Аденокарцинома шлунка - симптоми та лікування

Аденокарцинома шлунка (Gastric adenocarcinoma) - це злоякісна опухлина, що розвивається із залізистих клітин внутрішньої стінки шлунка - епітеліальної кулі. На її частку припадає 90-95% від усіх типів раку шлунка  .

Аденокарцинома шлунка

До основних симптомів аденокарциноми відносяться: біль у верхніх відділах живота (під ложечкою), зниження ваги, тошнота, блювання та втрата апетиту.

Причини аденокарциноми шлунка

Причини захворювання залишено не вивчені. Відомі лише фактори ризику, які можуть призвести до розвитку хвороби. Їх наявність не гарантує, що з часом у людини сформується рак шлунка.

Розрізняють зовнішні та внутрішні фактори ризику аденокарциноми.

Зовнішні фактори ризику:

  • хворий спосіб життя і нераціональне харчування: куріння , вживання алкоголю, великої кількості копченостей, консервантів і нітритів, дієта з низьким вмістом овочів та фруктів;
  • ожиріння ;
  • операції на шлунку: ушивання прободної виразки та резекція шлунка – видалення його частини;
  • професійні шкідливості: вдихання вугільного пилу, лаків та фарб, виробництво гуми, металургійні роботи;
  • інфекції, наприклад, вирус Епштейна - Барр та Helicobacter pylori.

Внутрішні фактори ризику:

  • анемія , що розвивається через дефіцит витамину В12;
  • атрофічний гастрит ;
  • аденоматозні поліпі шлунка ;
  • хвороба Менетріє - перерозвиток слизової оболочки шлунка з її подальшим потовщенням, появою аденом та кіст;
  • спадкові фактори: мутація гена CDH1 та/або розвиток раку шлунка у родича підвищує ймовірність утворення опухоли на 80%.

Під впливом цих факторів залізисті клітини шлунка починають мутувати та безконтрольно ділитися, «вислизаючи» від імунної системи.

Епідеміологія

Аденокарцинома шлунка - найпоширеніша злоякісна опухлина. У структурі смертності серед онкозахворювань вона посідає інше місце.

Щорічно в Росії реєструють близько 36 тисяч нових випадків раку шлунка і понад 34 тисячі людей помирають від цієї хвороби. Висока смертність пов'язана з тим, що хворі звертаються за медичною допомогою вже на пізніх стадіях раку.

Чоловіки хворіють на аденокарциному у 1,3 рази частіше за жінок. Можливо, це пов'язано з тим, що жінки важливіше ставляться до свого здоров'я і раніше звертаються до лікаря.

Найчастіше хворобу виявляють у людей старших 50 років. Але аденокарцинома, спричинена спадковими причинами, найчастіше постає до 40 років.

Симптоми аденокарциноми шлунка

  • На ранніх стадіях – дискомфорт у животі, печія, почуття переповнення та розпирання невдовзі після їжі, іноді навіть після невеликого перекушування.
  • На пізніших стадіях - нудота та біль у верхній частині живота.
  • Рвота з'їденою їжею через ураження вихідного відділу шлунка.
  • Дискомфорт за грудиною при просуванні їжі через ураження стравохідно-шлункового переходу.
  • Блювота «кавової гущею» та «чорний стілець» при кровотечі з опухоли шлунка.
  • Зниження ваги, анемія , слабкість і кахексія (виснаження) через проблеми з прохідністю їжі, поганого апетиту і швидкої насиченості на тлі опухоли, що росте.
  • Блідість шкіри через приєднання анемії.

Аденокарцинома шлунка поводиться не відразу. Першим симптомом найчастіше стає швидка насичуваність, дискомфорт та тяжкість у верхніх відділах живота. Поступово больовий синдром прогресує, через що знижується апетит та вага. Ознаки кровотечі та блювання також характерні для пізніших стадій хвороби.

Патогенез аденокарциноми шлунка

Патогенез аденокарциноми шлунка залишився не вивченим. Існує теорія, що під впливом агресивних зовнішніх факторів на слизову оболочку шлунка ушкоджується структура ДНК залізистих клітин, що вистилають шлункові ямки, виробляють слиз та гормони простагландині. Це пошкодження призводить до різних мутацій, через які здорова клітина стає злоякісною.

Залізисті клітини слизової оболочки шлунка

Спочатку агресивні фактори викликають запалення у стінці шлунка, яке потім призводить до дисплазії та метаплазії. Клітини починають швидко ділитися, стають атиповими, через що змінюється структура слизової оболочки шлунка. По суті, дисплазія – це передраковий стан.

Після утворення аденокарцинома починає рости або в просвіт шлунка, або проростати у всі кулі його стінки, сусідні тканини та органи, наприклад, у підшлункову залозу, печінку, передню черевну стінку та поперечний відділ товстої кишки з її брижею. Також опухлина може рости вдоль травної трубки, поширюючись на стравохід та дванадцятипалу кишку.

Зі струмом лімфи, а на пізніх стадіях через кровотік, ракові клітини поширюються в організмі і стають причиною метастазів – утворення вторинні вогнища опухоли в інших органах. Найчастіше аденокарцинома метастазує у печінку, легені, головний мозок та очеревину.

Класифікація та стадії розвитку аденокарциноми шлунка

Аденокарцинома може утворитися в частині шлунка. Найчастіше її виявляють у пілорічному відділі, трохи рідше – у кардіальному.

У кожній локалізації є свій кодовий номер:

  • C16.0 - опухлина знаходиться у кардіальному відділі шлунка;
  • C16.1 - у дні шлунка;
  • C16.2 – у тілі шлунка;
  • C16.3 – в антральному відділі шлунка;
  • C16.4 - у пілорічному відділі шлунка;
  • C16.5 – на малій кривизні шлунка;
  • C16.8 – на великій кривизні шлунка;
  • C16.8 - виходити за межі перерахованих областей;
  • C16.9 – опухлина неуточненої локалізації.

Усі відділи шлунка

У медичному міжнародному співтоваристві найбільш визнано класифікацію за TNM, де:

  • "T" означає "tumor", тобто глибину проростання опухоли у стінці шлунка;
  • "N" - "nodus", тобто кількість уражених лімфовузлів;
  • "М" - "metastasis", тобто наявність метастазів.

Стадії аденокарциноми шлунка за класифікацією TNM 2018 представлені нижче у таблиці.

Стадія
опухоли
ШифрОпис
Стадія 0TisN0M0Опухлина в межах слизової оболочки шлунка.
Метастазів у сусідніх (регіональних) лімфовузлах
та віддалених органах немає.
Стадія IAT1N0M0Опухлина проросла в слизову та підслизову
оболочки шлунка, але не торкнулася м'язової кулі.
Метастазів у сусідніх (регіональних) лімфовузлах
та віддалених органах немає.
Стадія IBT2N0M0Опухлина проросла не тільки в слизову
та підслизову кулю, а й у м'язову оболонку.
Метастазів у сусідніх (регіональних) лімфовузлах
та віддалених органах немає.
T1N1M0Опухлина проросла в слизову та підслизову кулю
шлунка. Уражені 1-2 сусідні (регіональні)
лімфовузли. Віддалених метастазів немає.
Стадія ІІАT3N0M0Опухлина проросла у всі кулі стінки, крім
вісцерального листка очеревини. Метастазів у сусідніх
(регіональних) лімфовузлах та віддалених органах немає.
T2N1M0Опухлина проросла в слизову, підслизову
та м'язову кулю. Уражені 1-2 сусідні
(регіональні) лімфовузли. Віддалених метастазів немає.
T1N2M0Опухлина проросла в слизову та підслизову оболочку
шлунка. Вражено 3-6 сусідніх (регіональних)
лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
Стадія IIBT4aN0M0Опухлина проросла у всі кулі стінки шлунка, у тому числі
й у вісцеральний листок черевини. Метастазів у сусідніх
(регіональних) лімфовузлах та віддалених органах немає.
T3N1M0Опухлина проросла у всі кулі стінки, крім
вісцерального листка очеревини. Уражені 1-2 сусідні
(регіональні) лімфовузли. Віддалених метастазів немає.
T2N2M0Опухлина проросла в слизову, підслизову та м'язову
кулю. Вражено 3-6 сусідніх (регіональних)
лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
T1N3M0Опухлина проросла у слизову та підслизову оболочки
шлунка. Вражено не менше ніж 7 сусідніх (регіональних)
лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
Стадія IIIAT4aN1M0Опухлина проросла у всі кулі стінки шлунка, у тому числі
й у вісцеральний листок черевини. Уражені 1-2 сусідні
(регіональні) лімфовузли. Віддалених метастазів немає.
T3N2M0Опухлина проросла у всі кулі стінки, крім вісцерального
листка очеревини. Вражено 3-6 сусідніх (регіональних)
лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
T2N3M0Опухлина проросла в слизову, підслизову та м'язову
кулю. Вражено не менше ніж 7 сусідніх (регіональних)
лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
Стадія IIIBT4bN0M0
або
T4bN1M0
Опухлина проросла у всі кулі стінки шлунка, досягла
великих розмірів, перейшла на сусідні тканини та органи.
Метастазів у сусідніх (регіональних) лімфовузлах немає
або не більше двох. Віддалених метастазів немає.
T4aN2M0Опухлина проросла у всі кулі стінки шлунка
та вісцеральний листок черевини. Вражено 3-6 сусідніх
(регіональних) лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
T3N3M0Пухлина проросла у всі шари стінки, крім вісцерального
листка очеревини. Уражено не менше ніж 7 сусідніх
(регіональних) лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
Стадія ІІІСT4bN2M0
або
T4bN3M0
Пухлина проросла у всі шари стінки шлунка, досягла
великих розмірів, перейшла на сусідні тканини та органи.
Уражено не менше 3 сусідніх (регіональних)
лімфовузлів. Віддалених метастазів немає.
T4aN3M0Пухлина проросла у всі шари стінки шлунка, у тому числі
й у вісцеральний листок очеревини. Уражено
не менше ніж 7 сусідніх (регіональних) лімфовузлів.
Віддалених метастазів немає.
Стадія IVM1
(T і N будь-які)
Є віддалені метастази. При цьому пухлина може бути
будь-яких розмірів, проростати у різні шари шлунка.
Можлива поразка сусідніх (регіональних) лімфовузлів.

Залежно від того, наскільки пухлинні клітини схожі на здорові, виділяють три форми пухлини:

  • високодиференційована аденокарцинома шлунка (G1) - клітини пухлини схожі на здорову тканину, сама пухлина зазвичай росте повільно, при своєчасній діагностиці добре піддається лікуванню;
  • помірно диференційована аденокарцинома (G2) - швидкість росту та злоякісність клітин пухлини помірні;
  • низькодиференційована аденокарцинома (G3) - клітини пухлини не схожі на будь-яку здорову тканину, сама пухлина найбільш злоякісна, відрізняється швидким зростанням та метастазуванням.

Окремо варто сказати про перстенеклітинну аденокарциному шлунка. Це рідкісна низькодиференційована пухлина, одна з найагресивніших форм раку шлунка. Фактично вона не піддається хіміо- та променевої терапії, найбільш ефективним методом лікування на ранніх стадіях є операція. Тому дуже важливо звертатися до лікаря з появою перших симптомів, схожих на ознаки гастриту або виразки шлунка , особливо якщо є схильність до раку шлунка .

Ускладнення аденокарциноми шлунка

  • Кровотеча – часте ускладнення раку шлунка. Виникає через появи виразок на самій пухлини, на більш пізніх стадіях - через розпад пухлини. Виявляється у вигляді блювоти кров'ю або чорного калу (мелени). З появою цих ознак потрібно виконати ендоскопічне дослідження та зупинити кровотечу . Якщо після цього кровотеча продовжується, пацієнту потрібна термінова операція.
  • Пухлинний стеноз - часткове або повне перекриття входу або виходу зі шлунка. Виникає через пухлину, що розрослася. При стенозі вихідного відділу пацієнта непокоїть блювання з'їденою їжею, при стенозі кардіального відділу - непрохідність їжі (дисфагія). По можливості необхідно встановити стент в область стенозу. Якщо це неможливо, то провести операцію: гастростомію, щоб створити штучний вхід у порожнину шлунка; еюностомію, щоб вивести худу кишку на черевну стінку; або гастроентероанастомоз, щоб створити нове повідомлення між шлунком та кишечником. У сучасних умовах еюностому можна виконати не через класичний оперативний доступ, а через прокол передньої черевної стінки під контролем УЗД.
  • Асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. Це ускладнення виникає через здавлення пухлиною воріт печінки та/або розвитку пухлини у очеревині – перитонеального канцероматозу. Супроводжується збільшенням живота від рідини, що накопичилася. Розвивається на IV стадії хвороби.

Найчастіше виникає кровотеча та пухлинний стеноз, рідше – асцит.

Діагностика аденокарциноми шлунка

Зазвичай пацієнт з аденокарциномою шлунка скаржиться на біль у верхній частині живота (під «ложечкою»), зниження ваги, непрохідність їжі, відразу до їжі, втрату апетиту, блювоту з'їденої напередодні їжею або кров'ю.

При підозрі на аденокарциному шлунка призначають інструментальне обстеження:

  • ФГДС з біопсією - обстеження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки із забором та дослідженням фрагмента пухлини. Виконується насамперед. Дозволяє відрізнити аденокарциному від інших видів пухлини.
  • КТ органів черевної порожнини, грудної клітки та голови з внутрішньовенним контрастуванням – онкопошук. Дозволяє уточнити, чи уражені лімфовузли, чи є метастази в інших органах.
  • Лапароскопія – обстеження шлунка за допомогою відеолапароскопу. Показано пацієнтам, у яких, за даними ендоУЗД або КТ, є підозра на проростання пухлини в серозну оболонку шлунка. Обов'язкова при тотальному та субтотальному ураженні органу. Якщо місцеве поширення пухлини підтвердилося, змінюється тактика лікування: таким хворим спочатку буде показано хіміотерапію, а потім (при зменшенні пухлини) – хірургічне лікування. У сумнівних випадках у ході лапароскопії беруть змив зі шлунка та черевної порожнини. Це допомагає виявити пухлинні клітини та виставити стадію раку перед початком хіміотерапії.
  • УЗД черевної порожнини та надключичних лімфовузлів – дозволяє виявити метастази печінки, асцит та збільшення лімфовузлів (часто уражаються лімфовузли над ключицями, в області яєчників, прямої кишки та пупка).

Найчастіше виконують УЗД, КТ та ФГДС із біопсією, рідше - ендоскопічне УЗД, оскільки не всі фахівці можуть його провести. У великих онкологічних стаціонарах пацієнти проходять усі перелічені дослідження та ПЕТ КТ, оскільки вони допомагають правильно підібрати тактику лікування.

Ендоскопічний УЗД

Під час підготовки до операції обов'язково призначають консультацію кардіолога. Щоб оцінити функцію серця, за показаннями додатково проводять ехокардіографію та холтерівське моніторування. Також виконують дослідження ФЗД (функції зовнішнього дихання) та УЗДГ вен нижніх кінцівок, щоб унеможливити тромбози. Іноді може знадобитися консультація ендокринолога, невролога та інших лікарів.

Лабораторна діагностика включає:

  • розгорнутий клінічний та біохімічний аналіз крові;
  • коагулограма - дослідження системи згортання крові;
  • визначення групи крові та резус-фактора з фенотипуванням;
  • аналіз крові на гепатити В , С , ВІЛ-інфекцію та сифіліс ;
  • загальний аналіз сечі;
  • аналіз крові на онкомаркери (Са 19-9, Са 72-4 та РЕА - раковий ембріональний антиген).

Усі ці аналізи також потрібні для передопераційної підготовки. Якщо є підозра на аденокарцин шлунка, потрібно звернути увагу на кількість еритроцитів і гемоглобіну в загальному аналізі крові: їх зниження може вказувати на розвиток анемії та внутрішньошлункову кровотечу.

Лікування аденокарциноми шлунка

Хірургічне лікування на ранній стадії

При виявленні ранніх форм раку, тобто при раку in situ показано ендоскопічне лікування:

  • резекція слизової оболонки (EMR) - видалення пухлини разом з частиною слизової оболонки шлунка;
  • диссекція в підслизовому шарі (ESD) - видалення пухлини разом з частиною підслизового шару. Проводиться при аденокарцином до 2 см, дозволяє видалити її єдиним блоком, без розрізів.

Ці операції проводять під загальним знеболенням. Спочатку визначають межі пухлини та за допомогою електрокоагуляції «маркують» (припікають) краї резекції, відступаючи на 3 мм від межі пухлини. Потім підслизовий шар вводять ін'єкцію фізрозчину і Волювену (Гідроксиетилкрохмалю), щоб відокремити пухлину від м'язового шару. Потім аденокарциному видаляють і дивляться її «ложе»: чи немає кровотечі чи перфорації, чи вдалося повністю видалити пухлину. Після чого віддалений фрагмент витягують та відправляють на гістологічне дослідження.

Резекція слизової оболочки шлунка [17]

Після операції пацієнтів виписують на 3-4 добу. Ефективність лікування за дотримання всіх стандартів становить 98 %. Рекомендується:

  • через місяць після операції, а потім кожні 3 місяці робити ФГДЗ;
  • через півроку після операції – КТ;
  • протягом місяця суворо дотримуватися дієти - харчуватися рідкою протертою їжею, виключити алкоголь і гарячу їжу.

Хірургічне лікування на пізніх стадіях

Операція при аденокарциномі шлунка проводиться у кілька етапів: спочатку видаляється сама пухлина, потім відновлюється пасаж їжі.

Основні радикальні операції при аденокарциномі шлунка:

  • гастроктомія - повне видалення шлунка;
  • субтотальна проксимальна резекція – видалення верхньої частини шлунка разом із кардіальним відділом;
  • субтотальна дистальна резекція – видалення нижніх 2/3 або 3/4 шлунка.

Радикальні операції при аденокарциномі шлунка

Усі види операцій виконуються як «відкритим» способом (лапаротомічно), і через невеликі розрізи (лапароскопічно), зокрема з допомогою робототехніки. Вибір хірургічного доступу та обсягу операції залежить від поширеності процесу: ступеня ураження стінок шлунка, залучення стравоходу, дванадцятипалої кишки та наявності метастазів.

Після видалення пухлини часто виконують лімфодисекцію. Це стандартна операція видалення лімфовузлів при раку шлунка. Вона проводиться, щоб знизити ризик рецидиву, оскільки аденокарцинома дуже часто метастазує лімфогенним шляхом, тобто зі струмом лімфи.

При поодиноких метастазах інших органах виконують симультанные операції, т. е. відразу кілька втручань.

Якщо пацієнт має багато віддалених метастазів, то оперативне лікування, як правило, не проводиться. Але при розвитку екстрених життєзагрозливих станів, таких як перфорація стінки шлунка, кровотеча або стеноз, операція виконується, щоб урятувати життя пацієнта. Обсяг оперативного втручання у своїй має бути мінімальним.

Хіміотерапія

Основним методом лікування пухлини, яку неможливо видалити, є хіміотерапія. Вона потрібна для того, щоб убити пухлинні клітини або сповільнити їх зростання.

Лікар може призначити монотерапію, тобто лікування одним препаратом, або комбіновану хіміотерапію із застосуванням кількох ліків. Комбінована хіміотерапія дозволяє посилити протипухлинний ефект.

Комбіновані методи лікування включають:

  • періопераційну хіміотерапію - переважний метод, що проводиться перед операцією, щоб зменшити пухлину, і після операції для боротьби з раковими клітинами, що залишилися;
  • ад'ювантну хіміотерапію - виконується після операції;
  • ад'ювантну хіміопроменеву терапію проводиться після нерадикального видалення пухлини, тобто коли ракові клітини залишаються по краях резекції і продовжують рости.

Вибір конкретної комбінації залежить від стану пацієнта, його віку, а також тяжкості та характеру супутніх захворювань.

Показання до хіміотерапії:

  • поширення аденокарциноми за межі слизового шару;
  • ураження лімфовузлів;
  • наявність метастазів.

Пацієнт може відмовитися від хіміотерапії, але повинен розуміти, що без лікування пухлина може швидко виникнути знову і метастазувати.

Симптоматичне лікування (паліативна допомога)

Симптоматична терапія проводиться на IV стадії раку, коли спеціальні методи лікування протипоказані. Вона допомагає полегшити симптоми хвороби за допомогою адекватного знеболювання.

Рекомендується поступово переходити від слабких знеболювальних (наприклад, Кетопрофену ) до сильніших препаратів, аж до наркотичних ( Трамадолу або Морфіну ). При вираженому больовому синдромі можна використовувати в середньому кожні 4 години.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при аденокарциномі шлунка залежить від морфологічного виду пухлини (диференційованості), її розмірів, наявності та кількості метастазів, а також від інвазії в оточуючі органи.

Найчастіше пацієнти з аденокарциномою звертаються до лікаря вже на пізніх стадіях хвороби, коли пухлина поводиться ускладненнями і її вже не можна видалити. Справа в тому, що на ранніх стадіях симптоми раку схожі на симптоми гастриту або виразки шлунка. За таких проявів пацієнтам не хочеться терміново робити гастроскопію. Натомість вони йдуть в аптеку і купують ліки, після прийому яких скарги на якийсь час вщухають, проте пухлина продовжує зростати. Тому найчастіше при аденокарциномі шлунка прогноз несприятливий.

У пацієнтів, яким повністю видалили пухлину, більш сприятливий прогноз:

  • при першій стадії раку п'ятирічне виживання відзначається у 80-90% пацієнтів;
  • при другій стадії раку – у 50-60% пацієнтів;
  • при третій стадії раку - у 10-30% пацієнтів.

П'ятирічне виживання – це умовний термін. Саме в цей час найчастіше розвиваються рецидиви. Якщо протягом п'яти років після лікування опухлина не розвинулась повторно, прогноз можна вважати сприятливим.

Профілактика аденокарциноми шлунка

Щоб запобігти розвитку аденокарциноми, необхідно:

  • правильно харчуватися: менше вживати солоних, копчених та в'ялених продуктів, більше – сезонних овочів та фруктів;
  • позбутися шкідливих звичок: алкоголю та куріння;
  • за наявності факторів ризику регулярно проходити скринінг - 1 раз на рік робити ФГДС;
  • з появою скарг якнайшвидше звертатися до лікаря та лікувати хронічні захворювання шлунка.

Після 45-50 років профілактично обстежити шлунок необхідно всім: статистично підтверджено, що з віком ризик розвитку аденокарциноми шлунка підвищується.