Гематома головного мозку - симптоми та лікування

Гематома головного мозку - це грізний патологічний стан, при якому кров виливається з ушкодженої судини всередину черепної коробки. Нагромаджуючись у внутрішньочерепному просторі або речовині головного мозку, кров здавлює мозок і пошкоджує його. Стрімко виникають і прогресують неврологічні симптоми, так само швидко, котрий іноді блискавично, гематома призводить до пригнічення свідомості, до коми. Даний стан є важким і часто загрожує життю, тому потребує своєчасної діагностики та лікування.

Гематома головного мозку

Згідно із зарубіжними джерелами:

  • щорічно інсульт головного мозку з формуванням гематоми трапляється у 2400 осіб з 1 млн. жителів західних розвинених країн ;
  • їх понад 700 чоловік щорічно гине;
  • менше половини з цих 2400 осіб відновлюються і здатні повноцінно обслуговувати себе.

Причини розвитку гематоми головного мозку:

  • Основна - артеріальна гіпертензія та атеросклеротична хвороба . Ризик інсульту із формуванням гематоми серед пацієнтів із артеріальною гіпертензією становить 60 %;
  • Вади розвитку судин головного мозку. До них відносять аневризму (випинання стінок мозкових артерій) та артеріовенозну мальформацію (патологічне переплетення артерій та вен).

Аневризму головного мозку

  • Пухлини головного мозку, запальні захворювання судин, порушення системи згортання крові з підвищенням кровоточивості.
  • Препарати, що підвищують кровоточивість: антикоагулянти, антиагреганти та фібринолітики. Ці медикаменти призначають пацієнтам зі схильністю до утворення тромбів та після важких шунтуючих операцій. Прийом ліків необхідний, але ризик розвитку гематоми головного мозку у своїй зростає.
  • Черепно-мозкові травми. Гематоми виникають у 55% ​​всіх випадків черепно-мозкових травм і є причиною 2/3 смертей за даних пошкоджень.. Травми мозку - одна з найчастіших причин смерті у розвинених країнах. За статистикою вони знаходяться на третьому місці після летальних наслідків від серцево-судинних захворювань та онкології..

Причини розвитку гематом головного мозку залежать від віку пацієнта:

  • у дітей - вади розвитку судин головного мозку та хвороби системи крові ;
  • у молодих дорослих – артеріальна гіпертензія, алкогольна та наркотична інтоксикації;
  • в осіб середнього та похилого віку – артеріальна гіпертензія, пухлини головного мозку, артеріовенозні мальформації та аневризми.

Судинна мальформація

Симптоми гематоми головного мозку

Гематома мозку виявляється різними способами. Симптоми поділяються на дві групи:

1. Загальмозкові – головний біль, запаморочення, нудота чи блювання. Викликані значним підвищенням внутрішньочерепного тиску.

2. Вогнищеві - слабкість у руці чи нозі, порушення зору чи рухів очей та інших. Безпосередньо залежить від розташування гематоми.

Симптоми гострої нетравматичної гематоми:

  • інтенсивний головний біль, спричинений фізичним навантаженням, емоційним перенапруженням, підвищеним артеріальним тиском ;
  • нудота блювота;
  • порушення мови;
  • слабкість у руці чи нозі;
  • асиметрія особи;
  • вкрай важливі та тяжкі ознаки – судоми, короткочасна втрата або стійке пригнічення свідомості, кома;
  • пульсуючий шум у голові, порушення координації або зору, гикавка.

Патогенез гематоми головного мозку

До крововиливу можуть призводити травми та різні захворювання. Однак при патології завжди ушкоджується кровоносна судина і всередині або зовні від речовини головного мозку накопичується кров, на яку в нормі немає місця. Вона здавлює головний мозок та ушкоджує його відділи.

При внутрішньомозковому крововиливі гематома може формуватися у великих півкулях головного мозку та мозочку. Розташування впливає на клінічну картину і побічно вказує на причину крововиливу:

  • гематоми, спричинені підвищеним артеріальним тиском, розташовуються в глибоких відділах півкуль головного мозку поблизу таламуса або мозочка;

Гематома мозочка

  • більш поверхнево локалізовані гематоми, пов'язані з розривом аневризм головного мозку, амілоїдною ангіопатією (захворюванням дрібних судин мозку), тривалим прийомом препаратів, що впливають на згортання крові, кавернозною ангіомою (судинною пухлиною) або крововиливу;

Амілоїдна ангіопатія

  • для артеріовенозних мальформацій характерно розташування гематоми під корою головного мозку, а також прорив крові у порожнину між мозковими оболонками.

Крововиливи в субарахноїдальний простір

Класифікація та стадії розвитку гематоми головного мозку

Всі гематоми головного мозку поділяються на дві групи:

  • нетравматичні, або спонтанні;
  • травматичні, що виникли під час травми.

По локалізації у внутрішньочерепному просторі виділяють:

  • епідуральні гематоми - розташовуються між внутрішньою поверхнею кісток черепа та твердою мозковою оболонкою;
  • субдуральні - локалізовані між твердою мозковою оболонкою та речовиною головного мозку;
  • внутрішньомозкові гематоми - залягають у речовині головного мозку.

Види гематом

За термінами давності гематоми головного мозку поділяються на три типи:

  • гострі – виявлені протягом трьох діб після виникнення;
  • підгострі - виявлені через 3-21 день після травми;
  • хронічні – після травми та появи гематоми пройшло більше 21 дня.

Лікар може визначити приблизний вік гематоми за знімками комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (КТ та МРТ). Від терміну давності залежить вибір методів лікування.

По глибині розташування гематоми поділяються на два види:

  • поверхневі (підкіркові);
  • глибокі (у центральних відділах півкулі).

Внутрішньомозкові крововиливи, що призводять до гематом, поділяють на дві групи:

  • первинні, спричинені артеріальною гіпертензією (70-90 % всіх внутрішньомозкових гематом) ;
  • вторинні, пов'язані з порушеннями згортання крові, судинною патологією та крововиливом в пухлину.

Існує два механізми розвитку крововиливу:

  • кров, що вилилася, розшаровує речовину головного мозку і формує порожнину з рідким середовищем і кров'яними згортками;
  • кров просочує речовину мозку, перемішуючись із нею.

Ускладнення гематоми головного мозку

Внутрішньочерепна гематома як часті наслідки черепно-мозкових травм викликає ряд порушень, пов'язаних з роботою мозку. Так як череп є замкнутою жорсткою кістковою структурою, він не здатний розтягуватися та збільшуватися в обсязі. Тому скупчення крові, що утворилося всередині черепної коробки, тисне на головний мозок, спинномозкову рідину і судини головного мозку, витісняючи і займаючи їх місце. Саме через це стан пацієнта ускладнюється ще сильніше .

Здавлення мозку гематомою

Незалежно від того, викликана гематома травмою чи захворюванням, прояв патології подібний. Гематома викликає такі порушення:

  • Двигуни та чутливі порушення, наприклад у ногах та руках. Виникають унаслідок обмеженого проведення нервових імпульсів.
  • Загибель клітин мозку та набряк у результаті здавлення судин головного мозку, погіршення кровопостачання та відтоку крові.
  • Усунення ділянок головного мозку.
  • Підвищення внутрішньочерепного тиску.
  • Порушення руху спинномозкової рідини усередині черепа.
  • Найнебезпечніший наслідок - вклинення стовбура головного мозку у великий потиличний отвір. Це призводить до зупинки дихання та серцево-судинної діяльності.

Всі перераховані вище процеси взаємопов'язані і впливають один на одного. Наслідки різняться залежно від обсягу гематоми, розташування, наявності прориву крові у шлуночкову систему, порушення циркуляції спинномозкової рідини та інших факторів. У найгіршому варіанті – це смерть.

Часто після травми голови із пошкодженням судин гематома розвивається протягом трьох годин. Однак відомі випадки відстрочених гематом, що виникли через 72 години. Неможливо точно вказати час, коли гематома почне погіршувати стан пацієнта, оскільки це залежить від обсягу. Малі гематоми, розташовані поза зонами, що регулюють діяльність м'язів та органів чуття, можуть залишитися непоміченими без проведення КТ та МРТ досліджень.

Діагностика гематоми головного мозку

Як правило, пацієнти або їх родичі (якщо пацієнт перебуває у несвідомому стані) спершу стикаються не з неврологом чи нейрохірургом, а з лікарем швидкої допомоги, загальною практикою чи терапевтом. Лікар передбачає наявність внутрішньочерепного крововиливу на підставі стану пацієнта, скарг та відомостей, отриманих від нього та супроводжуючих осіб. У деяких випадках визначити гематому виявляється складним завданням і подальшу діагностику проводять лікар-невролог або нейрохірург.

Для визначення ступеня ураження мозку невролог і нейрохірург проводять оцінку неврологічного статусу (огляд, перевірка рефлексів). Після цього підбирається тактика лікування.

Для підтвердження чи спростування гематоми, визначення її розташування, термінів появи, розмірів, ступеня здавлення головного мозку застосовують методи нейровізуалізації:

  • Безконтрастна комп'ютерна томографія (КТ) - достовірний спосіб діагностики гострих гематом головного мозку. КТ дозволяє розпізнати гематому, її обсяг, вплив різні структури мозку. На підставі знімків КТ нейрохірург визначає тактику та обсяг оперативного втручання. Більшість стаціонарів, що особливо надають екстрену допомогу, оснащені КТ апаратами. Однак у хронічній стадії та при пороках судин головного мозку без крововиливу КТ може не надати лікарю потрібної інформації. У цих випадках застосовують МРТ.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє більш детально розглянути м'якоткані структури. Тому у разі труднощів при діагностиці, незважаючи на проведене КТ дослідження, лікар може призначити МРТ.

МРТ-динаміка гематоми

  • Церебральна ангіографія (золотий стандарт візуалізації аневризм головного мозку ), магнітно-резонансна ангіографія (МРА) або КТ-ангіографія доповнюють МРТ дослідження визначення патології судин головного мозку. Перевага КТ-ангіографії – можливість отримати 3D-модель судин головного мозку та визначити розташування щодо судинних чи кісткових структур.

Раніше для діагностики широко використовували люмбальну пункцію. Однак цей метод має істотні недоліки і поступово витісняється переліченими вище, хоча в лікувальних закладах, не оснащених КТ і МРТ апаратурою, застосовується досі.

Лікування гематоми головного мозку

Виділяють два види лікування: консервативне та хірургічне.

Консервативне лікування

Методи консервативного (медикаментозного) лікування нормалізують життєві функції організму:

  • підтримують артеріальний тиск необхідному рівні: те щоб кровопостачання мозку зберігалося, але обсяг гематоми у своїй не збільшувався;
  • впливають на систему згортання крові;
  • запобігають та усувають набряки;
  • зміцнюють судинну стінку.

Це дуже важливий і відповідальний етап лікування. Усі заходи проводить лікар, глибоко аналізуючи патогенетичні в організмі людини. Багато методів засновані на лабораторних даних. Консервативну терапію жодною мірою не можуть контролювати або регулювати родичі або співчуваючі особи через відсутність у них цих знань. Наприклад, зниження тиску при гіпотензивній терапії не повинно бути різким. Його знижують до рівня, що не збігається з показниками норми для здорової людини. Тиск підтримують у певних межах: він не повинен бути надто високим, але й надто низьким. Це дозволяє знизити ризик продовження крововиливу та зберегти адекватне кровонаповнення головного мозку для його захисту від вторинного ушкодження через кисневе голодування.

Консервативні методи застосовують для лікування у таких випадках:

  • гематоми невеликих розмірів та не надають значного тиску на мозок;
  • гематоми не викликають усунення структур головного мозку, грубого пригнічення свідомості, супроводжуються помірними неврологічними порушеннями.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування полягає у механічному видаленні гематоми. В результаті припиняється тиск гематоми на мозок.

Хірургічне видалення гематоми

Застосовують кілька методів хірургічного видалення внутрішньомозкових гематом:

  • Пункційний метод - викачування рідкої частини гематоми (аспірація) через отвір. Однак видалити всю гематому в такий спосіб неможливо, тому що зазвичай вона на 80% складається з кров'яних згустків, а рідкий компонент становить 20% і менше. Метод застосовують лише при тяжкій формі захворювання для порятунку життя. Якщо після операції стан пацієнта не покращується, використовують радикальні методи видалення.
  • Відкритий метод - традиційний спосіб видалення гематоми шляхом створення отвору в кістковій тканині черепа (трепанації), розсічення ділянки мозку (енцефалотомії) та аспірації відсмоктуванням як рідкої крові, так і її згустків. Метод дозволяє повністю видалити гематому. Однак супроводжується додатковою хірургічною травмою мозку, що призводить до наростання набряку, посилення зміщення та деформації структур мозку та нерідко викликає повторний крововилив.
  • Ендоскопічний метод - перспективна технологія видалення внутрішньомозкових гематом. Поєднує низьку травматичність пункційного методу з можливістю повного видалення гематоми. Але метод можна застосовувати лише за умови прозорості середовища у зоні операції. Наприклад, при кровотечі проведення операції утруднене, а часто й неможливе.
  • Стереотаксичний метод - проводять за допомогою спеціальних інструментів, занурених у головний мозок через отвір діаметром 5-10 мм. Особливість методу – перенесення координат гематоми за допомогою комп'ютерної томографії чи рентгенографії. Технологія зменшила летальність глибоких гематом на 22%, порівняно з консервативними методами лікування. Однак у 10-16% випадків можливі повторні крововиливи у перші кілька діб після операції.
  • Нейронавігаційний метод - застосовують нейронавігаційні системи: ОртісаI Tracking System "Radionics Inc" Compass Cygnus PFS System, "Compass" Vectorvision ВrаinLАВ. Метод із високою точністю визначає розташування гематоми. Технологія особливо ефективна при осередках у функціонально значущих зонах мозку. Її широке застосування поки що неможливе через високу вартість обладнання та обмежений досвід операцій у лікарів.

Тактика оперативного втручання, його обсяг, заходи усунення здавлення мозку, терміни проведення операції та багато іншого залежить від конкретної ситуації. Рішення приймає лікар-нейрохірург на підставі стану пацієнта, лабораторних даних та КТ/МРТ знімків.

Прогноз. Профілактика

Гематома головного мозку - це результат патологічних змін в організмі, які поступово формуються під вплив різних причин. Тому прогноз у кожному конкретному випадку буде відрізнятись .

Результат багато в чому залежить від обсягу та розташування гематоми. Швидке погіршення стану з гнобленням свідомості є негативною ознакою. Згідно із зарубіжними джерелами, гематоми головного мозку в 55% випадків призводять до значного погіршення стану пацієнта та смерті.. Тому дуже важливо негайно доставити пацієнта до спеціалізованого стаціонару та надати медичну допомогу.

Після одужання можуть залишитися наслідки пошкодження мозкової тканини: слабкість у руці чи нозі, когнітивні розлади (порушення мислення, пам'яті, зниження критики до свого стану та поведінки).

Профілактика захворювання полягає у здоровому способі життя в будь-якому віці та уважному ставленні до свого стану у разі вже наявних хвороб. Нерідко пацієнти з артеріальною гіпертензією не відвідують кардіолога та терапевта, не контролюють рівень тиску та показники крові. Пацієнти з діабетом часто ігнорують рекомендації ендокринолога, сприяючи погіршенню свого стану. Звичайно, тривалий прийом препаратів та дотримання дієти може бути психологічним випробуванням для людини, але це важливий крок до збереження свого здоров'я.