Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) - симптоми та лікування

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) - це група гострих інфекційних захворювань, що викликаються хантавірусами з сімейства Bunyaviridae, які вражають дрібні судини всього організму, викликають розлади системи згортання, порушують кровообіг і роботу нирок. Клінічно проявляється у вигляді загальної інфекційної інтоксикації, запалення сполучної тканини нирок, що не піддається лікуванню антибіотиками, та геморагічного діатезу (підвищеної кровоточивості тканин). Залежно від форми захворювання летальність коливається від 1% до 15%.

Синоніми: далекосхідна або корейська геморагічна лихоманка, геморагічний нефрозонефрит, скандинавська епідемічна нефропатія та ін.

Хантавірус із сімейства Bunyaviridae

Етіологія

Таксономія збудника хвороби:

  • домен - віруси
  • реалм - riboviria
  • тип - negarnaviricota
  • клас - ellioviricetes
  • порядок - bunyavirales (буньявіруси)
  • сімейство - hantaviridae (хантавіруси)
  • рід - orthohantavirus (ортохантавіруси)
  • види - Hantaan (Хантаан), Seul (Сеул), Puumala (Пуумала), Dobrava/belgrade, Amur.

Визначення ГЛПС як вірусної хвороби було запропоновано радянським бактеріологом, вірусологом та імунологом А. А. Смородинцевим у 1944 році. Сам вірус був виділений від тварин південно-корейським ученим Н. W. Lee у 1976 році, від людини – у 1978 році.

Вірусні частинки є утворенням округлої форми діаметром 90-130 нм. Вони мають ліпідну оболонку з виступами (глікопротеїновими шипами), містять одноланцюгову РНК. Геномом кодуються: РНК-залежна РНК-полімераза, нуклеокапсидний білок N, поверхневі гліпопротеїни G N G C. Залежно від виду вірусу є різна кількість відкритих рамок зчитування, що кодують неструктурні білки. Проникнення вірусу в клітину господаря здійснюється шляхом прикріплення до поверхні за допомогою специфічних білків G.

Будова хантавіруса сімейства Bunyaviridae

Цікавим є той факт, що мутації хантавірусів при реплікації проходять паралельно з еволюційними змінами їх природних носіїв (гризунів).

Стійкість вірусів у зовнішньому середовищі невелика і залежить від поєднання вологості та температури: при 56 ° C вони гинуть за 15-30 хвилин, від 0 ° С до 4 ° С - за 12 годин, у пробірці з кров'ю при 4 ° С зберігаються близько 4 -7 днів. При кімнатній температурі хантавіруси залишаються у приміщенні близько 5-9 днів. У природних умовах лісу або луки при середній денній температурі 20 ° C та вологості 40-60% вірус у підстилці зберігається до 2 тижнів. Віруси не витримують підвищену кислотність, швидко інактивуються при дії ацетону, бензолу та хлороформу, гинуть від ультрафіолету.

Мікрофотографія хантавірусів на середовищі Vero E6

Епідеміологія

Географія захворювання:

  • ГЛПС, спричинена вірусом Пуумала, реєструється переважно в Європі та європейській частині Росії (до 97% усіх випадків), а також у Башкортостані;
  • ГЛПС, викликана вірусами Хантаан, Амур та Сеул, реєструється на Далекому Сході, у Китаї, Японії, Південній Кореї та КНДР;
  • ГЛПС, спричинена вірусом Добрава, спостерігається переважно на Балканах.

Всі перераховані збудники також можуть повсюдно циркулювати в незначній концентрації.

Захворювання є природно-осередковим зоонозом, тобто зустрічається на певних територіях, де є основне джерело інфекції - дикі мишоподібні гризуни:

  • руда та жовтогорла полівка (у Європейській частині РФ);
  • червоно-сіра поливка, польова та азіатська лісова миша (на Далекому Сході);
  • коричневий або норвезький щур (у Скандинавських країнах).

У містах незначна роль відводиться будинковим мишам та щурам. Самі гризуни, як правило, є безсимптомними вірусоносіями (вірусні частинки виявляються у них у всіх середовищах організму, але більше – у легенях).

Основні переносники хантавіруса

Зараження гризунів відбувається при контакті між собою, в основному через слину повітряно-краплинним шляхом. Людина в основному заражається через сечу та фекалії гризунів, що містять вірус.

Механізми передачі вірусу :

  • Повітряно-пиловий - при вдиханні частинок висохлих фекалій гризунів, наприклад, при збиранні на дачі (основний шлях зараження). Вірус потрапляє в легені людини, де є найбільш сприятливі умови для її розвитку.
  • Контактний - при попаданні інфікованого матеріалу із зовнішнього середовища на пошкоджену шкіру або слизові оболонки, а також при укусі тварини.
  • Аліментарний - при вживанні термічно необроблених продуктів, що обсіменені вірусом (овочів, коренеплодів).
  • Водний - при вживанні некип'яченої води з вірусами, що потрапили в неї.
  • Вертикальний – від зараженої матері до плода.

Повітряно-пиловий шлях зараження ГЛПЗ

Людина зазвичай не є джерелом інфекції, для оточуючих не заразна (випадки зараження вкрай рідкісні і спостерігаються лише в лабораторії).

До захворювання сприйнятливими є всі люди, найчастіше хворіють чоловіки активного віку, пов'язані з певними професіями або способом життя (фермери, асенізатори, трактористи, лісники, геологи, дачники, працівники промислових підприємств). Діти, жінки та люди похилого віку хворіють значно рідше у зв'язку з меншим контактом з джерелами вірусу в природному середовищі та особливостями імунітету (якщо людина вже контактувала з вірусом).

Сезонність - літньо-осіння, раз на 3-4 роки захворюваність збільшується через активізацію гризунів, що мешкають поруч із людьми.

Імунітет після перенесеного захворювання стійкий, довічний, типоспецифічний. Повторні захворювання на ГЛПС обумовлені, як правило, іншим типом вірусу (за винятком імунодепресивних станів). У перші дні хвороби з'являються антитіла класу М – ранні захисні білки, які вказують на гостру стадію процесу. Вони можуть зберігатись до 18 місяців. Через нетривалий час у крові, лімфі та слині з'являються антитіла класу А. Вони також характерні для гострого періоду хвороби, але іноді виявляються навіть через роки (наприклад, при ГЛПС, спричиненій вірусом Пуумала). Також в організмі виробляються антитіла класів Е і G, які є показником імунітету, що сформувався і зберігаються довічно.

Симптоми геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

Інкубаційний період становить від 4 до 49 днів. В середньому він триває 2-3 тижні. Його тривалість залежить від виду збудника, дози патогену, що потрапив в організм, місця проникнення, імунореактивності організму та ін.

Переважна більшість випадків протікає під маскою легкого та середньотяжкого ГРЗ у вигляді нетривалої гостролихоманкової форми і, як правило, не розпізнаються.

Характерні синдроми :

  • загальної інфекційної інтоксикації;
  • ураження нирок;
  • геморагічний;
  • ураження шлунково-кишкового тракту;
  • порушення гемодинаміки;
  • нейроендокринний;
  • ураження респіраторного тракту.

Початок захворювання (гарячковий період) зазвичай гострий, іноді спостерігається невелика продрома у вигляді пізнання, ломоти в тілі, підвищення температури тіла до 375-38°С. З'являється гарячка зі швидким наростанням температурної реакції до максимальних цифр (38-40 ° С), які тримаються протягом 5-11 днів. Коливання температурної кривої немає жодних особливостей. Хворих турбує озноб, виражений головний біль, ломота та біль у м'язах та суглобах, сухість у роті та спрага. Швидко наростає слабкість, пітливість, адинамія. Може виникнути невеликий кашель.

Зовнішній вигляд хворих : гіперемована (почервоніла) верхня половина тіла, ін'єктовані червоні склери (білки очей), можлива плямиста енантема м'якого піднебіння (поява дрібних плям). При прогресуванні хвороби з'являється петехіальна висипка (дрібні крововиливи) в області тулуба, внутрішньої поверхні плечей і місцях уколів, можливі невеликі носові кровотечі. При стисканні тканин і щипках у цих місцях з'являється геморагічний висип.

Ознаки початкової стадії ГЛПС

З боку серця відзначається відносна брадикардія, артеріальний тиск трохи знижений. У чутливих людей може виникнути дискомфорт у ділянці нирок. До кінця гарячкового періоду починає знижуватися кількість сечі, що відокремлюється (діурез) і частота сечовипускання.

Якщо процес не усувається на початковому етапі, то хвороба переходить у наступну стадію - олігуричну (розпал хвороби). Температура тіла раптово знижується до норми та тимчасово підвищується на тлі погіршення загального стану, тобто різкої слабкості – астенії, адинамії, нудоти. Порушується зір - з'являються мушки та туман перед очима. Можливий розвиток псевдоменінгіту (головний біль, нудота, блювання, напруження потиличних м'язів, відсутність запальних змін у лікворі), локальних парезів, паралічів та психічних порушень (наприклад, порушення свідомості та сну). Наростає дискомфорт і біль у ділянці нирок (особливо при натисканні), з'являється блювота з домішкою крові та гикавкою (у важких випадках). Мова суха, покрита сіро-коричневим нальотом. Живіт здутий, хворобливий в епігастрії танавколопупкової області, можливе збільшення розмірів печінки та діарея.

Біль у епігастрії

Зовнішній вигляд пацієнта змінюється : гіперемія обличчя і верхній частині тулуба змінюється блідістю, наростає геморагічний синдром: виникають масивні крововиливи в склери, тривалі носові кровотечі, будь-яке притискання тканини викликає виражений геморагічний висип. Можливий розвиток кишкової кровотечі.

При подальшому прогресуванні хвороби розвивається абсолютна брадикардія та артеріальна гіпотонія , іноді аж до колапсу (гострої серцево-судинної недостатності із втратою свідомості та загрозою смерті). У легенях відзначається жорстке дихання, сухі або (рідше) вологі хрипи.

Провідним розладом олігуричної стадії є прогресуюче зниження кількості сечі, що відокремлюється, аж до анурії (повної її відсутності). У цей час найчастіше розвиваються ускладнення та летальні наслідки.

Якщо пацієнт пережив період розпалу хвороби, то з 9-13 дня від початку захворювання внаслідок формування імунітету поступово починається одужання – поліурична стадія. Вона триває 2-3 тижні. При цьому стійко нормалізується температура тіла, зменшуються головний біль, слабкість (залишково може зберігатися довго), з'являється апетит, здоровий сон. Відновлюється та посилюється сечовипускання, іноді аж до 10 літрів на добу, пацієнт починає частіше ходити до туалету вночі. Ослаблюють болі в ділянці нирок і животі. Робота кишечника часто порушена (частковий парез), стілець нестійкий, може розвиватися серцева аритмія , нестійкість артеріального тиску. Поступово зникають геморагічні прояви та кровотечі.

Надалі після важких форм спостерігається тривалий період одужання. Він проявляється астено-невротичними ознаками різного ступеня виразності. Внутрішні органи цілком справляються зі своїми основними функціями, проте на перший план виходять такі скарги, як незрозуміла слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна нестабільність, поганий сон, надмірна пітливість, іноді головний біль. Спостерігається невелике зниження артеріального тиску, часте нічне сечовипускання, тремор пальців, можливі рецидивні пієлонефрити .

Ознаки потенційного розвитку важкої форми хвороби :

  • швидке настання слабкості, стійке зниження артеріального тиску аж до колапсу;
  • виражені кровотечі (геморагічний синдром);
  • часте повторне блювання, гикавка;
  • болісний біль у животі і попереку, різке падіння кількості сечі, що відділяється, з масивною втратою білка (у сечі);
  • виражені порушення зору;
  • сильний кашель, задишка (гострий респіраторний дистрес-синдром);
  • швидке підвищення креатиніну у крові, масивний ранній лейкоцитоз (збільшення лейкоцитів у крові).

ГЛПС у вагітних

Захворювання протікає дещо важче, частіше переходить у важку стадію та підвищує ризик ускладнень. Воно здатне призвести до розвитку дистрес-синдрому легень, тромбоцитопенії та підвищення рівня печінкових трансаміназ.

Можливі передчасні пологи, а також внутрішньоутробне інфікування плода на різних термінах вагітності (найчастіше це відбувається під час пологів). При цьому якогось специфічного впливу на плід не відзначено.

Патогенез геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

Вхідні ворота – епітелій дихальних шляхів, шлунково-кишковий тракт та ушкоджена шкіра. У місці проникнення вірусу жодних змін немає. По кровоносних судинах патоген поширюється в організмі, накопичуючись у клітинах макрофагальної тканини, не викликаючи при цьому жодних симптомів.

Після прихованого періоду захворювання відбувається масивна вірусемія - вихід і циркуляція вірусу в крові. Вона супроводжується активацією імунної та гормональної систем, які запускають синтез прозапальних цитокінів. Внаслідок прямого ушкоджуючого впливу вірусу та імунопатологічних зрушень ушкоджується внутрішній шар дрібних судин ("улюблене" місце ураження вірусу), розвивається підвищене злипання тромбоцитів та клітинних елементів, внаслідок чого порушується плинність крові. Такі зміни призводять до порушення мікроциркуляції, спазму дрібних судин та порушення роботи органів. Одночасно з цим починається утворення патологічних імунних клітин (аутоімунна агресія).

При прогресуванні хвороби розлади мікроциркуляції посилюються, що призводить до системного розладу гемодинаміки, порушується кровопостачання органів, наростає гіпоксія, збільшується кислотність (ацидоз), ушкоджується структура та функції життєво важливих органів (набряки, крововиливи, дистрофія, некроз).

Найбільш виражені поразки спостерігаються в нирках - порушується мікроциркуляція, підвищується проникність стінки судин, на базальній мембрані клубочків утворюються патологічні імунні комплекси. Це веде до набряку проміжної речовини, дистрофії, пропотівання фібрину та білка у просвіток канальців нирок та їх обтурацією (закупоркою) – порушується фільтрація, наростає ішемія тканини нирок та виникає некроз. Це призводить до зменшення кількості сечі, порушення водно-електролітного балансу, уремічної інтоксикації та ацидозу. Чим важчий процес, тим більше обсяги поразки, що може призвести до смерті.

Канальці нирок

Якщо з часом важкі незворотні зміни не розвиваються, то далі відбувається напрацювання антитіл, починає превалювати "настання" імунної системи. Весь комплекс патологічних змін поступово регресує, клубочкова фільтрація покращується, настає осмотичний діурез - підвищене сечовиділення, обумовлене дією азотистих сполук, що накопичилися. Причому іноді за надмірного ступеня і відсутність адекватного поповнення обсягу рідини можуть статися серйозні порушення: зневоднення, зниження концентрації іонів натрію і калію в крові, порушення вироблення соляної кислоти в шлунку.

Класифікація та стадії розвитку геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) захворюванню присвоєний код A 98.5.

Виділяють три ступені тяжкості:

  • легка - артеріальний тиск вище 100 на 70 мм рт. ст., крововиливу на шкірі та слизових оболонок незначні або відсутні, кількість сечі не нижче 500 мл/добу протягом мінімум двох днів, креатинін в нормі або незначно підвищений, ускладнення відсутні;
  • середньотяжка - артеріальний тиск становить 90-100 мм рт. ст., є крововиливи на шкірі та слизових, носові та постін'єкційні кровотечі без загрози життю, кількість сечі не більше 500мл/добу протягом мінімум трьох днів, креатинін підвищений помірно, ускладнення відсутні;
  • тяжка - артеріальний тиск 80 мм рт. ст. і нижче (або шок), масивні життєзагрозливі кровотечі, об'єм сечі менше 50 мл/добу, високий креатинін, розвиваються ускладнення).

Є дані, що важкий перебіг інфекції має зв'язок із генетичною схильністю.

Ускладнення геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

Специфічні ускладнення ГЛПС :

  • інфекційно-токсичний шок - розвивається на 4-6 день хвороби, є найчастішою причиною смерті;
  • набряк легень (гострий респіраторний дистрес-синдром) - супроводжується сухим кашлем, задишкою, задухою, насичення крові киснем (оксигенація) нижче 90%;
  • ДВС-синдром - виникає у зв'язку зі зниженням зсідання крові та масивними кровотечами;
  • виражений геморагічний синдром - призводить до кровотеч та крововиливів у життєво важливі органи;
  • розрив капсули нирок - може виникнути при ударі в ділянку нирок, супроводжується різкими болями на стороні розриву, падінням артеріального тиску, тахікардією, блідістю з випаром;
  • азотемічна уремія - остання стадія гострої ниркової недостатності, супроводжується різким підвищенням креатиніну в крові, наростанням слабкості, сонливістю, адинамією, нудотою, гикавкою, судомами (вихід - кома та можлива смерть);
  • гостра серцево-судинна недостатність - супроводжується порушенням ритму серця, набуханням шийних вен, кашлем, блідістю шкіри, набряками нижніх кінцівок, непритомністю та запамороченнями, зниженням артеріального тиску.

Неспецифічні ускладнення ГЛПС – запально-гнійні процеси:

  • пієлонефрит;
  • сепсис;
  • абсцеси та флегмони;
  • пневмонія та ін.

Діагностика геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

До методів діагностики ГЛПС належать:

  • Клінічний аналіз крові - спостерігається помірне зниження лейкоцитів, що змінюється аномальним підвищенням нейтрофілів (різновиди лейкоцитів) у вигляді приєднання вторинної флори, збільшується кількість плазматичних клітин, рівень еритроцитів і гемоглобіну, знижується кількість тромбоцитів, підвищується ШОЕ.
  • Загальний аналіз сечі - знижується відносна щільність сечі, виявляються еритроцити, білок, циліндри та клітини епітелію нирок (так звані клітини Дунаєвського).
  • Біохімічний аналіз крові - підвищується рівень креатиніну, сечовини, печінкових трансаміназ, ЛДГ (лактатдегідрогенази), калію та магнію, знижується концентрація іонів натрію.
  • Імунологічні дослідження : РНІФ (реакція непрямої імунофлуоресценції) - відзначається позитивний результат до кінця першого тижня хвороби та наростання титру до 2-3 тижнів; ІФА (імуноферментний аналіз) – виявляються специфічні антитіла класу М у гостру фазу (з кінця першого тижня і до двох місяців), а також антитіла класу G, які вказують на перенесене раніше захворювання.
  • ПЛР діагностика – виявляє РНК збудника у перші дні хвороби.
  • УЗД органів черевної порожнини та нирок – дозволяє виявити збільшення розмірів печінки та селезінки, а також нирок з набряком паренхіми та посиленням ехогенності кіркової речовини.
  • Рентген органів грудної клітки – виявляє ознаки пневмонії та набряку легень.
  • ЕКГ - спостерігаються ознаки інтоксикації та порушення роботи серця.

Диференційна діагностика

Більшість випадків хвороби проходять у легкій та середньотяжкій формі, тому, як правило, не розпізнаються, помилково приймаючись за початковий період ГРЗ. Також ГЛПС можна сплутати з іншими захворюваннями:

  • Грип - чітких відмінностей немає. При цій хворобі, як правило, завжди є симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, у той час як при ГЛПС це рідкісне явище.
  • Омська геморагічна лихоманка - відрізняється слабко вираженим геморагічним синдромом, низькою протеїнурією, слабко вираженими болями в животі та поперековій ділянці, відсутністю гострої ниркової недостатності, в основному спостерігається ураження центральної нервової системи та легень.
  • Черевний тиф - відрізняється поступовим початком, болем у правій здухвинній ділянці, специфічним розеолозним висипом і загальмованістю.
  • Менінгококцемія - відрізняється специфічним зірчастим характером висипу на початку захворювання на фоні інфекційно-токсичного шоку, часто супроводжується гнійним менінгітом та вираженим підвищенням нейтрофілів у крові.
  • Лептоспіроз - виражені болі в литкових м'язах, збільшення печінки та селезінки, плямисто-папульозний висип, нейтрофільний лейкоцитоз);
  • Кліщовий енцефаліт - пов'язаний з укусом кліща, відрізняється переважним ураженням центральної нервової системи, відсутністю геморагічного синдрому та ураження нирок.
  • Пієлонефрит зазвичай пов'язаний з переохолодженням, відрізняється відсутністю геморагічного синдрому, частіше спостерігається одностороннє ураження, швидкий ефект від застосування антибіотиків.
  • Хірургічна патологія живота - відрізняється нейтрофільним лейкоцитозом, на початку патології з'являється біль, а потім - інтоксикація і лихоманка.

Лікування геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

Легкі та багато форм середньотяжких випадків хвороби лікують удома або у відділенні ГРЗ стаціонарів як нерозпізнані випадки. Частина середньотяжких та тяжких випадків підлягають госпіталізації в інфекційні стаціонари з наявністю відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), за відсутності інфекційного стаціонару – у загальнотерапевтичний. Транспортування має здійснюватися без трясіння, оскільки є ризик розриву нирок.

Режим – постільний, до припинення вираженої поліурії:

  • при легкій формі – до 10 днів;
  • при середньотяжкій формі - до 3 тижнів;
  • при тяжкій формі - до 1 місяця.

Показана механічно і хімічно дієта, що щадить, з достатньою кількістю солі. Найбільш підходить дієта № 4 за Певзнером. Необхідно контролювати рівень споживаної рідини. На початку хвороби, коли функція нирок збережена, показано рясне питво. У фазу олігоанурії потрібно суворо стежити, щоб кількість спожитої рідини не перевищувала обсяг виведеної більш ніж на 700 мл. У розпал хвороби слід виключити продукти, багаті білком (м'ясо, рибу, бобові) та калієм (овочі, фрукти, сухофрукти, картопля). У період одужання їх слід включити до раціону. Голодати не можна, тому що воно посилює розпад білка і збільшує рівень сечовини в крові (азотемія).

Специфічної противірусної терапії прямої дії на сьогоднішній день немає. У ранні терміни хвороби при середньотяжких та важких формах можливе застосування препарату загальновірусної дії ( рібавірину ) коротким курсом.

Патогенетичне лікування , спрямоване на механізм розвитку хвороби, має важливе значення. Найчастіше воно визначає результат хвороби. Ця терапія включає:

  • дезінтоксикацію організму - грамотне запровадження ізотонічних розчинів залежно від фази хвороби, гемодіаліз, боротьба з азотемією;
  • антиоксидантну терапію - використання засобів, що пригнічують перекисне окиснення ліпідів;
  • профілактику та лікування інфекційно-токсичного шоку та ДВС-синдрому - застосування гормонів, антикоагулянтів та ін;
  • профілактику та лікування набряків мозку та легенів за допомогою гормонів;
  • боротьбу з бактеріальними ускладненнями – антибактеріальні засоби призначаються за показаннями;

У період одужання показано використання загальнозміцнюючих засобів та адаптогенів: мінеральних препаратів (наприклад глюконат кальцію ), вітамінних комплексів та рослинних екстрактів (наприклад елеутерококу ).

Терміни виписки пацієнтів :

  • легка форма – не раніше 12-го дня хвороби;
  • середньотяжка форма - не раніше 16-го дня хвороби;
  • важка форма - не раніше 21-го дня хвороби.

Диспансерне спостереження за перехворілими здійснюється залежно від тяжкості захворювання терміном від 3 до 12 місяців з періодичними оглядами інфекціоніста та нефролога, а також обстеженнями залежно від ситуації.

Прогноз. Профілактика

При легких формах і більшості середньотяжких форм прогноз сприятливий: через 3-6 тижнів спостерігається повне одужання. При частині середньотяжких і важких форм процес відновлення може зайняти місяці, іноді роки, можливе стійке порушення функції деяких органів (в основному нирок). При розвитку ускладнень нерідкі смерті (в основному при ГЛПС, викликаної вірусом Хантаан).

Профілактика ГЛПС на сучасному етапі включає в основному неспецифічні заходи:

  • дератизаційні заходи - комплекс заходів, спрямованих на зменшення чисельності гризунів;
  • забезпечення гризунонепроникності приміщень та будівель;
  • боротьбу з смітниками;
  • роботу у респіраторах у запилених приміщеннях, де могли бути гризуни;
  • підготовку медичних працівників;
  • санітарно-гігієнічне навчання населення.

Специфічна профілактика розроблена лише частково – це вакцинація населення на певних територіях. Вона забезпечує захист лише від вірусу Хантаан, тому застосовується лише деяких країнах Азії.