Феохромоцитома - симптоми та лікування

Феохромоцитома - це злоякісна гормонально-активна пухлина, яка виділяє катехоламіни: адреналін та у менших кількостях норадреналін. У 90% випадків вона утворюється у мозковій речовині надниркових залоз. Основні симптоми захворювання: зростання артеріального тиску, головний біль та підвищена пітливість.

Раніше феохромоцитоми відносили як до доброякісних, так і злоякісних пухлин, але за останньою класифікацією (ВООЗ, 2017), вони всі вважаються злоякісними.

Що таке надниркові залози

Надниркові залози - це парні ендокринні залози, розташовані над верхньою частиною нирок. Кожен із них і двох шарів: коркового і мозкового. У кірковому шарі утворюються кортикостероїди, серед яких естрогени та андрогени. У мозковому шарі виробляються катехоламіни: норадреналін, адреналін та дофамін.

Феохромоцитома

Поширеність

Щорічна захворюваність на феохромоцитоми становить 0,4–9,5 випадків на 1 мільйон населення. Вони можуть виникнути у будь-якому віці, але найчастіше виявляються у 20–50 років. Серед чоловіків та жінок феохромоцитоми зустрічаються приблизно з однаковою частотою.

До 60% пухлин виявляються випадково при ультразвуковому дослідженні (УЗД) та мультиспіральній комп'ютерній томографії (МСКТ) черевної порожнини.

Причини феохромоцитоми

Єдина відома причина феохромоцитоми - спадкова схильність.

Симптоми феохромоцитоми

Більшість симптомів викликано надлишковим виробництвом катехоламінів з подальшим їх вивільненням у кровотік.

Клінічні прояви

Основний симптом феохромоцитоми - артеріальна гіпертензія.

Інші ознаки феохромоцитоми:

  • тахікардія;
  • стенокардія;
  • підвищене виділення липкого холодного поту;
  • різке зниження артеріального тиску після прийняття вертикального становища;
  • задишка;
  • сильний головний біль;
  • нудота, блювання та запор;
  • біль у верхній частині живота;
  • погіршення зору;
  • порушення чутливості - поколювання, печіння та відчуття "повзання мурашок".

Катехоламінові кризи

Катехоламіновий криз – це патологічний стан, спричинений викидом катехоламінів.  При цьому підвищується артеріальний тиск, виникає головний біль та серцебиття, посилюється потовиділення.

Катехоломіновий криз - найнебезпечніший прояв феохромоцитоми, який часто стає причиною важких ускладнень: набряку легенів, інфаркту міокарда , інсульту та смерті пацієнта. Щоб запобігти цим наслідкам потрібне негайне лікування.

Спровокувати криз можуть різні фактори – фізичні навантаження, психоемоційні переживання, переохолодження тощо.

Феохромоцитома у вагітних

Феохромоцитома при вагітності зустрічається дуже рідко. У 87% пацієнток вона супроводжується значним підвищенням артеріального тиску. Однак воно може зростати і при гестаційній гіпертонії , прееклампсії та еклампсії , тому відрізнити гормонально-активну пухлину від цих захворювань за клінічними симптомами дуже складно.

Феохромоцитому можна запідозрити при поєднанні артеріальної гіпертензії з головним болем, серцебиттям, пітливістю, підвищеним рівнем глюкози в крові та кардіоміопатією , а також за наявності наступних захворювань та симптомів:

  • медулярний рак щитовидної залози;
  • первинний гіперпаратиреоз (при деформації скелета);
  • гангліонейроматоз;
  • гемангіоми ЦНС та сітківки;
  • рак нирки;
  • кісти та нейроендокринні пухлини підшлункової залози;
  • пухлина ендолімфатичного мішечка середнього вуха;
  • папілярна цистаденома придатка яєчка та широкого зв'язування матки;
  • гіперпігментація пахвової та/або пахової області;
  • пігментні плями кольору "кава з молоком";
  • гамартоми райдужної оболонки ока (вузлики Лиша).

Гамартома райдужки

Патогенез феохромоцитоми

У пацієнтів з пухлинами часто виявляється генетична схильність до розвитку. Поява феохромоцитом пов'язана з наступними генами: протоонкогеном RET, генами супресорів пухлини фон Гіппеля - Ліндау (VHL), нейрофіброматозу типу 1 (NF1), TMEM127 і MAX, а також генами, що кодують комплексні субодиниці SD і HC SD фактора її складання (SDHAF1 та SDHAF2). Мутації у генах сімейства SDH - найпоширеніша причина спадкової форми захворювання.

Основні патофізіологічні зміни в організмі при феохромоцитомі пов'язані з високим рівнем катехоломіну в крові. Вони виробляються клітинами пухлини, а некроз її тканини, зміна кровотоку та інші причини призводять до їхнього викиду.

Розвиток феохромоцитоми

Взаємозв'язок феохромоцитоми з іншими пухлинами

Виявлено взаємозв'язок феохромоцитоми з аденомою гіпофіза , нирково-клітинним раком та пухлиною шлунково-кишкового тракту. Ці відкриття дозволять за допомогою молекулярно-генетичного типування виявити схильність та попередити розвиток у майбутньому інших пухлин. Такий підхід називається персоналізованою медициною.

Класифікація та стадії розвитку феохромоцитоми

По локалізації:

  • Наднирникові (90% випадків):
  • двосторонні;
  • односторонні.
  • Позанадниркові:
  • у навколохребцевих симпатичних гангліях - скупченнях нервових клітин, що проходять по обидва боки спинного мозку ;
  • у черевній порожнині - 53 % позанадниркових феохромоцитом виявляються в органі Цукеркандля, розташованому на черевній аорті у початку нижньої брижової артерії;
  • в області шиї.

Орган Цукеркандля

За клінічним перебігом:

  • Безсимптомна:
  • "німа" форма - артеріальний тиск і рівень катехоламінів в нормі;
  • "прихована" форма - підвищений рівень катехоламінів та нормальний артеріальний тиск.
  • Клінічно виражена форма:
  • пароксизмальна – артеріальна гіпертензія з кризами, виникає приблизно у половини дорослих пацієнтів;
  • персистуюча - постійна артеріальна гіпертензія, зустрічається у 50% дорослих і у 60 - 90% дітей;
  • змішана.
  • Атипова форма:
  • зі зниженим артеріальним тиском;
  • у поєднанні з гіперкортицизмом - підвищеним рівнем глюкокортикоїдів.

За тяжкістю течії:

  • легеня - безсимптомна форма або з рідкісними кризами;
  • середнє - часті кризи, але без ускладнень;
  • тяжке - ускладнення з боку нирок, серцево-судинної та центральної нервової системи, розвиток цукрового діабету.

Ускладнення феохромоцитоми

  • гостре порушення мозкового кровообігу;
  • гострий інфаркт міокарда ;
  • набряк легенів;
  • під час вагітності: відшарування плаценти, гіпоксія та затримка росту плода, його смерть та/або матері.

Крім ускладнень, причиною смерті при феохромоцитомі може стати поширення пухлинного процесу в інші органи. Найчастіше феохромоцитома метастазує в кістки та печінку.

Діагностика феохромоцитоми

Лабораторні аналізи

Найнадійніший лабораторний тест для виявлення феохромоцитоми – визначення рівня метанефринів сечі. Для підтвердження діагнозу феохромоцитоми значення метанефрину або норметанефрину має щонайменше вдвічі перевищувати верхню межу норми. Однак його незначне підвищення може бути хибнопозитивним, особливо на тлі прийому метилдопи та лабеталолу.

Найчастіше причиною хибнопозитивного результату є порушення техніки проведення дослідження, що вимагає повторної здачі аналізів. При повторному незначному підвищенні метанефринів можливе проведення переважного тесту з клонідином.

Інструментальні методи дослідження

Для візуалізації феохромоцитоми застосовується комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Також використовується функціональна візуалізація за допомогою сцинтиграфії 123I-МІБГ (з метайодбензилгуанідином). При сцинтиграфії в організм вводять радіоактивні ізотопи, випромінювання, що випромінюється, дозволяє отримати двомірне зображення.

Cцинтиграфія 123I-МІБГ

Метод має високу чутливість і специфічність і допомагає підтвердити діагноз у спірних випадках. Він бажаний для виявлення метастазів феохромоцитоми або додаткових параганглиом - пухлин позанаднирникової тканини, що виділяють катехоламіни.

Новий напрямок функціональної діагностики - позитронно-емісійна томографія (ПЕТ/КТ) з препаратами 18F-FDOPA та 68Ga-DOTATATE. З їхньою допомогою можна виявити навіть мікроскопічні пухлини, але ці методи ще вивчаються і не поширені.

Генетичні тести при феохромоцитомі

Спадкові мутації присутні у 30-100% хворих на феохромоцитому. З цієї причини генетичні дослідження рекомендовано проводити всім пацієнтам із цією пухлиною, і особливо вагітним жінкам – це дозволить інформувати їх про ризик передачі дитині ушкодженого гена.

Сучасні технології дозволяють виконати екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) з генетичною діагностикою до імплантації та виключити народження дитини з мутантним геном.

Диференційна діагностика

Проводиться, насамперед, з гіпертонічною хворобою , що виникла з невідомої причини. Чітких симптомів, що дозволяють їх розрізнити, немає.

Лікування феохромоцитоми

Медикаментозне лікування

Лікування феохромоцитоми лише хірургічне. Медикаментозна терапія використовується для підготовки до операції. Для цього принаймні за 10 - 14 днів до нього призначають безпечні селективні α-блокатори. Ціль лікування - поступово знизити артеріальний тиск, при необхідності плавно збільшуючи дозу препарату. Якщо, незважаючи на прийом α-адреноблокаторів, тахікардія зберігається, то призначають β-адреноблокатори або блокатори кальцієвих каналів.

По можливості слід припинити прийом глюкокортикоїдів, опіоїдів, метоклопраміду , тіопенталу , кетаміну та ефедрину, оскільки вони можуть спровокувати гіпертонічний криз.

Для лікування метастазів феохромоцитоми показана терапія радіоактивними ізотопами, а саме 131I-МЙБГ (метайодбензилгуанідином, міченим йодом-131).

У більшості випадків можна застосовувати радіотаргетну терапію препаратами 177Lu-DOTA-octreotate та 90Y-DOTA-octreotate. На відміну від хіміотерапії, що впливає на всі клітини організму, таргетне лікування блокує лише певні фактори росту пухлини.

Хірургічне лікування

Для хірургічного лікування використовується адреналектомія – видалення одного або обох надниркових залоз. Операція може проводитись:

  • ретроперитонеоскопічний доступ - хірургічні інструменти вводяться через поперекову область без розтину черевної порожнини;
  • лапароскопічним – через невеликі розрізи.

При великих розмірах пухлини, метастазах та пухлинних тромбах допустима відкрита операція. При виявленні двосторонніх феохромоцитів для зниження ризику ускладнень адреналектомію можна виконувати у два етапи з інтервалом у 2 – 3 місяці.

Ретроперитонеоскопія

Після двосторонньої адреналектомії пацієнти змушені довічно приймати замісну терапію – глюкокортикоїди.

Протипоказання до операції

Видалити пухлину не можна лише в одному випадку - коли вона неоперабельна, тобто проросла в сусідні органи, судини, є безліч метастазів. У такій ситуації показано симптоматичну терапію, спрямовану на зниження артеріального тиску.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від можливості видалити феохромоцитому та її генетичного профілю. Єдиний надійний метод лікування – повне видалення пухлини.

Спадкові мутації SDHB пов'язані з найвищим ризиком метастазування, мають найгірший прогноз та нижчу тривалість життя, ніж інші генетичні порушення.

Якщо феохромоцитома виявлена ​​та видалена до того, як поширилася на інші органи, п'ятирічне виживання становить 95 %, при появі метастазів – 34–60 % і, як правило, менше п'яти років, якщо вони вражають печінку або легені.

Місцеве поширення пухлини є поганим прогностичним фактором, її неповне видалення або руйнування капсули під час операції може призвести до рецидиву.

Тому до операції заборонено проводити біопсію будь-яких новоутворень надниркових залоз, щоб не пошкодити капсулу пухлини, якщо вона виявиться феохромоцитомою. 

Раннє генетичне тестування на спадкові мутації допоможе підібрати потрібні таргетні методи лікування метастазів.

Профілактика захворювання не розроблена. Генетичні випробування можуть виявити мутантні гени, що підвищують можливість розвитку феохромоцитоми, а розробка ЕКЗ допоможе не передати їх потомству.