Гепатит Б - симптоми та лікування

Вірусний гепатит В (Б) - гостре та хронічне інфекційне захворювання, що викликається вірусом гепатиту В, з гемоконтактним механізмом передачі (через кров), що протікає в різних клініко-морфологічних варіантах, та можливим розвитком цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. Загалом у світі, за найскромнішими оцінками, інфіковано понад 250 млн. людей.

Зміна печінки при ураженні гепатитом Б

Етіологія

царство - Віруси

підцарство - ДНК-містять

сімейство - Гепадновіруси

вид - вірус гепатиту В (частка Дейна)

Розвиток вірусу гепатиту Б відбувається у гепатоцитах (залізистих клітинах печінки). Він здатний до інтеграції у ДНК людини. Є 9 генотипів вірусу з різними підтипами - генетична мінливість дозволяє вірусу утворювати мутантні форми та вислизати від впливу антибіотиків.

Має низку власних антигенів:

  • поверхневий HbsAg (австралійський). З'являється за 15-30 днів до розвитку хвороби, свідчить про інфікування (не завжди). Антитіла до HbsAg виявляються через 2-5 місяців від початку захворювання, а сам HbsAg зникає з крові (при сприятливому перебігу процесу);
  • серцевинний HbcorAg (ядерний, коровський). Утворюється в інкубаційному періоді і разом з ним з'являються антитіла (HbcorAb). Тривала присутність HbcorAg у крові свідчить про можливу хронізацію процесу (неадекватна імунна відповідь);
  • антиген інфекційності та активного розмноження вірусу (HbeAg). З'являється разом із HbsAg і відбиває ступінь інфікованості. Його тривала циркуляція в крові є свідченням розвитку хронізації процесу, а антитіла до нього є сприятливою прогностичною ознакою (не завжди, але щонайменше вказують на можливість більш сприятливого процесу, термін їхньої циркуляції після одужання остаточно не визначений, але не більше п'яти років після сприятливого) дозволу процесу);
  • HbxAg - регулятор транскрипції, що сприяє розвитку гепатокарциноми.

Будова вірусу гепатиту Б

Вірус гепатиту В надзвичайно стійкий до дії всіляких природних факторів навколишнього середовища, інактивується при 60 °C за 10 годин, при 100 °C за 10 хвилин, при оптимальній температурі зберігається до 6 місяців, при автоклавуванні гине за 5 хвилин, у сухожаровій шафі - через 2 години, 2% розчин хлораміну вбиває вірус за 2 години.

Епідеміологія

Джерело інфекції - тільки людина, хвора на гостру або хронічну форму інфекції.

Механізм передачі: гемоконтактний та вертикальний (від матері до дитини), не виключається трансмісивний механізм передачі (наприклад, при укусах комарів внаслідок роздавлювання та втирання інфікованого тіла комара у пошкоджену тканину людини).

Шляхи передачі: статевий, контактно-побутовий, гемотрансфузійний (наприклад при переливанні крові або медичних маніпуляціях). Сприйнятливість загальна. Захворюваність – 30-100 осіб на 100 тисяч населення (залежить від країни). Летальність від гострих форм – до 2%. Після перенесеного гострого захворювання, за умови одужання, імунітет стійкий, довічний.

Для зараження характерна мала доза, що заражає (невидимі сліди крові).

Симптоми гепатиту Б

Інкубаційний період гепатиту В триває від 42 до 180 днів (слід мати на увазі, що наявність клінічної симптоматики характеризує лише незначну частку всіх випадків захворювання).

Початок поступовий. Характерні синдроми:

  • загальної інфекційної інтоксикації (проявляється як астеноневротичний синдром);
  • холестатичний (порушення секреції жовчі);
  • артриту;
  • порушення пігментного обміну (поява жовтяниці при рівні загального білірубіну понад 40 ммоль/л);
  • геморагічний (кровоточивість кровоносних судин);
  • екзантеми;
  • набрякло-асцитичний (скупчення рідини в черевній порожнині);
  • гепатолієнальний (збільшення печінки та селезінки).

При перших ознаках гепатиту B слід звернутися до лікаря.

Початкові симптоми гепатиту Б

Перші ознаки гепатиту B

Початковий (переджовтяничний) період триває 7-14 днів. Найчастіше протікає по різноманітному типу з больовими відчуттями в різних суглобах ночами та вранці, уртикарними висипаннями, астеновегетативними проявами (зниження апетиту, апатія, нервозність, слабкість, розбитість, підвищена стомлюваність). Зрідка розвивається синдром Джанотті-Крості - симетричний, яскравий плямисто-папульозний висип. Не виключені помірні диспептичні явища (розлади травлення). До кінця періоду відбувається потемніння сечі, знебарвлення калу.

Уртикарні висипання у переджовтяничному періоді захворювання

Жовтяничний період

Цей період тривалістю близько одного місяця характеризується виникненням жовтяничного фарбування шкіри (різних відтінків) на тлі загального стану, що триває або погіршується. Характерна тривалість та стійкість симптоматики. З'являється тяжкість і болючість у правому підребер'ї, гіркоту в роті, нудота, виражений свербіж шкіри (практично не знімається ніякими засобами). На тлі посилення астеноневротичного компонента з'являються геморагічні прояви, ушкодження пульсу, гіпотензія, набряки (відбиває ступінь інтоксикації та порушення функцій печінки).

Пожовтіння шкіри при гепатиті Б

Одужання

Наступним етапом у розвитку хвороби є нормалізації загального стану, падіння жовтяниці та реконвалесценція, яка залежно від конкретної ситуації та стану імунної системи може закінчитися як одужанням, так і рухом розвитку захворювання на хронічний перебіг, що характеризується маловираженою нестримною симптоматикою, переважно у вигляді слабкості, періодичного дискомфорту в правому підребер'ї, що бурхливо сигналізує лише на стадії цирозу та поліорганних ускладнень.

Диференціальний діагноз:

  • гепатити іншої етіології;
  • жовтяниці іншої етіології (наприклад, гемолітична хвороба, токсична поразка, пухлини);
  • малярія;
  • інфекційний мононуклеоз ;
  • лептоспіроз;
  • ревматоїдний артрит.

У перше десятиліття 21 століття відбулося виникнення концепції «окультної» (стертої) ВГВ-інфекції (далі ОкВГВ), що характеризується наявністю вірусу при недетектованому рівні HbsAg. Механізм цього стану пов'язують з мутацією в регіоні домену полімерази, що веде до зменшення вірусної реплікації та відсутності експресії HbsАg, також можливі дефекти гена Pol, що є наслідком противірусної терапії (Рахманова А.Г. та співавтори, 2015). При цьому єдиними серологічними маркерами ВГВ можуть бути HBcor антитіла (частіше в поєднанні з HbeAb), особливо тоді, коли недоступні високочутливі та витратні методи визначення HBV ДНК (Цинзерлінг В.А., Лобзін Ю.В., Карев В.Є., 2012). Це зумовлює ризик інфікування пулів плазми ВГВ при донорстві крові і трансплантації органів, внутрішньолікарняного інфікування в пологових будинках, що зберігається.

Гепатит В у вагітних

Гострий гепатит характеризується більш важким перебігом у вагітної, виникнення підвищеного ризику передчасних пологів, аномалій розвитку плода на ранніх термінах та кровотеч. Імовірність передачі при гострій формі залежить від термінів вагітності: у першому триместрі ризик 10% (але більш важкі прояви), у третьому триместрі – до 75% (частіше безсимптомний перебіг після пологів). У більшості дітей при зараженні у внутрішньоутробному та постнатальному періодах відбувається хронізація інфекції.

Патогенез гепатиту Б

Вхідні ворота – дрібні пошкодження шкіри та слизових оболонок.

З рухом кров'яної маси вірус потрапляє у печінкову тканину, де локалізується у гепатоцитах та втрачає свою протеїнову сферу у лізосомах. Відбувається вихід вірусної ДНК з наступним ресинтезом аномальних протеїнів LSP, а паралельно до утворення нових частинок Дейна.

У процесі еволюції віруслюдської взаємодії можливий розвиток двох варіантів:

  • реплікативного;
  • інтегративного.

При реплікативному шляху відбувається таке: білки LSP спільно з HbcorAg викликають збільшення продукції гамма-інтерферону, що призводить до активації головного комплексу гісотсумісності (HLA), відбувається перетворення молекул гістосумісності 1 і 2 класів, внаслідок чого клітина стає для організму ворожою в антиген.

Зміна клітин печінки при проникненні вірусу гепатиту Б

Антигенпрезентуючі макрофаги сприяють зміні В-лімфоцитів у плазматичні клітини та експресії ними агресивних білків-антитіл до сторонніх антигенів. У результаті поверхні печінкових клітин формуються вирусспецифические імунні комплекси (антиген + антитіло + фракція комплементу С3в).

У динаміці може реалізуватися два сценарії:

  • у першому варіанті запуск каскаду компліменту веде до появи у складі імунних комплексів агресивної фракції С9 (мембранатакуючий комплекс) - спостерігається значний некроз гепатоцитів без участі лімфоцитів (блискавична форма гепатиту В);
  • при альтернативному варіанті (який спостерігається в більшості випадків) каскад комплементу в силу імуноіндивідуалістичних властивостей не активується - тоді йде помірне руйнування Т-кілерами мічених антитілами заражених вірусом гепатоцитів. Утворюються ступінчасті некрози з утворенням на місці загибелі гепатоцитів сполучної тканини - рубців (тобто гострий гепатит при поганій імунній відповіді поступово переходить у хронічний).

Неодмінним атрибутом патогенезу є формування иммунопатологического процесу. Загибель гепатоцитів, інфікованих вірусом гепатиту В, слід за рахунок імунокомпетентних частинок, Т-кілерів та макрофагальних елементів.

Серйозним значенням є порушення властивостей мембрани клітин печінки, що супроводжується екскрецією (виділенням) лізосомальних ферментів, що руйнують гепатоцити. Відповідно до цього, загибель гепатоцитів відбувається за рахунок імунокомпетентних клітин, лізосомальних ферментів і протипечінкових гуморальних аутоантитіл, тобто гостра хвороба настає (і сприятливо закінчується) тільки при хорошому імунітеті, а при поганому йде хронізація.

При тяжкому цитолітичному синдромі (масивні некрози гепатоцитів) виникає гіпокаліємічний алкалоз, гостра печінкова недостатність, печінкова енцефалопатія (ПЕП), церебротоксична дія, порушення функції обміну нервової тканини.

Класифікація та стадії розвитку гепатиту Б

По циклічності течії:

  • гострий;
  • гострий затяжний;
  • хронічний.

За клінічними проявами:

  • субклінічний (інаппарантний);
  • клінічно виражений (жовтяничний, безжовтяничний, холестатичний, фульмінантний).

За фазами хронічного процесу:

  • HBeAg – позитивна хронічна інфекція HBV (фаза «імунної толерантності»);
  • HBeAg-позитивний хронічний гепатит B;
  • HBeAg – негативна хронічна інфекція HBV;
  • HBeAg-негативний хронічний гепатит B;
  • негативна фаза HBsAg HBV-інфекції («окультна фаза»).

Групи ризику хронічного гепатиту B

Хронічним гепатитом частіше страждають діти віком до 6 років. При зараженні в перший рік життя він розвивається у 80-90% випадків, від року до шести років – у 30-50%, у дорослих без супутніх захворювань – менш ніж у 5%.

Ускладнення гепатиту Б

Чим небезпечний гепатит Б

Захворювання може призвести до гострої печінкової недостатності (синдрому гострої печінкової енцефалопатії).

Виділяють чотири стадії хвороби:

  • Перша стадія (ОПЕ-1). Провісники - астенія (слабкість) і адинамія, інверсивний настрій, ейфорія, порушення сну, "тряска" кінцівок, агресивність, печінковий запах ізо-рту, блювання, сонливість, наростання жовтяниці, стиснення розмірів печінки, погіршення лабораторних даних.
  • Друга стадія (ОПЕ-2). Прекома - моторне збудження перетікає в сопор (субкому), з'являються судоми, свідомість сплутано, дезорієнтація в часі та місці, тремтіння кистей, що плескає, тахікардія, підвищення кровоточивості, блювота «кавової гущею», дегтеподібний стілець, зменшення.
  • Третя стадія (ОПЕ-3). Кома I - зникнення словесного зв'язку та адекватної реакції на больові подразники, виявлення патологічних рефлексів (Бабінського). Спостерігається спазм підборіддя м'яза зі зміщенням шкіри підборіддя догори при подразненні шкіри в області підвищення одного пальця кисті на тій же стороні тіла. З'являються симптоми орального автоматизму – хоботковий. Дефекація та акт сечовипускання не контролюються. Ковтання збережено, зіниці вузькі зі слабкою реакцією на яскраве світло, посилення жовтяниці, геморагічних проявів, розмірів печінки, кисло-солодкий печінковий запах ізо-рту, оліго або анурія.
  • Четверта стадія (ОПЕ-4). Кома II - абсолютна втрата реакції на всі подразники, арефлексія, симптом плаваючих очних яблук, зіниці розширені і без реакції на світло, немає корнеального рефлексу, зникає тремтіння, що плескає, порушується ковтання, дихання типу Куссмауля або Чейн-Стокса, пульс ниткоподібний, калу, різке збільшення рівня білірубіну у крові.

Діагностика гепатиту Б

Різноманітність форм, тісний взаємозв'язок з імунною системою людини і часто досить висока вартість досліджень часто ускладнюють прийняття конкретного рішення та діагнозу в стаціонарний відрізок часу, тому щоб уникнути фатальних (для хворого) помилок слід підходити до діагностики з урахуванням всіх даних у динамічному спостереженні:

  • загальноклінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (лейкопенія, лімфо- та моноцитоз, зменшення ШОЕ, тромбоцитопенія);
  • загальний аналіз сечі (поява уробіліну);
  • біохімічний аналіз крові (гіпербілірубінемія в основному за рахунок пов'язаної фракції, підвищення рівня АЛТ та АСТ, ГГТП, холестерину, лужної фосфатази, зниження протромбінового індексу, фібриногену, позитивна тимолова проба);
  • маркери гепатиту В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM та сумарні, HbeAb, anti-Hbs, ПЛР у якісному та кількісному вимірі);
  • УЗД органів черевної порожнини, КТ та МРТ діагностика;
  • фіброскан (застосовується для оцінки ступеня фіброзу).

Скринінг при хронічному гепатиті

Пацієнтам з хронічним гепатитом В рекомендується не рідше ніж раз на півроку проходити обстеження: УЗД органів черевної порожнини, клінічний аналіз крові, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеїн. Скринінг дозволяє вчасно помітити загострення хвороби та розпочати специфічну терапію.

Лікування гепатиту Б

Лікування гострих форм гепатиту В повинно здійснюватися в стаціонарі (з огляду на можливість швидких та тяжких форм хвороби), хронічних – з урахуванням проявів.

Дієта та режим при гепатиті В

У гострий період показаний постільний режим, печінкова дієта (№ 5 за Певзнер): достатня кількість рідини, виключення алкоголю, жирної, смаженої, гострої їжі, все в м'якому та рідкому вигляді.

Медикаментозна терапія

При легкій та середній тяжкості гострого гепатиту етіотропна противірусна терапія (ПВТ) не показана. При тяжкому ступені та ризик розвитку ускладнень призначається специфічна противірусна терапія на весь період лікування і можливо більш тривалий час.

У лікуванні хронічних форм гепатиту показаннями до призначення ПВТ є наявність рівня DNA HBV більше 2000 МО/мл (при цирозі печиві незалежно від рівня), помірне та високе підвищення АЛТ/АСТ та ступеня фіброзу печінкової тканини не менше F2 за шкалою METAVIR, високе вірусне навантаження у вагітних жінок У кожному даному випадку показання визначаються індивідуально, залежно від виразності процесу, тимчасової тенденції, статі, планування вагітності та іншого.

Існує два шляхи противірусного лікування:

  • терапія пегільованими інтерферонами (має ряд суттєвих протипоказань та серйозних побічних ефектів – не менше 12 місяців);
  • нуклеозидно-аналогової терапії NA (використовуються препарати з високим порогом резистентності вірусу, тривало - не менше п'яти років, зручність застосування, хороша переносимість).

В окремих випадках може розглядатись застосування комбінованої терапії.

Зі засобів патогенетичної терапії в гострий період використовуються внутрішньовенно введені розчини 5% глюкози, дезінтоксикантів, антиоксидантів та вітаміни. Показаний прийом ентеросорбентів, ферментних препаратів, при вираженому холестазі застосовуються препарати Урсодезоксихолевої кислоти, при тяжкому перебігу – глюкокортикостероїди, методи апаратного плазмоферезу.

У хронічній стадії захворювання за наявності відповідної активності процесу та неможливості призначення ПВТ може бути показаний прийом груп гепатопротекторів та антиоксидантів.

Прогноз. Профілактика

Основний напрямок профілактики на сьогоднішній день - це проведення профілактичної вакцинації проти гепатиту В у дитячому віці (у тому числі посилена вакцинація дітей, народжених від матерів з гепатитом В) та далі періодичні ревакцинації раз на 10 років (або індивідуально за результатами обстеження). Достовірно показано, що у країнах, де було введено вакцинацію, різко скоротилася кількість нововиявлених випадків гострого гепатиту В.

Викликає деякі питання ефективність вакцинації при зараженні «окультними» формами гепатиту В, оскільки дія вакцини спрямована на нейтралізацію HbsAg, якого в даному випадку немає, або він видозмінений - остаточного рішення поки не визначено, ведуться пошуки.

Друга складова стратегії профілактики включає забезпечення безпеки крові та її компонентів, використання одноразового чи стерилізованого інструментарію, обмеження кількості статевих партнерів та використання бар'єрної контрацепції.