Езофагіт - симптоми та лікування

Езофагіт – запалення слизової оболонки стравоходу, що виникає під дією інфекцій, хімічних речовин, фізичних факторів та генетичної схильності.

Езофагіт

Виділяють три форми езофагіту:

  • Рефлюкс-езофагіт - запалення слизової оболонки стравоходу, викликане закиданням шлункового вмісту. Поширеність серед дорослого населення становить 18–46%;
  • Кандидозний езофагіт - ураження слизової оболонки стравоходу грибами роду Candida на фоні ослабленої імунної системи. У хворих загального профілю зустрічається в 1-2% випадків, у хворих на цукровий діабет першого типу в 5-10%, у хворих на СНІД у 15-30%;
  • Еозинофільний езофагіт - це хронічне імунне запальне захворювання стравоходу, зумовлене генетичною схильністю і спровоковане впливом харчових та аероалергенів. Первинна захворюваність становить 5-10 випадків на 100 000 населення на рік.

Езофагіт розвивається під впливом зовнішніх та внутрішніх причин.

Зовнішні причини запалення слизової оболонки стравоходу:

1. Інфекційні – вплив патогенних мікробів, наприклад грибів роду Candida та герпесвірусів. Інфекційна форма езофагіту переважає у людей з імунодефіцитом, але необов'язково спричиненого ВІЛ-інфекцією. Також високий ризик розвитку захворювання у пацієнтів, які тривалий час приймають стероїди при бронхіальній астмі та хронічній обструктивній хворобі легень.

2. Хімічні - вплив агресивних речовин (кислот або лугів) та деяких лікарських засобів:

  • Доксициклін , тетрациклін та сульфат заліза мають високу кислотність і викликають пошкодження слизової оболонки.
  • Хлорид калію може призвести до руйнування тканин та пошкодження судин через свою гіперосмолярність. Осмолярність - це характеристика розчину, що виражає його здатність "витягувати" розчинник через напівпроникну мембрану.
  • Препарати групи аспірину здатні знижувати захисні властивості слизових оболонок та викликати роздратування та запалення.

3. Фізичні фактори навколишнього середовища, такі як температура, випромінювання, механічний вплив:

  • до ураження стравоходу може призводити променева терапія сусідніх органів;
  • дія високих температур;
  • введення зонда, травма чи пролежень за його тривалому застосуванні.

Внутрішні причини езофагіту:

  • вплив соляної кислоти та пепсину зі шлунка в результаті рефлюксу – зворотного закидання, при якому в стравохід потрапляє вміст шлунка;
  • аутоімунні процеси та захворювання - до езофагіту призводить імунна відповідь у пацієнтів з генетичною схильністю та хворобою Бехчета ;
  • хвороба Крона.

Вищеперелічені фактори призводять до запалення слизової оболонки стравоходу. Залежно від інтенсивності та тривалості процесу воно протікає або гостро, призводячи до розвитку гострого езофагіту, або тривалий час, викликаючи хронічну форму хвороби.

Симптоми езофагіту

Симптоми захворювання різняться залежно від виду езофагіту. Найпоширеніший тип захворювання - рефлюкс-езофагіт.

До основних симптомів рефлюкс-езофагіту відносяться:

  • печія;
  • утруднене ковтання;
  • почуття утрудненого проходження їжі;
  • відрижка.

Рефлюск-езофагіт - один з варіантів перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) із запаленням стравоходу. В основі ГЕРХ лежить порушення моторної функції нижнього стравохідного сфінктера і постійні закиди кислого вмісту шлунка в стравохід. Симптоми захворювання діляться на стравохідні та позастравохідні.

Стравохідні симптоми ГЕРХ:

  • Печія - печіння різної інтенсивності, що виникає за грудиною або в епігастрії (верхній ділянці живота під мечоподібним відростком грудини). Зустрічається у 75% пацієнтів.
  • Відрижка кислим, особливо після їжі та вживання газованих напоїв.
  • Дисфагія (утруднення при ковтанні та проходженні їжі) та одинофагія (біль при ковтанні). Ці симптоми частіше зустрічаються при звуженні або здавленні стравоходу, бувають тимчасовими чи постійними. Однак складності при ковтанні можуть бути симптомом інших захворювань, наприклад інсульту.
  • Болі за грудиною, пов'язані з прийомом їжі. Характерною особливістю є зменшення дискомфорту після прийому антацидів (препаратів, що знижують кислотність).

Дисфагія

Позахарчові прояви ГЕРХ:

  • Бронхолегеневі - кашель, напади ядухи.
  • Оториноларингологічні – осиплість голосу, фарингіт.
  • Стоматологічні – карієс, ерозія емалі зубів. При рефлюксах шлункового вмісту до ротової порожнини соляна кислота шлункового соку руйнує емаль зубів.

У пацієнтів з інфекційним езофагітом, спричиненим кандидою, цитомегаловірусом, вірусом простого герпесу або ВІЛ, захворювання у 20-50% випадків протікає безсимптомно.

Основні симптоми інфекційного езофагіту:

  • перший симптом - утруднене або болюче ковтання (дисфагія та одинофагія);
  • печія;
  • біль чи дискомфорт за грудиною;
  • нудота та блювання.

Вищеописані симптоми часто поєднуються з лихоманкою, сепсисом, анорексією та втратою ваги. Іноді пацієнтів непокоїть кашель.

При розвитку ускладнень додаються нові симптоми:

  • чорний стілець "мелена" або домішка крові у блюванні - при кровотечі з ерозій та виразок стравоходу;
  • наростання дисфагії та одинофагії - при звуженні, яке перешкоджає проходженню їжі;
  • виснаження - виникає при тривалому утрудненому надходженні їжі через стравохід.

Симптоми хронічного езофагіту

Усі описані симптоми характерні як гострого, так хронічного эзофагита. Різниця між ними у виразності та тривалості хвороби:

  • гострий езофагіт триває трохи більше трьох місяців, супроводжується сильними болями за грудиною, печінням і порушенням проходження їжі стравоходом;
  • хронічний езофагіт триває від шести місяців, болі та інші симптоми стають менш вираженими.

Надалі при хронічному езофагіт періоди загострення чергуються з ремісією.

Патогенез езофагіту

Різні форми езофагіту відрізняються причинами, що викликали захворювання, та механізмами розвитку запалення у слизовій оболонці стравоходу.

Рефлюкс-езофагіт

Рефлюск-езофагіт - один з варіантів перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) з розвитком запалення стравоходу. Патогенез рефлюкс-езофагіту:

  • Зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера та порушення моторики нижнього відділу стравоходу призводять до закидання кислого вмісту шлунка у стравохід.
  • Кислота та пепсин шлункового соку агресивно впливають на слизову оболонку стравоходу та викликають хронічне запалення та появу ерозій. Провідну роль грає частота закидів та його тривалість.
  • Ослаблення перистальтики грудного відділу стравоходу та зниження секреції слини та муцину порушує рівновагу між негативними факторами впливу та захисними властивостями стравоходу.
  • Слизова оболонка стравоходу запалюється, процес стає хронічним.

Рефлюкс-езофагіт

Інфекційний езофагіт

В основі інфекційного езофагіту лежить дія патогенних агентів: вірусів, бактерій, грибів. Найчастіше до езофагітів наводять гриби роду Candida та віруси герпесу.

  • Кандидозний езофагіт – найпоширеніша форма інфекційного езофагіту. При ослабленні імунної системи псевдоміцелій грибів проникає між клітинами плоского епітелію стравоходу до власної платівки слизової оболонки. У відповідь на це у слизовій оболонці виникає захисна запальна реакція у вигляді лейкоцитарної інфільтрації, набряку та повнокров'я. В результаті колонії гриба розростаються, цілісність верхнього шару слизової оболонки порушується. Захворювання розвивається поступово протягом кількох місяців. Симптоми, як правило, виражені незначно і виявляються лише за важких форм. Найчастіше кандидозний езофагіт зустрічається у пацієнтів з імунодефіцитом та іноді є першим його проявом.
  • Другим за частотою серед інфекційних езофагіт є герпетичний езофагіт. Герпетичний езофагіт, як правило, розвивається внаслідок поширення вірусу з ротоглотки в стравохід. Другий механізм – системне поширення вірусу при загостренні хронічної герпесвірусної інфекції. Запалення розвивається внаслідок дегенеративних змін у клітинних культурах, пов'язаних із розмноженням вірусів, та/або при аутоімунній реакції на власні клітини.

Еозинофільний езофагіт

Еозинофільний езофагіт розвивається так:

  • Під впливом алергенів на слизову оболонку стравоходу в осіб із генетичною схильністю активуються клітини імунної системи – Т-лімфоцити та мастоцити.
  • Клітини імунної системи виробляють інтерлейкіни (медіатори запалення та імунітету), які взаємодіють з клітинами слизової оболонки стравоходу та стимулюють вироблення ними еотаксину-3.
  • Гіперпродукція еотаксину-3 викликає перехід у слизову оболонку стравоходу еозинофілів – різновиди лейкоцитів. У нормі еозинофіли присутні у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, за винятком стравоходу. При запаленні відбувається скупчення еозинофілів, яке спричиняє пошкодження тканини та дисфункцію органу.
  • Відбувається запуск каскаду запальних реакцій за участю еозинофілів, що виробляють речовини з прямою токсичною дією на клітини слизової оболонки.
  • Під впливом медіаторів запалення, що виробляються еозинофілами, у слизовій оболонці стравоходу розвивається фіброз та гіперплазія епітелію.
  • Відбувається дегрануляція еозинофілів (зміна в мембранах гранул, витіснення їх вмісту через пори в навколишнє середовище) з подальшим виділенням агресивних біохімічних речовин, що призводить до спазмів, що періодично повторюються.
  • Внаслідок тривалого запального процесу відбувається спазмування гладкої мускулатури, яке розвивається "знизу вгору". Спазми призводять до погіршення кровотоку та розвитку структурних та функціональних порушень багатошарового плоского епітелію стравоходу. В результаті прогресує субепітеліальний фіброз (розростання сполучної тканини під епітелієм), що в результаті призводить до звуження стравоходу.

Класифікація та стадії розвитку езофагіту

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) езофагіт кодується як К20.

Через різноманітність форм езофагіту загальноприйнятої класифікації не існує. Найбільш узагальнюючою є класифікація В. В. Черніна (2017) для хронічних езофагітів. Гостра форма езофагіту відрізняється від хронічного ступеня впливу пошкоджуючого фактора і тривалістю запального процесу в слизовій оболонці стравоходу.

За етіологією:

  • екзогенний (первинний);
  • ендогенний (вторинний);
  • змішаної етіології.

За характером поразки:

  • катаральний;
  • ерозивно-виразковий.

За поширеністю:

  • обмежений;
  • поширений.

По локалізації:

  • верхня третина стравоходу (проксимальний);
  • середня третина стравоходу;
  • нижня третина стравоходу (дистальний);
  • область стравохідно-шлункового стику.

По течії:

  • рідко рецидивуючий, загострення 1-2 рази на рік (легкої течії);
  • часто рецидивуючий, загострення три та більше разів на рік (середньої тяжкості);
  • повільно розвивається з млявою течією;
  • з ускладненнями (важкого перебігу).

За періодами хвороби:

1. Загострення:

  • фаза вираженого загострення;
  • фаза загасаючого загострення;
  • фаза ліквідації загострення

2. Ремісія.

За клінічними проявами:

  • типова форма;
  • атипова форма (диспепсична, больова, псевдокардіальна, латентна та ін.).

За ускладненнями:

  • виразка стравоходу;
  • ерозивно-виразкова кровотеча;
  • перфорація (прокидання);
  • периезофагіт (запалення зовнішньої оболонки стравоходу);
  • медіастиніт (запалення жирової клітковини та лімфовузлів середостіння);
  • рубцева деформація;
  • рубцевий стеноз стравоходу;
  • малігнізація (плоскоклітинний рак, аденокарцинома).

У клінічній практиці найбільш поширені дві ендоскопічні класифікації для хронічної та гострої форми езофагіту.

Класифікація H. Basset розрізняє чотири ступені гострого езофагіту:

  • набряк та гіперемія слизової оболонки стравоходу;
  • поодинокі ерозії на фоні набряку та гіперемії;
  • виражений набряк і гіперемія слизової оболонки стравоходу, вогнища ерозій і слизової оболонки, що кровоточить;
  • слизова оболонка стравоходу кровоточить при найменшому дотику ендоскопу.

Залежно від виразності ураження стінки стравоходу хронічний езофагіт ділять на чотири ступені (класифікація Саварі - Міллера):

  • гіперемія без ерозивних дефектів у дистальних відділах;
  • розрізнені дрібні ерозивні дефекти слизової оболонки;
  • ерозії слизової оболонки зливаються один з одним;
  • виразкове ураження слизової, стеноз.

При рефлюкс-езофагіт (ГЕРХ) використовується Лос-Анджелеська класифікація:

  • Тип A: Одна та/або кілька змін слизової оболонки (ерозія) довжиною до 5 мм у межах складки.
  • Тип B: Одна та/або кілька змін слизової оболонки (ерозія) довжиною понад 5 мм у межах складки.
  • Тип C: Зміни слизової оболонки, що переходять на дві і більше складки, що займають менше 75% кола.
  • Тип D: зміни слизової оболонки, що переходять на дві і більше складки, що займають 75% і більше кола.

Лос-Анджелеська класифікація рефлюкс-езофагіту

Стадії езофагіту:

  • Вражаючий фактор призводить до пошкодження слизової оболонки.
  • Розвивається запалення.
  • Відбувається регенерація. При хронічному езофагіт слизова оболонка повністю не відновлюється.

Стадії повторюються та призводять до розвитку ускладнень.

Ускладнення езофагіту

Найважчі ускладнення розвиваються при гострому езофагіті. До них відносяться:

  • Кровотеча виникає при пошкодженні великої судини слизової оболонки.
  • Перфорація з розвитком медіастиніту - гнійного розплавлення жирової клітковини та лімфовузлів середостіння.  Розвивається при наскрізному руйнуванні стінки стравоходу та попаданні всередину грудної клітини вмісту стравоходу, у якому присутні бактерії.
  • Освіта стриктури - заміщення м'язового шару стінки стравоходу на рубцеву сполучну тканину, нездатну розтягуватися і скорочуватися.

При тривалому перебігу хронічного езофагіту (частіше при рефлюкс-езофагіт) розвиваються такі ускладнення:

  • Стравохід Барретта - захворювання, при якому багатошаровий плоский епітелій стравоходу заміщується циліндричним епітелієм більш ніж на 1 см від межі переходу слизової оболонки стравоходу в шлунок.

Стравохід Барретта

  • Ларингіт, аспіраційна пневмонія та бронхоспазм – як результат закидання агресивного шлункового вмісту до рівня гортаноглотки із затіканням у трахею та бронхи.
  • Втрата ваги та виснаження.
  • Затримка фізичного розвитку та апное - розвивається у дітей віком до трьох років.

Одним із найбільш небезпечних ускладнень езофагіту є розвиток раку стравоходу – аденокарциноми.

Діагностика езофагіту

Загальний огляд пацієнта не дає результатів, оскільки езофагіт не має зовнішніх проявів. Лабораторні методи також неінформативні, вони допоможуть лише виявити ускладнення захворювання – кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При підозрі на імуносупресію пацієнти здають розгорнутий клінічний аналіз крові та тести на ВІЛ.

Для діагностики езофагіту застосовують інструментальні методи:

1. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з біопсією стравоходу та гістологічним дослідженням біоптатів (матеріалу, отриманого шляхом біопсії) для виключення стравоходу Баррета та аденокарцноми стравоходу, а також еозинофільного езофагіту.

2. Рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка з контрастом барієм.

3. Внутрішньостравохідна добова рН-метрія або рН-імпедансометрія - застосовується переважно у пацієнтів з ГЕРХ.

4. Стравохідна манометрія - вимірювання тиску всередині просвіту стравоходу за допомогою спеціального зонда з оцінкою сили та частоти скорочень м'язового шару стравохідної стінки. Застосовується при ГЕРХ.

Інструментальні методи діагностики езофагіту

Допоміжні методи:

  • комплексне ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішніх органів;
  • електрокардіографія.

Провідними методами діагностики є ЕГДС та рентгенологічне дослідження стравоходу. При цьому рентгенографічне дослідження стравоходу з барієм та ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту доповнюють один одного, а не конкурують.

Лікування езофагіту

Лікування езофагіту залежить від типу та причини захворювання. Найчастіше застосовується медикаментозна терапія.

Консервативне лікування

Лікування рефлюкс-езофагіту:

  • Н2-гістамінові блокатори - блокують Н2-гістамінові рецептори слизової оболонки шлунка, в результаті чого знижується утворення соляної кислоти під дією протонної помпи (ферменту, який контролює утворення соляної кислоти клітинами шлунка).
  • Інгібітори протонної помпи (ІПП) – пряме блокування ферменту.
  • Прокінетики – препарати, які підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Стимулюють перистальтичну активність нижньої частини стравоходу, що знижує частоту та тривалість рефлюксів.
  • Зміна способу життя - зниження ваги, підйом узголів'я ліжка пацієнтами з нічними симптомами кашлю, захриплістю та болями в горлі, виключення з раціону жирної та гострої їжі, шоколаду, газованих напоїв, відмова від куріння та вживання алкоголю.

При лікарському езофагіт - відміна препарату або заміна на ліки без побічних ефектів. Таблетки слід запивати не менше 100-150 мл води і залишатися у вертикальному положенні 30 хвилин після їх прийому.

При лікуванні еозинофільного езофагіту та підозрі на харчову алергію послідовно виключають різні продукти харчування – потенційні алергени.

Лікування інфекційного езофагіту спрямоване на придушення збудника та залежить від його природи (гриби, бактерії, віруси):

  • грибковий езофагіт - застосовують зовнішні, оральні або парентеральні протигрибкові засоби;
  • езофагіт, викликаний вірусом простого герпесу (ВПГ), - "Ацикловір ", "Фоскарнет" (для випадків, стійких до ацикловіру) або "Фамцикловір";
  • ВІЛ-езофагіт - пероральні кортикостероїди у поєднанні з антиретровірусною терапією;
  • езофагіт, викликаний вірусом Епштейна-Барра (ВЕБ) - "Ацикловір";
  • туберкульозний езофагіт - стандартна протитуберкульозна терапія;
  • бактеріальний езофагіт - бета-лактамні антибіотики широкого спектра дії або аміноглікозиди, терапію коригують при необхідності.

Лікування інших типів езофагіту залежить від основного захворювання, що призвело до патології. Поширені варіанти лікування:

  • хвороба Бехчета з розвитком езофагіту - тривала терапія кортикостероїдами у поєднанні з "Хлорамбуцилом" або " Азатіоприном ";
  • запальні захворювання кишечника, що супроводжуються езофагітом, - кортикостероїди;
  • еозинофільний езофагіт - виключення причинних алергенів із дієти, кортикостероїди.

Дієта

При езофагіті небажано вживати жирну та гостру їжу, каву, газовану воду, шоколад, гарячі напої та страви з температурою понад 40 °С.

Хірургічне лікування

Операції при езофагіті, як правило, не проводяться. Їх виконують, тільки якщо не допомогло медикаментозне лікування та розвинулися ускладнення.

До таких операцій належать:

  • фундоплікація - хірургічна процедура, при якій дно шлунка обертають навколо стравоходу, запобігає кислотному рефлюксу;
  • дилатація та бужування - операції з відновлення просвіту стравоходу, що застосовуються при стриктурах (звуженнях просвіту);
  • радіочастотна абляція (РЧА) - вплив на слизову оболонку стравоходу радіохвилями, що проводиться при стравоході Барретта.

При метастатичному раку стравоходу з езофагітом застосовується променева терапія у поєднанні з паліативним стентуванням.

Прогноз. Профілактика

При своєчасній діагностиці та правильному лікуванні прогноз позитивний, але на нього впливає тяжкість основного захворювання та розвиток ускладнень.

З появою ускладнень прогноз стає несприятливим. Стравохід Барретта є передраковим станом та призводить до аденокарциноми стравоходу. При розвитку стенозів і стриктур стравоходу надходження їжі в шлунок порушується, що викликає виснаження та втрату ваги з результатом гіпотрофії.

При важких формах езофагіту можуть розвиватися такі ускладнення, як кровотеча та перфорація. Прогноз при цьому вкрай несприятливий, можливий смерть.

Профілактика езофагіту зводиться до виключення або обмеження факторів, що ушкоджують слизову оболонку стравоходу.

Зміни способу життя та харчування - важливі складові лікування та профілактики езофагіту:

  • пацієнту з надмірною вагою за наявності кислотного рефлюкс-езофагіту слід схуднути;
  • необхідно правильно харчуватися - уникати вживання жирної та гострої їжі, кави, газованих напоїв, шоколаду, не їсти перед сном;
  • виключити алкоголь, тютюн;
  • при симптомах кислотного рефлюксу (нічний кашель, біль у горлі та захриплість голосу) підняти узголів'я ліжка на 30-45 ° ;
  • пацієнту з еозинофільним езофагітом не можна їсти продукти, на які у нього алергія;
  • не вживати в їжу гарячі напої та страви з температурою понад 40 ° С.

Підйом узголів'я ліжка при кислотному рефлюксі