Гетерофорія (приховане косоокість) - симптоми та лікування

Гетерофорія (Heterophoria), або приховане косоокість - це відхилення одного ока убік, яке виникає у стані спокою. Якщо з'являється об'єкт для фокусування, око повертається в нормальне положення.

Також цей стан може виникати, коли одне око закрите, а інше сфокусовано на об'єкті. Тоді закрите око відхиляється від вихідного положення на величину, яка відповідає гетерофорії.

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) гетерофорія позначається кодом H50.5.

Гетерофорія (Heterophoria)

Поширеність

Ідеально рівне положення очей при всіх позиціях погляду та на всіх відстанях фіксації називають ортофорією. Таке становище очей – велика рідкість. Невелика гетерофорія (у 3-4 призмові діоптрії) дуже поширена, але лікувати її потрібно тільки при скаргах на двоїння в очах, напруга та головний біль при тривалому читанні.

Поширеність гетерофорії збільшується з віком, особливо вона зустрічається в дітей віком 11–13 років. Це може бути пов'язане з високим навантаженням на очі у школярів.

У західних країнах найпоширеніша гетерофорія з відхиленням очей усередину (езофория), а країнах Сходу - з розбіжністю очей (екзофорія). Езофорія частіше розвивається при далекозорості , а екзофорія - при короткозорості  .

Причини гетерофорії

Точна причина гетерофори невідома. Найбільш поширена думка, що вона виникає через комбінацію факторів:

  • Анатомічні фактори:
  • асиметрія очниці, яка може бути пов'язана з розміром та формою орбіт;
  • міжзіркова відстань (PD): очі розходяться при широкому PD і сходяться при вузькому;
  • нестандартні розмір та форма очних яблук;
  • скутість або порушення структури окорухових м'язів;
  • обсяг тканини позаду очного яблука, фасцій та зв'язок очниці.
  • Фізіологічні:
  • недостатні компенсаторні механізми бінокулярного зору;
  • короткозорість і далекозорість.
  • Нейрогенні:
  • ушкодження головного мозку, за яких порушується контроль руху очей;
  • ураження нервів, що контролюють рух очей, та/або пошкодження очних м'язів при травмі очниці.
  • Фактори дисоціації - тривале використання одного ока, наприклад у людей, що працюють з монокулярним мікроскопом, або у годинникарів, які застосовують монокулярну лупу.
  • Інші:
  • загальна слабкість, втома, стрес, застудні захворювання та висока температура тіла;
  • алкоголь - погіршує бінокулярний зір та координацію моторного балансу очей;
  • літній вік;
  • тривала напруга очей, наприклад, при роботі за комп'ютером або читанні.

Симптоми гетерофорії

Залежно від симптомів виділяють два типи гетерофорії:

  • Компенсована гетерофорія протікає без симптомів - резервна нервово-м'язова сила очей дозволяє долати м'язовий дисбаланс.
  • Декомпенсована – симптоми виникають при аномальному значенні гетерофорії. Іноді вони можуть проявитися при застудних захворюваннях, температурі, стресі та втомі.

Симптоми гетерофорії:

  • Загальні симптоми: непостійне горизонтальне двоїння, почуття дискомфорту, нечіткий зір та сльозотеча.

Двоєння в очах

  • Астенопічні симптоми: напруга та стомлюваність очей, розмитість зору, головний біль, який зазвичай посилюється при закритті очей, труднощі при тривалому читанні, втома та запаморочення . Дуже рідко виникають нудота та мігрень , які швидко минають завдяки розвитку сенсорної адаптації.
  • Мікропсія - предмети виглядають менше, ніж є насправді. Зустрічається рідко.
  • Підвищена чутливість до світла, наприклад, при яскравому сонячному світлі одне око може закриватися. Імовірно, це виникає через те, що світло засліплює сітківку та посилює відхилення ока. Щоб уникнути двоїння та плутанини, одне око закривається.
  • Труднощі з визначенням відстані та положення, особливо рухомих об'єктів.
  • Утруднене перемикання фокуса при погляді на об'єкти спочатку поблизу, а потім вдалині.

Патогенез гетерофорії

Американський офтальмолог Олександр Дуейн стверджував, що гетерофорію спричиняє нейрогенний дисбаланс - ураження нервів, які контролюють рух очей. Через це при фіксації на об'єкті не вдається утримувати сходження та розбіжність зорових осей.

Німецький офтальмолог Альфред Більшовський засумнівався у твердженнях Дуейна. Він припускав, що до гетерофорії наводять анатомічні та механічні фактори, наприклад форма, розмір очниць та очного яблука, стан та робота очних м'язів та ін.

Більшість сучасних теорій поєднують ідеї Дуейна та Більшовського. Передбачається, що гетерофорії призводить комбінація механічних і нейрогенних чинників.

Декомпенсація, тобто виражене порушення балансу окорухових м'язів, при гетерофорії трапляється рідко. Його розвитку можуть сприяти нескоректовані короткозорість і далекозорість .

Пацієнтам із короткозорістю потрібно менше зусиль на фокусування при погляді на об'єкти поблизу. Це призводить до зниження компенсаторних механізмів конвергенції. Конвергенція - властивість бінокулярного зору, при якому зорові осі обох очей зводяться на об'єкті, що спостерігається. Простіше кажучи, при фокусуванні поблизу очі зводяться до носа, при розфокусуванні та погляді вдалину – розходяться. Щоб це сталося, внутрішні та зовнішні м'язи обох очей повинні працювати узгоджено.

Механізми конвергенції

За словами голландського офтальмолога Корнеліса Дондерса, постійна недостатня стимуляція конвергенції призводить до того, що одне око відхиляється назовні, у бік вуха. Пацієнти з вираженою далекозорістю, навпаки, роблять більше зусиль, щоб чітко бачити предмети поблизу. Через це око може відхилятися досередини, у бік носа.

Усунення очей від прямої осі може сприяти і нерівномірна чіткість зображень на сітківці. Таке порушення перешкоджає нормальному злиттю в єдине ціле зорових образів, що виникають окремо в кожному оці, і, отже, може спричинити гетерофорію.

Класифікація та стадії розвитку гетерофорії

Клінічні типи гетерофорії:

  • Екзофорія - це розбіжність очей, зумовлена ​​м'язовою слабкістю. Може виникнути, якщо довго дивитися на об'єкти поблизу, наприклад, при читанні та роботі за комп'ютером. Екзофорія менше ніж 4-5 кутових градусів зазвичай незначна і добре контролюється компенсаторними механізмами бінокулярного зору, тобто здатністю до злиття зображень від обох очей в єдину картину.
  • Езофорія – це відхилення очей усередину. Може відбуватися, наприклад, через виражену далекозорість. Очі намагаються компенсувати її, що посилює конвергенцію, і відхиляються усередину.
  • Гіперфорія - це періодична схильність очей відхилятися нагору у вертикальному напрямку.
  • Гіпофорія – це відхилення очей униз у вертикальному напрямку.

Види гетерофорії

  • Циклофорія – це поворот очного яблука. Виділяють два види: інциклофорію – обертання всередину та ексциклофорію – назовні.

Циклофорія

  • Анізофорія – ступінь м'язового дисбалансу залежить від напряму погляду.

Стадії гетерофори не виділяють. У якомусь сенсі вона сама є стадією, оскільки може передувати постійній косоокості .

Ускладнення гетерофорії

Щоб зберегти бінокулярний зір при гетерофорії, зазвичай потрібно більше зусиль, ніж при балансі м'язів очей. Декомпенсація цих механізмів може призвести до істинного постійного відхилення, тобто явного косоокості . Різниця між гетерофорією та постійною косоокістю - у здатності чи нездатності підтримувати бінокулярний зір.

Ускладнення гетерофорії залежить від віку пацієнта.

Ускладнення гетерофорії у дітей

Коли очі зміщені, мозок отримує два різні зображення. Спочатку це може викликати двоїння в очах і замішання. Але згодом мозок дитини вчиться ігнорувати зображення повернутого ока. Натомість він обробляє лише зображення краще бачить очі. Без лікування гетерофорія може призвести до незворотного погіршення зору на одне око - амбліопії , або «ледачого ока». Вона добре лікується до 12 років, потім зорова система перестає розвиватися та виправити порушення буде складніше.

Амбліопія

Люди і навіть деякі лікарі вважають, що дитина з косоокістю переросте цей стан. Однак це не так: косоокість без лікування може погіршитися. Крім того, щоб уникнути двоїння при малих кутах відхилення, можуть розвинутися сенсорні адаптації, такі як аномальна кореспонденція сітківки і придушення зображення на оці, що косить.

Аномальна кореспондеція сітківки - це пристосувальна реакція ока, що косить, при якій розвивається неповноцінний бінокулярний зір з неправильним злиттям зображень від обох очей.

Ускладнення гетерофорії у дорослих

Мозок дорослої людини вже навчився отримувати зображення від обох очей, тому не може ігнорувати повернене око. В результаті в очах починає двоїтися. Цей стан супроводжується головними болями, запамороченням , напругою очей та нападами нудоти.

Діагностика гетерофорії

Усім пацієнтам з підозрою на косоокість, включаючи маленьких дітей, слід пройти повне обстеження у офтальмолога. Воно включає: збирання анамнезу, оцінку гостроти зору, спеціальні тести та інструментальні методи.

Збір анамнезу

На прийомі лікар уточнює:

  • коли та за яких обставин вперше виникли симптоми;
  • чи загальні проблеми зі здоров'ям: судинні захворювання, черепно-мозкова травма в минулому, спадкові патології, недоношеність дитини;
  • які ліки приймає пацієнт;
  • які професійні чи інші чинники могли вплинути розвиток хвороби.

Виявити приховану косоокість також допоможе вивчення старих фотографій пацієнта.

Оцінка гостроти зору

Вимірювання гостроти зору називається візометрією. Діагностика проводиться за допомогою спеціальних таблиць із чорними знаками на білому тлі. Для дорослих це зображення букв, цифр, кілець із розривами; для дітей дошкільного та молодшого шкільного віку – картинки. Під час обстеження дитини до трьох років можуть виникнути складнощі, оскільки маленькі діти погано йдуть на контакт із лікарями.

Візометрія

Визначення оптичних відхилень

Застосовуються інструментальні методи, які виявляють короткозорість та далекозорість:

  • Ретиноскопія – метод для визначення рефракції ока. Обстеження проводиться за допомогою оптичного приладу ретиноскопа.
  • Авторефрактокератометрія - безконтактна діагностика, що дозволяє оцінити порушення заломлення. Проводиться за допомогою рефрактометра.

Ретиноскопія та авторефрактокератометрія

Інструментальні методи дозволяють оцінити порушення зору як у дорослих, і у дітей.

Тести для оцінки гетерофорії

  • Кавер-тест або тест перекриття. Його проводять як на відстані, так і поблизу, в окулярах і без них. При обстеженні одне око пацієнта прикривається, а інше фіксується на якомусь об'єкті. Передбачається, що закрите око відхилиться убік на певний градус. Потім очі відкривається. При гетерофорії у цей момент око повертається на місце. Тест повторюється з іншим оком. Крім ступеня відхилення, визначають напрямок ока, тобто тип гетерофорії: екзофорію, езофорию, гіперфорію та гіпофорію. До недоліків методу відносяться суб'єктивність лікаря та неможливість спостерігати закрите око.
  • Проба із призмою. Перед відхиленим оком поміщають призми, що збільшують. Дослідження проводять доти, доки око не перестає відхилятися та повертатися на місце. Кут відхилення дорівнюватиме силі призми.
  • Тест із синоптофором. Дозволяє виміряти рівень гетерофорії. Метод заснований на розділенні полів зору двома циліндричними трубками, які вставляють різні картинки. Їм можна визначити всі види форії: горизонтальні, вертикальні та обертальні. Також за допомогою синоптофора можна вимірювати фузійні резерви, тобто компенсаторні механізми злиття. Недостатність резервів веде до відхилення ока прямого становища.

Синоптофор

  • Тест Меддокс. Проводиться за допомогою палички Меддокса із червоного скла та спеціальної таблиці зі шкалою градусів. Пацієнт крізь паличку дивиться на освітлену таблицю. При гетерофорії лінія від підсвічування зміщується від центру фіксації ліворуч або праворуч. Шкала дозволяє визначити точний кут усунення.

Тест Меддокса

Також буде потрібно дослідження за допомогою щілинної лампи, обстеження очного дна, біометрія ока та оцінка колірного та бінокулярного зору.

Гетерофорію слід диференціювати з іншими видами косоокості .

Лікування гетерофорії

Для лікування гетерофорії застосовують консервативні та хірургічні методи.

Консервативні методи лікування

Переважні для пацієнтів з невеликими кутами відхилення при відмінному контролі злиття, а також людям, яким операція протипоказана.

До консервативних методів відносяться:

  • Окуляри або контактні лінзи - застосовують у тих випадках, коли до гетерофорії призвели астигматизм , короткозорість , далекозорість та відмінності в оптичній системі очей.
  • Призматичні лінзи це спеціальні оптичні лінзи, які з одного боку товщі, ніж з іншого. Призми дозволяють усунути двоїння у власних очах. Вони можуть застосовуватися як самостійний довгостроковий метод лікування, так і як тимчасовий захід під час підготовки до операції. Часто використовуються призми Френеля, які наклеюються на очкове скло.
  • Вправи із синоптофором – будуть корисні при екзофорії.

Окуляри із призмами Френеля

Хірургічні методи лікування

Хірургічне втручання знадобиться лише при великих значеннях гетерофорії. Лікування полягає в ослабленні чи стисканні м'язів, що контролюють рух очей. При операції зменшується розмір м'язів або змінюється позиція їхнього прикріплення до ока.

Прогноз. Профілактика

Іноді гетерофорія в дітей віком перетворюється на явне косоокість , яке згодом стає постійним. На цей процес може вплинути багато факторів, наприклад збільшення розмірів очниці з віком.

Проте гетерофорія який завжди прогресує. У деяких випадках відхилення довго залишається стабільним, інколи ж навіть зменшується. Тому пацієнту слід регулярно відвідувати лікаря, щоб визначити, чи стабільний його стан чи погіршується.

Розвиток ускладнень гетерофорії можна запобігти, якщо виявити їх на ранній стадії. Тому важливо відвідати з дитиною офтальмолога віком до 12 місяців, потім у 3 роки та ще раз перед школою. Якщо під час огляду виявлено короткозорість або далекозорість , то маленькому пацієнту слід носити окуляри.