Гемангіома печінки - симптоми та лікування

Гемангіома печінки (Liver hemangioma) – це доброякісна судинна пухлина. Вона не перероджується в рак і найчастіше ніяк не проявляє себе. У деяких випадках можуть виникати симптоми, які характерні для багатьох інших хвороб, наприклад, нудота, порушення випорожнень, біль і почуття тяжкості в правому підребер'ї.

Гемангіома небезпечна своїми ускладненнями. Це гострі стани, які загрожують життю пацієнта та потребують негайної госпіталізації.

Гемангиома печени

Поширеність

Серед усіх уражень печінки гемангіоми за поширеністю посідають друге місце, поступаючись метастазам інших пухлин  . Гемангіоми виявляють у 2-4% дорослих. Їх можна виявити у будь-якому віці, але здебільшого вони діагностуються у 30–50 років. Ймовірно, це пов'язано з тим, що такі пацієнти найчастіше проходять скринінгові ультразвукові дослідження.

Гемангіоми у жінок зустрічаються вп'ятеро частіше, ніж у чоловіків. Почасти це можна пояснити виробленням у жіночому організмі естрогенів, що призводять до зростання пухлини.

Причини гемангіоми печінки

Більшість авторів вважають, що гемангіома це вроджене захворювання. Точні причини його розвитку не відомі. Виділяють фактори, здатні впливати на виникнення та зростання пухлини:

  • спадковість – ризик розвитку гемангіоми вищий, якщо вона виявлена ​​у близьких родичів пацієнта;
  • избыточная выработка эстрогенов;
  • беременность;
  • механические травмы - удар в живот и падение с высоты;
  • приём кортикостероидных и эстрогенных препаратов.

Гемангиомы печени чаще развиваются у женщин, которым до беременности проводилась овариальная стимуляция Кломифен цитратом и человеческим гонадотропином. Остаётся неясным, вызывают ли эти препараты развитие гемангиом или стимулируют рост уже существующих опухолей.

Симптомы гемангиомы печени

Гемангиомы печени обычно не вызывают симптомов и чаще всего случайно выявляются при ультразвуковом исследовании во время скрининга или обследования по поводу другого заболевания. Пациент может жить с опухолью всю жизнь и не подозревать о ней. Однако это касается только небольших гемангиом, которые не приводят к осложнениям. Однако это касается только небольших гемангиом, которые не приводят к осложнениям. Такие бессимптомные гемангиомы размером до 4–5 см встречаются в 70 % случаев.

При гемангиомах больше 5 см могут появиться неспецифические жалобы: боль и чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение стула, желтуха, чувство раннего насыщения после приёма пищи, ощущение переполненности или распирания в животе. Они вызваны сдавлением опухолью окружающей ткани печени, растяжением её капсулы, сжатием сосудов (воротной и печёночной вены, их ветвей, печёночной артерии), желчевыводящих протоков, желудка и кишечника.

Гепатобилиарная система

Все перечисленные жалобы могут возникать и при других заболеваниях, например при сдавлении желчевыводящих протоков на фоне холедохолитиаза.

Холедохолитиаз - это осложнение желчнокаменной болезни, при котором камни из желчного пузыря или внутрипечёночных протоков перемещаются в общий желчный проток. Как и при сдавлении желчного протока гемангиомой так и при закупорке камнем, нарушается отток желчи в двенадцатиперстную кишку. В результате давление в желчевыводящих путях повышается, а связанный пигмент билирубин из желчи всасывается обратно в кровоток. Его содержание в крови растёт, кожа и слизистые приобретают жёлтый оттенок. Кроме того, холедохолитиаз может сопровождаться болью и чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

При сдавлении гемангиомой воротной вены в ней повышается давление, т. е. развивается портальная гипертензия. Воротная вена собирает в печени кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, селезёнки, части кишечника и поджелудочной железы). При её сдавлении нарушается отток крови из этих органов. Такое состояние может сопровождаться диспепсическими симптомами: метеоризмом, неустойчивым стулом, чувством переполнения желудка, тошнотой, ухудшением аппетита, болями в верхней части живота, правом подреберье и подвздошных областях.

Наряду с гемангиомой, сдавливающей воротную вену, причиной портальной гипертензии может быть гепатит, портальный фиброз, цирроз печени, другие опухоли печени, паразитарные болезни (шистосомоз, эхинококкоз, альвеококкоз), аномалии сосудов печени, пилефлебит, флебосклероз, облитерация или тромбоз воротной вены.

Установить точный диагноз можно только после комплексной диагностики.

Патогенез гемангиомы печени

Мнения о происхождении и патогенезе гемангиом расходятся. Одни авторы относят их к диспластическим процессам (т. е. возникающим из-за неправильного формирования ткани при при внутриутробном развитии), другие - к неопластическим (из-за разрастания атипичных клеток в печени).

Некоторые авторы относят гемангиомы к врождённым гамартомам - доброкачественным узловым опухолям, связанным с аномалией развития тканей.

Дискуссии о том, являются ли гемангиомы опухолями или пороками развития сосудов, продолжались десятки лет. В современной классификации их относят к доброкачественным сосудистым опухолям мезенхимального происхождения (мезенхима - зародышевая соединительная ткань).

Гемангиомы имеют губчатое строение и представляют собой хорошо отграниченные красные и красно-бурые образования, что связано с кавернозным сосудистым компонентом - полостями, заполненными кровью. При разрезе у крупных гемангиом почти всегда видна неоднородная структура с участками фиброза, некроза и кистозных изменений. В кавернозных гемангиомах полости крупные и широко открытые, в капиллярных - узкие и сжатые.

Кавернозная гемангиома печени

Микроскопически гемангиома состоит из множества полостных сосудистых каналов различных размеров и формы. Стенки этих каналов состоят из фиброзных стромальных перегородок, выстланных слоем уплощённых эндотелиальных клеток. Клетки гемангиомы похожи на аналогичные здоровые клетки и не перерождаются в раковые. Могут наблюдаться зоны склероза, иногда обширные, а также полости с тромбами.

Классификация и стадии развития гемангиомы печени

По классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) 2018 года, гемангиомы относятся к сосудистым опухолям. Код заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10): D18 Гемангиома любой локализации.

В зависимости от количества опухолей выделяют:

  • Одиночную гемангиому.
  • Множественную гемангиому - от нескольких образований до массивного поражения печени.

Отдельно выделяют гемангиоматоз, при котором ткани печени замещаются узлами, сходными по своему строению с кавернозными гемангиомами. Заболевание встречается крайне редко, данных о нём мало. Известно, что при тотальном поражении печени требуется её пересадка.

В зависимости от размера гемангиомы бывают:

  • мелкие - менее 1,5 см в диаметре;
  • средние - от 1,5 до 5 см;
  • крупные- более 5 см ;
  • гигантские - более 10 см.

По гистологическому строению различают:

  • капиллярную гемангиому;
  • кавернозную гемангиому.

Капиллярная гемангиома состоит из мелких полостей, заполненных кровью. Как правило, размер опухоли не превышает 3–4 см. Она растёт медленно и не вызывает явных изменений в структуре печени. Контур гемангиомы чаще бугристый, но при этом чёткий, хорошо отграничен от окружающей ткани печени (за исключением случаев сопутствующих выраженных заболеваний печени: жировой инфильтрации, хронического гепатита и цирроза).

Кавернозная гемангиома состоит из крупных полостей, заполненных кровью. Опухоль увеличивается медленно, но может достигать гигантских размеров. Структура и форма таких гемангиом разнообразна, контур, как правило, бугристый.

Осложнения гемангиомы печени

Гемангиома печени - это заболевание со смертельными осложнениями, но возникающими крайне редко. К ним относятся:

  • спонтанный разрыв гемангиомы со стремительным внутрибрюшинным кровотечением;
  • тромбоэмболия ствола лёгочной артерии и её ветвей;
  • нарушения портального кровообращения (т. е. кровообращения непарных органов: печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезёнки);
  • гемангиоматозная дегенерация печени с развитием печёночно-клеточной недостаточности;
  • образование абсцесса.

При развитии осложнений пациентов с гемангиомами необходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

Вызвать разрыв сосудов гемангиомы и кровопотерю могут разнообразные факторы: резкие движения, высокие нагрузки, травмы живота (даже незначительные). Внутрибрюшное кровотечение может сопровождаться сильными болями в животе, ознобом, бледностью, потливостью, частым коротким дыханием, беспокойством. Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии и её ветвей сопровождается одышкой, кашлем, кровохарканьем, синюшностью кожи, снижением артериального давления. При нарушении портального кровообращения увеличивается живот, расширяются вены на передней брюшной стенке, появляется слабость, тяжесть и боль под рёбрами.

Кровотечение при разрыве гемангиомы может быть столь массивным, что приводит к смерти пациента. При спонтанных или травматических разрывах летальность составляет от 63  до 83 %.

Печёночно-клеточная недостаточность может проявляться тошнотой, рвотой, поносом, лихорадкой, желтухой, поражением кожи (кожными кровоизлияниями и экземами).

При абсцессе печени возникает боль в правом подреберье, диспепсические расстройства, лихорадка, учащённое сердцебиение, проливные поты.

К осложнениям можно отнести синдром Казабаха - Мерритта, который в очень редких случаях развивается у младенцев. При этом состоянии гемангиома интенсивно растёт (в любом месте, в том числе в печени), из-за чего нарушается свёртываемость крови и снижается уровень тромбоцитов. Проявляется повышенной кровоточивостью слизистых, желудочно-кишечными кровотечениями, снижением уровня фибриногена (белка, участвующего в образовании тромбов) и вторичной активацией фибринолиза - растворением тромбов и сгустков крови.

Все симптомы осложнений гемангиомы носят неспецифический характер и могут быть проявлением других заболеваний. Например, внутрибрюшинное кровотечение может возникать из-за хронических болезней желудочно-кишечного тракта: злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и кишечника, эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени.

Тромбоэмболия (закупорка) ствола лёгочной артерии может возникать при отрыве тромба в венах ног. Нарушение портального кровообращения встречается при гепатитах, портальном фиброзе и циррозе печени, других опухолях печени и паразитарных заболеваниях (шистосомозе, эхинококкозе, альвеококкозе).

Абсцесс печени может возникать при аппендиците, желчнокаменной болезни и сепсисе. Печёночно-клеточная недостаточность может быть вызвана отравлением токсическими веществами, например хлоруглеродами и фосфором.

В большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда они могут увеличиваться или уменьшаться. Было замечено, что на рост некоторых из них влияют гормоны: опухоли растут во время беременности и уменьшаются под действием кортикостероидной терапии.

Диагностика гемангиомы печени

Поставить точный диагноз можно только после комплексного обследования. Оно включает сбор анамнеза, осмотр, простукивание отдельных участков тела (перкуссию), ощупывание (пальпацию), выслушивание (аускультацию), измерение температуры, пульса, артериального давления, лабораторные и инструментальные методы исследования.

К инструментальным методам относятся:

  • ультразвуковое исследование (самое безопасное, но не всегда информативное);
  • компьютерное томографическое исследование с контрастированием (без контрастного препарата малоинформативно, есть противопоказания);
  • магнитно-резонансная томография, в том числе с контрастным препаратом (имеются противопоказания);
  • селективная ангиография (есть противопоказания);
  • тонкоигольная биопсия печени под визуальным контролем (используется редко, малоинформативно для гемангиом печени, есть риск кровотечения).

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Чаще всего опухоль выявляют при помощи УЗИ. В последние годы повысилась разрешающая способность ультразвуковых сканеров и широко распространились методики визуализации, поэтому гемангиомы стали выявлять значительно чаще. Обнаружить новообразование, как правило, не трудно, сложнее отличить его от других доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени.

Различить капиллярные и кавернозные гемангиомы на УЗИ можно по характерным эхографическим признакам:

  • При ультразвуковом исследовании типичная капиллярная гемангиома выглядит как округлое или элипсовидное образование с чёткими бугристыми контурами. Оно расположено вблизи ветвей печёночных и воротный вены. Опухоль в диаметре не превышает 3–4 см, обладает однородной структурой и высокой эхогенностью, т. е. большой плотностью, на снимке она выглядит как более светлый участок ткани. За гемангиомой определяется неотчётливый «шлейф», или светлый участок, - это каверны, заполненные кровью.
  • Кавернозная гемангиома, как правило, больше капиллярной (может достигать 8–15 см в диаметре). У неё более разнообразная форма и неоднородная структура за счёт разных по эхогенности участков (на снимке видны участки от тёмно-серого до белого тона).

В большинстве случаев на основе данных, полученных при УЗИ, постановить точный диагноз нельзя. Ультразвукового исследования недостаточно при атипичных эхографических картинах (75 % всех гемангиом ) и сопутствующих диффузных заболеваниях печени: циррозе, гепатите и жировом гепатозе, затрудняющих визуализацию.

Чтобы поставить окончательный диагноз, нужны дополнительные обследования: компьютерное томографическое исследование с контрастированием, магнитно-резонансная томография или селективная ангиография. При невозможности провести их, может потребоваться пункция под контролем УЗИ.

Кавернозная гемангиома на УЗИ и КТ [19]

Компьютерная томография (КТ)

При компьютерной томографии гемангиома выглядит как округлое образование с однородной структурой пониженной плотности и чёткими ровными или волнистыми контурами. Без внутривенного контрастирования обнаружить характерные для неё особенности и отличить её от других очаговых новообразований печени практически невозможно.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При магнитно-резонансной томографии гемангиомы имеют характерные признаки: в различных режимах (Т1 и Т2) они однородно тёмные (Т1) или однородно светлые (Т2), но в меньшей степени, чем кисты. Форма гемангиомы округлая, контуры чёткие и ровные, у крупных опухолей они могут быть волнистыми.

Селективная ангиография

При селективной ангиографии прокалывают крупную артерию, вводят катетер, затем под рентгеновским контролем его проводят в нужный сосуд. После чего в артерию вводят контрастное вещество и делают серийную рентгеновскую съёмку в нужной проекции.

Биопсия

Применение тонкоигольной биопсии для диагностики гемангиом считается нерациональным. Это связано с высоким риском развития кровотечения и малой информативностью. Биопсию чаще всего проводят при подозрении на злокачественную опухоль и при невозможности использовать другие диагностические методы.

Противопоказания

Методы обследования выбирают в зависимости от наличия противопоказаний и технических возможностей медицинского учреждения.

Противопоказания делятся на две группы:

  • абсолютные - процедуру провести невозможно;
  • относительные - выявлены заболевания и/или состояния, которые можно устранить или достичь стабилизации, а затем провести обследование.

Большинство авторов полагают, что все противопоказания для проведения селективной ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии являются относительными.

Противопоказания для проведения КТ с контрастом:

  • Беременность и возраст до 14 лет - пациент получает дозу облучения, поэтому КТ проводят только в тех случаях, когда его польза значительно превосходит риск для здоровья.
  • Вес и телосложение пациента, превышающие возможности оборудования, - у большинства КТ аппаратов есть технические ограничения: максимальная грузоподъёмность томографического стола составляет 140–150 кг, диаметр апертуры (воздушного зазора томографа) - 60–70 см.
  • Аллергические реакции на контрастное средство (в том числе йод), бронхиальная астма, тяжёлая аллергическая реакция на любые вещества и препараты в прошлом (анафилактический шок, отёк Квинке, бронхоспазм). Все используемые контрастные препараты являются аллергенными, наиболее часто при КТ применяются водорастворимые йодсодержащие средства.
  • Почечная недостаточность и хронические заболевания почек - контрастные вещества токсически действуют на почки.
  • Сахарный диабет - если пациент принимает Метформин, то его приём прекращают на 48 часов до КТ и на 48 часов после. Эти сроки могут корректироваться после консультации с лечащим эндокринологом.

Противопоказания для проведения МРТ:

  • Вес и телосложение пациента, превышающие возможности оборудования, - технические ограничения МРТ: максимальная грузоподъёмность составляет 120 кг, диаметр апертуры - 60–70 см.
  • Наличие имплантов, несовместимых с МР-томографами (кардиостимуряторы и пр.), - при МРТ создаётся сильное магнитное поле, которое влияет на электронные приборы, например может вызвать нагрев, смещение и поломку.

Противопоказания для КТ и МРТ с контрастированием схожи. Но в отличие от КТ, при проведении МРТ используются гадолиниевые контрастные препараты, которые менее токсичны для почек. Риск острого повреждения почек крайне низок, поэтому прекращать приём Метформина не нужно.

Противопоказания для проведения селективной ангиографии:

  • Беременность и возраст до 14 лет - как и при КТ, пациент получает дозу облучения. Исследование проводят только тогда, когда польза значительно превосходит риск для здоровья.
  • Острые инфекционные и/или воспалительные процессы - существует большой риск, что бактерии и вирусы попадут в кровь.
  • Хронические заболевания почек и почечная недостаточность - контрастные вещества токсически действуют на почки.
  • Выраженная сердечная недостаточность - ангиография может провоцировать резкие скачки артериального давления.
  • Нарушение свёртываемости крови - при повышенной свёртываемости высок риск образования тромбов, при сниженной - кровотечения.
  • Аллергические реакции на контрастное средство (в том числе йод), бронхиальная астма, тяжёлая аллергическая реакция на любые вещества и препараты в прошлом (анафилактический шок, отёк Квинке, бронхоспазм).

При применении контрастных препаратов могут возникнуть три вида побочных реакций:

  • Острые реакции - возникают в течение часа после введения контраста. В зависимости от тяжести они могут быть лёгкими (тошнота, сыпь, покраснение, кожный зуд), умеренными (крапивница, рвота, бронхоспазм, отёк лица или гортани) и тяжёлыми (судороги, аритмии, остановка сердца и дыхания).
  • Поздние (отсроченные) реакции - могут появиться спустя час и в течение первой недели после ведения контраста. Чаще встречаются при использовании йодсодержащих препаратов. Обычно проявляются сыпью на коже. Как правило, осложнения проходят самостоятельно, степень тяжести лёгкая или умеренная. Фактор риска развития поздних реакций - побочные реакции на контрастный препарат в прошлом.
  • Очень поздние побочные реакции - возникают спустя неделю после ведения контраста. Может нарушаться работа щитовидной железы и возникать нефрогенный системный фиброз (НФС). НФС обычно развивается при введении гадолиниевых контрастов у пациентов с сильно нарушенной работой почек. Симптомы НСФ могут появиться через 2–3 месяца после введения контраста, иногда - через год и позже.

Если контрастирование необходимо по жизненным показаниям, его можно провести с лекарственной подготовкой, снижающей риск аллергической реакции. Решение о необходимости процедуры принимается лечащим врачом совместно с рентгенологом смены и/или заведующим отделения.

Дифференциальная диагностика

Гемангиому печени следует отличаться от других новообразований:

  • доброкачественных - липомы, очаговой узловой гиперплазии, аденомы печени;
  • злокачественных - гепатоцеллюлярной карциномы, холангиоцеллюлярного рака, метастазов в печень, редких первичных злокачественных опухолей (например, от фиброламеллярной карциномы, гепатобластомы или ангиосаркомы).

Лечение гемангиомы печени

В большинстве случаев небольшая гемангиома для здоровья не опасна. Лечение не требуется, но необходимо 1–2 раза в год наблюдаться у онколога. Данных о том, что опухоль может исчезнуть самостоятельно, нет.

Способов медикаментозной терапии гемангиомы не существует. Её лечат хирургическими методами. Если нет опасных для жизни осложнений, операция проводится в плановом порядке.

Показания к хирургическому лечению - активный рост гемангиомы и появление симптомов сдавления тканей печени и сосудов. В России в основном рекомендуется удалять гемангиомы размером от 5 см. Однако должны быть учтены все критерии: локализация опухоли, возраст и физическая активность больного, наличие сопутствующих заболеваний, опыт врачей хирургического отделения. Нередки случаи, когда лучше оставить гемангиому, даже размером более 10 см, так как риск от операции превышает пользу от удаления.

Основные способы хирургического лечения гемангиомы печени:

  • Энуклеация опухоли - при удалении опухоли не вырезают окружающие её ткани.
  • Резекция печени - вместе с опухолью удаляют часть печени. Операция проводится техникой открытого доступа или лапароскопически (через небольшие отверстия, обычно 0,5–1,5 см).
  • Склерозирование гемангиомы - малоинвазивная процедура, при которой уменьшается кровоснабжение опухоли за счёт «склеивания» её сосудов. Позволяет не допустить её роста и развития осложнений. Под контролем УЗИ в центр гемангиомы вводят иглу, далее по ней вливают склерозант (чаще всего 96%-й этиловый спирт). По данным УЗИ, в период от полугода до шести лет у некоторых пациентов гемангиоматозные узлы уменьшались. При биопсии наблюдалось их замещение фиброзной тканью, т. е. рубцом.
  • Эмболизация гемангиомы - малоинвазивная процедура, которая тоже направлена на уменьшение кровоснабжения опухоли. Так можно не допустить её роста и развития осложнений. Операцию выполняют под контролем рентгенотелевидения. Через бедренную артерию до чревного ствола вводят катетер, далее его пропускают в печёночную артерию, снабжающую гемангиому кровью. В качестве эмболизирующего («закупоривающего») материала применяют специальные металлические спирали. Эмболизация предпочтительна при краевом расположении гемангиомы, когда нельзя провести склеротерапию.
  • Микроволновая и радиочастотная абляция (МВА и РЧА) - малоинвазивное оперативное вмешательство, при котором через кожу на опухоль направляют высокоэнергетические микроволны или высокочастотные токи. В результате клетки опухоли нагреваются до высоких температур и гибнут.

Энуклеация опухоли и резекция печени - это самые эффективные методы лечения. Если гемангиома округлая с чёткими границами, отличающимися от окружающей ткани печени, показана энуклеация. Когда таких границ нет, новообразование имеет «звёздчатый вид», предпочтительнее резекция печени. Эта же операция рекомендована при множественных гемангиомах, расположенных в пределах одной части печени, и при гигантских опухолях, выявленных вблизи крупных сосудов.

При синдроме Касабаха - Мерритта может применяться лучевая терапия.

Эффективность лечения зависит от многих факторов:

  • общего состояния пациента;
  • наличия сопутствующей патологии и осложнений;
  • размера, количества и локализации гемангиом и наличия осложнений.

Противопоказания к операции

Основные противопоказания для радикальных вмешательств: поражение опухолью более 80 % печени, цирроз, общее тяжёлое состояние пациента. При проведении операции существует риск, что начнётся кровотечение.

Противопоказание к эмболизации гемангиомы - её близкое расположение к желчному пузырю. В таком случае в процесс может быть вовлечена пузырная артерия и разовьётся острый холецистит. К другим осложнениям эмболизации относится желчный перитонит, возникший из-за разрушения стенки желчного пузыря, печёночная недостаточность из-за массивной ишемии участков паренхимы печени. Эти осложнения встречаются редко, но исключать их нельзя.

У малоинвазивных вмешательств (артериальной эмболизации, склерозирования этиловым спиртом, микроволновой и радиочастотной абляции) есть преимущества перед энуклеацией опухоли и резекцией печени: они малотравматичны и выполняются под местным обезболиванием. Такие операции считаются современными миниинвазивными методами лечения гемангиом. Однако они не всегда эффективны. Их применяют в основном при растущих малых гемангиомах в качестве предоперационной подготовки, чтобы предотвратить кровотечения во время операции, а также при невозможности провести энуклеацию опухоли и резекцию печени.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при небольших гемангиомах благоприятный. При наличии больших или множественных гемангиом и развитии осложнений точный прогноз сделать сложно. Если возникло кровотечение, огромную роль играет временной фактор: чем быстрее выявлено осложнение и начато лечение, тем меньше риск летального исхода.

Специфической профилактики заболевания не существует, можно только рекомендовать правильно питаться, отказаться от курения и не злоупотреблять алкоголем.

Женщинам, у которых выявлена гемангиома печени, следует сообщить о своём диагнозе гинекологу. Не зная о наличии опухоли, врач может назначить эстрогены, в результате чего гемангиома может увеличиться. Кроме того, пациенткам с таким диагнозом требуется более тщательное наблюдение во время беременности.

Всем пациентам с гемангиомой необходимо 1–2 раза в год проходить динамическое ультразвуковое наблюдение для контроля её роста.