Епуліс - симптоми та лікування

Епуліс (Epulis) - це розростання ясен, що виник через постійну травму в порожнині рота. Його ще називають наддесневиком, епулідом та центральною гігантоклітинною гранульомою. Як правило, пацієнти звертаються до стоматолога через відчуття дискомфорту в роті – їм важко пережовувати їжу та розмовляти.

Епуліс [11]

Епуліс - це округле або грибоподібне утворення, прикріплене до тканин ясна ніжкою або широкою основою. Найчастіше він виникає на зовнішній поверхні ясен центральних зубів, іноді бічних. Його діаметр становить 0,5-2 см, колір варіює від блідо-рожевого до бордового і навіть синюшного.

Епуліс - це доброякісне новоутворення, але згодом може переродитися в рак. Визначити його злоякісність зможе лише лікар, тому важливо відвідати його якнайшвидше.

Поширеність епулісу

Виділяють три форми епулісу: фіброзну, ангіоматозну та гігантоклітинну. Фіброзний епуліс однаково поширений серед чоловіків та жінок. Ангіоматозну форму найчастіше виявляють у дітей, гігантоклітинну - у жінок віком 40-60 років. Епуліс зростає швидше за вагітності, що пов'язано з гормональними змінами в цей період.

Причини розвитку епулісу

Епуліс розвивається через постійні травми порожнини рота, до яких можуть призводити:

  • ортопедичні коронки, що давлять на ясна;
  • знімні та незнімні ортопедичні або ортодонтичні конструкції - погано відполірований протез, кламерна фіксація зубного протеза, нерівні елементи та краї ортодонтичних конструкцій;
  • нависаюча композитна реставрація;
  • не повністю віддалені корені зуба;
  • зубне каміння;
  • гострі краї зуба;
  • патології прикусу ( глибокий та перехресний прикус );
  • аномалії розташування зубів ( скупченість , вузький зубний ряд).

Також до факторів ризику розвитку епулісу відносяться:

  • зміна гормонального фону як у жінок, і у чоловіків;
  • вагітність та період після неї, грудне вигодовування;
  • ослаблення імунітету, особливо при хронічних захворюваннях ЛОР-органів та хворобах ендокринної системи, наприклад, при цукровому діабеті .

У дорослих пацієнтів епуліс, як правило, розвивається після 40 років. Це пов'язано з такими факторами:

  • найчастіше виникають гормональні зміни;
  • руйнуються і випадають зуби, тому потрібно протезування чи встановлення коронки;
  • відколюються пломби, у зубів утворюються гострі краї.

Епуліс зустрічається і в дітей віком, зокрема в немовлят. Найчастіше він виникає з появою перших молочних зубів (від шести місяців до трьох років). У 7-12 років новоутворення може розвинутися через травму - забиття зуба і слизової оболонки при падінні. Також ризик його виникнення підвищується на фоні гормональних змін під час статевого дозрівання.

Симптоми епулісу

Ознаки епулісу:

  • Раніше там, де виникло новоутворення, пошкоджувалася і хворіла ясна. Не можна точно сказати, через який час після пошкодження виникне епуліс, в середньому минає 5-6 місяців.
  • На стадії його розмір становить кілька міліметрів. Він повільно росте, але згодом сягає 0,5-2 див.
  • За формою нагадує шишку чи грибок на ніжці.
  • Його колір від блідо-рожевого до бордових і навіть синюшних відтінків.
  • Основа може відрізнятися від слизової оболонки кольором і консистенцією. Він буває щільним, м'яким та середньої щільності. На його поверхні можуть бути відбитки зубів, рідше - області виразок. Зверху епуліс покритий білуватою слизовою оболонкою.
  • При незначному пошкодженні може кровоточити, що ускладнює прийом їжі.
  • При великих розмірах заважає говорити, людина починає шепеляти.
  • Якщо епуліс розростається, то зуби, які перебувають у тій самій зоні зростання, стають рухливими, зміщуються, але з випадають. Може змінитися симетрія обличчя.

Загальний стан організму при епулісі не погіршується: температура в нормі, сон не порушений, головного болю немає. Лімфатичні вузли рухливі, не збільшені та не болять. Рот відкривається вільно та безболісно.

При механічних пошкодженнях епуліс може інфікуватись. У таких випадках з'являється запалення, біль, почервоніння та набряк. Може виділятися гній, погіршуватися загальне самопочуття та підвищуватися температура.

Патогенез епулісу

Епуліс розвивається через постійні травми та запалення ясна. При цьому в ній починають переважати агрегати багатоядерних гігантських клітин та мезенхімальні веретеноподібні клітини. Залежно від властивостей цих клітин розрізняють доброякісну та злоякісну форму епулісу. Якщо вони не змінені, то доброякісне новоутворення. Якщо клітини набувають не властивого їм вигляду, форми, будови та розмірів, значить вони стали раковими.

Епуліс розвивається із тканин ясен. Збільшуючись, він проростає та поширюється на кісткову тканину. Залежно від виду хронічної травми утворюється одна з трьох форм - ангіоматозна, фіброматозна або гігантоклітинна. Всі вони часто покриваються виразками, особливо якщо пацієнт продовжує пошкоджувати новоутворення. Тому його поверхня складається з грануляційної тканини, що утворюється при загоєнні дефектів.

Через пошкодження мікросудин у тканині епулісу багато лімфоцитів та плазматичних клітин. Кісткова тканина альвеоли (зубної лунки) при цьому руйнується з обох боків, зуби стають рухливими.

У поверхневому епітелії слизової оболонки епулісу відбуваються реактивні зміни - порушуються процеси зроговіння епітеліального шару і він потовщується (паракератоз та акантоз). Крім того, може розвинутись псевдоепітеліоматозна гіперплазія, при якій патологічно змінюється будова епітелію. Стан відносять до передраку.

Класифікація та стадії розвитку епулісу

Виділяють три форми епулісу:

  • ангіоматозну;
  • фіброматозну;
  • гігантоклітинну.

Фіброматозний епуліс - це щільне утворення, що складається з грубої сполучної тканини. За будовою нагадує тверду фіброму. Росте повільно, не супроводжується синцями та хворобливими відчуттями, у тому числі при дотику.

Фіброматозний епуліс [13]

Ангіоматозний епуліс – це м'яке утворення, безболісне при пальпації. За будовою він нагадує капілярну гемангіому. Ангіоматозний епуліс пронизаний безліччю кровоносних судин, тому, на відміну від попередньої форми, може кровоточити, якщо його травмувати.

Гігантоклітинний епуліс - це безболісне, м'яке та еластичне утворення з бугристою синюшно-червоною поверхнею. Частіше розвивається в нижній щелепі та росте у бік мови. За будовою такий епуліс може бути центральним та периферичним.

Периферична гігантоклітинна гранулема - це безболісне округле або овальне утворення синюшно-багряного кольору з горбистій поверхнею та м'якою або еластичною консистенцією.

Периферична гігантоклітинна гранулема [14]

До такого типу відносяться фіброматозний та ангіоматозний епуліс, які розвиваються з тканин ясен при хронічному запаленні. Через постійне ушкодження з'являються множинні дрібні осередки крововиливів і скупчення зерен гемосидерину - пігменту, що утворюється при розпаді гемоглобіну.

Центральна гігантоклітинна гранулема подібна до периферичної гранулеми, але розвивається з кістки альвеоли і руйнує її. Межі такої гранульоми рівні та чіткі.

Виділяють доброякісну та злоякісну форму епулісу. Розмір доброякісного епулісу зазвичай менше 2 см. Він росте повільно, не викликає болю та інших симптомів. Найчастіше розташовується на нижній щелепі, в ділянці передніх зубів, іноді біля премолярів або молярів; на верхній щелепі виникає у проекції різців та іклів.

Злоякісна форма протікає з вираженими симптомами - почервонінням, набряком та болем при обмацуванні. Такий епуліс росте стрімко: за три тижні може збільшитись у 2–3 рази. Він округлої форми та діаметром більше 2 см. При його розвитку уражається кісткова тканина – порушується цілісність кортикальної пластинки та руйнуються верхівки коренів зубів.

Ускладнення епулісу

Можливі ускладнення епулісу:

  • Інфікування бактеріями виникає при поганій гігієні порожнини рота та механічному пошкодженні. Виявляється запаленням, болем, почервонінням та набряком. Може виділятися гній, погіршуватися загальне самопочуття та підвищуватися температура.
  • Малігнізація (переродження доброякісної форми на злоякісну) - може розвинутися, якщо новоутворення існує довго: приблизно від шести місяців до року, але все індивідуально. На ньому при цьому з'являються темні плями, виникає гнильний запах з рота, болить не тільки епуліс, але і щелепа. Злоякісна пухлина може дати метастази в органи зубощелепної системи, але таке відбувається дуже рідко, оскільки зазвичай пацієнти через біль та дискомфорт звертаються до лікаря раніше.
  • Руйнування кісткової тканини – при прогресуванні може призвести до втрати зубів.

Діагностика епулісу

При підозрі на епуліс слід звернутися до стоматолога-хірурга.

Діагностика включає збір анамнезу та скарг, клінічний огляд, комп'ютерну томографію та лабораторні дослідження.

Збір анамнезу та скарг пацієнта

Лікар звертає увагу на такі фактори:

  • чи є супутні соматичні захворювання;
  • як давно з'явилося новоутворення;
  • які втручання проводилися у цій галузі (наприклад, встановлення коронки, пломби, ортодонтичної конструкції);
  • чи хворіла раніше за ясна.

Клінічний огляд

Фізикальне дослідження включає оцінку форми, розміру, кольору, консистенції та щільності новоутворення, а також огляд зубів, пломб, ортопедичних та ортодонтичних конструкцій, визначення виду прикусу.

Фіброзний епуліс:

  • Круглі форми, частіше з широкою основою, розташовані на зовнішній поверхні ясна. Через зубний проміжок може з'явитися на поверхні піднебінної чи язичної поверхні.
  • Поверхня гладка або бугриста, консистенція щільна, колір блідо-рожевий, при обмацуванні такий епуліс безболісний, не кровоточить.

Ангіоматозний епуліс:

  • Розташований у пришийковій частині зуба.
  • Поверхня горбиста, яскраво-червона із синюшним відтінком, консистенція м'яка. Безболісний, кровоточить при пальпації чи травмуванні.

Гігантоклітинний епуліс:

  • Округлої або овальної форми, розташований в альвеолярній частині (її видно на яснах в проекції коренів зубів).
  • Безболісний, поверхня горбиста, консистенція м'яка та еластична, колір багряний або синюшний, кровоточить, є відбитки від зубів.
  • Зуби біля новоутворення рухливі та зміщені.

Комп'ютерна томографія

З допомогою комп'ютерної томографії (КТ) виявляються межі новоутворення та її поширеність. Прицільний рентгенівський знімок для діагностики епулісу не є інформативним.

За даними комп'ютерної томографії:

  • при фіброзному епулісі - руйнується кісткова тканина альвеолярного відростка;
  • при ангіоматозному епулісі – структура кісткової тканини не змінена;
  • при гігантоклітинному епулісі - руйнується поверхнева кістка щелепи.

Також за підозри на епуліс проводиться стоматоскопія з фарбуванням розчинами на основі йоду. Дослідження дозволяє побачити елементи ураження слизової оболонки, оцінити їх площу і межі, а також визначити місце для біопсії.

Стоматоскопія [15]

Лабораторні дослідження

Обов'язково проводиться гістологічне дослідження, оскільки його результатів залежить тактика лікування. Дозволяє визначити вид новоутворення (доброякісне або злоякісне) та його гістологічну форму (фіброматозна, ангіоматозна або гігантоклітинна).

Під місцевим знеболюванням ділянка епулісу висікається і вирушає до лабораторії на дослідження. З лабораторного укладання ставиться точний діагноз.

Якщо новоутворення доброякісне, то операцію проводить стоматолог-хірург на амбулаторному прийомі. Якщо форма злоякісна, пацієнта направляють до онколога.

До обов'язкових обстежень при підозрі на епуліс відноситься загальний аналіз крові. Якщо пацієнта госпіталізують, ще потрібно здати загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові та коагулограму.

Диференційна діагностика

Епуліс слід відрізняти від наступних захворювань:

  • Гіпертрофічний гінгівіт - кровоточить, викликає біль у яснах, свербіж, розпирання, почервоніння, набряклість ясенного краю верхньої та нижньої щелепи, а також ясенних сосочків.
  • Десневой поліп - твердої і щільної консистенції, забарвлення синюшне, нееластичний, нерухомий.
  • Фіброма - округлої форми з широкою основою, блідо-рожевого кольору. Зуби, яких прилягає фіброму, рухливі. Може розташовуватися на губах, щіках, яснах, м'якому піднебінні. Епуліс схожий на фіброму зовні, але відрізняється будовою тканин.

Лікування епулісу

Після діагностики епуліс видаляють, потім проводять медикаментозну терапію та профілактику рецидиву. Від епулісу можна позбутися лише хірургічно, медикаментозне лікування допомагає швидше відновитись після операції.

Хірургічне лікування

Епуліс видаляє стоматолог-хірург за один прийом під місцевою анестезією. Новоутворення січуть хірургічним скальпелем або лазером. Важливо видалити як сам епуліс, так і його паросткову зону, що допоможе запобігти рецидиву.

Висічення епулісу виробляють на рівні кісткової тканини біля його основи, на 3 мм захоплюються здорові тканини. Після видалення утворюється рана, що кровоточить. Кровотеча зупиняють і обробляють рану кюретажною ложкою, фрезами, борами та екскаваторами, видаляючи розм'якшену кісткову тканину, доки не буде досягнуто здорової щільної кістки. Критерієм успішної обробки служить зупинка кровотечі - епуліс багатий на кровоносні судини, тому при видаленні зони зростання кровотеча зупиняється.

Після операції обов'язково проводиться гістологічне дослідження епулісу. Залежно від того, наскільки зруйнована кістка, зуби уражені зберігають або видаляють. Видалення підлягають рухомі зуби, зуби з оголеним корінням або зруйнованою кістковою тканиною альвеоли.

На посічену ділянку накладають шви. Якщо дефект великий, рану найчастіше закривають йодоформною турундою.

Йодоформна турунда

Повторний прийом призначають через 6-7 днів. Упродовж цього терміну рана покривається грануляційної тканиною, т. е. затягується. Повне загоєння відбувається протягом трьох тижнів.

Медикаментозне лікування

Дозування та тривалість прийому визначає лікар.

Реабілітація

Щоб відновити зубний ряд, можуть застосовуватись ортопедичні конструкції: мостоподібні та знімні пластинкові протези. Також може знадобитися заміна коронки на зубі.

Показники ефективності лікування:

  • повне висічення епулісу - визначається за відсутністю скарг та даними огляду;
  • немає рецидивів;
  • відновлено цілісність зубного ряду та його функції.

Після хірургічного лікування пацієнти перебувають під диспансерним наглядом. Контрольні огляди показані через шість місяців і через рік (на 6-му та 12-му місяці). Проводиться візуальний огляд, збір анамнезу та скарг, комп'ютерна томографія, яка є найоб'єктивнішим методом.

Прогноз. Профілактика

Якщо форма і тип новоутворення визначено правильно і повністю видалено, то прогноз сприятливий. Ризик рецидиву дуже високий, якщо не виявлено причини його появи. Щоб запобігти повторному розвитку епулісу, необхідно усунути хронічну травму ясен.

Може знадобитися:

  • виправити прикус, встановити зручну для пацієнта пломбу чи коронку;
  • правильно зафіксувати брекети та платівки;
  • прибрати гострі краї пломб.

Рекомендується раз на півроку відвідувати стоматолога та проходити професійну гігієну порожнини рота, своєчасно лікувати чи видаляти пошкоджені зуби та коріння.