Фетоплацентарна недостатність - симптоми та лікування

Фетоплацентарна недостатність (ФПН) - це зміни у плаценті та реакція плода на різні патологічні стани в організмі матері.

Плід та плацента

ФПН тривалий час може не виявлятися, перші ознаки виникають з початком ускладнень, таких як відставання у зростанні та розвитку плода. Вони виявляються інструментальними методами, наприклад за допомогою УЗД, та при об'єктивному обстеженні (аускультації серцебиття плода, огляді та вимірі висоти стояння дна матки).

Фетоплацентарна недостатність трапляється досить часто. Її розвиток безпосередньо залежить від стану здоров'я та віку майбутньої матері. Враховуючи сучасне підвищення віку першо- і повторнонароджуючих жінок, відсоток захворювань, що впливають розвиток ФПН, також збільшується. Частота народження патології прямо пропорційна віку вагітних: якщо в середньому в популяції вона досягає 20-30%, то в старшій віковій групі порушення поширене значно ширше.

Усі причини фетоплацентарної недостатності можна розділити на три групи: порушення формування плаценти, ускладнення вагітності та екстрагенітальні патології (ЕГП). ЕГП - це хвороби, що загострюються в період вагітності, але сюди не належать гінекологічні захворювання та акушерські ускладнення.

До порушень формування плаценти наводять:

Ускладнення вагітності:

  • прееклампсія – ускладнення другої половини вагітності, проявляється підвищеним артеріальним тиском та виявленням білка в сечі;
  • загроза переривання вагітності;
  • несумісність плода та матері за резус-фактором;
  • звичне невиношування ;
  • генітальний інфантилізм - запізнілий розвиток статевої системи жінки, що проявляється в пізньому менархі (першій менструації), порушеннях циклу, недорозвиненням матки та її малими розмірами;
  • багатоплідна вагітність.

Екстрагенітальні патології:

Симптоми фетоплацентарної недостатності

Первинна фетоплацентарна недостатність (до 16 тижнів) проявляється загрозою мимовільного аборту. Найчастіше пацієнтки страждають від аномальних вагінальних кровотеч та переймоподібного болю в нижній частині живота.

Первинна ФПН у окремих випадках перетворюється на вторинну чи пізню недостатність (понад 16 тижнів). Патологія може довгий час ніяк не проявлятися, оскільки компенсаторні механізми в плаценті згладжують порушення. Запідозрити наявність ФПН можна лише при ультразвуковій діагностиці (УЗД), ультразвуковій доплерографії (УЗДГ) та кардіотокографії (КТГ). Таким чином, самостійно жінка не може визначити, чи має фетоплацентарну недостатність. Це можливо лише на останніх стадіях, коли рухова активність плода знижується і пацієнтка перестає відчувати його ворушіння.

Гостра фетоплацентарна недостатність, до якої належить відшарування плаценти, проявляється масивною кровотечею зі статевих шляхів, хворобливістю, гіпертонусом матки та приглушеним серцебиттям плода. Це екстрений стан, для запобігання загибелі плода потрібно негайне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Патогенез фетоплацентарної недостатності

Важливе значення у розвитку первинної ФПН має ферментативна недостатність децидуальної тканини - слизової оболонки матки, що піддається перетворенням при вагітності та відпадає після пологів.

Внаслідок ферментативної недостатності порушується впровадження трофобласта (зовнішнього клітинного шару зародка) в ендометрій матки.

Бластоциста та ендометрій

Ферментативна недостатність слизової оболонки спостерігається при дисфункції яєчників, порушеннях будови та розташування плаценти, наприклад, при її передлежанні - патології, при якій плацента розташовується в нижніх відділах матки. ФПН виявляється також і при дефектах формування судин та порушення у розвитку хоріону (зовнішньої оболонки зародка).

Передлежання плаценти

Первинна плацентарна недостатність може стати причиною вагітності, що не розвивається, і сприяти появі відхилень у розвитку плода.

Виділяють гостру та хронічну форму фетоплацентарної недостатності. При гострому порушенні через відшарування плаценти або її інфаркту (відмирання плацентарної тканини) стрімко порушується кровопостачання, що нерідко призводить до загибелі плода.

При хронічній ФПН життєдіяльність плода підтримується завдяки компенсаторним реакціям, таким як збільшення кількості ворсин хоріону та капілярів у них, особливостями обміну речовин синцитіотрофобласту – поверхневого шару трофобласту зародка. При більш тяжких формах ФПН пристосувальні реакції відсутні, плацента ушкоджується, дозрівання хоріону порушується.

Плацентарна недостатність часто розвивається при змінах кровотоку в судинах плаценти та мікроциркуляторних розладах. Порушення виникають внаслідок зниження припливу крові до плаценти, утруднення венозного відтоку, інфаркту плаценти, погіршення капілярного кровотоку у ворсинах хоріону, зміни властивостей крові матері та плода.

До зниження припливу крові до плаценти наводять такі патології:

  • Артеріальна гіпотензія.
  • Синдром здавлення порожнистої вени - рефлекторна реакція при утиску судини збільшеної в обсязі маткою. У відповідь на це різко падає артеріальний тиск, виникає тахікардія , блідість, пітливість, напівнепритомність.
  • Спазм маткових судин на окремих ділянках при підвищеному тиску, наприклад, при стресі та прееклампсії.

Порушення венозного відтоку виникає в результаті:

  • відсутності узгодженості між скороченнями окремих частин матки;
  • підвищеного тонусу матки – при тривалій загрозі переривання вагітності;
  • набряклого синдрому - скупчення рідини в міжклітинному просторі, що призводить до здавлення судин, особливо вен, тому що їх стінка більш тонка і менш еластична, ніж у артерій.

Інфаркт плаценти, або відмирання її тканини, виникає при тривалому чи гострому порушенні кровотоку, наприклад, при відшаруванні та набряку плаценти. Ці стани нерідко спостерігаються при прееклампсії.

Чинники, що призводять до порушення капілярного кровотоку у ворсинах хоріону:

  • аномалії дозрівання ворсин з генетичних причин, внаслідок запальних та рубцевих змін ендометрію матки при хронічному ендометриті, що передують абортам;
  • внутрішньоутробне зараження вірусом герпесу , Епштейна - Барр, цитомегаловірусом , краснухою , грипом , іншими тяжкими ГРВІ, токсоплазмозом , сифілісом та ін;
  • тератогенні причини - інтоксикація шкідливими речовинами, вплив іонізуючого випромінювання та лікарських препаратів, наприклад, цитостатиків та антибіотиків тетрациклінового ряду.

Зміна згортання та плинності крові матері та плода може спостерігатися при прееклампсії та хронічних захворюваннях пацієнтки з розвитком ДВС-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові). Захворювання проявляється масивною кровотечею та тромбозами, які насилу коригуються. При патології в кров'яному руслі утворюються мікротромби, що забивають дрібні судини і призводять до порушення мікроциркуляції, набряку та інфарктів плаценти.

Всі перераховані вище фактори викликають порушення головної функції плаценти - газообмінної. Плід перестає отримувати достатньо кисню, необхідного для обміну речовин. Цей стан називається внутрішньоутробною гіпоксією плода.

Також страждає трофічна функція плаценти - порушується доставка поживних речовин до плода. Він відстає у розвитку і може загинути. Навіть якщо його компенсаторні механізми справляються з гіпоксією, що виникла, і недоліком поживних речовин, то в пологах, коли навантаження на фетоплацентарний комплекс зростає, пристосувальні реакції можуть дати збій, і можлива загибель плода.

Класифікація та стадії розвитку фетоплацентарної недостатності

Види ФПН за клініко-морфологічними ознаками:

  • первинна недостатність (рання) - виникає при формуванні плаценти в період імплантації та раннього ембріогенезу на термін до 16 тижнів;
  • вторинна (пізня) - виявляється на тлі плаценти, що утворилася, після 16 тижня.

За клінічним перебігом:

  • гостра - порушення матково-плацентарного кровотоку, що стрімко виникає, при якому можливий інфаркт плаценти, її передчасне відшарування і загибель плода;
  • хронічна - найбільш поширена патологія, яка спостерігається приблизно у 1/3 вагітних із групи високого ризику, може виникнути вже у ІІ триместрі та тривати тривалий час.

Хронічна ФПН залежно від дії компенсаторно-пристосувальних факторів:

  • відносна - компенсаторно-пристосувальні реакції у плаценті збережені;
  • абсолютна – відсутні.

Ускладнення фетоплацентарної недостатності

До ускладнень фетоплацентарної недостатності відносяться:

  • Внутрішньоутробна затримка зростання плода (ВЗРП), причиною якої є гіпоксія - нестача кисню та поживних речовин через дефекти формування судин.
  • Загибель плода. Вона може наступити всередині утроби та під час пологів. При пологах навантаження на плід зростає, перейми можуть призводити до утруднення кровотоку. Якщо це поєднується з дегенеративними змінами у плаценті та попередньою гіпоксією, то пристосувальні можливості плода порушуються і він може загинути під час пологів. Про тривалу гіпоксію свідчать води, що густо забарвлені меконієм (вмістом кишечника плода) у зелений колір. Якщо вони ще мають і "тиноподону" консистенцію, це означає, що природні пологи протипоказані. У такому разі рекомендована операція кесаревого розтину, особливо це важливо, якщо меконій у водах поєднується із затримкою росту плода.
  • Передчасне відшарування плаценти. При патології виникає кровотеча із статевих шляхів. Найчастіше передчасне відшарування виявляється на тлі прееклампсії, дегенеративних та дистрофічних змін у плаценті при інфекційних та загальносоматичних захворюваннях матері. Щоб зберегти життя плода, проводять екстрений кесарів розтин.

Відшарування плаценти

Діагностика фетоплацентарної недостатності

Для своєчасної діагностики ФНН необхідно встановити точний термін вагітності. Це роблять, виходячи з даних про менструальний цикл жінки.

Методи виявлення фетоплацентарної недостатності:

  • бімануальне дослідження матки;
  • оцінка рухової активності плода;
  • аускультація серцевого ритму плода;
  • контроль маси тіла жінки;
  • ультразвукове дослідження (УЗД);
  • ультразвукова доплерографія судин (УЗДГ);
  • кардіотокографія (КТГ).

Бімануальне дослідження матки з визначенням її розмірів проводиться при постановці на облік жіночої консультації. Під час кожного огляду вимірюється висота стояння дна матки (ВСДМ). ВСДМ на 2 см менше за норму і відсутність динаміки протягом 2-3 тижнів у 80 % випадків свідчить про порушення розвитку плода.

Бімануальне дослідження матки

Оцінка рухової активності плода. Для цього застосовують тест "Вважай до 10". Щодня з дев'ятої ранку жінка підраховує епізоди ворушіння плода, а вдесяте робить відмітку в спеціальній таблиці. У нормі плід повинен здійснювати десяте рух пізніше 21 години. Якщо плід робить менше рухів, це говорить про гіпоксію - нестачу кисню. Дослідження проводять не раніше 28 тижнів вагітності.

Аускультація ("вислуховування") серцевого ритму плода. У нормі частота серцевих скорочень плода становить 120-160 ударів за хвилину.

Аускультація серцевого ритму плода

Контроль маси тіла вагітної - збільшення ваги в нормі становить в середньому 250-400 г на тиждень.

Найбільш інформативним методом діагностики фетоплацентарної недостатності є ультразвукова доплерографія судин (УЗДГ). При УЗДГ аналізують співвідношення двох показників:

  • максимальна систолічна швидкість кровотоку, що залежить від насосної функції серця плода та ємності його артеріальних судин;
  • швидкість діастолічного кровотоку, яка зумовлена ​​опором периферичної частини судинного русла.

Планове УЗДГ проводиться при другому та третьому УЗД-скринінгах, тобто на 22 та на 30-34 тижні. Додаткові обстеження призначають за показаннями.

Ультразвукова доплерографія судин (УЗДГ)

Ступені порушення кровотоку за УЗДГ:

І ступінь:

  • I А ступінь - кровотік у маткових артеріях порушений, причому в пуповині він залишається в нормі. Подібна картина часто спостерігається при прееклампсії та екстрагенітальних захворюваннях, що супроводжуються тривалим підвищенням артеріального тиску. Для плода цей ступінь порушення кровотоку не є небезпечним.
  • I Б ступінь - кровообіг порушений в артеріях пуповини, але в маткових судинах залишається в нормі. Стан характерний для первинної ФПН, пов'язаної з порушенням розташування та прикріплення плаценти, а також закладенням основних систем та органів плода.

II ступінь - кровотік порушений в маткових артеріях та в пуповині, але відхилення не досягає критичних значень. Стан виникає при розвитку патологічного процесу та свідчить про декомпенсацію пристосувальних можливостей, що призводить до важкої ФПН та затримки розвитку плода.

III ступінь – критичні порушення кровотоку в пуповині при нормальному або погіршеному кровообігу в маткових артеріях. При цьому може виявлятися реверсний (зворотний) діастолічний кровотік або зовсім його відсутність. Порушення свідчать про декомпенсовану ФПН, за якої плід може загинути.

Затримку розвитку плода як ускладнення ФПН діагностують на УЗД. Під час обстеження видно невідповідність розмірів плоду терміну вагітності та відставання росту матки.

Гіпотрофія плоду буває:

  • Симетрична - брак маси тіла пропорційна відставанню в довжині.
  • Асиметрична - відставання маси тіла за нормальної довжини плода. Асиметрична гіпотрофія загрожує народженням дитини з неповноцінним розвитком центральної нервової системи, менш здатної до реабілітації за рахунок тривалої гіпоксії головного мозку.

Асиметричний тип гіпотрофії зустрічається найчастіше. При цьому може виявлятись рання та пізня гіпотрофія, а також тимчасове уповільнення росту плода, яке вирівнюється при покращенні стану матері.

Ультразвукова діагностика внутрішньоутробної затримки розвитку плода (ВЗРП) включає вимірювання кількох показників тіла плода: біпарієтальний розмір (відстань між скронями), довжина стегна та коло живота. З цих показників розраховують масу плода.

Виділяють три ступені тяжкості ВЗРП:

  • 1 ступінь – відставання на два тижні;
  • 2 ступінь - від двох до чотирьох тижнів;
  • 3 ступінь – понад чотири тижні.

Також на УЗД визначають кількість навколоплідних вод. Поєднання ВЗРП та маловоддя - несприятлива прогностична ознака, що вимагає дострокового розродження.

На УЗД можна запідозрити ФНН за станом зрілості плаценти, яка не відповідає терміну вагітності. "Перестигла" плацента визначається за наявністю характерних ділянок: кальцинатів, множинних кіст та заглиблень.

Виділяють чотири ступені зрілості плаценти:

  • 0 ступінь характерна для терміну до 30 тижнів і означає, що плацента в нормі та здатна повністю виконувати свої функції;
  • 1 ступінь допустима з 27 по 34 тиждень і говорить про активне зростання та незначні відхилення від норми, що не заважає плаценті виконувати свої функції;
  • 2 ступінь вважається нормою для 34-38 тижня, відхилення вже є, і вони небезпечні для дитини, якщо цей ступінь діагностують більш ранньому терміні;
  • 3 ступінь допустима з 37 тижнів. На цьому етапі матка починає втрачати свої функції, тому якщо цей ступінь ставлять на 32-34 тижні, стан вважається небезпечним для здоров'я малюка.

Кардіотокографія (КТГ) - вимірювання частоти серцевих скорочень та рухової активності плода.

КТГ-дослідження призначають із 32 тижня. Під час обстеження оцінюють інтегральний показник стану плода (ПСП):

  • менше 1,0 свідчить про нормальний стан плода;
  • від 1,01 до 2,0 - початкові ознаки порушення, що вимагають спостереження та проведення контрольної КТГ;
  • від 2,01 до 3,0 - важкий стан плода, необхідна госпіталізація до родового будинку для спостереження та визначення термінів та способу розродження;
  • більше 3,0 - критичний стан плода, що вимагає екстреного розродження.

Кардіотокографія (КТГ)

Лікування фетоплацентарної недостатності

На жаль, методів лікування фетоплацентарної недостатності не існує, тому що ті зміни, які вже відбулися в плаценті та судинах, не можна повернути назад.

З метою виявлення симптомів декомпенсації ФПН та прийняття рішення про термін та методи розродження проводиться динамічне спостереження. Паралельно призначаються засоби, що покращують кровообіг - кроворозріджуючі препарати, що містять аспірин, наприклад "Кардіомагніл" та "Ацекардол".

При загрозі переривання вагітності призначають засоби, що знижують тонус матки.

Вибір методів спостереження та терапії залежить від ступеня фетоплацентарної недостатності:

I А ступінь. Проводять динамічний нагляд з обов'язковим контролем за допомогою КТГ та УЗДГ раз на 5-7 днів. Рекомендовані прогулянки на свіжому повітрі, збалансоване харчування, багате на білки та вітаміни. Вагітної слід спати вісім годин вночі і додатково відпочивати дві години на день. Також слід своєчасно лікувати захворювання нестатевої сфери. Наприклад, якщо причина ФПН у зниженому артеріальному тиску, то знадобиться гіпотензивна терапія та прийом препаратів, що містять аспірин.

При стабільному стані дострокове розродження не потрібне. При погіршенні показників стан щоденно контролюють за допомогою КТГ та УЗД з допплером, за медичними показаннями можуть бути проведені передчасні пологи. При нормальному стані плода можливі пологи через родові шляхи.

I У ступінь. Бажана госпіталізація у відділення патології вагітності та нагляд за пацієнткою в умовах стаціонару. Проводять УЗДГ в динаміці, КТГ раз на 2-3 дні, для поліпшення кровообігу призначаються препарати, що містять аспірин.

Також рекомендовано абдомінальну декомпресію. Для цього вагітна лягає на спину, при цьому живіт у камері для декомпресії. Атмосферний тиск у пристрої знижується до 50-100 мм рт. ст. на 15-30 секунд щохвилини протягом кількох хвилин. Процедура дозволяє покращити приплив крові до плаценти.

Камера для абдомінальної декомпресії

II ступінь. КТГ та доплерометрія проводяться 1 раз на 2 дні. При погіршенні показників потрібно дострокове розродження.

ІІІ ступінь. Є прямим показанням до дострокового розродження. Головною метою всіх маніпуляцій є збереження життя дитини.

Прогноз. Профілактика

Профілактичні заходи сприяють попередженню можливих ускладнень та зменшенню їх негативного впливу на розвиток плода.

Заходи профілактики:

  • Ретельно готуватись до вагітності. Проходити обстеження на інфекції, проводити санацію хронічного ендометриту та інших осередків запалення в організмі.
  • Своєчасно консультуватися у суміжних фахівців для лікування екстрагенітальних захворювань – цукрового діабету , артеріальної гіпертензії , хвороб щитовидної залози, нирок та ін.
  • Проводити адекватну терапію загрози переривання вагітності на ранніх термінах. Саме в цей період відбувається імплантація ембріона, проростання ворсин хоріону, закладка фетоплацентарного комплексу та формування плаценти.
  • Уникати респіраторних захворювань. Гостра вірусна інфекція має ушкоджуючу дію на функції плаценти.
  • Проводити профілактику прееклампсії у групах ризику. Захворювання є основною причиною ФПН, тому, відповідно до клінічних рекомендацій з профілактики та лікування прееклампсії, жінкам із групи ризику з 12 тижнів вагітності призначаються препарати, що містять аспірин. У цю групу входять вікові вагітні жінки, в анамнезі яких вже була прееклампсія, хворі з екстрагенітальною патологією та багатоплідною вагітністю. Цим пацієнткам профілактично призначають прийом аспірину у дозі 55-150 мг.
  • Дотримуватися здорового способу життя: 
  • спати не менше восьми годин вночі та дві години відпочивати вдень;
  • гуляти на свіжому повітрі;
  • отримувати достатню кількість білків та вітамінів з їжею;
  • приймати вітамінні комплекси для вагітних, у тому числі вітамін Д, Омега-3, препарати магнію – дефіцит необхідних елементів може призвести до порушення обміну речовин у матері та плода, підвищеного тонусу матки та збільшити ризик переривання вагітності.

Заходи профілактики ФПН