Внутрішньопротокова папілома молочної залози - симптоми та лікування

Внутрішньопротокова папілома молочної залози - це доброякісна папілярна пухлина, яка розвивається в розширеній протоці молочної залози. Синоніми захворювання - хвороба Шіммельбуша, цистаденопапілома, молочна залоза, що кровоточить, і хвороба Мінця.

Внутрішньопротокова папілома молочної залози

Папілома може виникнути у віддалених ділянках проток, але найчастіше формується під ареолою, неподалік соска. Чумацький протока при цьому розширюється і набуває форми кісти. Серед інших доброякісних пухлин цистоаденома зустрічається приблизно 1% випадків.

Новоутворення можуть діагностуватися у будь-якому віці. Їх виявляють як у підлітків, так і у жінок після настання клімаксу. Але в залежності від віку пухлини відрізняються за будовою та ризиком розвитку злоякісних форм.

Внутрішньопротокові папіломи вважають однією з форм мастопатії. Грудні залози - це гормонально чутливий орган, тому будь-які зовнішні або внутрішні впливи на ендокринну систему можуть стати фактором, що провокує. Основні причини розвитку пухлини:

  • дисфункція яєчників - порушення в роботі яєчників, яке супроводжується збоєм менструального циклу, призводить до порушення балансу гормонів та переважного впливу естрогенів;
  • гіперпластичні захворювання репродуктивних органів ( міома , ендометріоз , гіперплазія ендометрію) є як наслідком надлишку етрогенів, так і самі беруть участь у підтримці патологічної секреції гормонів;
  • запальні процеси в яєчниках – при хронічному інфекційному ураженні придатків порушується гормональна функція, збільшується ризик розвитку новоутворень у грудній залозі;
  • багаторазові штучні аборти - при перериванні вагітності порушується ритмічна секреція гормонів, страждає гіпоталамо-гіпофізарна система, що призводить до розвитку гіперпластичних процесів;
  • відсутність грудного вигодовування, вагітностей, що завершилися пологами, період лактації менше 1 місяця або більше 1 року - під час годування відбувається остаточне дозрівання та функціональна перебудова тканин молочної залози, і якщо у жінки не було достатньої лактації, підвищується ймовірність розвитку проліферативних захворювань (пов'язаних з надлишком) розростання тканин);
  • синдром полікістозних яєчників - при цій патології в яєчниках не дозрівають яйцеклітини, спостерігається хронічна ановуляція, тому організм страждає на дефіцит прогестерону.

Внутрішньопротокова папілома може розвиватися на тлі дифузної або вузлової мастопатії. Гіперплазія строми в грудних залозах веде до здавлення проток, їх розширення, а дисгормональний розлад сприяє проліферації епітелію.

Ризик розвитку епітеліальних новоутворень підвищується у таких випадках:

  • цукровий діабет , хвороби щитовидної залози;
  • ранній початок менархе, пізній клімакс;
  • ожиріння чи надмірна маса тіла;
  • неправильне застосування гормональної контрацепції.

Симптоми внутрішньопротокової папіломи молочної залози

Цистаденоми невеликого розміру можуть довго не виявлятися. Вони розташовані під ареолою або соском досить поверхнево, але зв'язку з соском не мають, тому перші симптоми жінка помічає після стиснення або невеликого ушкодження грудей. З соска виділяється невелика кількість крапель крові, але болючі відчуття відсутні.

Ознаки новоутворення можна визначити за самообстеження молочних залоз. Оптимальний термін для діагностики – перші дні після закінчення менструації. У цей час груди не перебувають під впливом гормонів, тому залишаються м'якими та еластичними. Якщо проводити пальпацію у другій фазі циклу, можна прийняти за новоутворення невелику набряклість.

При огляді грудей може визначатися тяжкість (відчувається як натягнуті волокна, тяжи тканини). Якщо папілома поєднується з вузловою формою мастопатії, у пацієнтки пальпуватиметься осередкове ущільнення. Але в більшості випадків при самообстеженні можна визначити кров'яні виділення із соска, а під ареолою - невеликий рухомий вузол до 1 см у діаметрі. Його стиснення може супроводжуватися болем. Іноді ущільнення має веретеноподібну форму.

У занедбаних випадках, коли жінка не проводить щомісячного огляду грудей, вона помічає перші симптоми по червоно-коричневим виділенням, які бруднять бюстгалтер. Іноді на сосках залишаються скоринки крові, що згорнулася.

Кров із сосків

У нормі на соску відкривається 3-5 проток грудей, але при внутрішньопротоковій папіломі, розташованій поверхнево, виділення спостерігаються лише з однієї точки. Якщо новоутворення знаходиться глибоко в тканинах, то крові з кількох проток.

Патогенез внутрішньопротокової папіломи молочної залози

Механізм розвитку внутрішньопротокової гіперплазії схожий на інші гіперпластичні процеси в молочній залозі. Цей орган чутливий до концентрації статевих гормонів. Основний вплив на груди мають естрогени. Після початку статевого дозрівання під впливом у першу фазу менструального циклу активуються проліферативні процеси. Вони врівноважуються прогестероном, що підвищується після овуляції. У жінок із порушеннями менструального циклу цього не відбувається.

Будова молочної залози

Під некомпенсованим впливом естрогенів у тканині грудей відбуваються такі процеси:

  • активується поділ епітеліальних клітин;
  • посилюється вироблення чинників зростання;
  • збільшується активність фібробластів;
  • виробляються протоонкогени.

Але не у всіх жінок з гормональними порушеннями розвивається внутрішньопротокова папілома. Для цього необхідне порушення імунних механізмів, зниження апоптозу – запрограмованої загибелі клітин. Патологічні клітини отримують можливість ділитися, у вогнищі з'являються атипові структури.

Залежність від естрогенів підтверджується імуногістохімічними аналізами. У ділянках атипової та типової гіперплазії спостерігається збільшення кількості рецепторів до естрогену.

Класифікація та стадії розвитку внутрішньопротокової папіломи молочної залози

Внутрішньопротокові папіломи класифікують залежно від їх кількості:

  • одиночні – одне новоутворення, яке часто розташоване в кінцевих відділах проток, характерне для жінок у період клімаксу;
  • множинні - не мають суворої локалізації, можуть виявлятися в різних відділах молочної залози, у глибині тканин та поверхнево, характерні для жінок репродуктивного віку.

Окремо виділяють юнацький тип внутрішньопротокових папілом, які формуються у підлітковому віці.

Існує гістологічна класифікація новоутворення, згідно з якою виділяють два типи папілом:

  • Типова протокова гіперплазія - доброякісна проліферація епітелію проток, на яку характерне збільшення кількості шарів клітин, аж до повної облітерації просвіту.
  • Атипова протокова гіперплазія – у цьому випадку відбувається збільшення шарів клітин, що відрізняються цитологічною атипією.

Класифікація пухлин проток молочних залоз

Типова протокова гіперплазія може бути кількох варіантів:

  • папілярна, або слабовиражена;
  • фестончаста (криброзна), що має численні вирости, або помірна;
  • солідна, або виражена.

Типова гіперплазія представлена ​​гетерогенною клітинною популяцією. Клітини мають різну форму та розмір, орієнтовані безладно. Просвіт між фестончастими краями відрізняється за діаметром та контурами. Дослідження показують, що у новоутворенні багато рецепторів до естрогенів.

При атиповій протоковій гіперплазії популяція клітин мономорфна. Вони одного розміру та форми, з округлими ядрами і мають чіткі межі. Такий тип називають люмінальними атиповими клітинами.

При внутрішньопротоковій папіломі з типовою гіперплазією найчастіше уражається одна молочна залоза. Якщо у жінки атипова гіперплазія, то у 50% випадків ураження буде двостороннім.

Ускладнення внутрішньопротокової папіломи молочної залози

Основна небезпека внутрішньопротокової папіломи молочної залози - ризик переродження на злоякісну пухлину. Він залежить від кількох факторів. У жінок після 45 років папілома через гормональні особливості здатна перероджуватися в рак. Цьому сприяють ановуляторні цикли, коли не відбувається дозрівання яйцеклітин та не формується жовте тіло, що виділяє прогестерон. У молодому віці ймовірність злоякісності нижче.

Якщо при гістологічному дослідженні виявлена ​​типова протокова гіперплазія, ризик розвитку раку вдвічі вищий, ніж при інших доброякісних проліферативних процесах, наприклад, мастопатії. При атиповій гіперплазії ризики підвищуються у 3-5 разів.

Рак грудей

Лікар може передбачити ризики на початковому етапі діагностики. Онконастороженность повинна бути при зверненні за допомогою жінок старше 45-50 років, у яких папілома добре пальпується, є виражені виділення з сосків. За даними УЗД, у новоутвореннях, схильних до переходу в рак, є кальцинати - щільні структури з відкладенням солей кальцію. Такі доброякісні пухлини добре помітні за мамографії.

При множинних внутрішньопротокових папіломах молочних залоз після хірургічного видалення часто виникає рецидив.

Діагностика внутрішньопротокової папіломи молочної залози

З появою скарг жінка повинна звернутися на консультацію до мамолога. Першим етапом діагностики є збір анамнезу та огляд. Лікар фіксує супутні захворювання та фактори, які могли спровокувати розвиток внутрішньопротокової папіломи, зазначає час появи симптомів.

Огляд проводиться у двох положеннях:

  • стоячи з опущеними руками: маммолог оцінює симетричність грудей, наявність локальних змін, пальпує груди;
  • лежачи із заведеними за голову руками: промацується глибокий шар тканин.

Обов'язково оцінюють виділення із молочної залози. Лікар акуратно натискає на сосок і бере відбиток для цитологічного дослідження. За його результатом можна зробити перші висновки про характер новоутворення.

Як скринінговий метод на початковому етапі діагностики може застосовуватися радіотермометрія та електроімпедансна мамографія. При радіотермометрії грудей через шкіру спеціальним датчиком вимірюється електромагнітне випромінювання тканин та вибудовується температурний графік. Пухлини виглядають гарячішими, ніж здорові тканини. Електроімпедансна мамографія заснована на вивченні електропровідності, що змінюється у пухлинних осередках. Ці способи ефективні для виявлення проліферативних процесів і дозволяють відрізнити внутрішньопротокові папіломи та рак молочної залози від фіброаденоми або мастопатії.

Методика заснована на тому, що при активному клітинному розподілі, що відбувається при гіперпластичних захворюваннях, посилюється кровонаповнення та харчування тканин. Це викликає підвищення температури та електропровідності. При внутрішньопротоковій папіломі радіотермометрія інформативна у 83% випадків, специфічна у 90%.

Електроімпедансна мамографія

Для електроімпедансної мамографії при цистаденомі гіпоімпедансні осередки визначаються в 70% випадків, а якщо цей показник досягає 100%, то діагностують рак.

УЗД молочної залози проводиться для пошуку об'ємних утворень, але при внутрішньопротоковій папіломі цей метод недостатньо ефективний. Непрямою ознакою патології є:

  • ектазія, або розширення, проток;
  • м'якоткане утворення недалеко від соска;
  • гіпоехогенний характер освіти (на моніторі темніше оточуючих тканин);
  • чіткі контури пухлини.

У жінок старше 45 років УЗД не використовується через фізіологічні зміни молочної залози. А мамографія також не покаже патологію проток, якщо пухлина не почне проростати в навколишні тканини.

Виявити локалізацію процесу допомагає дуктографія. Це рентгенологічний метод діагностики, при якому в малі протоки вводиться контрастна речовина. Вона призначається при патологічних виділеннях із грудних залоз, але не у всіх випадках. Немає показань щодо дуктографії якщо:

  • за кольором виділення молочні, прозорі, жовто-зелені чи коричневі;
  • жінка, що не народжувала, приймає препарати, що впливають на функцію гіпофіза;
  • пацієнтка нещодавно народила чи перестала годувати грудьми.

Спеціальна підготовка до дуктографії не потрібна. Жінку треба попередити, що видавлювати кров із соска перед процедурою не можна. Обстеження триває близько 30 хвилин. Спеціальним інструментом у протоки водиться тонкий катетер, яким нагнітається рентгеноконтрастний розчин. Після цього виконується стандартний знімок, як за мамографії.

Дуктографія

Результат знімка оцінюється того ж дня. Зазвичай внутрішньопротокова папілома не дозволяє пройти розчину в дистальні відділи протоки, тому на знімку з'являється дефект наповнення. Дуктографія – це безпечний метод діагностики патології молочних проток. Він безболісний, але деякі пацієнтки відчувають дискомфорт. За результатами дослідження лікар отримує точне уявлення про локалізацію патологічної освіти, щоби взяти зразок тканин для гістологічної діагностики.

Підтвердити чи спростувати злоякісний процес допомагають морфологічні методи [reference:4:

  • трепан-біопсія - апаратом зі спеціальною голкою беруть фрагмент тканин із патологічного вогнища. Але за деякими дослідженнями, методика недостатньо інформативна при внутрішньопротокові папіломи, т.к. у цьому типі новоутворення клітини гетерогенні, а під час забору матеріалу можна захопити лише доброякісну ділянку. Тому є ризик хибного діагнозу;
  • Вакуумна аспіраційна біопсія - через товсту голку береться фрагмент тканин, який більше, ніж при трепан-біопсії. Метод дозволяє точно визначити доброякісний та злоякісний процес.

Трепан-біопсія

Порівняння результатів гістології, отриманої після вакуумної аспіраційної біопсії та вивчення тканин, видалених під час операції, показує, що діагнози в більшості випадків збігаються.

Лікування внутрішньопротокової папіломи молочної залози

Консервативна терапія при внутрішньопротоковій папіломі не застосовується. Основний метод лікування – хірургічне видалення, для якого використовуються різні підходи.

У молодих жінок та підлітків з типовою протоковою гіперплазією, яку підтвердили за допомогою вакуумної аспіраційної біопсії, допускається вичікувальна тактика. Але більшість дослідників вважають, що папіломи, особливо множинні, потрібно видаляти.

Операція у жінок після 45 років проводиться в обов'язковому порядку, навіть за доброякісного характеру процесу. Дослідники пропонують наступний підхід: якщо за наслідками вакуумної біопсії підтверджується типова гіперплазія, пухлину можна видалити за допомогою вакууму, але використовуючи зонд G8-11.

При атиповій протоковій гіперплазії незалежно від віку проводиться секторальна резекція молочної залози. Техніка операції відрізняється від тієї, що застосовується при фіброаденом. Хірургічне втручання проводять під наркозом. Спочатку в протоку вводять барвник, щоб точно локалізувати новоутворення.

 Cекторальна резекція молочної залози

Розріз виконують по краю ареоли. У рані за соском знаходять фарбовану протоку, його акуратно виділяють з навколишніх тканин і перетинають. Молочну залозу вшивають внутрішньошкірними швами та накладають стерильну пов'язку.

Отримані тканини відправляють на гістологічне дослідження, щоб верифікувати тип новоутворення. У 15% випадків післяопераційна діагностика підтверджує, що у вогнищі не гіперплазія, а інвазивний рак.

Прогноз. Профілактика

Прогноз сприятливий при своєчасному виявленні одиничної внутрішньопротокової папіломи та її адекватному лікуванні. Чим молодша жінка, тим нижчою є ймовірність, що у неї виявиться злоякісне новоутворення. Але при багатьох папіломах існує ризик рецидиву після секторальної резекції.

Профілактика внутрішньопротокової папіломи проводиться шляхом корекції способу життя. Захисна дія на молочні залози має лактація. Але жінка має повноцінно годувати дитину грудьми протягом не менше 1 місяця. Лактація, яка зберігається більше року, може мати негативні наслідки.

Гормональні контрацептиви мають профілактичний ефект на молочні залози, але тільки при їхньому безперервному використанні протягом року і більше. Лікування антагоністом естрогену тамоксифеном та аналогічними препаратами навпаки збільшує ймовірність гіперпластичних процесів у грудних залозах.

Для профілактики внутрішньопротокової папіломи необхідно своєчасно діагностувати та лікувати гінекологічні захворювання. Небезпеку становлять міома, ендометріоз, кісти яєчників, хронічні запальні процеси.

Рекомендується уникати штучних абортів. Вони завдають шкоди гіпоталамо-гіпофізарній системі, ведуть до гормонального збою та збільшують ризики новоутворень молочних залоз. Тому жінкам, які не планують вагітність, необхідно підбирати ефективний метод контрацепції.

Але головний метод профілактики – регулярне відвідування лікаря та самодіагностика після закінчення менструації. Жінкам після видалення внутрішньопротокової папіломи грудей необхідно 1-2 рази на рік приходити на огляд, щоб вчасно виявити рецидив.