Гангрена волога - симптоми та лікування

Волога гангрена - це процес омертвіння тканини, органу або частини тіла, спричинений порушенням кровообігу через травми або патології судин. Виражається в зблідненні шкіри, появі виразок, що довго гояться і ін. Відрізняється багатим відділяється з рани і набряком органу або кінцівки.

Язвы при влажной гангрене

Внаслідок виникнення патологію поділяють на дві групи:

  • що виникла від внутрішніх причин (захворювань судин);
  • що виникла внаслідок зовнішнього впливу (травми, поранення, інфекції, опіків або обмороження).

Механізм розвитку гангрени пов'язаний з гострою ішемією – порушенням відтоку крові та/або лімфи. Це може статися при механічному здавленні судин та запаленні м'яких тканин, легень, кишечнику, шкіри, матки або молочної залози. Проте основною причиною вологої гангрени є флеботромбоз – закупорка венозної системи.

Тромбоз виникає при застої крові, пошкодженні внутрішнього шару судини, тромбофілії (підвищеної згортання крові), сепсисі або при поєднанні цих причин.

Ключову роль формуванні тромбу грає активне згортання крові. У ході цього процесу утворюється білок фібрину, який стає "каркасом" для будівництва тромбу.

Розвитку вологої гангрени сприяють гнильні мікроорганізми, що розкладають і розріджують мертву тканину. До таких бактерій відносять анаероби, бактероїди, дизентерійну амебу, фузіформні бактерії, паличку путрифікус, паличку спорогенес та ін. Така гангрена зустрічається в тканинах та органах з великим вмістом крові, лімфи та тканинної рідини.

До інших факторів ризику, що сприяють утворенню вологої гангрени, відносять:

Щорічно гостра ішемія нижніх кінцівок , як основна причина гангрени, розвивається у 140 млн людей у ​​світі. Серед жінок такий діагноз зустрічається вдвічі рідше, ніж серед чоловіків. Причому найчастіше цей діагноз встановлюють чоловікам 60-64 років і жінкам 80-84 років. 25% таких пацієнтів проводиться ампутація ноги, 25% помирають, а у 50%, що залишилися, у процес залучається друга нога.

Симптоми вологої гангрени

Симптоми причинної хвороби завжди передують ознакам гангрени.

Прояви тромбозу, як основної причини вологої гангрени, залежать від місця розташування тромбу, тривалості хвороби, характеру та поширеності ураження венозного русла. Найчастіше тромб утворюється у глибоких венах кінцівок.

На початкових етапах тромбозу нижніх кінцівок симптоматика буває стертою або взагалі не виявляється. До явних ознак хвороби відносять:

  • набряк кінцівки чи її частини;
  • синюшність шкіри та вираженість підшкірних вен;
  • біль, що розпирає в нозі;
  • біль у процесі магістральних судин.

Відмітні ознаки тромбозу глибоких вен верхніх кінцівок включають набряк руки, обличчя та шиї.

Симптомы тромбоза конечностей

Характерні симптоми вологої гангрени:

  • бліда, холодна шкіра через порушення кровообігу та спазму капілярів;
  • слабкий пульс на ураженій кінцівці чи його відсутність;
  • зміна кольору шкіри від синюшного та темно-фіолетового до чорного – ознака омертвіння тканини;
  • поява на шкірі дефектів, які не гояться більше 2-3 тижнів;
  • рясна відокремлюване з ран у вигляді світлої рідини, сукровиці або гною;
  • неприємний запах ушкодження через приєднання інфекції;
  • набряк та припухлість тканин при порушенні відтоку крові та лімфи;
  • біль у ураженому ділянці початку хвороби - ознака запалення;
  • повна відсутність чутливості на занедбаних стадіях - ознака омертвіння нервових закінчень;
  • системні порушення: падіння артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст., висока температура тіла (38-42 °C), нездужання та загальна слабкість.

Симптомы влажной гангрены

Патогенез вологої гангрени

Життєздатність органу та тканини залежить від роботи серцево-судинної системи: її основної, транспортної функції.

Серце та кровоносні судини забезпечують організм кров'ю. З її припливом до органів та тканин надходить кисень та поживні речовини, а при відпливі кров переносить вуглекислий газ та продукти метаболізму у легені, нирки, печінку та інші органи-фільтри.

Порушення транспортної функції призводить до порушень мікроциркуляції. Це відбувається під впливом одного чи кількох факторів. Серед них велике значення мають:

  • колапс - раптова серцево-судинна недостатність через набряк (надмірного накопичення міжтканинної рідини та набухання ендотелію), підвищеного злипання еритроцитів та тромбоцитів;
  • освіта лейкоцитарних пробок;
  • підвищення в'язкості крові;
  • формування тромбів (згустків крові) та емболів (фрагментів тканин, бактерій та продуктів їх життєдіяльності);
  • різні зовнішні фактори, наприклад, бактеріальні токсини при інфікуванні трофічних виразок.

Всі ці зміни порушують обмін речовин в органі або частині тіла, що веде до загибелі клітин, некрозу (омертвіння тканини) та гангрени.

Развитие гангрены на фоне тромбоза

При вологій гангрені в основному порушується механізм відтоку, тому спостерігається набряк кінцівки або органу та рясні виділення з ран.

Механізм розвитку вологої гангрени приблизно такий:

  • після травми ноги (або іншого фактора) виникає тромбоз і закупорка глибоких вен, якими кров повинна відводитися з кінцівки;
  • виникає застій крові в нозі, набряк кінцівки, біль, колір шкіри або органу спочатку стає блідим, потім темно-синім, з'являються дефекти, з яких сочиться рідина, іноді приєднується інфекція;
  • набряк тканин стискає та здавлює артерії, порушуючи приплив крові та поживних компонентів;
  • розвивається некроз клітин, тканин та органів.

Класифікація та стадії розвитку вологої гангрени

Виділяють три типи гангрени:

  • суха - некроз тканини без вираженої інфекції та запалення;
  • волога (гнилиста) - некроз із гнильним розпадом тканин;
  • газова - серйозне ускладнення, викликане анаеробними мікробами, з ознаками сепсису та інтоксикації (високою температурою та артеріальним тиском, задишкою, слабкістю, сплутаністю свідомості та ін.).

Відповідно до класифікації російського хірурга А. В. Покровського, волога гангрена є останньою стадією порушення кровообігу кінцівки чи органа.

СтадіяСимптоматика
IБезсимптомна стадія. Після подолання 1000 м і більше
можлива кульгавість, що перемежується, - різкий біль у нозі
під час пішої прогулянки, що проходить після відпочинку.
II AПереміжна кульгавість після подолання 200-1000 м-коду.
II БПереміжна кульгавість після подолання менше 200 м-коду.
IIIБіль у спокої.
IVУтворення трофічних порушень: виразки, сухої
чи вологої гангрени.

Фактично йдеться про декомпенсацію кровообігу, оскільки на IV стадії в уражені тканини надходить мало кисню, який може забезпечити нормальне споживання поживних речовин.

Класифікація WIfI (Wound – виразка, Ischemia – ішемія, foot Infection – інфікування стопи) дозволяє співвіднести ступінь трофічних порушень та гангрени з орієнтовним обсягом лікування.

СтадіяХарактеристика виразкиРівень гангрениСтупінь ураження та лікування
0Виразки відсутні. Є лише
болі, що виникають
під час спокою
Гангрени немаєАмпутація не потрібна
IПоверхнева виразка гомілки
чи стопи. Кісткові структури
не залучені, крім
крайніх фаланг пальців
Гангрени немаєПолюблена ампутація 1-2 пальців
або аутопластика - корекція
дефекту власними тканинами
IIГлибока виразка з ураженням
кісток, суглобів або сухожилля
(в основному без пошкодження
кістки п'яти )
Гангрена фалангів
пальців
Виражене ушкодження тканин, що
вимагає ампутації більше трьох
пальців або частини стопи
з аутопластикою або без неї
IIIВелика глибока виразка, що
зачіпає передню
та/або середню ділянку стопи.
Глибока виразка п'яти з
поразкою кістки п'яти
Гангрена середнього
відділу стопи, некроз
області п'яти ±
ураження
кістки п'яти
Поширене ураження
тканин, що потребує комплексного
лікування стопи або більш
радикальної ампутації

Ускладнення вологої гангрени

Волога гангрена - небезпечний стан, що загрожує життю пацієнта. Зволікання лікування загрожує серйозними ускладненнями: збільшенням рани, поширенням інфекції, бактеріальним ендокардитом, легеневою недостатністю та сепсисом.

Поширення гангрени супроводжується руйнуванням тканин, що глибше лежать. Токсини та шкідливі речовини, які вивільняються при розпаді та некрозі, отруюють організм. Якщо процес не зупинити, пацієнт може втратити кінцівку або орган, ставши інвалідом, або зовсім померти.

Тромбоз вен як причина порушення відтоку крові може стати причиною іншого серйозного ускладнення - тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Таке порушення пов'язане з міграцією тромбу до системи легеневих артерій. Через періодичну зміну венозного відтоку під час ходьби, кашлю або акту дефекації тромб може відірватися та закрити просвіт важливих судин повністю або частково.

ТЭЛА

Залежно від розміру тромбу закупорюються артерії різного діаметра: від сегментарних гілок до легеневого стовбура. Тромбоз дрібних гілок зазвичай не призводить до розладу кровообігу та дихання, але може спричинити інфаркт ділянки легені та пневмонію. Тромбоз легеневого стовбура закінчується раптовою смертю.

Легеневий інфаркт, який викликає біль у грудях, кашель, кровохаркання та утворення рідини у грудній клітці, розвивається не завжди. Це ускладнення відноситься до пізніх проявів ТЕЛА та проявляється через кілька днів після дебюту хвороби.

Діагностика вологої гангрени

Діагноз вологої гангрени ґрунтується на даних опитування, об'єктивного огляду, оцінки поширеності процесу, стану периферичного кровотоку та нервової передачі.

При опитуванні пацієнти скаржаться на рани, що довго не гояться, стопи або гомілки з рясним виділенням рідини, утворення пухирів з бурим або світлим вмістом і іноді неприємним запахом.

Важливо уточнити, як давно виникли рани: вони можуть не гоїтися від кількох тижнів до 2-6 років. На швидкість загоєння впливають супутні хвороби: серцева та дихальна недостатність, цукровий діабет, онкозахворювання та ін.

Під час огляду лікар звертає увагу на:

  • стан та колір шкіри (суха або волога, бліда, рожева або синюшна);
  • обсяг кінцівок (чи є набряк);
  • їх температуру (холодні, теплі чи гарячі);
  • стан нігтів – оніхомікоз може бути додатковим джерелом інфекції.

Периферичне кровопостачання первинно оцінюється за пульсом: чим слабші удари, тим гірший стан ураженої області.

Периферична іннервація оцінюється шляхом визначення тактильної, вібраційної чутливості та/або сухожильних рефлексів: чим слабша реакція пацієнта на подразники, тим гірший прогноз для збереження органу або кінцівки.

Про стан кісткових структур складно судити без додаткових методів дослідження. Спочатку можна визначити лише форму суглобів, деформацію кінцівок, обсяг рухів та біль, що виникає у суглобі.

Додаткові методи дослідження перебувають у порядку значимості:

  • УЗГД - ультразвукове дуплексне сканування артерій та вен. Нешкідливий спосіб діагностики. Дозволяє з'ясувати, чи порушено кровообіг у кінцівці чи органі. Проводиться у кабінеті ультразвукової діагностики. Під час процедури пацієнт лежить на спині чи стоїть.
  • лабораторне обстеження. З його допомогою можна виявити системні захворювання, оцінити загальну тяжкість стану та передбачуваний обсяг лікування. Для діагностики необхідний клінічний аналіз крові, визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), розгорнута коагулограма (стан згортання крові), загальний (клінічний) аналіз сечі та розгорнутий біохімічний аналіз крові. Для вологої гангрени характерні системні зміни: підвищення ШОЕ, лейкоцитів, D-димеру та фібриногену, зниження АЧТВ, МНО, загального білка тощо.
  • Електрокардіограми. Дозволяє оцінити стан серця. Проводиться лежачи. На грудну клітину пацієнта накладаються спеціальні електроди, які реєструють електричну активність серцевого м'яза – міокарда. Ця інформація друкується на паперовій стрічці у вигляді кардіограми, що відображає роботу серця.

УЗГД

За даними цих досліджень лікар приймає рішення про тактику лікування, його обсяги та необхідність інших додаткових методів дослідження:

  • МСКТ – мультиспіральна комп'ютерна томографія. Може знадобитися для уточнення рівня та рівня ураження судин при виявленні проблеми на УЗД.
  • Ангіографія - Визначає провідність судин.
  • Бактеріологічне дослідження ранової інфекції. Дозволяє встановити тип бактерій та їх чутливість до антибіотиків.
  • Рентгенографія - оптимальний метод оцінки стану кісток та суглобів. З його допомогою виявляються осередки руйнування.

Диференціальну діагностику вологої гангрени слід проводити з іншими станами:

  • лімфатичним набряком та лімфедемою (слоновістю);
  • хронічною серцевою та нирковою недостатністю у стадії декомпенсації;
  • гострою печінковою недостатністю та цирозом печінки ;
  • ліпедемою ("жировим набряком").

Лікування вологої гангрени

Лікування вологої гангрени завжди комплексне. Воно складається з низки найважливіших завдань, що формуються на етапах діагностики. За показаннями може знадобитися реваскуляризація – відновлення припливу та відтоку крові за артеріями та венами. Вибір методу реваскуляризації залежить від типу судинної недостатності – артеріальної та/або венозної.

Однією з причин вологої гангрени є порушення венозного відтоку, саме тромбоз глибоких вен кінцівки. Така проблема найчастіше вимагає консервативної антикоагулянтної терапії - прийому таблеток, які розсмоктують тромб. Якщо причина в емболізації артерій, відновити кровотік дозволяють реконструктивні операції:

  • Установка кава-фільтра – спеціальної системи, яка перешкоджає міграції тромбів із нижніх кінцівок до легень. Встановлюється у нижню порожню вену.
  • Балонна ангіопластика – спосіб ліквідації звужених ділянок артерій, що перешкоджають нормальному току крові. Виконується з допомогою спеціальних систем.
  • Стентування - встановлення спеціальних імплантів (стентів) в область артерії, ураженої атеросклеротичною бляшкою, щоб відновити її прохідність.

Такі операції виконуються під місцевою анестезією через прокол, тобто малоінвазивним та малотравматичним способом.

Методы восстановления кровотока

Після відновлення кровообігу та усунення інфекційного процесу настає відновлювальний період. Він передбачає компресійне лікування:

  • Носіння трикотажу 2-3 класи компресії протягом дня. Це можуть бути бинти, панчохи, рукавички, рукави та ін.
  • Уривчаста пневмокомпресія, або пресотерапія. Використовується як протинабрякова терапія. На пацієнта надягають манжети, в які подається повітря. Манжети поступово нагнітають тиск від периферії до центру, тобто від пальців стопи, посилюючи відтік лімфи.

Компрессионное лечение

Поруч із переліченими заходами проводиться обробка рани. Вона спрямована на очищення та підготовку дефекту до загоєння.

Вибір методу обробки залежить від стану рани та організму в цілому. Можливі кілька варіантів:

  • хірургічний метод - висічення омертвілих тканин;
  • ферментний метод - накладання препаратів, що розщеплюють омертвілі тканини, наприклад трипсину або хімотрипсину ;
  • ультразвуковий метод - фізичний спосіб подрібнення та видалення відмерлих тканин;
  • комбінація кількох методів очищення рани.

При адекватной обработке и разгрузке поражённой конечности дефект начинает заживать в течение двух недель.

Правильно выбрать повязку для раны - не менее важно. Чтобы поспособствовать заживлению, она должна отвечать четырём требованиям:

  • поддерживать влажную среду в ране;
  • контролировать объём воспалительного выпота;
  • предотвращать повреждение краёв раны;
  • хорошо фиксироваться, оставаться неподвижной.

Современные многокомпонентные повязки содержат все необходимые компоненты для заживления раны:

  • гидрогели для создания оптимальной влажной среды на поверхности раны;
  • альгинаты для устранения избыточной жидкости;
  • гидроколлоиды для очищения раны от омертвевших тканей;
  • ионы серебра для обеззараживания и т. д.

Для каждой стадии заживления раны существуют свои повязки. Они накладываются на 1-5 дней. На поверхности современных повязок имеются индикаторные метки, которые сигнализируют о том, что повязку пора сменить.

Прогноз. Профилактика

Если не лечить влажную гангрену или поздно обратиться к врачу, то в течение первого года 20 % больных умирают, 25 % пациентов проводится ампутация и лишь у 55 % больных есть шанс сохранить конечность или орган. Эти показатели отражают весь драматизм ситуации: угроза здоровью и жизни больных очень высока.

Ампутация, как единственно возможный способ сохранения жизни пациента, показана при неэффективности комплексного лечения, увеличении раны, невозможности проведения операции, ухудшении состояния пациента и позднем обращении к врачу - развившейся гангрене.

Летальность после ампутации конечности достигает 18-20 %. Это связано с пожилым возрастом пациента, наличием множества сопутствующих заболеваний и распространённостью поражения: в процесс вовлечены многие ткани конечности, инфекция носит септический характер. В таких случаях токсины и продукты распада омертвевших тканей отравляют весь организм. Несмотря на это, ампутация - единственная возможность сохранить жизнь пациенту.

Во избежание осложнений, связанных с ампутацией, операцию следует выполнять в два этапа:

  • первичная ампутация - удаление омертвевших тканей, попытка восстановить кровоток и сохранить конечность;
  • вторичная ампутация - проводится при неэффективности мероприятий по сохранению конечности и отсутствии положительной динамики: рана после первичной ампутации не заживает.

При наличии гнойно-некротического очага и риске заражения крови его первичная санация должна быть выполнена до операции.

Другие осложнения, связанные с лечением, возможны при критической ишемии конечности. Проводить хирургическую обработку раны в этом случае опасно: это может расширить зону некроза. Перед этим требуется провести реваскуляризацию конечности, например стентирование.

При реваскуляризации возможно развитие осложнения в виде нефропатии - нарушения работы почек. Особенно рискуют пациенты с генерализованным атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и хронической болезнью почек II стадии и выше. Чтобы предупредить нефропатию, накануне и после операции пациентам из группы риска необходимо отменить метформин, петлевые диуретики и по каплям внутривенно ввести 1 л физраствора.

Профилактика влажной гангрены заключается в регулярном обследовании, контроле имеющихся заболеваний и раннем обращении к врачу при первых симптомах тромбоза или ишемии конечности. Даже небольшая на первый взгляд ранка может привести к утрате конечности.

При наследственной предрасположенности к варикозной болезни необходимо каждый год выполнять УЗИ вен нижних конечностей и консультироваться с флебологом. В профилактических целях врач может назначить ношение компрессионного белья: это позволит избежать образования тромбов и прогрессирования хронических заболеваний вен.

При сахарном диабете важно корректировать уровень глюкозы в крови, ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также правильно ухаживать за кожей ног:

  • наносить питательные и смягчающие кремы;
  • обрабатывать сухие мозоли и ногтевые пластины;
  • носить ортопедическую обувь.