Флебіт - симптоми та лікування

Флебіт - це запалення стінки венозної судини, що часто виникає на тлі варикозно трансформованих вен і супроводжується формуванням тромбозу. Даний стан називається " тромбофлебіт поверхневих вен", або "варикотромбофлебіт". Також флебіт є поширеним ускладненням периферичної внутрішньовенної терапії, яка проводиться через венозну канюлю (катетер), - забору венозної крові та внутрішньовенного вливання.

Признаки воспаления вены

У різних дослідженнях виявлено багато факторів ризику розвитку флебіту. Їх можна розділити на кілька груп: причини флебіту, що відносяться до пацієнтів, канюлі, призначеної терапії та інші фактори.

До найбільш поширених факторів ризику, пов'язаних з пацієнтом, відносяться вік, стать та супутні хвороби. Захворюваність на флебіт збільшується з віком: більшість досліджень показали, що явні ознаки флебіту були присутні приблизно у 50% пацієнтів старше 60 років. Також встановлено, що флебіт найчастіше зустрічається серед жінок, але задовільного пояснення цій статистиці досі немає. Крім того, ризик флебіту збільшують стани, які погіршують кровообіг (захворювання периферичних судин, куріння ), хвороби, що знижують чутливість (периферична невропатія), та цукровий діабет.

До причин, пов'язаних із внутрішньовенною канюлею, відносять фізико-хімічні властивості матеріалу та її розмір. Найчастіше на розвиток флебіту впливають канюлі, виготовлені з похідних тефлону, наприклад фторетіленпропілен-кополімеру.

Інші фактори ризику розвитку флебіту пов'язані з переносимістю розчинів, що вводяться. Вона залежить від pH ліків, його осмолярності (концентрації кінетично активних частинок) та швидкості введення у вену. Імовірність появи флебіту значно підвищується, якщо pH та осмолярність розчинів відрізняються від цих показників крові пацієнта. Також ризик розвитку флебіту збільшує використання антибактеріальних препаратів, переважно з групи бета-лактамів, через їх високу активність.

Симптоми флебіту

У місці поразки можна промацати хворобливу ущільнену, напружену ділянку запаленої вени. Біль буває різного характеру і виникає по ходу вени при розвитку флебіту. Шкіра в зоні запалення стає гіперемованою (почервонілою), температура ураженої ділянки підвищується.

Признаки флебита

У поодиноких випадках при розвитку флебіту верхньої кінцівки настає оніміння. Набряк руки, як правило, не спостерігається. Іноді цей процес супроводжується загальним погіршенням самопочуття, розвитком слабкості, нездужання.

При флебіті спинної вени статевого члена також спостерігаються почервоніння, ущільнення, набряк та різкий біль у процесі вени. Статевий орган набуває синюшного кольору.

При флебіті вен головного мозку виникає постійний біль голови, підвищується артеріальний тиск, з'являються неврологічні симптоми - порушення зору.

Запалення ворітної вени характерна виражена гнійна інтоксикація. Стан пацієнта погіршується, можлива слабкість, блювота, біль голови, ріжучі болі в правому підребер'ї, жовтяниця, гарячка. Є небезпека летального результату.

Патогенез флебіту

Зовнішній клітинний шар вени називається адвентицією. Він є еластичною мембраною, містить велику кількість колагенових волокон, що утворюють каркас вени, і кілька м'язових волокон, що розташовуються вздовж її русла. У середній - м'язовій - оболонці вени є найбільше гладком'язових волокон. Вони розташовані спірально навколо просвіту судини і укладені в мережу звивистих колагенових волокон. При сильному розтягуванні вени колагенові волокна розпрямляються, і його просвіт збільшується. Внутрішній клітинний шар називається інтимою. Він складається з ендотеліальних клітин, а також гладком'язових та колагенових волокон.

Строение вены

Запальний процес при флебіті може розпочатися як у зовнішньому, і у внутрішньому шарі вени. Механізм розвитку патології може бути пов'язаний з однією з причин:

  • зовнішньою травмою;
  • внутрішньою прямою ендотеліальною травмою;
  • запаленням стінки вени;
  • первинним порушенням згортання крові.

Зовнішня травма може бути результатом прямого зовнішнього впливу через тупу травму або зовнішні пов'язки. Відень стискається, порушується ширина його просвіту. Внаслідок цього кровотік уповільнюється, що призводить до розвитку тромбозу та флеботромбозу, а локальна тривала дія провокує появу місцевого флебіту. Зниження швидкості перебігу крові та венозний застій також спостерігається при видимих ​​варикозних венах та локальних зовнішніх ушкодженнях – трофічних виразках.

Пошкодження внутрішньої стінки включає пряме порушення клітин адвентиція. Воно активує ту ж запальну відповідь, як і зовнішня травма, з аналогічними наслідками. Пошкодження часто пов'язане з рутинними внутрішньовенними процедурами, включаючи флеботомію (розсічення вени) та внутрішньовенні вливання через катетер (дія розчинів, пошкодження вен голками).

Час розташування катетера у вені пов'язаний зі швидкістю появи запалення. Чим довше він там знаходиться, тим вищий ризик та швидкість розвитку флебіту, а також ймовірність приєднання бактеріальної інфекції, в ході якої може виникнути гнійний поверхневий венозний тромбоз.

Образование тромбофлебита

Крім того, безпосередньо пошкодити ендотелій може вливання гіпертонічних розчинів. Зазвичай це стосується діазепаму та пентобарбіталу. Вони здатні викликати хімічне запалення, яке порушує нормальну роботу вени і призводить до утворення тромбів навколо кінчика катетера, вторинного інфікування та сепсису. Також з більшою ймовірністю до тромбозу поверхневих вен призводить вливання розчинів в області з повільнішим венозним поверненням.

Класифікація та стадії розвитку флебіту

Залежно від причини флебіт поділяють великі групи:

  • Флебіт, що виник на тлі варикозного розширення вен.
  • Флебіт, не пов'язаний з варикозним розширенням вен, найімовірніше викликаний генетичними порушеннями згортання крові:
  • Постинъекционный флебит - развивается вследствие химического раздражения вены введённым раствором или механической травмы. Чаще всего сопровождается появлением боли по ходу вены и на месте катетера, а также наличием покраснения.
  • Аллергический флебит - развивается в связи с реакцией вены на аллерген (лекарственный препарат, материал катетера). По симптомам схож с постинъекционным флебитом.

По расположению воспалённой вены выделяют следующие виды флебита:

  • Флебит полового члена - связан с варикозным расширением вен или инфекционной болезнью (например, гонореей). Вызывает покраснение и отёк кожи, образование объёмного болезненного уплотнения на тыльной поверхности пениса.
  • Флебит воротной вены (или пилефлебит) - связан с осложнённым течением воспалительных процессов в брюшной полости (циррозом печени, панкреатитом, синдромом Бадда - Киари и др.). Отличается признаками гнойной интоксикации. Может привести к смерти.
  • Церебральный флебит - развивается в венах головного мозга на фоне инфекции или гнойного воспаления (абсцесса или флегмоны). Проявляется постоянной головной болью, повышением артериального давления, нарушением зрения.
  • Флебит вен верхних конечностей - в области поражения на руке появляется боль, покраснение кожи, наблюдается шнуровидное уплотнение вены.
  • Флебит в бассейне малой подкожной вены - сопровождается напряжённостью мышц, болью и покраснением кожи, повышением температуры и появлением полос по ходу воспалённой вены.
  • Флебит в бассейне большой подкожной вены - по проявлениям схож с флебитом малой подкожной вены.
  • Мигрирующий флебит - развивается в венах ног, отличается длительным рецидивирующим течением, чаще встречается у молодых мужчин. Может затрагивать также стенки артерий. Когда мигрирующий тромбофлебит ассоциирован с раком, он может возникать за годы до постановки диагноза. Проявляется появлением покраснения, уплотнения, тяжа по ходу вены на различных участках тела.

Флебит в бассейнах малой и большой подкожных вен

Флебит также может быть классифицированы по патофизиологии:

  • Первичный флебит - непосредственное воспаление в венах.
  • Вторичный флебит - системный воспалительный процесс. К этой группе относится септический тромбофлебит - воспаление вены, возникающее в условиях инфекции.

По месту локализации воспаления в вене различают три формы болезни:

  • эндофлебит - воспаление внутренней оболочки вены;
  • перифлебит - воспаление наружной оболочки вены;
  • панфлебит - воспаление всех оболочек вены.

Осложнения флебита

Основным осложнением флебита является венозный тромбоз - образование кровяного сгустка в просвете вены. Частота этого заболевания в 40-летнем возрасте и раньше составляет примерно один случай на 10 000 человек в год; после 45 лет заболеваемость увеличивается и к 80 годам достигает 5-6 случаев на 1000 человек в год. Причины увеличения риска развития тромбоза с возрастом не совсем ясны, но могут связаны с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и других органов, увеличивающих коагуляцию (свёртываемость крови).

Частота венозного тромбоза в несколько выше у мужчин, чем у женщин. Около двух третей эпизодов проявляются как тромбоз глубоких вен. Основными исходами венозного тромбоза являются повторное появление тромбов, посттромботический синдром, сильное кровотечение из-за разжижающих препаратов, смерть.

Тромбоз приводит к ухудшению качества жизни, особенно при развитии посттромботического синдрома, который сопровождается хроническим отёком конечности, изменением цвета кожи голени, трофическими нарушениями. Смерть наступает в течение одного месяца после эпизода примерно у 6 % пациентов с тромбозом глубоких вен и у 10 % пациентов с эмболией - попадание сгустков крови в жизненно важные органы. В 30 % случаев человек умирает от тромбоэмболии ещё до постановки диагноза. Показатели смертности ниже среди пациентов с венозным тромбозом, возникающим без очевидной причины, и наиболее высоки среди тех, у кого тромбоз развивается в условиях имеющейся онкологии.

Также флебит может способствовать развитие таких инфекционных осложнений, как абсцесс и флегмона. Оба состояния могут привести к летальному исходу.

В центре поверхностного абсцесса кожа истончается, иногда кажется белой или жёлтой из-за "созревшего" гноя внутри, готова спонтанно прорваться. При глубоких абсцессах типична локальная боль, лихорадка, потеря веса, утомляемость.

Флегмона представляет собой болезненную припухлость с разлитым покраснением кожи. Быстро развивается, сопровождается высокой температурой (40°С и больше), нарушением работы поражённой части тела. При распространении на окружающие ткани флегмона может спровоцировать развитие гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний.

Диагностика флебита

Локальные флебиты можно обнаружить непосредственно в зоне постоянного венозного катетера или при опросе пациента, когда выясняется, что эта область была травмирована или в неё вводился препарат.

Пациентам с подозрением на поверхностный венозный тромбоз и флебит необходимо проводить дуплексное ультразвуковое сканирование. При подозрении на флебит полового члена нужно пройти ультразвуковое исследование сосудов полового члена и мошонки.

Дуплексное ультразвуковое сканирование

Также всем пациентам необходимо оценить вероятность развития тромбоэмболии лёгочной артерии и тромбоза глубоких вен. Для этого используются шкалы Wells и Женевской классификации. Они учитывают возраст, предшествующие заболевания и операции. При большой сумме баллов требуется выполнить компьютерную томографию лёгких для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии.

Пациентам с периферическим венозным тромбозом верхних конечностей, связанным с катетером, или незначительным флебитом, вызванным прямой травмой, дуплексное ультразвуковое сканирование может не потребоваться из-за наличия подкожного воспаления и возможности постановки диагноза клинически, т. е. по признакам заболевания. Степень поверхностного тромбоза с оценкой тромбоза глубокий вен должна быть задокументирована.

Некоторым пациентам требуется сделать лабораторный анализ для определения гиперкоагуляции - изменения свёртываемости крови - или подтверждения онкозаболевания, особенно когда поверхностный венозный тромбоз не связан с катетером или варикозным расширением вен. Гиперкоагуляция выявляется с помощью коагулограммы, иногда - гемостазиограммы. Если выявлены отклонения от нормы в сторону повышения или снижения, необходима консультация гематолога для совместного определения тактики дальнейшей диагностики. На эту оценку влияют признаки заболевания, факторы риска и семейная история болезни. В некоторых случаях она может включать в себя простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширный онкопоиск или скрининг васкулита (по рекомендации ревматолога).

Лечение флебита

Большинство пациентов с флебитом проходят симптоматическое лечение с помощью противовоспалительных средств и компрессии. Оно направлено на уменьшение боли и воспаления, предотвращение осложнений и рецидивов. Лечение зависит от места воспаления, наличия сопутствующего острого тромбоза глубоких вен и варикозного расширения.

Важное значение на раннем этапе лечения имеет дуплексное ультразвуковое сканирование конечности, особенно при флебитах, связанных с местным варикозом, внутривенным катетером или другим устройством. Если исследование подтвердит наличие варикозно расширенных вен и рефлюкса (обратного тока крови), то такие пациенты могут первоначально лечиться без операции. При прогрессировании заболевания в глубокую венозную систему принимается решение об оперативном лечении или терапии антикоагулянтами.

Для лечения пациентов со спонтанным тромбозом поверхностных вен используются профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина или промежуточные дозы нефракционированного гепарина. Их необходимо применять минимум в течение четырёх недель.

Хирургическое удаление вены проводится при рецидивирующих случаях поверхностного венозного тромбоза. Вену нужно удалять, если флебит возник хотя бы во второй раз.

После лечения пациентам рекомендовано использовать компрессионный трикотаж. Период ношения определяется лечащим врачом.

Компрессионные чулки

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении к сосудистому хирургу прогноз флебита относительно благоприятный, особенно при флебите верхних конечностей - он проходит практически бесследно. Гирудотерапия (лечение пиявками) может привести к резкому прогрессированию болезни в связи с травмой сосудистой стенки.

Если воспаление распространилось в систему глубоких вен, лечение занимает более длительное время. В последующем развивается посттромботическая болезнь. В 5-10 % случаев она приводит к инвалидизации, снижению качества жизни и сохранению постоянного отёка конечности.

Основным способом профилактики является соблюдение двигательной активности, особенно в путешествиях. Сидение во время долгого полёта или поездки на автомобиле может привести к отёку лодыжек, икр и увеличить риск тромбофлебита. Чтобы предотвратить загустевание крови в этих случаях, стоит прогуливаться по проходу один раз в час. При долгой поездке за рулём нужно останавливаться каждый час и двигаться по 10-15 минут. Стоит выполнять венозную гимнастику: сгибать лодыжки или поднимать-опускать голени на носки хотя бы 10 раз в час.

Перекат с пятки на носок

Нужно стараться носить свободную одежду, не стягивающую голени, пить много жидкости, чтобы избежать обезвоживания. При приёме гормональных контрацептивов следует раз в год проходить ультразвуковое триплексное сканирование и наблюдаться у врача-гинеколога.

Если есть один или несколько факторов риска, необходимо обсудить стратегию профилактики с лечащим врачом перед длительными перелётами, поездками или плановой операцией, после которой придётся соблюдать постельный режим.