Флюороз зубів - симптоми та лікування

Флюороз - некаріозне ураження зубної емалі через тривале попадання в організм великої кількості фтору.

Поразка зубної емалі при флюорозі

Захворювання має ендемічний характер, тобто воно властиво певній географічній місцевості, в даному випадку страждають райони з підвищеним вмістом фтору в питній воді. На території Російської Федерації флюороз зустрічається у Московській області (у Коломні), Тамбовській, Тверській та інших областях.

Встановлено, що клінічні прояви флюорозу виникають не в усіх людей, які у ендемічних регіонах. Більше того, у цих регіонах мешкають люди, у яких зуби абсолютно здорові. Це дозволяє зробити висновок у тому, що з однакової концентрації фтору у питній воді організм реагує по-різному. Це залежить від імунітету та перенесених захворювань.

Рекомендований рівень щоденного споживання фтору становить 0,05-0,07 мг/кг. Він надходить в організм не тільки з водою, але й іншими джерелами:

  • продуктами тваринного походження: баранина, печінка, жовтки яєць, свинячий жир, морські породи риб;
  • продуктами рослинного походження: капуста, буряк, пшениця;
  • чаєм, кавою;
  • таблетками: фторид натрію, "Вітафтор", "Флуосен", "Кореберон";
  • зубними пастами: SPLAT "Арктикум", Parodontax з фтором та ін;
  • ополіскувачами: Solgate plax, Fluoxytil, Profluorid M (VOCO), Merydol (Wyber+), Solgate Total Activ (Solgate), Fluocal Solute (Septodont).

Проте встановлено, що фториди, які у продуктах харчування, засвоюються організмом гірше, ніж фториди, одержувані з води. Існує класифікація за вмістом фтору у питній воді.

  • Дуже низький рівень – до 0,3 мг/л.
  • Низький рівень – 0,3-0,7 мг/л.
  • Нормальний рівень – 0,7-1,2 мг/л.
  • Підвищений, але допустимий рівень – 1,2-1,5 мг/л.
  • Рівень вище за допустиму норму - 1,5-2 мг/л.
  • Високий рівень – 2-6 мг/л.
  • Дуже високий рівень – 6-15 мг/л

Поширеність флюорозу зубів залежно від концентрації фтору у питній воді можна виразити у таблиці.


Вміст фтору
у воді, мг/л
 

Уражені
флюорозом, %
 

0,8-1,0
 

10-12
 

1,0-1,5
 

20-30
 

1,5-2,5
 

30-40
 

Більше 2,5
 

Більше 50
 

Захворювання вражає як чоловіків, так і жінок, особливо схильні до розвитку флюорозу діти, імунна система яких ще недостатньо зміцніла.

Флюороз зубів може бути генералізованим (уражати всі зуби на вірній та нижній щелепі) та локалізованим (уражати окремі зуби, частіше це передні центральні різці та перші моляри верхньої щелепи). Пов'язано це з наступними факторами:

  • вік;
  • стан імунної системи організму;
  • кількість фтору, що у організм.

Якщо концентрація фтору, що надходить в організм, перевищена на 1-2 роки життя дитини, то уражаються центральні різці та перші моляри. З 3-4 року уражаються другі моляри і премоляри, форма флюорозу у разі локалізована.

Одна форма флюорозу не перетворюється на іншу, ураження емалі зубів є незворотнім, а ступінь ураження завжди індивідуальна для пацієнтів.

Нумерація зубів

Вчені припускають, що під час вагітності дитина більше захищена від флюорозу, ніж після народження. Це пов'язано з плацентою, яка захищає плід та затримує велику кількість різних сполук. Найчастіше флюороз розвивається в дітей віком 3-4 років. Якщо діти від народження проживають у регіонах з високим вмістом фторидів у воді та ґрунті, ймовірність появи ураження емалі дуже висока. Пояснюється це недостатньою мінералізацією зубів у дітей раннього віку. Також поява флюорозу зубів в дітей віком залежить від загальної стійкості організму.

Симптоми флюорозу зубів

Ознаки флюорозу:

  • поява симетричних білих плям на зубах;
  • втрата блиску емалі, її матовість;
  • наявність сколів зубів, тому що емаль стає крихкою;
  • підвищена стирання зубів.

Перші прояви флюорозу виникають у дітей, які народилися в районах з підвищеним вмістом фтору або переїхали до цієї місцевості, коли їм було менше 4 років. Це з низькою мінералізацією емалі в дітей віком, також має значення стан імунної системи. Потрібно відзначити, що флюорозу схильні лише до постійних зубів, молочні зуби при цьому не страждають.

Флюороз у дітей

Спочатку флюороз торкається різців. Якщо надлишок фтору триває, залучаються всі групи зубів. Зміни відбуваються у зубній емалі. У уражених ділянках емаль втрачає блиск і прозорість, набуває матовості, стає тьмяною і пористою, на ній з'являються білі плями. Це пояснюється особливостями світлозаломлення емалі, структура якої порушена внаслідок тривалого впливу фтору та порушення процесу мінералізації.

Білі плями на емалі

При вмісті фтору від 2 мг/мл і вище освіти на емалі стають опуклішими, а кількість плям збільшується в рази. Залежно від ступеня тяжкості флюорозу білими плямами покривається від 25% коронкової частини зуба при легкому до 100% при тяжкому ступені. Наявність темних, деструктивних елементів, що ведуть до руйнування зубів, характерне для тяжкого ступеня. За такої клінічної картини відзначається підвищена чутливість зубів від термічних подразників, оскільки дефекти проникають у глибокі шари дентину.

Патогенез флюорозу зубів

З'ясувати, що флюороз пов'язаний із впливом фтору, вдалося в 1931 році, хоча ще на початку XX століття італійські вчені думали, що причина такої поразки – вулканічний пил чи інші хімічні сполуки.

Фтор (від грец. "фторос" - руйнуючий) є елементом періодичної системи Менделєєва, він досить широко поширений у природі і становить приблизно 0,081% земної кори. Зміст фтору у природних джерелах води зумовлено його здатністю легко розчинятися у воді. У Російській Федерації відкриті водоймища мають концентрацію фтору 0,5 мл в 1 літрі води при допустимому значенні 1,5 мл/л.

Фтор необхідний для організму, його основна роль - участь у костеутворенні та процесах формування дентину та зубної емалі. У помірній кількості цей елемент попереджає розвиток карієсу . 99% фтору припадає на кісткову тканину та емаль зубів, тому при низькому вмісті фтору у дітей уповільнюється процес окостеніння, з'являються дефекти мінералізації кісток, у дорослих – остеопороз.

Однак надлишок фтору, як і його недолік, шкідливий для людини. Реактивна здатність фтору висока: проникаючи через захисні бар'єри організму, він спричиняє порушення обміну речовин. У великих кількостях фтор є потужним нейротоксином, тому що сприяє накопиченню алюмінію в головному мозку, що може призвести до хвороби Альцгеймера та інших психічних розладів. Одним із перших проявів надходження надмірної кількості фтору є ураження зубів.

Щоб зрозуміти механізм розвитку флюорозу, потрібно знати, що таке емаль та як вона утворюється.

Будова зуба

Емаль це зовнішній захисний шар коронкової частини зубів людини. Він є найтвердішою тканиною в нашому організмі через великий вміст неорганічних речовин – до 97%. Емаль складається з емалевих призм і склеюючої їх міжпризматичної речовини. Емалеві призми, у свою чергу, складаються з найдрібніших структурних одиниць - кристалів апатитів, які щільно укладені разом.

Будова емалі

Процес утворення емалі називається амелогенез. Він протікає у три стадії.

1. Секреторна стадія або стадія первинної мінералізації емалі. Енамелообласти (клітини, що утворюють емаль) виробляють органічну основу емалі. Майже відразу ж відбувається первинна мінералізація емалі - її насичення мінеральними компонентами, вимивання органічних речовин (переважно білків) та води.

2. Стадія дозрівання або вторинної мінералізації. Емаль зазнає подальшого звапніння. Перші дві фази амелогенезу протікають до прорізування зуба.

3. Стадія остаточного дозрівання або третинної мінералізації. Завершення мінералізації емалі переважно шляхом надходження до неї неорганічних іонів зі слини. Протікає вже після прорізування зубів.

До цього часу немає єдиної думки щодо механізму виникнення флюорозу зубів. Ряд іноземних авторів визначає вплив фтору на амелобласти. Високі концентрації фтору руйнують амелобласти, що зупиняє розвиток емалевих призм. У той самий час відбувається зміна складу молодої емалі, порушення механізму транспорту іонів кальцію, фосфату, бікарбонату. Також фтор знижує активність фосфатази (ферменту, що підтримує рівень фосфатів в організмі) та викликає порушення мінералізації емалі зубів.

За даними Бикова Л.В. (1998), надлишок фтору в період дозрівання емалі викликає "аномальне звапніння" ( гіпермінералізацію)  емалі. Також цей дослідник виявив наявність множинних ділянок гіпомінералізації в емалі флюорозних зубів.

Класифікація та стадії розвитку флюорозу зубів

Клінічні симптоми ендемічного флюорозу залежить від ступеня тяжкості захворювання. При однаковому вмісті фтору в питній воді клінічна картина буде найбільш виражена у дітей, якщо процес мінералізації зубів тільки почався. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) виділяє такі ступені тяжкості:

  • I ступінь (дуже легкий) - емаль нормального кольору, майже без змін.
  • II ступінь (легка) - ураження емалі у вигляді білих смуг та дрібних плям займає менше 25% площі коронки.
  • III ступінь (помірна) - пігментовані ділянки займають трохи більше 50 % площі.
  • IV ступінь (середньої тяжкості) – коронки зубів мають жовтий або коричневий відтінок. Емаль виглядає матовою, на всій коронці є цятки.
  • V ступінь (важка) - емаль руйнується, з'являються ямки та ерозії. Поверхня емалі каламутна, найбільш навантажені ділянки коронки зуба сколюються.

Крім ступеня тяжкості розрізняють кілька форм флюорозу зубів.

Штрихова форма

У поверхневому шарі емалі видно смужки, що нагадують штрихи. Вони особливо помітні під час висушування поверхні зубів. При цій формі найчастіше уражаються верхні центральні та бічні різці на вестибулярній поверхні (з боку щік або губ). Рідше дефекти з'являються на різцях нижньої щелепи. На уражених ділянках емаль втрачає блиск, має білуватий фон. На рентгенограмі таку форму флюорозу виявити неможливо, тому що дефекти торкаються лише емаль зуба, а плями на емалі мають знижену щільність. Відповідає флюорозу легкого ступеня класифікації ВООЗ.

Штрихова форма

Плямиста форма

На ділянках зубів видно плями округлої форми невеликих розмірів. Вони мають гладку і блискучу поверхню, забарвлення плям у центрі інтенсивніше, а по краях воно сходить нанівець і зливається із загальним фоном емалі. Смуг за цієї форми немає. Плями можуть зливатися одна з одною. Уражаються зуби одного періоду розвитку або всі групи зубів, що залежить від віку людини та тривалості її проживання в районі з підвищеним вмістом фтору у питній воді. Плям може бути багато, вони розташовуються по всій поверхні коронки, мають тонкий відтінок, іноді світло-жовту пігментацію. Рентгенологічно ця форма не виявляється.

Плямиста форма

Меловидно-крапчаста форма

Емаль втрачає блиск, на поверхні видно поглиблення у вигляді цяток жовто-коричневого кольору діаметром 1-1,5 мм, дно і стінки шорсткі. Процес охоплює найчастіше всі групи зубів. Спостерігаються сколи емалі, ділянки стирання з оголенням пігментованого дентину. Рентгенологічна картина без змін.

Меловидно-крапчаста форма

Ерозивна форма

За цієї форми на пігментованих ділянках емалі зубів з'являються ділянки, де емаль відсутня. Це звані ерозії. Вони різняться за кольором, формою та глибиною. Краї та дно цих дефектів шорсткі, мають жовтий або жовто-коричневий колір. Емаль втрачає блиск, стає крихкою і легко сколюється. При цій формі виражена стирання емалі і дентину. Є біль при впливі температурних подразників на поверхню зубів (частіше холодні напої). На рентгенограмі виявляються лише глибокі дефекти як темних плям.

Ерозивна форма

Деструктивна форма

Належить до важкої форми флюорозу, зустрічається в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді (10 мг/л та вище). Відзначається збільшення крихкості емалі, стирання. Емаль сколюється, тому зуб набуває атипової форми. Уражається не лише емаль, а й дентин, захоплюючи різні ділянки зубів. Чутливість від температурних подразників підвищена. Рентгенологічно можна виявити глибокі дефекти.

Деструктивна форма

Поєднана форма

З'являється на постійних зубах у дітей, яких у віці від 5 місяців до 3 років часто вивозили до регіонів, де концентрація фтору у питній воді підвищена (наприклад, до Індії, Кенії або країн Південної Америки). Через різні концентрації фтору клінічні прояви флюорозу в одного хворого можуть бути різноманітними. При цій формі також спостерігається крихкість емалі, стирання і сколювання.

Поєднана форма

Ускладнення флюорозу зубів

Якщо хвороба прогресує до деструктивної форми і не вживаються жодних заходів щодо лікування, флюороз може вразити кістки скелета. При надмірному скупченні фтору в кістках можливий розвиток остеосклерозу і навіть остеосаркоми - злоякісної пухлини кісткової тканини. Це може статися, якщо пацієнт продовжує пити воду з підвищеним вмістом фтору (більше 6 мг/л).

При ураженні кісток з'являються такі симптоми: біль у кістках, тугорухливість у суглобах, знижений м'язовий тонус, явища вегето-судинної дистонії , дистрофії внутрішніх органів, порушення їх функції. Через високу концентрацію фториду в організмі кістка твердне і стає менш еластичною, що призводить до збільшення частоти переломів. Інші симптоми включають потовщення кісткової структури та накопичення кісткової тканини, що сприяє порушенню рухливості суглобів. Зв'язки та хрящі можуть окостеніти.

Фтор також може пошкодити паращитовидні залози, що призведе до гіперпаратиреозу (підвищеного вмісту паратгормону в крові) та неконтрольованої секреції паращитовидних гормонів, які регулюють концентрацію кальцію в організмі. Підвищений рівень цих гормонів проявляється у виснаженні кальцію в кісткових структурах та вищій концентрації кальцію в крові. В результаті гнучкість кісток зменшується, що робить їх сприйнятливішими до переломів.

Діагностика флюорозу зубів

Основними клінічними методами обстеження хворих з флюорозом зубів є опитування та огляд. Таких пацієнтів турбують естетичні дефекти зубів: наявність плям, зміна відтінку та форми зубів. Особливу увагу слід приділити анамнезу життя. Щоб встановити діагноз "флюороз зубів", необхідно знати, що пацієнт проживав в ендемічному регіоні віком до 6 років. Можлива наявність подібних змін на зубах у рідних.

Стоматологічне обстеження пацієнта проводиться за стандартною схемою. При ретельному огляді зубів видно плями, смужки, помутніння та дефекти емалі на кожному зубі. Необхідно визначити їхню форму, кількість, колір, локалізацію на коронці зуба.

У деяких випадках використовують додаткові методи діагностики :

  • Метод вітального фарбування емалі зуба 2% розчином метиленового-синього. При флюорозі емаль зубів не піддається дії барвника.

Метод вітального фарбування емалі зуба

  • Метод висушування поверхні зуба допомагає виявити слабко виражені помутніння емалі, а також оцінити стан емалі в області помутніння (гладка або шорстка, блискуча або матова).
  • Метод люмінесцентної діагностики. В ультрафіолетових променях емаль зубів при флюорозі флюоресціює по-різному. Світло-блакитне світіння притаманно здорової емалі і утворюється при легких формах хвороби. За середнього ступеня тяжкості спостерігається часткове гасіння первинної флюоресценції. Тотальне гасіння первинної флюоресценції відзначається при важких формах флюорозу.
  • Рентгенографічне дослідження проводять при тяжкому ступені флюорозу, коли дефекти локалізовані в середніх і глибоких шарах дентину, щоб визначити глибину уражень.

Важливо провести диференціальну діагностику, тому що схоже потемніння емалі, як при флюорозі, може бути пов'язане з іншими патологіями, наприклад дефіцитом вітамінів А і Д . При дефіциті вітаміну А відбувається погіршення стану сполучних тканин, запалення ясен, поверхня зубів стає шорсткою, ніби покритою дрібною крихтою.

Вітамін D сприяє засвоєнню фосфору та кальцію, що входять до складу зубів. Кісткова тканина при нестачі цих елементів стає крихкою. Це відноситься не тільки до зубів, але і до тканин тканини щелепи і черепа, що утримують зуб, опорно-рухової системі.

Лікування флюорозу зубів

Тактика лікування залежить від рівня флюорозу. При легкому ураженні можна усунути дефект за допомогою ремінералізуючої терапії – насичення зуба кальцієм та фосфором для відбілювання та запобігання подальшому руйнуванню. Перед процедурою ремінералізації обов'язково очищають поверхню зубів пастою для прибирання м'якого нальоту. Далі на очищену поверхню наносять гель, що ремінералізує, в середньому на 20 хвилин. Усього на курс необхідно 10-15 аплікацій гелю. Така терапія здатна відшкодувати втрату мінеральних речовин зубною емаллю і довести їх насичення оптимального рівня.

Ремінералізуюча терапія

При I-II ступеня ураження крейдяні та коричневі плями можуть бути видалені за допомогою мікроабразії. При цьому методі, який проводиться тільки в кабінеті лікаря-стоматолога, використовується паста, що містить кислоту середнього ступеня концентрації та абразивні частки. Гель впливає на поверхню емалі завглибшки 0,2 мм. За допомогою мікроабразії вдається видалити пляму повністю або зробити її менш помітною за 1-2 відвідування.

Мікроабразія

Дефекти при тяжкому ступені флюорозу можуть бути відновлені композитними реставраціями або безметалевими конструкціями - вінірами, коронками. Для цього потрібна консультація стоматолога-ортопеда.

Прогноз. Профілактика

Флюороз є досить небезпечним захворюванням, проте прогноз буде сприятливим, якщо почати лікування на ранній стадії, коли емаль не сильно пошкоджена.

Запущена форма захворювання важко піддається лікуванню , але за дотримання всіх рекомендацій лікаря можна значно зменшити негативні прояви надлишкового вмісту фтору в організмі.

Профілактичні заходи при цьому захворюванні спрямовані на зниження надходження фтору в організм.

Виділяють два основні види профілактики флюорозу:

  • Колективна профілактика спрямовано зменшення концентрації фтору в питній воді рахунок зміни джерела води чи очищення води солями алюмінію, фосфатом кальцію.
  • Індивідуальна профілактика проводиться всередині окремої сім'ї, полягає у вживанні продуктів, у вмісті яких присутні вітаміни А та Д, а кількість фтору знижено. Необхідно вживати бутильовану або очищену фільтром воду.

Зубну пасту та гель варто замінити коштом гігієни без вмісту фтору, обмежити вживання продуктів з високим вмістом фтору (вершкове масло, рибу та ін). Важливе значення має раціональне харчування, що містить молочні продукти. За потреби потрібно приймати вітаміни С, Д, препарати кальцію.

Профілактичні заходи проти флюорозу насамперед мають вживатися на територіях, де вода містить фтор у підвищених концентраціях. Людям, схильним до розвитку флюорозу, необхідно відвідувати лікаря-стоматолога не рідше одного разу на рік для раннього виявлення захворювання.