Гестаційний цукровий діабет - симптоми та лікування

Гестаційний цукровий діабет (ГСД) – це порушення вуглеводного обміну, яке розвинулося під час вагітності. При цьому на момент зачаття рівень глюкози у крові майбутньої мами не був високим. Даний вид цукрового діабету може виникнути при будь-якій вагітності, особливо багатоплідної і ЕКЗ, що настала в результаті.

Розвиток цукрового діабету під час вагітності

Поширеність ГСД у світі збільшується також, як ожиріння , предіабет та цукровий діабет 2-го типу . За оцінками Міжнародної Діабетичної Федерації, приблизно 14 % вагітностей протікають з ГСД, у яких народжується 18 мільйонів дітей на рік. Всі ці діти перебувають у групі ризику розвитку ожиріння та цукрового діабету 2-го типу. Саме з появою таких дітей частково пов'язане зростання захворюваності на діабет 2-го типу в цілому.

Зменшити ризик розвитку ГСД у вагітної можна, якщо вчасно його діагностувати та компенсувати порушення обміну вуглеводів.

Розвиток ГСД пов'язане з генетичною схильністю. Вона "активується" під впливом безлічі факторів ризику:

  • надмірна вага або ожиріння до вагітності (збільшує ризик ДСД у 1,77-5,55 раза);
  • надмірне збільшення у вазі під час вагітності;
  • відданість західній дієті - вживання фастфуду та іншої їжі, багатої на вуглеводи, транс-жирами;
  • дефіцит мікроелементів;
  • вік матері - в основному патологія виникає з 25 років, а також при перших пологах після 35 років і пізніше;
  • обтяжений сімейний анамнез щодо порушень вуглеводного обміну - наявність родичів, які хворіли на цукровий діабет 2-го типу або ожирінням;
  • ГСД в анамнезі самої пацієнтки;
  • обтяжений акушерський анамнез - синдром полікістозних яєчників, мертвонародження або хронічне невиношування вагітності (більше трьох мимовільних абортів в I або II триместрах вагітності);
  • макросомія (народження великої дитини) та вади розвитку у раніше народжених дітей;
  • глюкозурія - виведення з організму глюкози разом із сечею;
  • куріння під час вагітності (збільшує ризик ДСД вдвічі).

Симптоми гестаційного цукрового діабету

Симптоми гіперглікемії – високого рівня глюкози в крові – спостерігатимуться вже у першому триместрі. Вони можуть схожі з ознаками токсикозу вагітних, тому таким пацієнткам рекомендується визначити концентрацію глюкози в крові натще.

При зверненні до лікаря вагітні можуть скаржитися на сухість у роті, спрагу, збільшення кількості рідини, що випивається (більше 2 л), рясне виділення сечі, підвищений або знижений апетит, слабкість, схуднення, свербіж шкіри, особливо в області промежини, порушення сну. Вони схильні до гнійничкових захворювань шкіри та фурункульозу. Однак ці ознаки більш характерні для пацієнток з маніфестним цукровим діабетом.

Фурункул

Якщо ж вуглеводний обмін у жінки було порушено до вагітності, вона може скаржитися на погіршення зору, зниження чутливості ніг і набряклість.

Пацієнтки з ГСД можуть не пред'являти жодних скарг, пов'язаних з гіперглікемією. Тоді діагноз встановлюється або за рівнем глюкози в крові натще або за результатами перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ). Іноді приводом для проведення обстеження на наявність порушень вуглеводного обміну можуть бути ознаки діабетичної фетопатії (внутрішньоутробних ускладнень), виявлені під час УЗД, - букальний індекс, непропорційне зростання плода, багатоводдя та інші.

Патогенез гестаційного цукрового діабету

Під час здорової вагітності організм матері змінюється, щоб забезпечити потреби плода, що росте: адаптується серцево-судинна, ниркова, дихальна, метаболічна та ендокринна системи. Змінюється і чутливість до інсуліну: вона збільшується, сприяючи засвоєнню глюкози та її відкладення як жирових запасів. Однак надалі також збільшується вироблення материнських та плацентарних гормонів, таких як естроген, прогестерон, лептин, кортизол, плацентарний лактоген та плацентарний гормон росту. Вони пригнічують дію інсуліну та призводять до розвитку фізіологічної інсулінорезистентності – стійкості до інсуліну. У результаті рівень глюкози у крові злегка підвищується. Ця глюкоза легко транспортується через плаценту до плода, вона необхідна його зростання.

Фізіологічна інсулінорезистентність

Такі зміни при вагітності в нормі компенсуються за рахунок збільшення і новоутворення клітин підшлункової залози, а також поступового збільшення інсуліну, що виробляється β-клітинами.

До дисфункції β-клітин під час вагітності може призвести багато факторів, перерахованих вище (наприклад, збільшення жирової тканини, зниження фізичної активності, посилення деградації інсуліну та інші). Кожен фактор ризику безпосередньо або опосередковано пов'язаний з порушеною роботою клітин та/або чутливістю до інсуліну - гормону, який регулює обмін вуглеводів в організмі. У результаті розвивається вже патологічна інсулінорезистентність, яка є основною ланкою у розвитку гіперглікемії (високого рівня глюкози у крові) під час вагітності.

Чинники, що лежать в основі ГСД

Найчастіше ці порушення існують ще до вагітності і можуть прогресувати. З цієї причини підвищується ризик розвитку цукрового діабету 2 типу після вагітності, ускладненої ГСД.

ГСД та мікробіота кишечника

З'являються докази того, що кишковий мікробіом - спільнота мікробів, що мешкають у кишечнику - може впливати на метаболічні захворювання, у тому числі на розвиток ГСД.

На склад кишкового мікробіома впливають як події на початку життя (передчасні пологи, годування груддю), так і події у пізнішому віці (дієтичні звички та уподобання, застосування антибіотиків).

У людей со здоровым метаболизмом и пациентов с ожирением микробиом кишечника различен. Анализ бактерий кала у женщин с ГСД в анамнезе выявил более низкое содержание бактерий семейства Firmicutes и более высокую долю бактерий семейства Prevotellaceae по сравнению с женщинами с нормальным углеводным обменом во время беременности. Подобные ассоциации наблюдаются при ожирении, сахарном диабете 2-го типа, НАЖБП и гиперхолестеринемии.

Firmicutes перерабатывают растительные полисахариды, поэтому высокое содержание клетчатки в пище увеличивает концентрацию этих бактерий, а животные белки, наоборот, снижают. По-видимому, это свойства Firmicutes имеют отношение к патогенезу ГСД, хотя механизмы, лежащие в основе этого влияния, неизвестны.

Prevotellaceae - це бактерії, що руйнують муцин (основний компонент слизової оболонки кишечника). Ці мікроорганізми можуть сприяти збільшенню проникності кишківника. Вважається, що підвищення проникності полегшує рух медіаторів запалення з кишечника в кровотік, сприяючи розвитку та прогресу системної інсулінорезистентності.

Класифікація та стадії розвитку гестаційного цукрового діабету

Власної класифікації у ДСД немає. Він відноситься до різновидів цукрового діабету, який поділяють на такі види:

  • Діабет 1-го типу;
  • Діабет 2-го типу;
  • Специфічні типи діабету:
  • діабет MODY;
  • діабет, що виник унаслідок панкреатиту;
  • ГСД, що виникає під час вагітності (не плутати з маніфестним цукровим діабетом) та інші.

Цукровий діабет 1-го типу найчастіше зустрічається у дитячому та підлітковому віці. Він пов'язаний з наявністю аутоантитіл до інсуліну, тирозинфосфатази та острівцевих клітин підшлункової залози. Аутоантитіла призводять до деструкції β-клітин і, як наслідок, абсолютної недостатності інсуліну.

Цукровий діабет 2-го типу найчастіше діагностується із віком. Його патогенез нагадує патогенез ГСД. В основі також лежить інсулінорезистентність - відносна недостатність інсуліну через порушення роботи β-клітин, що призводить до гіперглікемії. Оскільки вироблення власного інсуліну в організмі не порушена, симптоми гіперглікемії носять менш виражений характер.

Діабет MODY – це діабет зрілого типу, який зустрічається у молодих людей та обумовлений генетично. Починається це захворювання у людей віком до 25 років. Супроводжується первинним дефектом у роботі β-клітин підшлункової залози.

Маніфестний цукровий діабет - це порушення концентрації глюкози в крові, яке існувало ще до вагітності, але діагностовано тільки під час вагітності. Маніфестним може бути як цукровий діабет 1-го та 2-го типу, так і інші специфічні типи цього захворювання. Точний діагноз встановлюється вже після пологів.

Ускладнення гестаційного цукрового діабету

ГСД може спровокувати значні несприятливі наслідки у матері та у дитини, причому як найближчі, і віддалені.

Ускладнення у дитини

Гіперглікемія у матері призводить до гіперглікемії у плода, тому що глюкоза матері легко переноситься через плаценту. На підвищення концентрації глюкози реагує підшлункова залоза плода: вона починає виробляти більше власного інсуліну. Це призводить до гіперінсулінемії – підвищення рівня інсуліну в крові плода. Саме гіперінсулінемія плода стає причиною більшості діабетичних фетопатій.

Макросомія є однією з найважливіших проблем. Надмірне збільшення плода стимулюється впливом інсуліну. Він призводить до відкладення великої кількості підшкірного жиру та широких плечей дитини, які не відповідають тазу матері, через що під час пологів виникають травми.

Макросомія

Немовлята матерів із ГСД, які народилися недоношеними, більш схильні до розвитку респіраторного дистрес-синдрому (запальної поразки легень) та інших проблем, пов'язаних із народженням раніше терміну.

При народженні немовлята з гіперінсулінемією схильні до гіпоглікемії – зниженого рівня глюкози у крові. Вона пов'язані з раптовою ізоляцією дитини від материнського джерела глюкози і натомість високої концентрації власного циркулюючого інсуліну. Гіпоглікемія – екстрений стан. Воно вимагає спостереження, а іноді інтенсивної терапії та введення глюкози внутрішньовенно.

Крім гіпоглікемії у дітей часто спостерігається зниження кальцію та підвищення білірубіну в крові, а також поліцитемія – збільшення еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів.

У жінок із ГСД та супутнім ожирінням ризик народження мертвої дитини вищий у п'ять разів у порівнянні з жінками без порушення вуглеводного обміну під час вагітності.

Також у дітей, народжених від матерів із ГСД, підвищений ризик розвитку як ожиріння, так і діабету в пізнішому віці.

Ускладнення у матері

ГСД дуже впливає на здоров'я матері. Якщо це захворювання не діагностувати і недолікувати, то воно може спровокувати прееклампсію (високий тиск та протеїнурія, які вперше виникли після 20-го тижня вагітності), еклампсію (судоми у людей з прееклампсією), передчасні пологи та кесарів розтин. Діагностика та лікування на ранніх етапах знижують ці несприятливі ризики.

Сам по собі ГСД не є показанням до кесаревого розтину. Воно може знадобитися за наявності ускладнень. Наприклад, у разі прееклампсії іноді пологи штучно стимулюють до того, як шийка матки "дозріє". Це підвищує ймовірність кесаревого розтину. При передбачуваній масі плода від 4500 г і більше рекомендується розглянути первинне кесарів розтин без пологів, щоб уникнути дистрофії плічок - утрудненого виведення плічок дитини через природні родові шляхи.

В более долгосрочной перспективе ГСД можно рассматривать как фактор риска развития сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Исследования показали, что примерно у 50 % женщин с ГСД диабет развился в течение 20 лет после беременности. Приблизительно у 10 % пациенток с ГСД сахарный диабет 2-го типа разовьётся вскоре после родов, и ещё у 70 % сахарный диабет проявится в течение 5-15 лет. Риск диабета выше у тех женщин, которым была назначена инсулинотерапия во время ГСД. Другие исследования также подтвердили повышенный риск развития сахарного диабета. Его величина зависит от распространённости диабета 2-го типа среди населения.

Крім того, було доведено, що у жінок із ГСД в анамнезі ризик розвитку серцево-судинних захворювань вищий на 63% порівняно з жінками із нормальним вуглеводним обміном під час вагітності. Оскільки дані захворювання є основною причиною смерті у світі, це спричиняє серйозну занепокоєність.

Діагностика гестаційного цукрового діабету

Діагностика ГСД зводиться до визначення рівня глюкози у крові натще. Кров для аналізу береться лише з вени. Визначати глікемію за допомогою аналізу крові з пальця за рівнем цільної капілярної крові або глюкометром неприпустимо, оскільки ці дослідження не можуть виявити порушення вуглеводного обміну.

Забір крові для визначення рівня глікемії

Перед виміром рівня глюкози у венозній крові не можна їсти протягом 8-12 годин.

Полностью исключить ГСД это рутинное исследование не может, так как гликемия натощак у беременных всегда ниже, чем есть на самом деле. Поэтому всем беременным настоятельно рекомендуется проводить нагрузочный тест ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест. Иначе его называют "тест на толерантность к глюкозе".

ПГТТ является оптимальным способом диагностики ГСД. Его проводят на 24-32 недели беременности только в лаборатории. Использование глюкометров запрещено.

Этапы ПГТТ:

  • Берётся кровь натощак;
  • В течение пяти минут после взятия пробы пьётся специальный раствор из 75 г глюкозы и 250-300 мл воды (обычный пищевой сахар и любая еда для теста не подходят);
  • Через один и два часа берутся повторные пробы крови.

Во время теста пациентка должна сидеть на стуле, дёргаться и ходить запрещено, можно пить воду.

Как подготовиться к ПГТТ:

  • мінімум за три дні до тесту пацієнтка повинна повноцінно харчуватись (не менше 150 г вуглеводів на день);
  • перед самим тестом обов'язково нічне голодування протягом 8-14 годин;
  • останній прийом їжі має містити 30-50 г вуглеводів;
  • вночі та вранці перед тестом пити воду не можна;
  • до проведення тесту заборонено палити;
  • якщо пацієнтка приймає ліки, які впливають на рівень глюкози в крові (наприклад, глюкокортикоїди), то їх прийом наскільки можна відкласти до закінчення тесту.

Протипоказання до ПГТТ:

  • індивідуальна нестерпність глюкози;
  • маніфестний цукровий діабет;
  • захворювання шлунково-кишкового тракту, за яких порушено всмоктування глюкози (наприклад, демпінг-синдром);
  • ранній токсикоз під час вагітності (нудота, блювання);
  • строгий постільний режим;
  • гострі запальні чи інфекційні захворювання;
  • загострення хронічного панкреатиту;
  • внутрішньовенне введення гексопреналіну.

Для встановлення діагнозу ГСД за результатами ПГТТ достатньо однієї із зазначених змін глюкози:

  • натще - ≥ 5,1, але < 7,0 ммоль/л;
  • через годину після навантаження – ≥ 10,0 ммоль/л;
  • через дві години після навантаження - 8,5, але < 11,1 ммоль/л.

Норма рівня глюкози у крові у вагітної при ПГТТ через дві години - ≥ 7,8 ммоль/л, але < 8,5 ммоль/л (у невагітних цей показник вказує на порушення толерантності).

Якщо при проведенні тесту до 24 тижня значення глюкози в крові натще ≥ 5,1 ммоль/л, то тест із навантаженням проводити не рекомендується, оскільки на тлі дотримання дієтичних рекомендацій результати тесту будуть недостовірними.

Крім іншого, вагітним рекомендований аналіз ранкової порції сечі на альбумінурію (співвідношення альбумін/креатинін), консультація офтальмолога для огляду очного дна.

Пацієнткам із ГСД рекомендовано динамічне виконання УЗД для пошуку ознак діабетичної фетопатії у плода. До основних ознак протоколу УЗД, на які слід звертати увагу, відносяться:

  • великий плід (коло живота матері більше кола голови плода);
  • гепатоспленомегалія (збільшення селезінки та печінки);
  • порушення роботи серця чи його збільшення;
  • двоконтурність голівки плода;
  • букальний індекс;
  • набряк та потовщення підшкірно-жирового шару;
  • товщина підшкірно-жирової клітковини шиї > 0,32 см, товщина підшкірно-жирової клітковини грудей та живота > 0,5 см;
  • вперше виявлене або наростаюче багатоводдя, дифузне потовщення плаценти при встановленому ГСД (у разі виключення інших причин).

Диференційна діагностика

ГСД необхідно відрізнити від маніфестного цукрового діабету. На нього вказуватимуть такі значення:

  • глюкоза натще - ≥ 7,0 ммоль/л;
  • глюкоза через дві години після навантаження – ≥ 11,1 ммоль/л;
  • гемоглобін A1c - ≥ 6,5%;
  • глюкоза венозної крові незалежно від часу та прийомів їжі при симптомах гіперглікемії - ≥ 11,1 ммоль/л.

Лікування гестаційного цукрового діабету

Як тільки лікар-ендокринолог або акушер-гінеколог встановили діагноз ГСД, пацієнтці потрібно розповісти про принципи раціонального збалансованого харчування, необхідність ведення щоденника харчування, самоконтролю глікемії та контролю кетонурії – кетонових тіл у сечі.

Дієтотерапія

Першим кроком до досягнення та підтримання нормального рівня глюкози при ДСД є дієтотерапія. Її мета - забезпечувати стабільну нормоглікемію, запобігати підвищенню або зниженню рівня глюкози в крові та кетонемії.

Питание беременной женщины должно содержать достаточное количество углеводов, исключая легко-усваиваемые (содержатся в белом хлебе, сладостях, некоторых фруктах и т. п.). Оптимальное количество углеводов в сутки - 175 г. Его нужно распределять на три основных приёма пищи и 2-3 перекуса.

Принципы диетотерапии:

  • акцент на употреблении сложных углеводов (до 55 % от рекомендуемый суточной калорийности пищи) с низким содержанием жиров (25-30 % от рекомендуемой суточной калорийности пищи);
  • суточное количество клетчатки должно быть не менеше 28 г;
  • количество жира не должно превышать 35 % от суточной калорийности питания, при этом употребление насыщенных жиров нужно ограничить до 10 %, а транс-жиры полностью исключить;
  • щоб запобігти появі кетонових тіл, перерва між останнім прийомом їжі ввечері і першим наступного дня має бути не більше 10 годин.

Кожен прийом їжі повинен містити повільно-засвоювані вуглеводи, білок, моно- та поліненасичені жири, харчові волокна. Це підвищує чутливість до інсуліну, сприяє меншому збільшення у вазі, знижує частоту призначається інсулінотерапії при ГСД. Вагітним з ожирінням і патологічним збільшенням ваги рекомендується обмежити калорійність харчування, але не менше ніж на 1800 ккал/добу, щоб уникнути кетозу.

На тлі дієтотерапії проводиться самоконтроль глікемії: вимірювання глюкози в крові натще, протягом дня та перед основними прийомами їжі, на ніч (до 5,1 ммоль/л), через годину після їжі (до 7,0 ммоль/л).

Самоконтроль глікемії на тлі дієти

Дієтичні рекомендації при ДСД:

  • Продукти, які можна їсти в будь-якій кількості:
  • овочі - огірки та помідори, будь-яку капусту, кабачки та цукіні, баклажани, селера, стручкову квасолю, редис та редьку;
  • продукти із сої;
  • трави - кріп і петрушку, зелену цибулю, щавель, листя салату.
  • Продукти, які потрібно повністю виключити:
  • цукор та мед, цукерки, молочний шоколад та какао, повидло, варення, джем, будь-яку випічку;
  • молочні продукти, що містять цукор - йогурти, глазуровані сирки, солодкі сири тощо;
  • продукти швидкого приготування - каші, пюре, локшина, що швидко розварюються;
  • гарбуз, солодку кукурудзу, тушковану моркву та буряк;
  • деякі фрукти та ягоди - кавун, диню, черешню, виноград, хурму, банани, інжир, родзинки, курагу, чорнослив;
  • білий хліб, здобу та борошняне не з твердих сортів пшениці;
  • всі газовані напої, магазинні та свіжі фруктові соки.
  • Продукти, які можна вживати, але з обмеженнями:
  • сир - до 100 г на добу разом із овочами або окремо від іншої їжі;
  • сир - до 200 г на добу разом із овочами або окремо від іншої їжі;
  • копчену, гостру, солону їжу - до 50 г на добу раз на тиждень;
  • сіль - до однієї чайної ложки на добу;
  • червону ікру;
  • гіркий шоколад (75% какао) - до 25 г на добу;
  • 3,5-6% молоко - до 100 мл за один прийом;
  • кисломолочні продукти (кефір, айран, тан, кисле молоко) - до однієї склянки за один прийом;
  • вершкове масло - до 10-15 г на добу;
  • 10-15% сметану - до 100 г на добу;
  • деякі ягоди (чорноплідну горобину, брусницю, чорницю, лохину, ожину, фейхоа, смородину, суницю, полуницю, малину, агрус, журавлину, вишню) - до 200 г окремо від іншої їжі або з сиром не більше 100 г, можна їсти на завтра ;
  • некоторые фрукты (грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, яблоки, абрикосы, персики сливы, мандарины, груши, гранат, манго, папайю) - отдельно от другой пищи, не смешивая несколько видов фруктов и ягод; не есть до 12:00 и после 22:00;
  • картофель и чуть недоваренную свёклу - до 100 г в сутки;
  • тушёные овощи - до 200-250 г в один приём пищи;
  • овощные оладьи (котлеты) - до 150 г в один приём пищи;
  • сырую морковь - до 100 г в сутки;
  • грибы - до 200 г в сутки;
  • сушёные яблоки, груши, сливы, урюк - до 50 г в сутки отдельно от другой пищи;
  • семечки, орехи - до 50 г в сутки отдельно от другой пищи;
  • хлеб из муки грубого помола (лучше, чтобы он содержал 60 г углеводов на 100 г продукта) - до 150 г в сутки;
  • все крупы - до 200 г в сутки три раза в неделю (гречку можно есть ежедневно);
  • недоваренные спагетти и макароны из твёрдых сортов пшеницы - до 150-200 г в сутки ежедневно.

Молочні продукти найкраще вживати як перекушування між основними прийомами їжі. З кефіром та молоком можна робити ягідні смузі.

Рекомендації щодо вживання жирів.

Жирні кислотиДопустиме
вживання
в день від РСКП
для жирів
Продукти харчування
Мононенасичені> 90%•⠀Авокадо, кунжут, маслини
•⠀Сирий мигдаль, кешью, волоський горіх,
фісташки, арахіс, кедровий горіх, макадамія,
бразильський горіх
•⠀Оливкова, сафлорова, арахісова,
рапсова, кукурудзяна
Поліненасичені> 90%•⠀Насіння соняшника та гарбуза
•⠀Риба та морепродукти, риб'ячий жир
•⠀Олія волоського горіха, лляна, соєва,
кунжутна
Насичені< 10%•⠀М'ясо, шинка, ковбаси, сало
•⠀Сливки, сметана, молоко, морозиво, сир
Транс-жири0•⠀Маргарин, спред
•⠀Чіпси, фастфуд
•⠀Напівфабрикати
•⠀Сири з низькою жирністю
•⠀Соуси промислового виробництва

Фізична активність

Фізичні вправи допомагають подолати резистентність до інсуліну та контролювати гіперглікемію натще і після їди. Вони доповнюють дієтичні рекомендації зниження рівня глюкози в матері.

Ідеального виду вправ при ГСД немає, але найчастіше рекомендують прогулянки на свіжому повітрі після їди - ходити потрібно в помірному темпі не менше 30 хв тричі на тиждень.

Фізичні вправи як профілактика ДСД

Вітамінотерапія

Як показують різні дослідження, вітамін D впливає на вироблення та дисфункцію інсуліну, а також підвищує чутливість до цього гормону.

Останні дослідження показали, що прийом вітаміну D під час вагітності знижує ризик ГСД. Для профілактики цього стану вагітним рекомендується набувати нативні форми вітаміну D у дозі 1200 МО/сут. Якщо ГСД все ж таки розвинувся, то поліпшити інсулінорезистентність може додаткове лікування високою дозою вітаміну D (50000 МО кожні два тижні).

Також встановлений взаємозв'язок ГСД та вітамінів групи В. Згідно з дослідженням, концентраціях гомоцистеїну у жінок з ГСД вищі, ніж у вагітних без ГСД. Ця амінокислота накопичується у разі порушення фолантного циклу - складного каскадного процесу. Нормалізувати цей цикл можна за допомогою вітамінів групи В, у тому числі фолієвої кислоти, В2, В6 та В12.

Согласно клиническому протоколу МАРС (Международной ассоциации специалистов репродуктивной системы), женщинам необходимо в течение трёх месяцев до беременности и как минимум на протяжении первого триместра беременности принимать фолаты (витамины B9), оптимально в составе фолатсодержащих комплексов в дозировке 400-800 мкг/сут.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия показана, если не удалось нормализовать значения гликемии на фоне диетотерапии в течение двух недель (более 2 нецелевых значений), а также при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ.

Інсулінотерапія

Любые сахароснижающие препараты, которые принимаются внутрь, беременным противопоказаны. В РФ разрешены препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, биосинтетические аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия.

Схема інсулінотерапії підбирається лікарем-ендокринологом індивідуально залежно від показників самоконтролю глікемії:

  • при підвищенні глікемії через годину після їди призначається терапія інсуліном ультракороткої або короткої дії;
  • при підвищенні глікемії натще - терапія інсуліном пролонгованої дії;
  • при вперше виявленому (маніфестному) цукровому діабеті - інсулінотерапія в базис-болюсному режимі (імітація вироблення інсуліну організмом);
  • при УЗ-ознаках діабетичної фетопатії негайно проводиться корекція харчування; рекомендовано контроль глікемії через дві години після прийому їжі для виявлення можливого зміщення піків гіперглікемії при вживанні великої кількості жиру та білка; розглядається питання про призначення препрандіального інсуліну (натще) при підтвердженні гіперглікемії.

На тлі інсулінотерапії самоконтроль глікемії проводиться не менше ніж сім разів на добу:

  • перед їдою;
  • за годину після їжі;
  • на ніч;
  • при необхідності - титрування дози інсуліну пролонгованої дії о 03:00 та 06:00.

Цілі лікування по глікемії залишаються незмінними: глікемія натще, протягом дня та перед основними прийомами їжі, на ніч до 5,1 ммоль/л, через годину після їжі до 7,0 ммоль/л, через дві години після їжі до 6,7 ммоль/л.

Інсулін лізпро ("Хумалог") та інсулін аспарт ("НовоРапід"), як показують дослідження, не проникають через плаценту та дозволені до використання під час вагітності. Вони є аналогами інсуліну людини ультракороткої дії, тому їх можна приймати безпосередньо перед їжею. Вони забезпечують велику гнучкість у виборі часу прийому їжі в порівнянні з людським інсуліном короткої дії, який слід приймати за 20-30 хвилин до їди.

НПХ-інсулін (суспензія з інсуліну та протаміну) має середню тривалість дії (12-16 годин). Його можна поєднувати з інсулінами короткої дії.

Біосинтетичні аналоги інсуліну тривалої дії доступні та використовуються для імітації базального фону (інсулін гларгін 100 МО/мл, інсулін детемир). Ці аналоги інсуліну тривалої дії не мають піку дії та тривають близько 24 годин. Вони не поступаються інсуліну НПХ щодо показників глікованого гемоглобіну HbA1c.

Прогноз. Профілактика

Пологи при ГСД проводяться на 38-39 тижнів вагітності. Більше раніше розродження показано пацієнткам з неконтрольованим ГСД. Тактику та показання до пологів визначає акушер.

ГСД не є підставою для призначення дострокового розродження та кесаревого розтину.

Планове кесарево при ГСД призначається за наявності у плода явних ознак діабетичної фетопатії (передбачувана вага понад 4500 г), щоб уникнути травм під час пологів.

У ранньому післяпологовому періоді рекомендовано перевіряти рівень глюкози венозної крові натще протягом перших двох діб виявлення можливого порушення вуглеводного обміну.

Оскільки пацієнтки з ГСД перебувають у групі ризику розвитку ГСД у наступні вагітності, ожиріння та цукрового діабету 2-го типу у майбутньому, їм необхідно ретельно контролювати вуглеводний обмін. На термін 4-12 тижнів після пологів рекомендується пройти повторний тест з навантаженням (ПГТТ) для уточнення порушень обміну вуглеводів.

Правильно и своевременно поставленный диагноз, а также коррекция образа жизни в виде диетических рекомендаций позволяют эффективно снизить акушерские риски и частоту осложнений ГСД. На фоне проводимой диетотерапии при достижении нормогликемии уменьшается масса тела ребёнка при рождении, реже наблюдается макросомия, снижается потребность в назначении инсулинотерапии, улучшается контроль артериального давления во время беременности, новорождённые реже поступают в отделение интенсивной терапии, реже наступает перинатальная смерть.

На этапе планирования и ранних сроках беременности образ жизни может влиять на развитие ГСД. Так, в недавно проведенной работе было показано, что частое употребление сосисок и колбасных изделий чаще трёх раз в неделю до беременности увеличивало риск развития ГСД в 2,4 раза, а повышенное употребление свежих фруктов во время беременности снижало риск развития ГСД. Кроме того, чем выше был уровень физической активности до и в начале беременности, тем ниже был риск развития ГСД.

Інше дослідження показало, що підвищене вживання клітковини знижує ризик розвитку ГСД на 26%, зернових волокон – на 23%, фруктових волокон – на 26%. У жінок, харчування яких було з високим глікемічним навантаженням (більше 196,6 г на добу) та низьким вмістом харчових волокон, ризик розвитку ГСД був вищим у 2,15 рази порівняно з жінками, які вживали менше вуглеводів на добу (148,2 -178,4 г) та більше харчових волокон. Аналогічні результати були показані у низці інших досліджень.

У ретроспективному аналізі (період спостереження становив 15,8±5,1 років) було показано, що у жінок з погано контрольованим ГСД частіше розвивалися цукровий діабет 2-го типу, гіпертонія, ожиріння та дисліпідемія порівняно з компенсованим ГСД.

Як показує систематичний огляд літератури, захворюваність на діабет 2-го типу після ГСД збільшується найбільш швидко протягом перших п'яти років після пологів, а потім, мабуть, вирівнюється через 10 років. Щоб запобігти розвитку цього захворювання, жінкам із ГСД в анамнезі рекомендується проходити скринінг на виявлення діабету та передіабету принаймні раз на три роки протягом усього життя. Такі пацієнтки перебувають під динамічним контролем акушера-гінеколога та ендокринолога. Крім цього, необхідно своєчасно інформувати педіатрів та інших лікарів про контроль за станом вуглеводного обміну та профілактики цукрового діабету 2-го типу та ожиріння у дитини. У цій ситуації здоровий спосіб життя (правильне харчування та спорт) є запорукою збереження здоров'я для всієї родини.

Лікування пацієнток із ГСД є ідеальною платформою для запобігання та профілактики діабету 2-го типу. Харчування матері під час вагітності може ініціювати у дитини каскад метаболічних та запальних імунних реакцій, які виявляться на пізніших етапах життя. Тому умови харчування у період можуть звернути назад зростаючу тенденцію захворювань, що з західним способом життя.