Епітеліальний куприковий хід - симптоми та лікування

Епітеліальний хвилястий хід (пілонідальний синус, пілонідальна кіста) - вузький канал у міжягодичной області з одним або декількома точковими отворами, стінки якого вистелені епітелієм. Усередині можуть утримуватися волосяні фолікули та сальні залози.

Епітеліальний куприковий хід

Захворювання зустрічається приблизно у 26 зі 100 000 осіб. Найчастіше виявляється у молодих, працездатних людей до 30 років, у чоловіків утричі частіше, ніж у жінок. До 1880 року хвороба не розглядалося як окрема, доки було запропоновано називати її пилонидальным синусом, що дослівно перекладається з латинської як " волосяне гніздо " .

Протягом багатьох років причини виникнення ЕКХ викликали суперечки серед лікарів. У XIX столітті основною вважалася теорія про вроджений характер захворювання. Вона ґрунтувалася на знаннях про розвиток ембріона, доступних на той момент, і в ній була низка серйозних протиріч: наприклад, кількість різних аномалій розвитку однакова у обох статей, а ЕКХ виникає частіше у чоловіків. Поступово медицина перейшла до теорії набутого механізму виникнення пілонідальної кісти. Після детального вивчення первинних отворів дослідники виявили в них збільшені та змінені волосяні фолікули, які і виступали як джерело гнійного запалення. Саме ця теорія виникнення захворювання є загальноприйнятою на сьогоднішній день.

Про фактори, що запускають розвиток запалення, достеменно невідомо. Більшість фахівців сходяться на думці, що захворювання провокує закупорка волосяного фолікула мікроскопічними частинками пилу, бактеріями та волоссям, через що починається активне розмноження мікроорганізмів.

Симптоми епітеліального куприкового ходу

У половини хворих захворювання протікає безсимптомно, не завдаючи своєму власнику жодних занепокоєнь. Єдиний прояв у такому разі – невеликі точкові отвори у міжягодичній ділянці та періодичний дискомфорт. 1999 року було проведено обстеження 1000 турецьких солдатів, у 88 знайшли пілонідальний синус, при цьому скарги були лише у 48 з них.

Симптоми епітеліального куприкового ходу

Інша картина спостерігається у разі запалення. Пацієнтів починає турбувати біль, гіперемія (почервоніння шкіри) та набряк тканин у ділянці гнійника. Часто запалення супроводжується підвищенням температури тіла, загальним нездужанням та виділенням гною з первинних отворів. Іноді гнійник мимоволі розкривається, через що біль стає менш вираженим.

У разі хронічного перебігу захворювання пацієнти можуть відчувати періодичні болі та скаржитися на слизово-гнійні виділення в крижово-копчиковій ділянці, а також виявляти один або кілька вторинних отворів - нориць. Між загостреннями бувають періоди, коли пацієнтів майже нічого не турбує, але симптоми проходять дуже рідко. Найчастіше формується один вторинне отвір, але їх може бути більше. Найчастіше під шкірою можна промацати сам хід.

Патогенез епітеліального куприкового ходу

Причини патологічної зміни волосяних фолікулів досі невідомі. Вважається, що гравітація та рух міжягідних складок створюють усередині фолікулів негативний тиск, який затягує туди бактерії, волосся, мікроскопічні сторонні тіла та частинки пилу. Коли вміст, що потрапив усередину, закриває вихід із синуса, місцеве запалення призводить до подальшого розширення фолікула, а потім до розриву і мікроабсцесів. Вони розвиваються в гострі та хронічні пілонідальні абсцеси, а також вторинні свищеві ходи. Як тільки мікроабсцес стає інфекцією, що риє, хвороба визначається як пілонідальний синус.

Патогенез епітеліального куприкового ходу

Класифікація та стадії розвитку епітеліального куприкового ходу

На сьогоднішній день немає загальноприйнятої класифікації захворювання. Багато класифікацій спираються на зовнішні прояви. Вони виділяють такі форми захворювання:

Пілонідальний абсцес - формується у разі нагноєння волосяного фолікула. Проявляється болем, почервонінням шкіри та набряком навколо. Найчастіше гнійник утворюється біля головного кінця ходу. При розтині фолікула, що нагноився, запалення може зійти нанівець, але при наявності набряку ймовірність знайти необхідний фолікул вкрай низька. Після хірургічного або самостійного розкриття гнійника майже у половини пацієнтів запалення гоїться, у 20% зберігаються лише незначні симптоми. Однак у 40% тих, хто залишився, процес переходить у пілонідальний синус.

Пілонідальний синус - гнійник розкривається осторонь міжягідної складки, формується вторинне отвір свища, всередині синуса запалення набуває хронічного характеру з періодичними загостреннями.

Рецидивуючий пілонідальний синус має на увазі рецидив після радикального хірургічного лікування. В даному випадку, доречніше говорити про неправильне формування грануляцій (нових тканин, які починають рости після операції).

Періанальний пілонідальний синус - інфекція йде у бік заднього проходу і може викликати гнійні захворювання періанальної області, наприклад, гострий парапроктит. Це відбувається приблизно 7% випадків.

Найбільш повною у Росії вважається класифікація, запропонована Державним науково-практичним центром колопроктології у 1988 році. Вона поділяє захворювання за такими критеріями:

  • Неускладнений ЕКХ (без клінічних проявів);
  • Гостре запалення ЕКХ: інфільтративна стадія, абсцедування;
  • Хронічне запалення ЕКХ: інфільтративна стадія, рецидивний абсцес, гнійний свищ;
  • Ремісія запалення ЕКХ.

Ускладнення епітеліального куприкового ходу

Найчастіше ускладнення ЕКХ - освіта гнійника у сфері зміненого фолікула. Спосіб лікування цього ускладнення один - це розтин і дренування гнійника.

При тривалому перебігу хронічного процесу без лікування може сформуватися копчиковий хід з множинними вторинними свищевими отворами, які розповсюджуються за межі межягодичной складки.

Описано кілька випадків, коли епітеліальний копчиковий хід, що нагноився, був джерелом сепсису, але це ускладнення зустрічається рідко.

На тлі тривалого запалення (більше 25 років) і поганого дренування пілонідального синуса може розвинутися злоякісна пухлина - плоскоклітинна карцинома. Це дуже рідкісне ускладнення, у світі описано лише 44 випадки.

Діагностика епітеліального копчикового ходу

У разі безсимптомного пілонідального синуса поставити діагноз найчастіше нескладно – для цього достатньо виявити у міжягодичній складці первинні отвори. При появі абсцесу або хронічної рецидивуючої течії до первинних отворів приєднуються характерні скарги на біль, наявність набряку та кров'яно-гнійні виділення. Для вибору методу лікування, більш детальної оцінки поширеності процесу та диференціальної діагностики в цьому випадку потрібні додаткові дослідження.

Для всіх хворих обов'язкове проведення пальцевого огляду. Крім діагностики супутньої проктологічної патології, можна оцінити стан крижових та куприкових хребців.

Для оцінки стану слизової та діагностики новоутворень дистальних відділів прямої кишки пацієнтам проводиться ректороманоскопія – огляд слизової оболонки прямої кишки та частини сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопу.

Ректороманоскопія 

У складних випадках при підозрі на значну поширеність процесу або наявності додаткових гнійних порожнин для диференціальної діагностики виконується фістулографія: у свищевий хід вводиться рідка рентгеноконтрастна речовина, яка заповнює всі порожнини зсередини. Ця речовина виразно потім видно на знімках.

Для визначення локалізації процесу, поширеності, наявності додаткових ходів, залучення до запальних процесів навколишніх тканин та глибини залягання вогнища виконується УЗД крижово-копчикової області.

Мета диференціальної діагностики - відрізнити ЕКХ від інших захворювань періанальної області, таких як:

  • гострий парапроктит, який супроводжується болем, підвищенням температури тіла, загальним нездужанням та кров'яно-гнійними виділеннями. На відміну від епітеліального куприкового ходу, що розташовується в міжягодичній складці, парапроктит найчастіше локалізується в області ануса;
  • свищ прямої кишки - при задньому свищі прямої кишки присутній свищевий отвір, який в поодиноких випадках може розташовуватися досить близько до межягодичной складки. З нього, як і при ЕПХ, виділяється гній, проте при пальпації та огляді зондом свищевий хід спрямований у бік прямої кишки. Пілонідальний синус спрямований у бік крижів;

Свищ прямої кишки

  • абсцеси шкіри сідниць, фурункули, карбункули - найчастіше захворювання поширюються на область сідниць і розташовуються далеко від середньої лінії міжягідної складки.
  • фолікуліт - для цієї поверхневої бактеріальної інфекції шкіри характерна поява скупчень з безлічі невеликих, піднятих, сверблячих вогнищ діаметром менше 5 мм. У центрі скупчень можуть утворюватися пустули із гною;
  • гідраденіт - хронічне фолікулярне захворювання, пов'язане із закупоркою потових залоз. Захворювання має деякі загальні риси з епітеліальним куприковим ходом, наприклад, формування підшкірних гнійних ходів. Деякі дослідники вважають, що з цих двох хвороб схожі причини виникнення.

У рідкісних випадках у людей з ослабленим імунітетом і хронічними системними захворюваннями, такими як туберкульоз, сифіліс і актиномікоз (хронічна грибкова інфекція, яка характеризується утворенням у тканинах гранулематозних вогнищ з множинними свищевими отворами), можуть з'являтися свищі.

Лікування епітеліального куприкового ходу

Спосіб хірургічного лікування епітеліального копчикового ходу хірург вибирає індивідуально, ґрунтуючись на поширеності процесу, його локалізації, свого досвіду та хірургічних навичок. На даний момент немає єдиного стандарту в хірургічному лікуванні цієї патології.

Лікування пацієнтів із безсимптомним перебігом ЕКХ сьогодні викликає суперечки серед лікарів. У 2008 році було проведено велике дослідження 1731 людина з епітеліальним куприковим ходом (серед них було 55 осіб з випадково виявленим захворюванням, що безсимптомно протікає). У всіх випадково виявлених випадках було запалення різного ступеня виразності. Після того, як пацієнтам було призначено хірургічне лікування, частота загоєння становила близько 60%. Це не перевищувало показників загоєння після операцій, які робили при хронічному рецидивному копчиковому ході. Автори дослідження вказують, що профілактична операція не приносить суттєвої користі порівняно з видаленням при хронічному запальному процесі, тому спостереження є достатньо при безсимптомному перебігу. Але враховуючи,

Область висічення під час операції

Для пацієнтів з пілонідальним абсцесом метод лікування один - розтин та дренування гнійника. Антибіотики у разі не показані. Проте пацієнтам з імуносупресією, високим ризиком ендокардиту, метицилін-резистентним золотистим стафілококом (MRSA) або супутньою системною хворобою можливе призначення допоміжної антимікробної профілактики у поєднанні з хірургічним лікуванням.

Для пацієнтів із хронічною формою перебігу епітеліального куприкового ходу принцип лікування один – це радикальне видалення уражених тканин. Методики, спрямовані на це, можна поділити на дві групи:

  • Хірургічні операції, спрямовані на усунення патологічного процесу: висічення змінених ділянок шкіри (з подальшою пластикою рани, або без неї), ведення рани, марсупіалізація (підшивання на дно) країв рани, реконструктивно-пластичні операції крижово-копчикової області.
  • Втручання, спрямовані на зупинку патофізіологічного процесу формування пілонідального синусу: операції Bascom I, Bascom II, ендоскопічна обробка синусу.

Операції із залишенням рани відкритою та марсупіалізацією (підшиванням) її країв мають досить обмежень, особливо для пацієнтів з великими ураженнями. Лікування із залишенням рани відкритої має низку недоліків: тривалий період загоєння рани, тривалий період непрацездатності. Грубий рубець, що формується, може надалі обмежувати заняття спортом і мати незадовільний косметичний вигляд. Тим не менш, у даного способу післяопераційного ведення рани досить низький відсоток рецидивів (4-11%) та післяопераційних ускладнень (3-5%). Зашивання післяопераційної рани наглухо при лікуванні ЕКХ часто супроводжується нагноєнням рани, а надалі призводить до рецидиву захворювання.

Шви після видалення епітеаліального копчикового ходу

При значній поширеності процесу після висічення утворюються великі рани, які потребують пластики. На сьогоднішній день існує кілька варіантів пластичних операцій. Вони відрізняються варіантом викроювання і переміщення клаптя. Особливо можна виділити операції по Лімбергу та Карідакісу. Такі операції мають невеликий відсоток післяопераційних ускладнень (4-8%) та рецидивів (до 8%).

На особливу згадку заслуговує операція Bascom II, під час якої пластика виконується таким чином, що міжягодична складка зміщується, і на її місце переміщується здорова шкіра. В результаті глибина складки зменшується, що прибирає причину виникнення пілонідального синуса.

Операція Bascom

За даними літератури, близько половини пацієнтів стикаються з проблемою ЕКХ повторно після первинного розтину абсцесу. В інших пацієнтів відбувається повне загоєння протягом 5 тижнів. Приєднання вторинної інфекції як ускладнення операції трапляється досить рідко.

Прогноз. Профілактика

Прогноз з цього захворювання сприятливий, і всіх його стадіях можна досягти повного одужання.

Специфічної профілактики виникнення пилонидального синусу чи післяопераційного рецидиву немає. Загальні рекомендації ґрунтуються на оздоровчих заходах, спрямованих на усунення етіологічних факторів виникнення захворювання:

  • Дотримання правил особистої гігієни в області міжягідної складки;
  • Підтримка та зміцнення імунітету.
  • Лікування та санація вогнищ гострої та хронічної інфекції.
  • Корекція хронічних захворювань – цукрового діабету, атеросклерозу.
  • Корекція функціональних порушень (запорів, проносів).
  • Своєчасне лікування супутніх проктологічних захворювань.

Особливе значення приділяється видаленню волосся у межягодичной складці. Раніше вважалося, що з цим цілком справляється гоління. Однак у недавньому дослідженні вивчалися потенційні переваги післяопераційного гоління волосся для частоти рецидивів пілонідального синусу. Всім прооперованим пацієнтам рекомендували регулярно видаляти волосся бритвою, але з 504 пацієнтів 113 регулярно голилися, а 391 - ні. Рецидив спостерігався у 30% тих, хто виконував післяопераційну епіляцію та у 20% тих, хто цього не робив. Захоплення кількості рецидивів автори дослідження пов'язують з тим, що гоління може спричинити мікротравму шкіри або призвести до зростання волосся у неправильному напрямку. Автори рекомендують продовжити дослідження інших методів епіляції, включаючи лазерне видалення волосся.

У діючих посібниках лазерне лікування не знаходить будь-якої відповідної оцінки у відсутності існуючих досліджень. Гоління згадується як основний корисний захід у медичних керівництвах Росії та США.