Геморой при вагітності - симптоми та лікування

Геморой (Hemorrhoids) - це захворювання заднього проходу та області навколо нього,  при якому надмірно збільшуються гемороїдальні вузли. При вагітності ця хвороба зустрічається досить часто і після пологів зазвичай проходить самостійно.

Гемороїдальні вузли

Гемороїдальні сплетення є в організмі кожної людини. Вони допомагають нормальній роботі анального каналу, захищають його м'язи від пошкодження та допомагають стримувати кал. Сплетіння складаються з фіброзної тканини, судин та м'язів. Фіброзна тканина та м'язи створюють міцний каркас, щоб тримати сплетіння в тонусі, а судини допомагають проводити кров у нижню третину прямої кишки та анальний канал. Однак при стисканні та запаленні судин їх стінки випинаються, створюючи гемороїдальні вузли.

Будова гемороїдальних вузлів

Серед вагітних і жінок, що годують, геморой зустрічається приблизно в 40  % випадків. Найчастіше симптоми геморою з'являються з 2-3-го триместру вагітності.

У переважній більшості випадків хронічний перебіг захворювання не впливає на тривалість життя і не веде до серйозних ускладнень, проте при виражених хронічних кровотечах можуть розвиватися життєзагрозливі анемії. Але навіть безпечні симптоми геморою, наприклад свербіж, відчуття стороннього тіла в анальному каналі, поява крапель крові після дефекації або випадання гемороїдальних вузлів, можуть сильно вплинути на якість життя та психологічний стан людини.

Розвиток геморою під час вагітності викликає певні складності як у пацієнтки, так і лікаря. По-перше, сам стан вагітності має на увазі значні зміни в організмі, які змушують жінку вести незвичний для неї спосіб життя. Поява симптомів геморою приносять ще більший дискомфорт і найчастіше призводять до вираженої тривожності та занепокоєння. По-друге, методи лікування різко обмежені, оскільки застосування більшості ліків, використання анестезії, а також хірургічне лікування протипоказані при вагітності.

Причини геморою при вагітності

У розвитку хвороби велику роль грають як зовнішні, і внутрішні чинники.

До зовнішніх факторів належать:

  • дефіцит клітковини та води в раціоні (менше 20 г і 1 л на день) ;
  • рідкісні прийоми їжі (менше трьох разів на день);
  • малорухливий спосіб життя;
  • заняття спортом, пов'язані з підняттям важкої ваги;
  • тривале перебування в туалеті (більше 15 хвилин) і надмірне напруження при дефекації.

Серед внутрішніх факторів виділяють:

  • зміна гормонального фону, в першу чергу, за рахунок прогестерону, який уповільнює скоротливість кишечника;
  • хронічні запори (за статистикою, запором страждає від 11 до 38  % вагітних);
  • щільна суміш стільця;
  • часті діареї;
  • спадковість;
  • вікові зміни.

За даними досліджень, вага вагітної не впливає на розвиток геморою.

Симптоми геморою при вагітності

Гемороїдальна хвороба протікає безсимптомно або з вираженою клінічною картиною у вигляді гострого тромбозу або поступового збільшення гемороїдальних вузлів з багатьма іншими проявами.

Безсимптомний варіант найчастіше буває на ранніх стадіях захворювання (І-ІІ стадії), коли гемороїдальні вузли збільшені незначно і не викликають жодного дискомфорту.

При хронічному геморої пацієнти скаржаться на виділення крові з калом або набухання гемороїдальних сплетень під час випорожнення , після чого вони або зменшуються до колишнього розміру, або їх доводиться вправляти руками (на пізніх стадіях).

При гострому геморої зовні з'являються набряклі, щільні та часто болючі вузли, які не йдуть кілька днів або тижнів.

Геморой також супроводжується болем різної інтенсивності. Вона може бути короткочасною, наприклад під час дефекації та після неї або при піднятті тяжкості. Іноді біль стає постійним і продовжується протягом доби.

Симптоми можуть посилюватися після вживання гострої та жирної їжі, алкоголю, а також після піднесення тяжкості. При гострому тромбозі виникає раптовий безпричинний різкий біль в області ануса, набряк, відчуття стороннього тіла і спазм анального клапана.

Патогенез геморою при вагітності

Протягом вагітності під впливом статевих гормонів структура тканин і робота систем та органів значно змінюється: обсяг циркулюючої крові в організмі жінки збільшується, фіброзна сполучна тканина в гемороїдальному сплетенні розтягується, оскільки стає більш еластичною, м'язи також розслаблюються.

М'язи кишечника починають повільніше скорочуватися і розслаблятися, через що виникають запори, особливо у третьому триместрі. Це змушує пацієнтку напружуватись при дефекації сильніше, провокуючи загострення геморою.

Збільшена матка сильно здавлює черевну порожнину, тому відтік крові по венах і венозним сплетенням гемороїдальних вузлів не може. При додатковому впливі різних факторів, наприклад, генетичної схильності, порушення харчування або нестачі рідини, фіброзна тканина і м'язи розтягуються, а судини переповнюються кров'ю. Відня розширюються, провокуючи утворення гемороїдальних вузлів. Кров витікає з кровоносних судин у навколишню тканину, що призводить до виникнення тромбу всередині гемороїдальних вузлів.

Тромб у гемороїдальному вузлі

Тривалий перебіг захворювання (від кількох місяців до кількох років, залежно від наявних факторів ризику) знижує тонус гладком'язових волокон, розширює фіброзний компонент та випинає внутрішні гемороїдальні сплетення (основний прояв геморою).

Класифікація та стадії розвитку геморою при вагітності

За характером перебігу виділяють гострий тромбоз гемороїдальних вузлів та хронічний геморой.

Гострий тромбоз гемороїдальних вузлів можливий навіть тоді, коли в гемороїдальних сплетення нічого не змінюється. Однак при раптовій дії травмуючого фактора, наприклад запорі, діареї, важкому фізичному навантаженні або довгому сидінні при дефекації, венозний відтік з гемороїдального сплетення різко уповільнюється, що сприяє утворенню тромбу.

Хронічний геморой характеризується поступовим повільним розвитком із наростанням симптомів.

Залежно від захоплення внутрішніх або зовнішніх гемороїдальних вузлів розрізняють:

  • внутрішній геморой (збільшуються лише внутрішні вузли);
  • зовнішній геморой (збільшуються лише зовнішні вузли);
  • комбінований геморой (збільшуються всі компоненти гемороїдальних сплетень).

За ступенем збільшення та можливості вправлення вузлів виділяють наступні стадії:

  • I стадія характеризується незначним та майже невідчутним збільшенням вузлів. Вони не випадають і часто не завдають жодного дискомфорту. Іноді після дефекації, особливо при твердій консистенції калу, можуть з'являтися краплі яскраво-червоної крові.
  • На II стадії характерно випадання збільшених вузлів із наступним самостійним вправленням. Серед симптомів виділяють кровотечу, дискомфорт або свербіж у ділянці ануса.
  • Для III стадії також характерно випадання вузлів, у своїй самостійне вправлення не відбувається, тому іноді пацієнтам доводиться вправляти вручну.
  • При IV стадії вставити збільшені вузли назад неможливо навіть з допомогою ручного вправлення. Часто дана стадія супроводжується кровотечами, свербінням, відчуттям стороннього тіла в області ануса і труднощами при гігієнічних процедурах, наприклад, коли пацієнтка підмивається або користується звичайним туалетним папером.

Стадії геморою

Нерідко пацієнти плутають випадання з тромбозом зовнішнього гемороїдального вузла, який розташовується в нижній частині анального каналу. В цьому випадку зовнішнє геморридальне сплетення збільшується за рахунок набряку та тромбування, але сам вузол не випадає.

Ускладнення геморою при вагітності

Гемороїдальні вузли, незалежно від їх розміру, не перетворюються на злоякісні утворення. Проте зайва тривожність призводить до підвищення артеріального тиску, прискореного серцебиття та порушення сну. Ці фактори негативно впливають на стан здоров'я вагітних пацієнток.

При потугах під час природних пологів спазм анального клапана може придавити гемороїдальні вузли, що випали назовні. Це порушує відтік крові, провокує розвиток тромбозу, набряку та відмирання клітин вузла. У пацієнтки з'являються біль, відчуття стороннього тіла в області ануса, набряк та кровотеча із ущемлених вузлів, що провокує занепокоєння, додатковий дискомфорт та біль у ділянці заднього проходу. Однак протягом вагітності та пологів ці процеси ніяк не впливають.

При тривалому перебігу захворювання (від кількох місяців) із частими епізодами кровотеч може знизитися рівень гемоглобіну у крові, т. е. розвивається анемія. При анемії пацієнтки зазвичай скаржаться на загальну слабкість, запаморочення, підвищене серцебиття, блідість шкіри та слизових оболонок. Через підвищену потребу заліза та недостатнє споживання продуктів, що містять його, у вагітних пацієнток анемія зустрічається досить часто, особливо у 2-му та 3-му триместрах. Тому навіть нетривалі крововтрати можуть призвести до значного зниження гемоглобіну.

Діагностика геморою при вагітності

При появі ознак геморою вагітним слід звертатися до колопроктолога або хірурга.

Збір анамнезу

Прийом у лікаря починається з бесіди та докладного збору анамнезу життя та хвороби. У ході розмови лікар з'ясовує, що конкретно турбує зараз, які скарги були присутні раніше, наскільки часто виявляються ті чи інші симптоми, як розвивалося захворювання і з чим пов'язує появу таких симптомів сама пацієнтка.

Для того щоб повноцінно оцінити стан здоров'я, лікар розпитує про інші наявні хвороби, спосіб життя, повсякденну активність і роботу. Дуже важливо встановити контакт і довірчі відносини між лікарем та пацієнткою для того, щоб вагітна відкрито розповісти про всі свої переживання, а лікар зміг підібрати ефективний метод лікування.

Після ретельного збору анамнезу лікар може лише припустити діагноз, який потрібно підтвердити подальшою діагностикою.

Фізичне обстеження

Огляд та пальцеве ректальне дослідження – необхідний етап постановки правильного діагнозу, визначення стадії, варіанта перебігу захворювання та правильної тактики лікування. Таке обстеження також виключає інші можливі хвороби, наприклад, кондиломи анального каналу, анальну тріщину , злоякісні та доброякісні пухлини або випадання прямої кишки.

При огляді лікар-проктолог оцінює стан області навколо заднього проходу, потім візуально оцінює анатомію ануса: симетричність, зімкнутість, структуру шкіри, деформації, ознак запалення, патологічних виділень і т.д.

Пальцеве дослідження ануса – безболісна процедура. При цьому лікар безпосередньо оцінює стан анальних клапанів, анального каналу та навколишніх тканин.

Ректальне обстеження

Пацієнтки також проходять гінекологічне дослідження для оцінки стану піхви, ректовагінальної перегородки (стінки між піхвою та прямою кишкою) та навколишніх тканин навколо прямої кишки.

На даному етапі діагностики досвідченому лікарю-проктологу не важко встановити діагноз і визначити подальшу тактику лікування. За наявності сумнівів, пацієнтці призначають додаткові інструментальні дослідження.

Інструментальна діагностика

Основним методом інструментальної діагностики при підозрі на геморой під час вагітності залишається аноскопія. Цей спосіб дослідження не є основним. Його використовують для підтвердження діагнозу та виключення інших захворювань. При аноскопії лікар за допомогою аноскопа оглядає слизову оболонку анального каналу та нижньої третини прямої кишки. Вона також дозволяє провести біопсію при виявленні патологічних утворень, наприклад виявлення доброякісних або злоякісних пухлин. Аноскопія – це безпечний безболісний метод діагностики, який не вимагає анестезії, який лікар може провести навіть у амбулаторних умовах. Підготовка полягає в очищенні нижніх відділів товстої кишки за допомогою очисної клізми або мікроклізму.

Ще один спосіб - колоноскопія - недоцільний метод діагностики при вагітності, який може призвести до передчасних пологів (особливо в 3-му триместрі), тому дане дослідження у вагітних проводиться тільки при підозрі на тяжкі життєзагрозливі захворювання, наприклад злоякісне новоутворення кишки та кишкову кровотечу.

Лабораторна діагностика

За відсутності супутньої патології та нормальної течії вагітності проведення лабораторних досліджень для діагностики геморою необов'язкове. Лікар може призначати їх в окремих випадках, наприклад, при скаргах на часті кровотечі. У цьому випадку необхідно визначити рівень гемоглобіну, заліза, феритину та загальної залізозв'язуючої здатності крові. Це особливо важливо для вагітних та пацієнток у післяпологовому періоді, у яких будь-яка крововтрата може стати причиною тяжкої анемії.

Лікування геморою при вагітності

Лікування геморою умовно можна розділити на три етапи:

  • зміна способу життя;
  • консервативне лікування;
  • хірургічне лікування.

Зміна способу життя

Першим етапом лікування геморою будь-якої стадії є зміни у способі життя, особливо тих аспектів, які впливають на розвиток та прогресування геморою. Всім пацієнткам рекомендується:

  • вживати не менше 30-40 г клітковини на день (міститься у квасолі, гороху, білому рисі, пшениці, вівсі, горіхах, мигдалі, оливках та свіжих овочах);
  • підтримувати водний баланс, тобто пити не менше 1,5 л на день за відсутності таких протипоказань, як застійна серцева недостатність , а також при деяких захворюваннях нирок;
  • виключити гостру їжу;
  • відмовитись від алкоголю.

Дієта покликана нормалізувати скоротливість кишечника та сформувати кал помірної щільності.

При дефекації не варто надмірно напружуватись, при цьому процес не повинен тривати більше п'яти хвилин, навіть якщо за цей час не вдалося дочекатися стільця. Такі рекомендації пов'язані з тим, що при тривалому сидінні та напруженні кров застоюється в області гемороїдальних вузлів і її відтік утруднюється. Після невдалих спроб «сходити в туалет» рекомендується поставити мікроклізму для полегшення дефекації, а не намагатися щосили «видавити» вміст.

Дотримання цих простих правил щодо зміни способу життя призводить до зменшення або повного зникнення симптомів у 70  % пацієнтів. Якщо дієта не справляється із запором або діареєю, то можна застосувати системні послаблюючі препарати, наприклад з підвищеним вмістом харчових волокон, вазелінове масло, лактулозу , препарати на основі поліетиленгліколю і т. д. Вони точково борються з самою проблемою, тому можуть бути рекомендовані вагітним. Тривалість прийому індивідуальна, залежить від ступеня запору. Призначення будь-яких ліків слід узгоджувати з лікарем або як мінімум з акушером-гінекологом.

Не варто застосовувати рицинова олія та проносні з вмістом магнію через можливі побічні реакції, наприклад передчасної стимуляції вагітної матки.

Також рекомендується помірна фізична активність: для вагітних пацієнток це може бути щоденна ходьба у звичайному темпі, легкі фізичні вправи без додаткових навантажень та лікувальна фізкультура.

Зміна життя найефективніше на ранніх стадіях розвитку геморою (I і II). На III та IV стадіях такі рекомендації знижують вираженість симптомів та покращують результати консервативного та хірургічного лікування.

Консервативне лікування

Консервативна медикаментозна терапія має на увазі використання ліків для зменшення вираженості симптомів геморою, проте у вітчизняній інструкції до аналгетиків вагітність є протипоказанням. Знеболюючий ефект можна досягти за допомогою місцевих анестетиків, які не всмоктуються у загальний кровотік та діють локально у місці нанесення. До таких препаратів відносяться гелі, мазі та свічки з лідокаїном або бензокаїном.

Препарати на основі діосміну (Флебодіа , Флебофа , Вінолік та ін.) також безпечні. За даними досліджень, прийом Діосміну  при розвитку гострого тромбозу у вагітних знижує вираженість таких симптомів, як набряк, запалення та кровотеча. Необхідно пам'ятати, що даних про безпеку прийому препаратів на основі діосміну при годівлі грудьми немає, тому використовувати ці ліки жінкам, що годують, не рекомендується.

Також застосовують різні гормональні мазі та ректальні свічки, які зменшують запалення, набряк та свербіж. Вони працюють як і препарати на основі діосміну, але діють локально, не впливаючи на плід, що розвивається.

Приймати будь-які ліки при вагітності та лактації можна суворо під контролем лікаря, тому що навіть найбезпечніші медикаменти для звичайної людини можуть бути небезпечні для плода.

Хірургічне лікування

Радикальне оперативне лікування, спрямоване на видалення збільшених гемороїдальних вузлів (відкрита гемороїдектомія по Міллігану - Моргану або закрита гемороїдектомія по Фергюссону), використовують досить рідко, так як можливі ризики, пов'язані з проведенням втручання та анестезії, що часто перевищують ціль. випадків геморой регресує після пологів. Застосування седативних та знеболювальних препаратів під час операції можуть негативно позначитися на кровообігу матері та плода.

Після усунення провідного фактора розвитку геморою – вагітності – збільшені гемороїдальні вузли поступово приходять у нормальний стан. Тільки у разі збереження виражених симптомів та відсутності ефекту від консервативної терапії можливе проведення окремих операцій із найменшим втручанням в організм.

Наприклад, при тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів із вираженим болем у вагітних доцільно виконати тромбектомію під місцевою анестезією. Суть операції полягає у видаленні тромбу зі збереженням гемороїдального сплетення або видалення конкретного геморріодального тромбованого вузла. Така процедура рідко займає більше десяти хвилин і практично безболісна, але ефективно та швидко позбавляє болю.

Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями також може розглядатися як метод хірургічного лікування, який застосовують при кровотечах, що повторюються, з внутрішніх гемороїдальних сплетень. Його суть полягає у накладенні латексного (гумового) кільця на ніжку вузла, де безпосередньо проходить артерія. Кільце стискає артерію, і без адекватного кровопостачання вузол атрофується, його стінки склеюються і поступово зменшується. Операція проводиться в амбулаторних умовах під місцевою анестезією, але показана лише за симптомів внутрішніх гемороїдальних вузлів. При збільшенні зовнішніх вузлів або комбінованому геморої дана методика є малоефективною.

Лігування

Прогноз. Профілактика

Прогноз при гемороїдальній хворобі будь-якої стадії є сприятливим. Правильний вибір методу лікування та дотримання рекомендацій лікаря допоможуть повністю усунути симптоми. Регрес хвороби найімовірніше настане після пологів під час усунення головного провокуючого фактора - вагітності. Іноді симптоми геморою залишаються і після пологів, у такому разі пацієнтці рекомендується дотримуватись змін у способі життя та додатково проконсультуватися з фахівцем.

Профілактика геморою при вагітності

Профілактика геморою полягає в:

  • усунення наявних факторів ризику;
  • зміні способу життя;
  • нормалізації акта дефекації (дотримуватися дієти, не проводити занадто багато часу в туалеті і при необхідності користуватися клізмою).