнтам, яким по УЗД було поставлено діагноз неправдивої гінекомастії.

Діагностика гінекомастії за допомогою УЗД грудних залоз

Мамографія

Про використання мамографії для дослідження молочної залози у чоловіків (наприклад, на предмет раку) немає єдиної думки. Рак молочної залози у чоловіків становить лише 1% від усіх випадків такого раку та зустрічається в середньому у віці 60 років. Крім самого ущільнення рак можна розпізнати по інверсії соска або частини шкіри, пахвової аденопатії та кров'янистих виділень із соска. Тому можна стверджувати, що мамографію при підозрі на гінекомастію слід призначати лише чоловікам старше 50 років та за наявності відповідних симптомів.

Ознаки раку молочної залози

Гормональне обстеження

Метою гормонального обстеження є виключення гормонпродукуючих пухлин, які можуть призвести до гінекомастії. Якщо з історії хвороби та фізикального огляду не вдалося з'ясувати, у чому полягає причина захворювання, то біохімічний аналіз крові повинен включати гормональний вимір рівнів загального тестостерону, естрадіолу, лютеїнізуючого гормону, пролактину та тиреотропного гормону. 

Магнітно-резонансна томографія

Якщо у пацієнта було виявлено гіперпролактинемію, потрібне проведення МРТ гіпофізу. Важливо пам'ятати, що збільшення рівня пролактину може призвести до лактації та виділення молозива із соска, що буде основною скаргою такого пацієнта.

Високий рівень естрадіолу зі зниженим рівнем лютеїнізуючого гормону передбачає або естрогенсекретуючі пухлини яєчок, або новоутворення надниркових залоз. УЗД яєчок і візуалізація надниркових залоз необхідні для того, щоб розрізняти ці два стани.

Біопсія з подальшим гістологічним дослідженням

Цей метод діагностики необхідний при швидкому збільшенні молочних залоз, особливо з одного боку, при підозрі на рак молочної залози. Також біопсія доцільна при кров'янистих виділеннях із сосків або при виявленні пухлинного процесу під час УЗД грудних залоз. Ця патологія характерна для пацієнтів старшої вікової групи і зустрічається дуже рідко.

Лікування гінекомастії

До якого лікаря звернутися для лікування

Пацієнтам із гінекомастією слід звернутися до хірурга, який має досвід подібних операцій. Вкрай важливо, щоб у клініки була ліцензія на пластичну хірургію та стаціонар, оскільки повноцінна операція з корекції гінекомастії може вимагати не тільки видалення грудних залоз, але й ліпосакції грудей, а також підтяжки або пластики.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування гінекомастії можливе лише на ранніх стадіях захворювання, коли застосування блокаторів естрогенових рецепторів або ароматази може зупинити проліферацію залізистої тканини. Цей підхід виправданий, коли відома причина гінекомастії (гормональні порушення або лікарська гінекомастія).

Хірургічне лікування

Якщо захворювання існує протягом тривалого часу, то його спонтанна регресія неможлива, а медикаментозне лікування не буде ефективним, оскільки розвивається фіброз грудних залоз. Тому при гінекомастії, що сформувалася, можливе тільки хірургічне лікування.

Лікування гінекомастії 1-2 стадії

Повноцінна операція з видалення гінекомастії полягає не тільки в мастектомії - видаленні залізистої тканини грудей, але і у створенні анатомічно правильної форми чоловічих грудей. Тому хірург повинен враховувати і медичні та естетичні аспекти, а також прислухатися до побажань пацієнтів. Деякі з них прагнуть позбутися не тільки гіпертрофованих залоз, але й підкреслити нижній край великого грудного м'яза. Інші бажають залишити надмірну жирову клітковину, яка, на їхню думку, візуально збільшує обсяг грудних м'язів.

Головний естетичний критерій адекватно виконаної хірургічної операції - відсутність інверсії ареоли (провалювання соска). У зарубіжній медичній літературі зустрічаються описи методик збереження частини залози під ареолою, що нібито профілактує її западіння. Однак цей підхід неприпустимий, оскільки він різко підвищує шанси розвитку рецидиву захворювання: операційна травма залізистої тканини при її збереженні може запустити процес вторинного зростання, що призведе до часткового або повного рецидиву гінекомастії.

Для формування рівної поверхні та профілактики інверсії ареоли у 2012 році нами було запропоновано методику реконструкції жирової клітковини. Вона полягає у формуванні жирового майданчика під ареолою за рахунок переміщення васкуляризованих жирових клаптів. Дана техніка успішно застосовна у чоловіків з невираженою жировою клітковиною, коли в ліпосакції немає необхідності.

Видалення істинної гінекомастії І стадії

Корекція гінекомастії II стадії - видалення грудних залоз, ліпосакція області грудей, формування жирових майданчиків під ареолами сосків

Важливим естетичним критерієм є непомітний післяопераційний рубець. Тому мастектомія повинна проводитися через ареолярні доступи, а сам розріз виконуватися по нижній межі ареоли строго по лінії переходу пігментованої шкіри ареоли в шкіру передньої грудної стінки. Довжина розрізу не повинна перевищувати 1/3 довжини кола ареоли, щоб уникнути порушення кровообігу. І хоча видалення великих грудних залоз через ареолярні мінідоступи може скласти певну технічну складність, однак, як показує особистий досвід, через ареоли можна видалити залози будь-якого розміру і без збільшення оперативного доступу.

Видалення справжньої гінекомастії через міні-доступи по нижніх межах ареол сосків - зовнішній вигляд рубців через два місяці після операції

Хірургічні доступи по субмамарній складці (під грудьми), а також бічні вертикальні та трансареолярні доступи з виходом за межі ареоли варто вважати неестетичними і тому неприйнятними.

Важливу роль лікуванні гінекомастії грає ліпосакція області грудей. Дана техніка у поєднанні з мастэктомією дає найкращі естетичні результати у чоловіків із справжніми гінекомастіями на тлі надмірного відкладення жирової клітковини в ділянці грудей. Як і видалення грудних залоз, ліпосакція проводиться через ареоли без необхідності окремих доступів.

Корекція гінекомастії ІІ стадії – видалення грудних залоз змішаної форми з ліпосакцією області грудей

Лікування гінекомастії 3-4 стадії. Підтяжка грудей

Довго існуюча гінекомастія великого розміру призводить до розтягування шкіри і провисання грудей. З цієї причини обмежитися одним лише видаленням грудних залоз та ліпосакцією неможливо – на додачу потрібна підтяжка шкіри грудей.

Параареолярну пексію – підтяжку шкіри навколо ареоли – необхідно проводити чоловікам із гінекомастіями ІІІ ступеня. Під час операції з циркулярної розмітки січуться надлишки шкіри із збереженням фасції, що живить ареолу. Після ліпосакції та видалення залізистої тканини по зовнішньому колу накладається оббивний шов, який стягує шкіру навколо ареоли. Дана методика дозволяє досягти хорошого естетичного результату, оскільки післяопераційний рубець перетворюється на бліду текстуру на межі ареоли.

Видалення грудних залоз, ліпосакція, підтяжка грудей навколо ареол – папаареолярна пексія при гінекомастії ІІІ стадії.  Результат операції через два місяці

Ампутаційна пластика грудей з вільною пересадкою сосково-ареолярного комплексу є стандартним методом лікування при гінекомастії IV стадії з вираженим птозом грудей. Техніка полягає у висіченні комплексу тканин (заліза/підшкірна клітковина/шкіра) з формуванням довгого лінійного рубця на передній грудній стінці від грудини до середньої пахвової лінії. Сама ареола пересідає вище лінійного рубця на ділянку деепідермізованої шкіри.

Ампутаційна пластика грудей при вираженій гінекомастії – результат операції через шість місяців

Латеральна мастектомія (бічна підтяжка грудей) - наша оригінальна запатентована методика, яка дозволяє уникнути ампутаційної пластики грудей при вираженому птозі. Операція поєднує переваги підтяжки навколо ареоли з елементами ампутаційної пластики, при цьому лінійний рубець формується збоку від ареоли до середньої пахвової лінії. Перевагою методики є відсутність рубця на передній грудній стінці.

Бічна підтяжка грудей при асиметричній гінекомастії IV стадії – результат операції через рік

Лікування гінекомастії у підлітків

Гінекомастія у підлітків зазвичай дозволяється спонтанно, тому в більшості випадків специфічне лікування не потрібне.

Немедикаментозне лікування. Народні засоби

Медові компреси, риб'ячий жир, трав'яні збори та інші популярні методи народної медицини при лікуванні гінекомастії не є ефективними.

Прогноз. Профілактика

Неправильне харчування у дітей та підлітків, відсутність мотивації до спортивних занять призводять до ожиріння та статевого дозрівання на тлі зайвої ваги. За рахунок надлишкового синтезу естрогенів грудні залози збільшуються, а в області грудей відкладається надмірна кількість жирової клітковини. Така гінекомастія самостійно пройти не може і лише схильна прогресувати. У зв'язку з цим профілактика гінекомастії має бути спрямована на підтримання здорового способу життя у чоловіків будь-якого віку.

Щоб уникнути ожиріння та вторинного розвитку гінекомастії, необхідно контролювати споживання дітьми та підлітками продуктів швидкого харчування, що містять велику кількість легкозасвоюваних вуглеводів та жирів.

Що стосується дорослих чоловіків, то однією з причин розвитку гінекомастії є безконтрольне використання анаболічних стероїдів для досягнення найкращих результатів спортивних тренувань. Проте навіть за відсутності зайвої ваги тестостерон може трансформуватися на естроген у разі різкого підвищення його концентрації у крові. Тому якщо такі препарати не були призначені лікарем, їх використання необхідно обмежувати, а також слід контролювати рівні тестостерону та естрадіолу крові.