Гепатит А (хвороба Боткіна) - симптоми та лікування

Вірусний гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) - гостре інфекційне захворювання, що викликається вірусом гепатиту А, що клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, синдромом порушення пігментного обміну, синдромами ентериту, холестазу, збільшенням печінки, в деяких випадках. переважно доброякісної течії.

Поразка печінки вірусом гепатиту А

Етіологія

царство - віруси

підцарство - РНК-містять

рід - ентеровіруси

сімейство - пікорнавіруси (Picornaviridae)

підклас - Hepatovirus

вид - вірус гепатиту А (HAV)

Будова вірусу гепатиту А

Діаметр віріона складає 28-30 нм. Є РНК-вірусом. Містить специфічні білки капсиду, протеази P2, Р3 та РНК-полімеразу. Немає оболонки. Існує єдиний серотип та кілька генотипів вірусу (нині відомо 7).

У зовнішньому середовищі дуже стійкий: при температурі навколишнього середовища близько 4 ° C зберігається кілька місяців, при 2 ° C - кілька років, при заморожуванні дуже довго, при кімнатній температурі - кілька тижнів. У розчині хлорсодержащих засобів (0,5-1 мг/л) гине протягом години, при 2,0-2,5 мг/л - протягом 15 хвилин, ультрафіолетове опромінення призводить до загибелі протягом хвилини, при кип'ятінні зберігається до 5 хвилин. У кислому середовищі шлунка не гине.

Найбільш значущим маркером вірусного гепатиту А є антитіла класу М (анти-HAV IgM), які утворюються у початковий період захворювання та виявляються до 5 місяців. Поява анти-HAV IgG (маркера перенесеної раніше інфекції) починається з 3-4 тижнів захворювання. Антиген вірусу виявляється у калових масах за 7-10 днів на початок маніфестних (явно виражених) проявів хвороби.

Епідеміологія

Зараження гепатитом А відбувається при контакті з джерелом інфекції - живою людиною (хворою на різні форми захворювання та вірусоносій). Хворі з типовими формами є основним джерелом поширення вірусу (від кінця прихованого та всього жовтяничного періодів).

Щороку у світі реєструється приблизно 1,5 млн випадків захворювання (кількість субклінічних та безсимптомних форм складно навіть уявити). Смертність у світі в 2016 р., за даними ВООЗ, склала 7134 особи.

Умовно існує територіальний розподіл за рівнями інфікування населення: високий, середній та низький.

Райони з високим рівнем інфікування це переважно Південно-Східна Азія, Середня Азія, Африка, Центральна Америка (погані санітарні умови та низький дохід) - більшість населення до періоду дорослішання вже перехворіли і мають імунітет, спалахи хвороби трапляються рідко.

Райони із середнім рівнем інфікування - країни з перехідною економікою, що розвиваються, мають відмінності в санітарно-гігієнічних умовах біля одного регіону, наприклад Росія (більшість населення до періоду дорослішання не хворіла і немає імунітету до вірусу, можливі великі спалахи хвороби).

Райони з низьким рівнем інфікування - розвинені країни з високим рівнем доходу та хорошими санітарно-гігієнічними умовами, наприклад, США, Канада, Європа, Австралія. Більшість людей не має імунітету і не хворіла, спалахи трапляються рідко та частіше серед груп ризику.

У довкілля вірус виділяється переважно з фекаліями.

Механізм передачі: фекально-оральний (шляхи - водний, контактно-побутовий, харчовий), парентеральний (рідко при переливанні крові), статевий (орально-анальний контакт).

Сприйнятливість населення висока.

Чинники ризику зараження:

  • висока скупченість населення;
  • недотримання правил особистої гігієни та правил зберігання, обробки та приготування продуктів харчування;
  • незадовільний стан об'єктів водопостачання;
  • побутове вогнище захворювання.

Хто перебуває у групі ризику

  • мандрівники (особливо у країни жаркого клімату та з поганими соціальними умовами);
  • гомосексуалісти;
  • люди, які вживають наркотики (будь-які), алкоголіки;
  • медпрацівники (нещеплені та не хворіли);
  • безхатченки;
  • люди, які мають постійні контакти (через професію чи інші причини) з мігрантами з неблагополучних по гепатиту А регіонів.

Характерна осінньо-весняна сезонність, підвищена прихильність до спекотних південних регіонів.

Імунітет після перенесеного захворювання стійкий, довічний, тобто повторно захворіти не можна.

Симптоми гепатиту А

Захворювання починається поступово. Інкубаційний період гепатиту А протікає 7-50 днів.

Синдроми вірусного гепатиту А:

  • загальної інфекційної інтоксикації;
  • порушення пігментного обміну (жовтяниця);
  • ентериту (запалення слизової тонкої кишки);
  • холестазу (зменшення кількості жовчі, що надходить у дванадцятипалу кишку);
  • гепатолієнальний (збільшення печінки та селезінки);
  • набряковий;
  • порушення функції печінки.

Типовий перебіг хвороби – це жовтянична форма хвороби середнього ступеня тяжкості (застаріла назва – жовтяниця або хвороба Боткіна).

Початковий період хвороби (переджовтяничний) має тривалість від 2 до 15 днів і може протікати за декількома варіантами:

  • грипоподібний - швидке підвищення температури тіла до 38-39 ° C, слабкість, розбитість, озноб, головний біль дифузної (розлитої) локалізації, міалгії та артралгії (біль у м'язах та суглобах), нежить, сухий кашель, втрата бажання курити;
  • диспепсичний - втрата апетиту, виникнення болю, тяжкість та дискомфорт у правому підребер'ї, позиви до нудоти, блювання, нестійкий стілець;
  • астеновегетативний - поступово розвивається слабкість, дратівливість, сонливість, головний біль нечіткої локалізації та запаморочення, температурна реакція слабо виражена;
  • змішаний варіант.

При огляді виявляється збільшення печінки та, меншою мірою, селезінки, чутливість краю печінки, підвищення ЧСС (пульсу), носові кровотечі. Наприкінці періоду сеча темніша, а кал стає світлішим.

Наступний період (жовтяничний) тривалістю близько 7-15 днів характеризується зниженням вираженості симптомів попереднього періоду (тобто з появою жовтяниці самопочуття покращується). Посилюється жовтяничне фарбування склер, шкірних покривів та слизової оболонки ротоглотки. Сеча набуває кольору темного пива, кал біліє. Присутня загальна слабкість, нездужання, поганий апетит, почуття тяжкості та переповненості у правому підребер'ї, хворий розчісує себе через свербіння шкіри (ліхеніфікація), з'являються петехії (дрібні крововиливи) на шкірі.

Ознаки жовтяничного періоду гепатиту А

При лікарському дослідженні виявляється збільшення печінки і селезінки, виразно позитивний симптом Ортнера (болючість при биття ребром долоні по правій реберній дузі), гіпотонія (можливо і нормотонія), токсична брадикардія (зниження ЧСС), з'являються периферичні ).

Далі при сприятливому перебігу захворювання (яке спостерігається в більшості випадків) відбувається регрес клінічної симптоматики, освітлення сечі та потемніння калу, повільніше спадання жовтяничності шкіри, склер та слизових оболонок.

При типовому циклічному перебігу – після періоду жовтяниці (розпалу захворювання) – настає період реконвалесценції (видужання): загальний стан нормалізується, стираються ознаки порушення пігментного обміну, виникає «пігментний криз» – зменшення жовтяничності шкіри та слизових оболонок, освітлення сечі та потемніння кала. Виявляється чітка тенденція до нормалізації патологічно змінених лабораторних показників, переважно печінкових амінотрансфераз, білірубіну та протромбіну.

Під нетиповим перебігом хвороби маються на увазі легкі безжовтяничні форми гепатиту А (відсутність симптомів або легка слабкість без жовтяниці, тяжкість у правому підребер'ї), фульмінантні форми.

При рідкій фульмінатній течії (за кілька годин або доби) з'являється гостра печінкова енцефалопатія (синдром гострої печінкової недостатності - зменшення розмірів печінки, печінковий запах з рота, неадекватна поведінка, позитивні проби письма та рахунку, блювота кавової АСТ), швидко розвивається кома та смерть.

Чинники, що збільшують ризик тяжкого перебігу гепатиту А:

Наслідки для вагітних

У вагітних гепатит А протікає загалом дещо важче, ніж у невагітних. Приблизно в 36% випадків можливий розвиток слабкості пологової діяльності, передчасні пологи (31-37 тиждень) та післяпологові кровотечі. Вірус не проникає через плаценту, тобто якоїсь специфічної дії на плід не чинить. У грудному молоці вірус не міститься.

Патогенез гепатиту А

Воротами для проникнення вірусу є слизова оболонка органів шлунково-кишкового тракту, де відбувається його первинне розмноження в ендотеліальній вистилці тонкого кишечника та мезентеріальних лімфовузлах.

Шлях поширення гепатиту А в організмі людини

Далі відбувається гематогенне поширення вірусних частинок та проникнення їх у печінку, де вони локалізуються у ретикулогістіоцитарних клітинах Купфера та гепатоцитах. Внаслідок цього відбувається пошкодження клітин:

  • проникнення вірусу у клітину;
  • захоплення лізосомою;
  • руйнування білкової оболонки вірусу;
  • збирання білків за програмою вірусної РНК;
  • вбудовування цих білків у цитолему клітини;
  • утворення патологічних пір в оболонці клітини;
  • надходження всередину клітини іонів натрію та води;
  • балонна дистрофія (руйнування ультраструктур клітини та утворення великих вакуолей) з наступним некрозом (його обсяг, як правило, обмежений);
  • загибель клітини та лімфоцитарна імунна реакція, що призводить до основного обсягу ураження.

Зміна клітин печінки при гепатиті А

Надалі вірус потрапляє в жовч, з нею він проникає в кишечник і виводиться у навколишнє середовище із фекаліями. Внаслідок компетентних реакцій імунного захисту розмноження вірусу закінчується, і він залишає організм хворого.

Класифікація та стадії розвитку гепатиту А

За рівнем різноманітності проявів виділяють дві форми гепатиту А:

  • клінічно виражена (жовтянична, безжовтянична, стерта);
  • субклінічна (інаппарантна).

За тривалістю перебігу виділяють дві форми гепатиту А:

  • гостра циклічна (до трьох місяців);
  • гостра затяжна (більше трьох місяців).

Ступені тяжкості гепатиту А:

  • легка;
  • середньоважка;
  • важка;
  • фульмінатна (блискавична).

Відповідно до МКБ-10 (Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду), захворювання поділяють на три види:

  • В15. Гострий гепатит А;
  • В15.0. Гепатит А з печінковою комою;
  • В15.9. Гепатит А без печінкової коми.

Ускладнення гепатиту А

Захворювання може призвести до таких ускладнень:

  • печінкова кома (дисфункція центральної нервової системи, пов'язана з важким ураженням печінки – зустрічається дуже рідко);
  • холецистохолангіт (виражені болі в правому підребер'ї, наростання жовтяниці та сверблячки шкіри);
  • гемолітико-уремічний синдром, переважно у дітей (гемолітична анемія, тромбоцитопенія, гостра ниркова недостатність);
  • розвиток аутоімунного гепатиту І типу.

Гепатит А не призводить до формування хронічних форм, проте через виражений запальний процес можлива поява тривалих резидуальних (залишкових) явищ:

  • дискінезія (порушення моторики) жовчовивідних шляхів;
  • постгепатитна гепатомегалія (збільшення розмірів печінки через розростання сполучної тканини);

Резидуальне явище як збільшення печінки

  • постгепатитний синдром (підвищена стомлюваність, аснено-невротичні прояви, нудота, дискомфорт у правому підребер'ї).

Діагностика гепатиту А

Методи лабораторної діагностики:

  • Клінічний аналіз крові - нормоцитоз або лейкопенія, лімфо-і моноцитоз, нейтропенія, ШОЕ в нормі або знижена.
  • Біохімічний аналіз крові - підвищення загального білірубіну і переважно його пов'язаної фракції (реакція Ерліха), підвищення аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази, зниження протромбінового індексу, підвищення тимолової проби (зниження альбумінів та підвищення гамма-глобулінів), підвищення гамма-глузу Показники.
  • Біохімічний аналіз сечі - поява уробіліну та жовчних пігментів за рахунок прямого білірубіну. Раніше, особливо у збройних силах, для виявлення хворих на початковій стадії практикувалося використання проби Разіна: вранці проводиться опускання індикаторної смужки в сечу (за наявності уробіліну вона змінює колір), і військовослужбовець із підозрою захворювання госпіталізувався для поглибленого обстеження. Тест на уробілін стає позитивним на самому початку захворювання - наприкінці інкубаційного періоду через хворобу печінкової клітини.
  • Серологічні тести – виявлення анти-HAV IgM та анти-HAV IgG методом ІФА (імуноферментного аналізу) у різні періоди захворювання та HAV RNA за допомогою ПЛР-діагностики (полімеразної ланцюгової реакції) у гострий період.
  • Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини – збільшення печінки та іноді селезінки, реактивні зміни структури печінкової тканини, лімфаденопатія воріт печінки.

Обстеження осіб, які були в контакті з хворим

Особи, що контактують з хворим на вірусний гепатит А, підлягають огляду лікарем-інфекціоністом з наступним спостереженням до 35 днів з дня роз'єднання з хворим. Спостереження включає термометрію, огляд шкірних покривів, визначення розмірів печінки та селезінки, а також лабораторне обстеження (АЛТ, загальний білірубін, антитіла класів М та G до вірусу гепатиту А спочатку та через три тижні від первинного обстеження).

Диференціальна діагностика проводиться з такими основними захворюваннями:

  • у початковий період:
  • грип ;
  • гастрит, гастроентероколіт;
  • поліартрит;
  • ентеровірусна інфекція;
  • у жовтяничний період:
  • лептоспіроз ;
  • псевдотуберкульоз;
  • інфекційний мононуклеоз ;
  • жовтяниці іншої етіології (гемолітична хвороба, токсичні ураження, пухлини ШКТ та інші захворювання);
  • гепатити іншої етіології (вірусні гепатити В , С , Д, Е та інші, аутоімунні гепатити, хвороба Вільсона - Коновалова тощо).

Лікування гепатиту А

Етіотропна терапія (спрямована на усунення причин захворювання) не розроблена.

Медикаменти

Залежно від ступеня тяжкості та конкретних проявів призначається інфузійна терапія з глюкозо-сольовими розчинами, збагаченими вітамінами. Показано призначення сорбентів, препаратів підвищення енергетичних ресурсів, при необхідності призначаються гепатопротектори, у тяжких випадках – гормональні препарати, препарати крові, гіпербарична оксигенація та плазмаферез.

Механізм плазмаферезу при лікуванні гепатиту А

Чи потрібна госпіталізація

У разі легких форм гепатиту А лікування може проводитись вдома (за наявності умов). Госпіталізація знадобиться, починаючи з середньотяжких форм, особам груп ризику за тяжким перебігом, пацієнтам із ускладненими формами, вагітним та дітям. Якихось особливостей при подальшому лікуванні вірусного гепатиту А у дітей немає.

Режим постільний або напівпостільний. При гепатиті А порушуються процеси утворення енергії в мітохондріях, тому бажаний тривалий відпочинок.

Лікування в стаціонарі та виписка

Лікування гепатиту А відбувається у інфекційному відділенні лікарні. Виписка пацієнтів відбувається після появи стійкої та вираженої тенденції до клінічного покращення, а також покращення лабораторних показників.

Критерії виписки хворих:

  • стійка та виражена тенденція до клінічного поліпшення (відсутність інтоксикації, зменшення розмірів печінки, регрес жовтяниці);
  • стабільне покращення лабораторних показників (нормалізація рівня білірубіну, значне зниження рівня АЛТ та АСТ).

При неускладнених формах реконвалесценти (хворі, що одужують) підлягають спостереженню протягом трьох місяців з оглядом і обстеженням не рідше одного разу на місяць.

Фізіотерапія

У фазі реконвалесценції, особливо при затяжних формах хвороби, можливе застосування фізіотерапевтичних методів лікування:

  • грязьових аплікацій на область правого підребер'я;
  • акупунктури;
  • масажу проекції області печінки, жовчного міхура, жовчовивідних проток.

Дієта

Показана дієта № 5 за Певзнером - механічно та хімічно щадна, вживання підвищеної кількості рідини та вітамінів, заборона алкоголю. Виключається гостре, смажене, копчене, обмежується кисле та сіль. Всі страви готуються на пару, тушкуються, відварюються і подаються лише у теплому вигляді.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання, зазвичай, сприятливий. Пацієнти одужують через 1-3 місяці після виписки зі стаціонару. У поодиноких випадках захворювання набуває затяжного характеру.

Критерії вилікуваності:

  • відсутність інтоксикації;
  • повна нормалізація рівня білірубіну, АЛТ та АСТ;
  • нормалізація розмірів печінки та селезінки;
  • поява у крові антитіл до вірусу гепатиту А класу G (Anti-HAV-IgG).

Неспецифічні заходи, що дозволяють знизити кількість випадків інфікування:

  • забезпечення умов та факторів споживання безпечної питної води (водопостачання);
  • забезпечення та контроль за дотриманням утилізації стічних вод (каналізаційне господарство);
  • контроль якості обстеження персоналу, що з харчової промисловістю;
  • контроль та дотримання технології зберігання, приготування та транспортування харчових продуктів та води.

До особистих профілактичних заходів відноситься ретельне миття рук після відвідування туалету, зміни підгузків, а також перед приготуванням або їдою.

Вакцинація

Специфічним профілактичним заходом є проведення імунізації проти гепатиту А: практично у 100% щеплених дворазово людей виробляється стійкий імунітет, що запобігає розвитку захворювання. Вакцинація - це найкращий спосіб запобігти зараженню.

Вакцинація проти гепатиту А

Групи осіб, яким показано вакцинацію проти гепатиту А:

  • особи, що виснажують наркотики;
  • мандрівники до спекотних країн;
  • гомосексуалісти;
  • люди, які мають хвороби печінки (включаючи вірусні гепатити В та С);
  • працівники декретованих служб та виробництв (вихователі, вчителі, працівники системи водоканалізаційного господарства та харчової галузі);
  • діти віком до 18 років;
  • безхатченки;
  • ВІЛ-інфіковані;
  • вагітні з ризиком зараження або тяжкого перебігу хвороби;
  • всім охочим зробити щеплення.